FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama Mahasiswa : Melinia Anggita Rossiy Mahardita Vebrianti

NIM : 19613272
Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2021

I. IDENTITAS
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Ny.K Nama Suami : Tn.J
Umur : 34 th Umur : 42 th
No.Register : 482575 Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan : Petani
Alamat : lengkong Sukorejo Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Alamat : lengkong Sukorejo
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Golongan Darah : -
Tanggal MRS : 05 Juli 2021
Dx. Medis : P40004 post partum spontan hari 1

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
pasien mengatakan nyeri pada perineum dan mulas pada perut

Saat Pengkajian :
pasien mengatakan rasa nyeri di bagian perineum masih menjalar ke bagian perut
III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pada tanggal 4 juli 2021 pasien mengeluh kontraksi perut sekali saja dan masih diabaikan,
menjelang pagi tanggal 5 juli 2021 ibu pasien mengatkan kontraksi berat dan tidak kuat
lagi lalu ibu dibawa ke RSUMP pada pukul 13.55 dan ditangani di ruangan siti walidah
pukul 14.00. setelah dikaji didapatkan hasil Td: 100/60, N: 89, Rr: 20x/mnt, S: 360 C Gcs:
456, pasien hamil Uk 36-37 minggu dan Tfu/Djj 24 cm/1290/mnt.saat pengkajian pasien
mengatakan nyeri kontraksi. Pasien juga mengatakan bahwa selama kehamilanya Hb nya
sering drop.

b. Riwayat Persalinan Sekarang

Pada pukul 20.30 Pasien mengtakan kontraksi kuat dsertai rasa ingin berkemih, tida lama
kemudian pasien mengatakan saat persalinan merasakan kontraksi hebat tidak lama
sebelum proses persalinan. Pasien dibantu oleh bidan dan perawat saat persalinan pada
jam 20.45 dan jam 20.51 bayi telah lahir

c. Riwayat Nifas Sekarang

Pada hari selasa tanggal 5 juli 2021 setelah proses persalinan pasien dipindahkan ke ruang
nifas pada jam 10.00. pasien dibantu oleh perawat dengan kursi roda karena psien
mengatakan nyeri pada vagina dan perut masih terasa mulas
IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
NO Cara BB Lahir/
Tahun Usia Komplikasi Persalinan Penolong Komplikasi Komplikasi Sex/Hidup/
Mati
1. 2010 9 - normal Klinik - - Hidup bb
bln spontan 21
2014 9 Hb 10 Klinik Hidup
bln bb26
2017 9 - Klinik Hidup bb
bln 22
2021 9 - RSUMP Hidup bb
bln 23

V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid :
- Cyclus : pasien mengatakan selama haid selalu teratur dengan sikulus 28 hari
- Lamanya : pasien mengatakan saat haid 7 hari sudah bersih, dan 3 hari deras
- Banyaknya : pasien mengatakan saat haid banyaknya darah normal
- Disminorrhoe : pasien mengatakan pada saat sebelum menikah pasien sering
desminorea dan Ketika sudah menikah pasien jarang sekali desminorea
- Haid terakhir : pasien mengatakan haid terakir sebelum hamil pada tanggal 30 bulan 9
tahun 2020

b. Status Perkawinan
- Kawin 1 kali
- Usia perkawinan pertama 11 tahun.
- Lamanya perkawinan : 11 tahun
- Dengan suami sekarang : pasien mengatakan menikah dengan suami sekarang sejak
awal
- Istri yang ke berapa dari suami sekarang : pasien mengatakan menjadi istri pertama
dan satu-satunya
- Berapa anak bawaan dari suami sekarang : pasien mengatakan tidak ada anak bawaan
dari sang suami

c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai : pasien mengatakan pertama pakai kontasepsi tahun 2018
dan berhenti di tahun 2019
 - Jenis kontrasepsi : pasien mengatakan jenis kontrasepsi Ayudi
- Lama pemakaian : pasien mengatakan memakai sekitar 1 tahun 5 bulan
- Kelainan : pasien mengatakan tidak ada kelainan selama pemakaian

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak ada penyakit lain bawaan

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang punya Riwayat penyakit menular atau menurun

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap masalahnya
Pasien mengharapakan kesembuhan dan bisa Kembali pulang dengan sehat
b. Persepsi keluarga terhadap masalah klien
Keluarga pasien mengaharapkan kesembuhan dan pasien serta bayi nya bisa sembuh dan
sehat seperti biasanya
c. Harapan klien terhadap masalahnya
Pasien mngharapkan kesembuhan dan kesehatan
d. Harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga pasien mengharapkan pasien bisa sembuh dan bisa Kembali pulang
e. Pola interaksi
Pasien sangat aktif saat di ajak berbicara tentang permasalahanya
f. Pola komunikasi
Pasien sangat aktif dan ceria Ketika berbicara dengan perawat dan keluarga
g. Pola pertahanan
Klien dianjurkan mengurangi pergerakan aktif dan aktivitas dibantu keluarga atau perawat
h. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama islam, sebelum dirawat dirumahsakit pasien selalu
mengerjakan ibadah
i. Genogram
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi Pasien mengatakan makan 3x Pasien makan teratur tetapi tidak
sehari dengan lauk tempe atau pernah habis satu porsi, pasien juga
tahu da pasien tidak menyukai minum banyaksekitar 1,5 liter.
makanan berjenis daging seperti
daging ayam,kambing, sapi, dan
minum 2,5 liter/ hari dengan air
putih biasa tidak dingin.

Pasien mengatakan BAK setiap Pasien mengatakan BAK sering dan

b. Eliminasi hari 6-7x/hari rasa ingin BAK terus menerus
BAK
Pasien mengatakn BAB pada saat
Pasien mengatakan BAB sebelum berangkat ke RSUM
BAB 1x/hari dengan teratur setip pagi sebelum kontraksi dirasakan
dengan konsistensi tidak lunak dengan konsistensi lunak dan
tidak keras sedikit

Pasien mengatakan kurang istirahat

Pasien mengatakan istirahat selama merasakan kontraksi dan
c. Istirahat tercukupi masa nivas karena terganggu
dengan rasa sakitnya

Pasien mengatakan susah

Pasien mengatakan terpenuhi membersihkan diri karena
d. Personal Hygiene personal hygine nya keterbatasan gerak

Pasien mengatakan aktivitas

Pasien mengatakan aktivitas dibantu suami dan keluarga serta
e. Aktivitas sehari-hari berjualan rempeyek perawat jaga
di warung dan berhenti
berjualan setelah usia
kehamilan 35 minggu
Pasien tidak melakukan hubungan
Pasien mengatakan badan
f. Pola Reproduksi berhubungan badan dengan
& Seksual suami berhenti setelh usia
kehamilan 36 minggu
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 109/69 mmhg
Nadi : 90x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 36,00 celcius
SpO2 : 99%
HpHt : 30/920
Hbl : 2/721
TFU/DJJ : 24 cm/1290/mnt
Usia kehamilan : 36-37 minggu
TB/BB : 145/40 kg

2. Review of System (ROS)

a. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut bersih, warna rambut hitam kecoklatan, penyebaran
rambt merata, adanya kerontokan rambut
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
b. Muka
Inspeksi : simetris, adanya flek hitam, tidak ada edema pada wajah
Palasi : Tidak ada benjolan
c. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis,
Papasi : tidak ada nyeri tekan,
d. Telinga
Inspeksi : adanya serumen, tidak ada infeksi
e. Hidung
Inspeksi : tidak ada infeksi, ibu tidak pilek, simetris,
f. Mulut dan Faring
Inspeksi : mulut bersih, tidak ada stomatitis
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar tiroid
h. Payudara dan Ketiak
Ketiak : bersih, bulu tipis, tidak ada lesi
Payudara :
 Inspeksi : ukuran normal dan simetris, tidak ada pembesaran massif, keadaanputing
menonjol sempurna, tidak ada lesi didaerah payudara dan putting, warna kulit kuning
langsat
Palpasi : bentuk sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
i. Thorak
1) Paru
- Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi sama. Rr:20x/mnt, Gerakan dada simetris,
irama nafas normal, tidak ada sesak, pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot
dada, tidak ada cuping hidung,
- Palpasi : vocal vremitus getaran dextra sinestra sama
- Perkusi : resonan seluruh lapang paru
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan, suara nafas normal

1) Jantung
- Inspeksi : palpasi ictur cordi tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5 mid clavikula sinestra
- Auskultasi : BJ1, Bj2, terdengar tunggal
- Perkusi : pekak ICS 3-5 sinestra
b. Abdomen
- Inspeksi : adanya garis striae
- Palpasi : abdomen keras, TFU 24 cm, posisi fundus sentral. Uterus massa
jaringan padat, rongga bagian tengah merata,
- Perkusi : adanya nyeri tekan
- Auskultasi : hypertimpany
c. Sistem Integumen
Inspeksi : kulit kuning langsat, produksi keringat meningkat, tidak sianosis
Palpasi : CRT <2 detik
d. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada gangguan varises, tidak ada edema
Kekuatan otot
5 5
5 5
Tangan kanan dan kaki kanan kesemutan
Tangan kanan dan kaki kanan tidak mampu mengangkat secara maksimal
5 : Gerakan penuh tekanan
4 : kekuatan normal, tahanan minimal
3 : Gerakan normal melawan gravitasi
 2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan tumpangan
1 : Gerakan tidak ada kontraksi otot positif pada palpasi atau dilihat
0 : paralisis sempurna

e. Ukuran Panggul
Inspeksi : Pinggang kecil
f. Genetalia dan sekitarnya
Inspeksi : bersih, penyebaran pubis merata, pubis pendek, perineum tidak edema,
adanya garis striae
Palpasi ; adanya nyeri tekan di bagian perineum,
g. Status Neurologis
1) Tingkat kesadaran
Kesadaran composmentis,
2) Tanda-tanda perangsangan otak
Pasien dapat merasakan rangsangan rabaan
3) Uji syaraf cranial
- Nervus olfaktori (NI)
Tidak ada gangguan penciuman
- Nervus optikus (NII)
Adanya gangguan penglihatan tidak normal
- Nervus okulomotoris (NIII), Nervus trokhlearis (NIV), Nervus abdusen
(NVI)
Pupil isokor, tidak ada edema, pupil mengecil Kembali jika terkena cahaya
tidak ada pembatasan gerak mata
- Nervus trigeminus (NV)
Pasien dapat merasakan rabaan diwajah
- Nervus fasialis (NVII)
Pasien dapat membedakan nyeri, rabaan
- Nervus glosofaringeus(NIX)
Pasien dapat membedakan rasa manis asam pahit
- Nervus vagus (NX)
Ada muntah saat spatel disentuh pada posterior
- Nervus asesorius (NXI)
Pasien tidak bisa menggerakkan secara reflek dibagian bahu kanan
- Nervus hipoglosus
Pasien dapat menggerakan lidah dari sisi ke sisi
4) Fungsi motorik
 Pasien masih merasakan rangsangan atau reaki terhadap rangsangan yang
diberikan
5) Fungsi sensorik
Pasien masih bisa mendengarkan dari pemberi suara, mata masih bisa
menangkap rangsangan cahaya yang diberikan
6) Reflek fisiologis
Pasien masih normal saat diuji system saraf dan masih memerikan refleks
7) Reflek patologis
Pasien tidak memberikan reflex saat diberi suatu rangsangan

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium :
Pemeriksaan pada tanggal 5 juli 2021
Pemeriksaan hasil Nilai Satuan metode ket
rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 10.2 11.7-15.5 g/dl Colorimetric L
Hematokrit 30.6 35-47 % Impedance L
Leukosit 9.3 3.6-11 X10^3/ul Impedance
Trombosit 328 150-440 X10^3/ul Impedance
Eritrosit 3.71 3.8-5.2 X10^6/ul Impedance L
Indeks eritrosit
MCV 80.6 80-100 Fl Impedance
MCH 27.5 26-34 Pg Impedance
MCHC 34.1 32-36 g/dl Impedance
RDW-CV 12.1 11.5-14.5 % Impedance
Hitung trombosit
MPV 7.5 6.5-12 fl Impedance
PDW 18.5 9-17 Impedance H
Hitung jenis %
Lymfosit % 12.3 20-40 % Impedance L
Mnosit % 5.3 2-8 % Impedance
Neutrophil % 78.7 50-70 % Impedance
Eosinophil % 3.2 2-4 % Impedance H
Basophil % 0.5 0-1 % Impedance
Faal hemostasis
Masa perdarahan (BT) 2 1-3 mnt
Masa pembekuan (CT) 2 8-15 mnt
Golongan darah ARht
KIMIA KLINK
Gula darah
Glukosa darah acak 87 >140 Mg/dl GOD-PAP
IMUNOSEROLOGI

b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :
USG

XII. PENATALAKSANAAN
Obat oral :
cefadrox v 3x1
RCT 3x1
Oxitosin 1A
Gertinisa 2A

Obat lain :
Pition 1

Injeksi :
Ositosin 1
Udocoin 2
Hb 1
Sagestern 2

Infus :
RL

Mengetahui 07, Juli 2021

 Pembimbing Ruangan
Mahasiswa

(……………….………….…………) Melinia Anggita Rossiy M.V

(………………..………………….)
 ANALISA DATA

Nama : Ny.K No. Reg. : 482575

Umur : 34 th

Tanggal/
No Kelompok Data Masalah Kemungkinan
Jam Penyebab
1. 06 juli Ds : pasien mengatakan Nyeri melahirkan Pengeluaran janin
2021 nyeri dibagian perineum
08.00 menjalar ke bagian perut

Do : pasien tampak
meringis kesakitan
Ketika gerak aktif dan
berposisi meringankan
nyeri

Ds : pasien mengeluh
2. 06 juli nyeri tidak nyaman Ketidaknyamanan pasca Involusi uterus,
2021 partum proses pengembalian
08.05 Do : tedapat luka ukuran Rahim k
episiotomy ukuran semula

Ds : pasien mengeluh nyeri

3. 06 juli susah menggerakkan Gangguan mobilitas fisik
2021 ekstermitas dan
08.10 menempatkan posisi
nyaman

Do : rentang gerak ROM

menurun
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.K Ruang : Siti Walidah

Umur : 34 th No. Register : 482575
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
1. 05 juli Nyeri melahirkan berhubungan dengan
2021 pengeluaran janin

2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan

dengan Involusi uterus, proses pengembalian
ukuran Rahim k ukuran semula

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.K No. Reg. : 482575

Umur : 34 th

DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL TT
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SLKI)
(SDKI) (SIKI)
1. Nyeri melahirkan berhubungan Luaran utama 1. Mengientifikasi lokasi, 1. Menjelaskan fiologis nyeri
dengan pengeluaran janin Tingkat nyeri karakteristik, durasi, pada ibu
frekuensi, kualitas, intesitas 2. Mengedukasi mengotrol
Setelah dilakukan intervensi maka
diharapkan tingkat ansietas dapat nyeri nyeri Untuk mengurangi
membaik dengan kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyeri persalian
- Keluhan nyeri menurun
3. Mengidentifikasi factor yang
- Meringis menurun
memperberat dan
- Perineum terasa tertekan menurun
memperigan nyeri
- Anoreksia menurun
4. Mengidentifikasi
- Uterus teraba membulat menurun
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
6. Memfasilitasi istirahat dan
 tidur
7. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

2. Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan Involusi
uterus, proses pengembalian
ukuran Rahim k ukuran semula
1. Mengidentifikasi kesiapan
Luaran utama
dan kemampuan menerima
Status kenyamanan pasca partum
informasi 1. Memberi gambaran cara
Setelah dilakukan intervensi maka 2. Mengidentifikasi perawatan perineal pasca
diharapkan tingkat ansietas dapat
pengetahuan ibu tentang persalinan
membaik dengan kriteria hasil :
- Keluhan tidak nyaman menurun perawatan perineal pasca 2. Memberi edukasi adanya

- Meringis menurun persalinan infeksi

- Kontraksi uterus menurun 3. Menjelaskan prosedur 3. Menjelaskan cara menjaga

- Frekuensi nadi menurun perineal hygine yang benar area perineal

4. Menjelaskan tanda-tanda
infeksi yang benar
5. Menganjurkan selalu
menjaga area genital agar
tidak lembap
6. Menganjurkan sesering
 mungkin mengganti celana
dalam
7. Mengajarkan cara
penggunaan pembalut

Luaran utama 1. Mengidentifikasi adanya

Status kenyamanan pasca partum nyeri atau keluhan fisik
Gangguan mobilitas fisik lainya
Setelah dilakukan intervensi maka
3. berhubungan dengan nyeri diharapkan tingkat ansietas dapat 2. Memonitor kondisi umum 1. Memberi informasi tentang
membaik dengan kriteria hasil : selama melakukan mobilisasi imobilisasi atau gerak
- Pergerakan ekstermitas meningkat 3. Memfasiltasi aktivitas sederhana untuk melatih
- Rentang gerak ROM meningkat mobilitas fisik dengan alat diri dalam aktivitas
- Nyeri menurun bantu 2. Memberi layanan dan alat
- Kaku sendi menurun 4. Mengjarkan mobilisasi untuk belajar secara
- Gerakan tidak terkoordinasi sederhana yang harus mandiri sebagai cara untuk
menurun dilakukan Latihan
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.K Ruang : Siti Walidah

Umur : 34 th No. Reg. : 482575

NO TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT
1. 6 juli 2021 1) Mengientifikasi lokasi, karakteristik,
08.00 durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
2) Mengidentifikasi skala nyeri
3) Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperigan nyeri
4) Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
5) Mengidentifikasi pengetahuan ibu
tentang perawatan perineal pasca
persalinan
6) Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainya
7) Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

1) Mengidentifikasi pengetahuan dan

09.45 keyakinan tentang nyeri
2) Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3) Menjelaskan prosedur perineal hygine
yang benar
4) Menjelaskan tanda-tanda infeksi yang
benar
 5) Menganjurkan selalu menjaga area
genital agar tidak lembap
6) Memfasiltasi aktivitas mobilitas fisik
dengan alat bantu

1) Memfasilitasi istirahat dan tidur

12.00 2) Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3) Mengjarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
4) Menganjurkan sesering mungkin
mengganti celana dalam
5) Mengajarkan cara penggunaan pembalut
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.K Ruang : Siti Walidah

Umur : 34 th No. Reg. : 482575

NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

1. 6 juli 2021 S; Pasien mengatakan nyeri di bagian oerineum
08.45 menjalar ke perut berkurang
O : GCS 456, Td:120/80, S: 36,7, N:95x/mnt, rr:
20x/mnt, skala nyeri 5
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi

6 juli 2021 S : pasien mengatakan ketidaknyamanan pada

10.00 area perineum sudah sedikit membaik
O : pasien dapat tenang dan mampu
mengendalikan posisi kenyamanan menghindari
rasa sakit
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi

6 juli 2021 S : pasien mengatakan aktivitasnya masih

13.00 dibantu suami
O : pasien masih dalam masa pemulihan dan
pasien mau menerapkan percobaan edukasi dari
perawat secara mandiri
A : masalah teratasi Sebagian
P : hentikan intervensi