WORKSHEET

A. SKRINING
Formulir MUST (Malnutrition Universal Screening Tools)
1. BMI pasien (kg/m2)
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6
bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak mendapatkan a. Skor 0
asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Screening Tools) 3
Interpretasi skor :
0 = resiko rendah
1 = berisiko sedang
>2 = berisiko tinggi

Kesimpulan Skrining :
Dari hasil skrining menggunakan formulir MUST ((Malnutrition Universal Screening Tools) skor yang
diperoleh adalah 3, diinterpretasikan sebagai Ny.Zn berisiko malnutrisi tingkat tinggi.

B. ASSESSMENT
a. Identitas Pasien
Nama: Ny. Zn No RM: (-)

Jenis Kelamin: Perempuan Ruang/Kamar : (-)

Umur: 37 tahun Diagnosa: Ulkus Peptikum

Agama: (-)

Pekerjaan: Karyawan swasta

Tgl masuk RS : (-)

b. Data Riwayat Pasien/Klien (Client History/CH)

CH. I. I Data Personal
 Kode lDNT Jenis Data Hasil

CH-1.1.I Umur 37 tahun

CH-1.1.2 Jenis kelamin Perempuan

CH-1.1.6 Bahasa (-)

CH-1.1.9 Peran dalam keluarga (-)

CH-1.1.10 Penggunaan Rokok (-)

CH-1.1.I2 Mobilitas Aktif (karyawan swasta)

CH.2.1 Riwayat Medis /Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode lDNT Jenis Data Hasil

CH-2.1 Keluhan utama pasien Sakit ulu hati kurang lebih 1

jam setelah makan, cepat lelah,
pucat, dan sering sakit kepala.
Lalu mendadak BAB berwarna
hitam

Riwayat penyakit Ulkus Peptikum

sekarang

Riwayat penyakit dahulu (-)

Riwayat penyakit keluarga (-)

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT

CH-2.2.I Terapi medis yang pernah (-)

dilakukan

CH-2.2.2 Perawatan bedah (-)

CH-2.2.3 Perawatan paliatif (-)

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien

Kode IDNT Jenis Data Hasil

CH-3.1.1 Faktor Sosio Ekonomi (-)

CH-3.1.2 Situasi rumah (-)

 CH-3.1.6 Pekerjaan Karyawan Swasta

CH-3.1.7 Agama (-)

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Dari data diatas Ny.Zn berusia 37 tahun di diagnosa Ulkus Peptikum. Memiliki keluhan
utama Sakit ulu hati kurang lebih 1 jam setelah makan, cepat lelah, pucat, dan sering sakit
kepala, lalu mendadak BAB berwarna hitam sehingga di rawat di RS untuk pengobatan.
Ny. Zn bekerja sebagai karyawan swasta.

c. Berkaitan Dengan Riwayat Makan/Gizi (FH)

FH. l Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam:
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
Tanggal :
Diet RS :
Implementasi Energi Protein Lemak (g) KH (g)
(kkal) (g)

Asupan oral
1703,6 51,6 84,5 186,3

Kebutuhan
2360,7 65,8 39,3 435,77

%Asupan
72% 78% 215% 42,7%

Kategori
kurang kurang lebih kurang

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Dari hasil kebiasaan makan pasien diketahui asupan energi, protein dan karbohidrat
pasien masih <90% (WNPG 2013). Normalnya dalam sehari asupan energi menurut
Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi 2013 adalah 90-119%. Hal ini berkaitan
dengan adanya nyeri ulu hati dan ulcer pada lambung pasien. sementara asupan
lemak pasien dikategorikan berlebih (215%), sedangkan kebutuhan lemak untuk
pasien penderita ulkus peptikum diberikan rendah, yaitu 10-15% dari kebutuhan
energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai kebutuhan sehari hari
pasien.

FH.2.1 Riwayat Diet

Kode Data Hasil
IDNT

FH-1.2 Asupan makan Frekuensi makan: 3x makan utama, 2x

dan minum selingan

Karbohidrat :
- Nasi

Lauk Hewani :
- Telur ayam
- ayam

Lauk Nabati :
- tahu
- tempe

Minuman :
- soft drink
- kopi manis
- teh manis

Buah :
- pepaya

bahan makanan lain :

- kerupuk

Kesimpulan Riwayat Diet :

Berdasarkan riwayat makan Ny. Zn dapat dilihat bahwa dalam satu hari konsumsi
makan Ny. Zn sudah meliputi berbagai kelompok pangan seperti karbohidrat,
protein hewani dan nabati dan buah, hanya saja Ny. Zn tidak mengkonsumsi sayur
dalam sehari. Menurut rekomendasi Pedoman Gizi Seimbang, masyarakat
Indonesia dianjurkan untuk mengonsumsi sayur dan buah sebesar 3-5 porsi sayur
atau setara dengan 250 gram per hari dan 2-3 porsi buah atau setara dengan 150
gram per hari. selain itu hal yang paling menonjol dari riwayat diet Ny. Zn adalah
konsumsi minuman manis dan soft drink. Gula yang dikonsumsi melampaui
kebutuhan akan berdampak pada peningkatan berat badan, bahkan jika dilakukan
dalam jangka waktu lama secara langsung akan meningkatkan kadar gula darah
dan berdampak pada terjadinya diabetes type-2.
FH.2.1.2 Pengalaman Diet
Kode IDNT Jenis Data Hasil

Pernah mendapatkan
FH-2.1.2.2 edukasi/konseling diet pada (-)
masa lalu

FH-2.1.2.5 Alergi Makanan (-)

Kesimpulan Riwayat Diet :

Ny. Zn memiliki pola makan tidak teratur, makan makanan yang digoreng-goreng,
sering minum kopi untuk menahan kantuk saat shift malam dan tidak memiliki
riwayat alergi makanan. makanan yang digoreng atau tinggi lemak dan minuman
kopi atau soft drink merupakan makanan yang tidak dianjurkan untuk ulkus
peptikum karena akan memproduksi asam lambung yang berlebihan.

FH.3 Penggunaan Obat-obatan`

Kode IDNT Jenis Data Hasil

FH-3.1.1 Penggunaan obat yang sedatif (obat penenang),

diresepkan ferrous sulfate

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

KodelDNT Data Hasil

FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan terkait (-)

makanan dan gizi

FH-5.4 Perilaku makan pola makan tidak

teratur, sering minum
kopi, jarang konsumsi
sayur

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai

Makanan/Gizi
Kode lDNT Data Hasil

FH6 Faktor yang -

mempengaruhi akses
makanan dan terkait
 suplai makanan/gizi

- FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode IDNT Data Hasil

FH7 Aktivitas dan fungsi fisik Aktif

d. Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT BB (kg) TB (cm)

AD-1.1.1 47 kg 161 cm

AD-1.1.4

IMT = 47/1,61x1,61 = 18,1 kg/m2 (Underweight)

*WHO western pacific region 2000

Kesimpulan pengukuran antropometri :

Dari pengukuran IMT dengan berat badan responden 47 kg dan tinggi badan 161
di dapatkan IMT sebesesar 18,1 kg/m2 dengan kategori underweight atau kurang
berat badan.

e. Data Biokimia, Tes Medis, Dan Prosedur (BD)

Hasil
Satuan/ Tangga
Pemeriksaan Nilai Tanggal l Tanggal Interpretasi
Normal Sampel Sampe Sampel
l

Albumin 3,8 - 5,2 gr/dl 3,1 mg/dl Normal

Hb 12-14 g/dl 10,2 gdl Rendah

Kesimpulan :
Untuk pemeriksaan biokimia menunjukkan hasil pada albumin masuk dalam kategori
normal, sedangkan Hb menunjukkan rendah, karena Hb pasien hanya 10,2 g/dl
sedangkan Hb normalnya adalah 12-14 g/dl. Pada orang dewasa, anemia bisa disebabkan
 oleh hilangnya zat besi, perdarahan kronis, dan bisa terjadi karena keduanya. Untuk
perdarahan kronis ini bisa menyebabkan tubuh kehilangan zat besi contohnya ulkus
peptikum, kanker lambung dan kolon, hemorrhoid, dan sebagainya.(Dewa et al., 2021)

f. Data Fisik Yang Berkaitan Dengan Gizi (PD)

- PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi

Kode Data Fisik Hasil (sesuai kasus)

INDT
Tanggal Tanggal Tanggal

PD-1.1.1 Penampilan
Keseluruhan compos mentis,
keadaan tampak
pucat

PD- Sakit kepala

1.1.11.5 pasien mengeluhkan
sering sakit kepala

Vital Sign

PD.1.1.9 Tekanan darah 120/80 mmHg

(mmHg) (normal)

Nadi (-)
(kali/menit)

36,9 C
Suhu (◦C) (normal)

Respirasi (-)
(kali/menit)

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Berdasarkan data diatas, hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa Ny. Zn tampak
pucat hal ini mungkin disebabkan karena Ny. Zn mengeluhkan nyeri ulu hati, melena,
dan telah di diagnosis ulkus peptikum. selain itu data dari pemeriksaan vital sign
menunjukkan hasil normal baik dari tekanan darah dan suhu tubuh.

C. DIAGNOSIS GIZI
Kode Kalimat Diagnosis
IDNT
 NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan adanya ulkus pada lambung ditandai
dengan hasil recall kebiasaan makan pasien yang <80% yaitu energi 72%,
karbohidrat 42,7% dan protein 78%

NI-5.5.2 Asupan lemak berlebih berkaitan dengan total kebutuhan lemak menurun ditandai
dengan hasil recall lemak >119% (215%)

NC-1.4 Perubahan fungsi saluran cerna yang berhubungan dengan adanya ulkus pada
lambung ditandai dengan BAB yang berwarna hitam

NC-2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi yang berhubungan dengan adanya ulkus pada
lambung ditandai dengan hasil pemeriksaan laboratorium Hb rendah (10,2 gdl)

NC-2.1 Penyerapan zat gizi terganggu berkaitan dengan adanya nyeri ulu hati dan ulkus
pada lambung ditandai dengan IMT <18,5 (18,1 kg/m2)

NB-1.1 Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan zat gizi yang berhubungan dengan
belum terpapar informasi yang akurat tentang gizi seimbang ditandai dengan
jarang mengkonsumsi sayur dan buah serta konsumsi minuman manis dan pola
makan tidak teratur

D. INTERVENSI GIZI
Planning pemberian makan dan atau zat gizi (nutrition delivery/ND)
NP.Perencanaan

a) Tujuan :

1. Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien sesuai kebutuhan

2. Meningkatkan berat badan mendekati normal
3. Memberikan edukasi gizi tentang pemilihan makanan yang benar
4. Memberikan motivasi dengan upaya modifikasi gaya hidup pasien
b) Syarat Diet :
1. Memenuhi kebutuhan energi sesuai dengan kebutuhan
2. Memenuhi kebutuhan protein cukup sebesar 1,2-1,5 g/bb
3. Memenuhi kebutuhan lemak cukup 15%
4. Memenuhi kebutuhan karbohidrat by difference (sisa dari protein dan lemak)
5. Memberikan makanan dalam bentuk saring
6. Mengkonsumsi makanan rendah serat sebesar …
7. Menghindari makanan yang berbumbu tajam
 8. Menghindari konsumsi kopi, makanan berlemak, dan goreng- gorengan.

c) Perhitungan Kecukupan Gizi

BBI = (TB cm – 100) x 90%

= (161 – 100) x 90%
= 61 x 90%
= 54,9 kg

BMR = 10 x BBA (kg) + 6,25 x TB (cm) – 5 x U (th) – 161 (Mifflin)

= 10 x 54,9 + 6,25 x 161 – 5 x 37 – 161

= 549 + 1006,25 – 185 – 161

= 549 + 660,25

= 1209,25 kkal

Energi = BMR x Faktor Aktivitas x Faktor Stress

= 1209,25 x 1,2 x 1,3

= 1886,43 kkal

Protein = (1,2 – 2,0 gram/kg berat badan)

= 1,2 x 54,9
= 65,88 gram ~ 263,52 kkal

Lemak = (10-15% total energy)

= 15% x 1886,43
= 282,97 kkal ~ 31,44 gram

Karbohidrat = 1886,43 – (263,52 + 282,97)

= 1886,43 – (546,49)
= 1339,94 kkal ~ 334,99 gram

d) Preskripsi Diet
NP-1.1 Preskripsi Diet

Jenis Diet : Diet Lambung I

Bentuk Makanan : Saring

Cara Pemberian : Oral

Jadwal pemberian : 3x makan utama 3x selingan

a) Rencana monitoring dan evaluasi

Parameter Yang Pengukuran Evaluasi Target
diukur

Antropometri Berat badan 1 minggu sekali terdapat kenaikan

bb pasien (normal)

Biokimia pemeriksaan 1 minggu sekali hb naik menuju

hb darah normal

Fisik Klinis Darah pada 3 hari sekali tidak ditemukannya

BAB darah pada bab (bab
normal)

Asupan Makan Energi,karbohi pengambilan recall memenuhi

drat,lemak dan dan data 1x24 jam kebutuhan >80%
protein

b) Rencana menu :
a. Rekomendasi diet

Waktu Menu BM Porsi URT Berat (g)

makan pagi bubur beras tepung beras 1 porsi 3 sdm 20

sayur brokoli
Brokoli ¼ gls 25
saring
Gula pasir 1 sdm 10
Susu skim
Gula merah 3 sdm 25
Setup ubi
ungu Susu skim 4 sdm 20
bubuk ⅕ gls 20
Santan 1 bj 135
Ubi ungu

selingan Puding Maizena 1 porsi 3 sdm 15

siang maizena
Gula pasir 1 sdm 10
Nasi saring
Susu skim 2 sdm 10
ikan
Wortel ⅕ gls 50
Jus wortel
 Beras ½ gls 25
Ikan ½ ekor 40
sdg

makan Bubur beras beras 1 Porsi 5 sdm 30

siang
Sayur bayam Bayam ½ gls 50
saring
Daging sapi 1 ptg sdg 50
Semur
Tahu 1 ptg sdg 50
daging sapi
giling Pisang 1 bh 50
Tim tahu
Jus pisang

selingan Bubur kacang 1 porsi 3 sdm 50

sore kacang hijau hijau
1 ½ sdm 15
halus
Gula merah
1 bh sdg 100
Kentang telur
Kentang
kukus ½ btr 25
Telur
Sari jeruk 2 bh sd 110
Jeruk

Makana bubur ayam beras 1 porsi ¼ gls 25

malam
sup telur tahu susu skim 4 sdm 20
lunak bubuk
1 bh 50
susu skim Tahu
1 btr 55
hangat Telur

selingan Roti gabin roti gabin 1 porsi 3 ptg 25

malam siram susu
Susu skim 2 sdm 10

Nilai Gizi dari Nutrisurvey Energi : 1812,67 kkal (99%)

Protein : 63,98 g (97%)

Lemak : 30,45 (95%)

 Karbohidrat : 336,22 (100%)

E. RENCANA KONSULTASI

Pelaksanaan Edukasi

Hari
Kamis, 24 Maret 2022

Jam
10.00 WIB-selesai

Tempat
Bangsal Mawar

Topik
- Memberikan edukasi mengenai diet lambung 1
- Memberikan edukasi mengenai makanan yang dianjurkan dan
dihindari oleh pasien

Tujuan
- pasien mengetahui mengenai diet lambung 1, kebutuhan
dan zat gizi yang dibutuhkan

- pasien mengetahui bahan makanan yang dibatasi dan

dihindari untuk pasien

Target
Pasien dan Keluarga pasien

Materi - Diet lambung

- Kecukupan kebutuhan zat gizi

- Menu diet lambung serta makanan yang dibatasi dan di

hindari
 - Daftar bahan makanan penukar (DBMP)

- Bentuk dan contoh makanan saring

Metode
Ceramah,diskusi dan tanya jawab

Media
Leaflet diet lambung dan contoh menu makanan untuk diet
lambung, DBMP, food model

Evaluasi - Pasien memahami apa itu diet lambung 1

- Pasien memahami dan mengetahui makanan apa saja

yang dibatasi dan dihindari