PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Tanggal masuk :……………………………. Tanggal Pengkajian :………………………….

Ruangan/Kelas :……………………………. Waktu Pengkajian :………………………….

No. Kamar :…………………………… Auto Anamese :………………………….

No Registrasi : Allo Anamese :…………………………

I. IDENTITAS
1. Nama :……………………………………………………………
2. Umur :……………………………………………………………
3. Jenis kelamin :……………………………………………………………
4. Agama :……………………………………………………………
5. Suku / bangsa :……………………………………………………………
6. Pendidikan :……………………………………………………………
7. Pekerjaan :……………………………………………………………
8. Alamat :……………………………………………………………
9. Penanggung jawab :……………………………………………………………

II. DATA MEDIK

1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik
2. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk:………………………………………………………………
- Saat Pengkajian:………………………………………………………….
III. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit ; Klien tampak sakit ringan/sedang/berat
Dengan alasan : Tak bereaksi/ baring lemah/ duduk/ aktif/ gelisah/ posisi
tubuh……………..................…/ pucat/ cyanosis/ sesak nafas/ penggunaan
alat medis………………...........

2. Antropometri :

 Lingkar lengan Atas .................................................. cm

 Tinggi Badan ............................................................. cm
 Berat Badan ............................................................... kg
  IMT ( Indeks Masa Tubuh ):...................................................................kg/m2
 Kesimpulan:……………………......................................
3. Genogram (min 3 generasi ke atas)

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada Ada,

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi Jantung

DM
Asma ………..

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada,……..

2. POLA NUTRISI/ METABOLISME
Intake Nutrisi : Frekuensi ........... Jenis makanan sehari-
hari :..........................................
Pantangan Makanan : Tidak ada Ada :.........................
.......................................................
Porsi Makan : Habis Tidak,……
Terpasang NGT, Sonde : …….x……..

Nafsu Makan : Normal Meningkat Menurun

Keluhan Lain Mual Muntah

Stomatitis
Penurunan Kesulitan
Sensasi Kecap Menelan

Intake Cairan : Frekuensi..........Uk: .......ml,Jenis:

...................
Lain-Lain :

3. POLA ELIMINASI
Eliminasi Alvi
Pola BAB : Frekuensi.......sehari, konsistensi:
...............................................
Masalah BAB : Konstipasi Diare Obstipasi
Intoleransia Alvi Ostomi
Alat Bantu Obat : Tidak Ada Ada
Lain-Lain :
Eliminasi Uri
Pola BAK : Frekuensi ± ....../sehari
Masalah BAK : Disuria Inkontinensia Uri
Hematuri
Nokturia Retensi Uri
Oliguri
Poliuri
 Alat Bantu :
Kateter Tidak ada
Lain-Lain :

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan Perawatan Diri
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/Minum �
Berpakaian �
Mandi �
Toileting �
Mobilisasi di Tempat Tidur �
Berjalan �

0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 : Memerlukan penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat Bantu :......................

Keluhan saat beraktivitas :
Tidak
Ada,................
Nafsu Makan :
Normal Menurun Meningkat
Keluhan Lain Lain-Lain :......................

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan Pola Tidur : 8 Jam < 8 Jam…. > 8Jam…
Dampak Pola Istirahat : Segar Pusing Mengantuk Terhadap
Aktivitas
Kesulitan Tidur : Nyenyak Tidak Nyenyak
Alat Bantu Tidur : Tidak ada Ada

Masalah dengan Tidur : GangguanPola Tidur Insomnia

Deprivasi Tidur
Lain-Lain :
6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Kemampuan Panca Indra :
Pendengaran; Normal Tidak
Penglihatan; Normal Tidak

Penciuman; Normal Tidak

Kemampuan Bicara : Normal Gagap Afasia
Persepsi Nyeri : P : ...............................................................

Q : ..........................................................

R : ........................................................

S : ..........................................................
T : ..........................................................

Perubahan Memori : Tidak ada Ada, .................................

Orientasi tempat, waktu : Tidak ada Ya,…..
Lain-Lain :

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola Persepsi terhadap Diri : Positif Negatif
Kepuasan Terhadap Citra : Tidak Ada Ada

Pemahaman Pasien Tentang : Paham Tidak,….

Penyakit yang di Derita?

Lain-Lain :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Apakah Ada Keluarga Yang : Tidak ada Ada

Perubahan Peran : Tidak ada Ya

Status Pekerjaan : Bekerja Tidak,….

Sistem Pendukung : Tidak ada Ya,….

Lain-lain :

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak Sakit Terhadap : Tidak ada Ada,…
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya,…
Lain-Lain :…

10. POLA KOPING-TOLERANSI

Penggunaan Sistem : Tidak ada Ada,…
 Stressor sebelum sakit : ................................................
Metode koping yang biasa : ................................................
Digunakan
Efek penyakit terhadap : Tidak ada Ada,…
Tingkat Stres

Penggunaan Alkohol & Obat: Tidak ada Ya,….

Lain dalam mengatasi stress
Lain-lain :…..

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Pengaruh agama terhadap agama
Terhadap sakit yang di derita saat ini : Perasaan Marah terhadap
Tuhan Perasaan Tak Berdaya Permintaan Menemui
Pempimpin keagaaman.

Apakah ada nilai-nilai yang : Tidak ada Ada

dianut berkaitan dengan
makanan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran, GCS :
Composmentis, 15Tanda-tanda
Vital :
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/menit
 RR : x/menit
 Suhu : ºC
Pemeriksaan Cepalo Caudal
1. Kepala
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
……………………………………………..................
B. Palpasi :
…………………………………………………………
………………………………………………………...
2. Mata
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Hidung
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Telinga
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
5. Mulut dan Tenggorokan
A. Inpeksi :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Leher
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
B. Palpasi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
7. Thorak, paru
A. Inpeksi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
B. Palpasi :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Perkusi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
D. Auskultasi: ………………………………………………………
 8. Jantung
A. Inspeksi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Palpasi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C. Perkusi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
D. Auskultasi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

9. Abdomen
A. Inpeksi : Asites (….), perut : simetris/asimetris, mual (…), muntah (…).
B. Palpasi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C. Perkusi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
D. Auskultasi: ………………………………………………………
10. Ekstermitas
A. Inpeksi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Palpasi : Tidak ada odem, kekuatan otot dextra 5/5, sinistra 5/5
……………………………………………………………………
Kekuatan otot dextra :……/5
Kekuatan otot sinistra :……/5

11. Genetalia : Tidak terkaji

12. Integumen
A. Inpeksi :
…………………………………………………………………..
B. Palpasi :
…………………………………………………………………..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai
No Tanggal Pemeriksaan Kriteria Satuan
Pemeriksaan Normal
V. THERAPI

Dosis Cara Kontra

TgL No Terapi Pemberian Indikasi Indikasi
(Kandungan
Obat)
......................., ………………… 2022 Mengetahui,
Pengkaji, Preseptor ...................................

( ) ( )
 B. KLASIFIKASI DATA :

Hari / Tanggal : ……………………………...........................................................................

Nama Klien/ Usia : …………………………....... / .....................................................................
Diagnosa Medis : ……………………………...........................................................................

DATA SUBYEKTIF :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

DATA OBYEKTIF : (Termasuk Hasil Pemeriksaan Fisik, Monitoring, dan Pemeriksaan Penunjang)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 ANALISA DATA :

Hari / Tanggal : ……………………………...........................................................................

Nama Klien/ Usia : …………………………....... / .....................................................................
Diagnosa Medis : ……………………………...........................................................................
No Data Etiologi Problem
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Hari / Tanggal : ……………………………...........................................................................

Nama Klien/ Usia : …………………………....... / .....................................................................
Diagnosa Medis : ……………………………...........................................................................

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
PATWAY/WEB OF CAUTION (WOC) :
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA AKTUAL/RESIK TUJUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN & RASIONAL

KEPERAWATAN O/WELLNES KRITERIA HASIL
1.
R/ ....

2.

R/ ....

Dst..
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Diagnosa Medis :

NO Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf