POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2019- 2020

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU ANTENATAL CARE

No.Reg : …………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………………
Nama Pengkaji : ........................................................................................................
Nomor induk Mahasiswa : ........................................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ........................................................................................................
Waktu Pengkajian : .........................................................................................................
Tempat Pengkajian : ........................................................................................................

ANTENATAL CARE
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :
No. Medrec :
Diagnosa Medis :
Alamat rumah :
No.Telp/Hp :
Status Perkawinan :
Alamat Rumah :
Alamat kantor :

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.
Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C. Riwayat Kehamilan Sekarang :
Paritas : G ……P……A………
HPHT : Tanggal …………Bulan …………Tahun …………
TP : Tanggal …………Bulan …………Tahun …………
Siklus haid : …………Hari
Pergerakan janin terakhir : ……………………………………
Pergerakan yang dirasakan terakhir : ………………………….
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : ……………………………
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): ………………………
Immunisasi : TT – 1 , tanggal :……………………………………
 : TT – 2 , tanggal :……………………………………
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien :……………………………. …………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

Anak
No. Waktu Usia Jenis Pe Pe Keadaan Jenis BB H/M Kelainan
Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyuli nifas Kelamin Hidup/
t mati
1
2
3

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………….
Riwayat penyakit menular : …………………………………………………………….
Riwayat social ekonomi
a. Status perkawinan : ……………………………………………………………
b. Umur istri waktu menikah : …………Lamanya pernikahan …………………………..
c. Umur suami waktu menikah : ………….Lamanya pernikahan ………………………….
d. Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………
e. Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu : …………………………………………..
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
Dukungan keluarga : …………………………………………………………
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………………………
Rencana persalinan
Tempat : …………………………………………
Penolong : …………………………………………
Kebiasaan hidup
Merokok : …………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………
Beban pekerjaan : …………………………………..
Adat istiadat selama hamil : …………………………
E. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ………………………………………………………
 h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis minuman : ………………………………………………………..
b. Jumlah :……………/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :………………………….
2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : …………………..
b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur : ………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pakaian dalam : ………………………………………………………….
c. Jenis pakaian : ……………………………………………………………
d. Perawatan gigi : …………………………………………………………….
e. Perawatan payudara :…………………………………………………….. ……..
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
6. Hubungan seksual selama hamil
Keluhan : ………………………………………………………………………….
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis :( ) Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatus: ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi : ……..mmhg
Suhu : …….C Respirasi : …….x/menit
3. Antropometri :

Tinggi badan :

Berat badan sebelum hamil :

Berat badan sekarang :

Indeks Masa Tubuh/IMT : 58/(1,57)2
4. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : jelas ( ) Kabur ( ) Visus …../……
  Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera : Icterik ( ) Tidak Icterik ( )
 Kelopak mata : Oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :
 Hidung :
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut :
Bibir : warna :
stomatitis :
Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
Gigi : Jumlah : …….. buah
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
Peningkatan Vena Jugularis ada ( ) Tidak ( )
6. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung

Payudara :
 Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
 Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
 Benjolan : ada ( ) tidak ada ( )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
 TFU menurut MC Donald : …………………………………..
 Tafsiran Berat Janin : …………………..gram

 Palpasi : Leopold I : …………………

 Leopold II : …………………
Leopold III: …………………
Leopold IV : ………………..
 Penurunan kepala : ………………….
 DJJ : ………x/menit

8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini : ada ( ) tidak ( )
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : ada ( ) tidak ( )
 Pembengkakan : ada ( ) tidak ( )
 Pengeluaran cairan : ada ( ) tidak ( )
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Pendataran : ada ( ) tidak ( )
 Portio : lunak ( ) kaku ( )
 Pembukaan :…… cm
 Ketuban : positif ( ) negative ( )
G. Data Psikologis
 Status emosi : stabil ( ) labil ( )
 Pola koping : positif ( ) negatif ()
 Pola komunikasi : terbuka ( ) tertutup ( )
 Konsep diri
 Gambaran diri : baik ( ) buruk ( )
 Peran diri : baik ( ) buruk ( )
 Ideal diri : baik ( ) buruk ( )
 Harga diri : baik ( ) buruk ( )
 Identitas diri: baik ( ) buruk ( )
H. Data Social :
- dengan keluarga dan tetangga
- dengan petugas
- dengan sesama pasien
 I. Data Spiritual :
- ketaatan beragama
- keyakinan terhadap penyembuhan.
J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )
K. Data Therapi :
- .........................................
- .......................................

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
S
O
A
P
I
E
R

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan
Nama :…………………………….. Nama :………………………………..
NIP:………………………………. NIM:………………………………..