Format Pengkajian (REVISI) Rahmawati Fix 1
Format Pengkajian (REVISI) Rahmawati Fix 1
A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : Sdr. R B Panggilan: Sdr. R
2. Umur : 21 thn
3. Jeniskelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SLTA (Sederajat)
6. Pekerjaan : TNI-AD
7. Suku/bangsa : Atambua/Indonesia
8. Status perkawinan : Belum Menikah
9. Alamat : Asrama yon armediroroket Singosari/Malang
10. Penanggungbiaya : BPJS
2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien Mengatakan demam sejak kurang lebih 3
hari yang lalu, Demam yang di rasakan hilang timbul (+), Sebelum dibawah ke
rumah sakit pasien diberi minum obat Parasetamol oleh keluarga untuk
menghilangkan rasa demam, setelah minum obat sakit yang dirasakan tidak
hilang. Sehingga Pada tanggal 18-Januari-2022 pasien di bawa ke IGD Rs.
Wirasakti Kupang pukul: 13.15, pasien mendapatkan inj. OMZ 110mg, Antrain
2x1 , Paracetamol 3x500mg. Pada tanggal 18-januari-2022 pukul 17.09 pasien di
pindahkan ke ruang Bogenvil untuk di rawat inap. Pada saat di kaji Pada tanggal
19-Januari-2022, K/U : sedang, Kesadaran: Composmentis,Pasien tampak
terpasang RL 20tpm.
3. Penyakit yang pernah di derita : Pasien mengatakan tidak perna mengalami
sakit seperti yang sekarang ini.
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
Iramapolanafas : teratur, tidakteratur
Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: -
Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain: -
Sesaknafas :ya, tidak
Batuk :ya, tidak
Auskultasi :
Lobuskananatas: Vesikuler
Lobuskiriatas: vesikuler
Lobuskananbawah: Vesikuler
Lobuskiribawah: Vesikuler
Lobus kanan tengah: Vesikuler.
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
Iramajantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidakteratur
Nyeri dada : ya, tidak
Bunyijantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
Lainnya : -
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
BilaDiagnosaMedispasienadalah Stroke, Meningitis dll,
lakukanjugapemeriksaan 12 Nervus
GCS : 4 eye, 5 verbal, 4 motorik, total: 15
Refleksfisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: -
Reflekspatologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:-
Istirahat/tidur : 7-8 jam/hari
Gangguantidur : Tidak ada gangguan tidur
Lainnya :-
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: -
Jumlah urine: 1500 cc/hari, warna urine:, kuning bau urine: khas urin
Alatbantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
Kandungkemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeritekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: Tidak ada gangguan
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
Nafsumakan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
Mual : ya, tidak
Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
Minum : 1500cc/hari, jenis yang diminum: Air putih
Mulut (Lida): bersih, kotor
Membranmukosa: lembab, kering, stomatitis
Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitanmenelan
Pembesarantonsil, lain-lain: Tidak ada nyeri tekan
dan pembesaran tongsil.
Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeritekan,
lokasi:
(beritanda X padadaerahnyeritekan)
Peristaltik : 25 x/menit
Pembesaranhepar: ya, tidak
Pembesaran lien : ya, tidak
Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
Konsistensi: padat, bau: khas , warna: Kuning
Lain-lain : -
Balance cairan:
Intake Output
Minum :1000Cc Urine :1500 cc
Infus :1000 cc IWL : 15x BB (60) = 900+200(1,7) cc
= 1240
Soup/kuah/air buah: 112cc Muntah/diare/perdarahan:-cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)-Cc
JumlahI= 2112 cc Total O : 2740
Balance cairan: Total I-Total O = 2112-2740 = -628 cc
6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
Kemampuanpergerakansendi: bebas, terbatas
Warnakulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
Turgor kulit: baik, sedang, jelek
Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
KekuatanOtot:
4 4
4 4
Lain-lain: -
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
7. Endokrin
Pembesarantiroid : ya, tidak
Hiperglikemia : ya, tidak
Hipoglikemia : ya, tidak
Luka gangren : ya, tidak
Lain-lain : -
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
8. Personal hygiene
Mandi : 2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
Keramas : 2 x/minggu(mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
Gantipakaian : 2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
Sikatgigi :2x/hari (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
Memotong kuku :1x/minggu (mandiri/dibantusebagian/diabntu total)
9. Psiko-sosio-spiritual
Orang yang paling dekat: pasien mengatkan orang yang paling dekat
dengannya adalaha keluarganya.
Hubungandengantemandanlingkungansekitar: pasien mengatakan
hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar sangat baik.
Kegiatanibadah: Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan
keagamaan dan misa pada hari minggu.
Konsepdiri:
a. Gambarandiri: Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan
memerlukan pertolongan.
b. Ideal diri: pasien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat
melanjutkan aktivitas seperti biasanya (TNI-AD)
c. Hargadiri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang
sekarang dan tampak selalu koperatif terhadap perawat yang
merawat.
d. Perandiri: pasien mengatakan selama ini pasien berperan sebagai
TNI-AD
e. Identitasdiri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
1. Laboratorium :
Darah
Mikroskopik Negative
Erythrocyte 0-1/LPB Negative
Leucocyte 1-3/LPB Negative
Silinder Negative Negative
Parasite Negative Negative
Kristal Negative Negative
Epitel Penuh/LPB Negative
Lain-lain Negative Negative
A. THERAPI SAAT INI
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia .
ANALISA DATA
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
TTV:
TD: 110/80mmhg
N: 80 x/m
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20 x/m.
2. Pasien mengatakan Demam yang K/U : sedang, kesadaran: Composmentis, GCS (15)
di rasakan Hilang timbul (+), porsi a. Membran mukosa pucat Peningkatan paparan orgaisme Resiko Infeksi
makan yang di habiskan sedikit b. Lida kotor
c. Konjungtifa pucat. Paatogen Lingkungan .
TTV:
TD: 110/80mmhg
N: 80 x/m
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20 x/m.
H. MASALAH KEPERAWATAN
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO INTERVENSI KPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX Standar Luar Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
1. Hipertermi B.d Proses Penyakit Goal : Setelah di lakukan tindakan 1x24jam pasien akan Manajemen Hipertermi ( I. 15506).
Di tandai dengan Pasien bebas dari Hipertermi. 1. Observasi :
Mengatakan ia demam sejak 3 Indentifikasi penyebab hipertermi (mis.
hari yang lalu. pasien tampak Kriteria Hasil : Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pengunaan
terbaring di tempat tidur, inkubator).
L₁ : Termoregulasi (L. 14 134) Monitor suhu tubuh
Terpasang IvFD RL: 20 TPm Monitor kadar elektrolit
1. Menggigil menurun (5) Monitor keluaran urine
TTV: TD: 110/80mmhg N: 80 2. Suhu tubuh Membaik (5) Monitor komplikasi akibat hipertermi.
x/m 3. Suhu Kulit Membaik (5)
2. Trapeutik :
S: 39'8 oC SPO2 : 99%. RR: 20 Sediahkan lingkungan yang dingin
x/m. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral.
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (Keringat berlebihan).
Lakukan Pendinginan eksternal (Mis. Selimut
hipotermi atau Kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen dan aksila).
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi pemberian cairan dan elektroli
3. Edukasi :
Anjurkan Tirah baring.
4. Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, Jika perluh.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
NO INTERVENSI KPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX Standar Luar Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
2. Resiko Infeksi B.d Goal : Setelah di lakukan tindakan 1x24jam pasien Pencegahan Infeksi ( I. 14539).
akan bebas dari Resiko Infeksi. 1. Observasi :
Peningkatan paparan Monitor Tanda dan gejala infeksi Lokal dan sistematik.
orgaisme Patogen Kriteria Hasil : 2. Trapeutik :
Lingkungan di tandai dengan Batasi jumlah Pengunjung.
L₁ : (L. 14 137) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Pasien mengatakan demam yang dan lingkungan pasien.
di rasakan hilang timbul (+), 1. Nafsu makan Membaik (5) 3. Edukasi :
2. Demam Menurun (5)
porsi Makan yang di habiskan Jelaskan tanda dan gejala infeksi
sedikit , Ajarkan mencuci tangan dengan benar.
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
K/U : sedang,
4. Kolaborasi :
kesadaran: Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
Composmentis, GCS (15 Jika perluh.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr “R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
Hari DIAGNOSA
No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal KEPERAWATAN
Rabu Hipertermi berhubungan dengan Proses 08.00 Mengkaji Keadaan umum pasien S : pasien mengatakan demam.
1 19/01/22 Penyakit di tandai dengan : Pasien O: K/u:sedang,
mengatakan Demam sejak 3 hari yang 08.15 kes: Composmentis tampak
Memonitor suhu tubuh
meringis, gelisah,pasien tampak
lalu.
terbaring di tempat tidur.
08.30 Memberikan Kompres air hangat pada TTV: TD: 110/80mmhg N: 80
Terpasang IvFD RL: 20 TPm.
aksila. x/m S: 37'9 °C SPO2 : 99%.
10.35 RR: 20 x/m.
Menganjurkan banyak minum air putih.
A : Masalah Hipertermi teratasi
Sebagian
P: Intervensi 1,2 teratasi 3,4 di
Lanjutkan
2 Rabu Pasien mengatakan Demam yang di 11.45 Memonitor suhu tubuh S : Pasien mengatakan Demam ,
19/01/22 rasakan Hilang timbul (+), porsi makan porsi makan yang di habiskan
yang di habiskan sedikit 11.55 sedikit
Menjelaskan Tanda dan Gejala Infeksi
O : K/U : sedang, kesadaran:
Mengajarkan cara mencuci tangan sebelum Composmentis, GCS (15)
K/U : sedang, kesadaran: Composmentis, 12.40 makan dan sesudah makan
GCS (15) TTV: TD: 110/80mmhg N: 80
Menganjurkan Makan sedikit Tapi sering.
12.45 x/m S: 37'0 °C RR: 20 x/m.
Mengkolaborasi pemberian antibiotik A : Masalah Resiko infeksi
(Untuk Menurunkan penyebaran Teratasi sebagian.
14.00 Organisme). P : Intervensi 1,2,3 teratasi 4 dan
5 di lanjutkan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Sdr“R.B” R. RAWAT: Bogenvil NO.RM: 09 36 97
HARI/ DIAGNOSA
No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL KEPERAWATAN
1. Kamis Hipertermi berhubungan 14.30 Mengkaji keadaan umum pasien. S :pasien mengatakan demam. Demam hilang
dengan Proses Penyakit di timbul (+).
20/01/22 tandai dengan : Pasien 14.35 Memonitor suhu tubuh
mengatakan Demam sejak 3 hari O : K/u: sedang ,kes: CM, tampak terbaring di
yang lalu. Terpasang IvFD RL: 14.55 tempat tidur S: 36.1°c.
Memberikan Kompres air hangat pada aksila.
20 TPm.
A : Masalah teratasi
15.00 Menganjurkan banyak minum air putih. P: intervensi 1,2,3,4 di hentikan . (Pasien KRS)
2. Kamis Pasien mengatakan Demam yang 15.45 Memonitor suhu tubuh S : Pasien mengatakan Demam , porsi makan yang
di rasakan Hilang timbul (+), di habiskan sedikit
20/01/22 O : K/U : sedang, kesadaran: Composmentis, GCS
porsi makan yang di habiskan 15.55 Menjelaskan Tanda dan Gejala Infeksi
(15)
sedikit
16.00 Mengajarkan cara mencuci tangan sebelum TTV: TD: 110/80mmhg N: 80 x/m S: 36.1°C
K/U : sedang, kesadaran: RR: 20 x/m.
Composmentis, GCS (15) makan dan sesudah makan
16.15 Menganjurkan Makan sedikit Tapi sering A : Masalah Resiko infeksi Teratasi .
. P : Intervensi 1,2,3,4,5 di hentikan (pasien KRS).
16.45 Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Untuk
Menurunkan penyebaran Organisme).