FORM-AJUAN PMMS dan BPJS KTN

KOP SEKOLAH
(Mohon diisi sesuai UNIT KERJA yang mengajukan)

  Karawang, ….. Februari 2022

  Kepada:
Nomor : ................................... Yth.: Kepala Dinas Pendidikan,Pemuda
Lampiran : - Lembar dan Olahraga Kabupaten Karawang
Perihal : Permohonan Perpanjangan c.q. Kasi GTK Disdikpora Kab.
SKD, Pembyrn PMMS dan Karawang
Premi BPJS KTN 2022 di
KARAWANG
Dalam rangka memenuhi permintaan vervalptk.data.kemdikbud.go.id tentang
penerbitan perpanjangan SK Dinas Tahun Pelajaran 2022 (SKD-2022) yang
dipadukan dengan Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan bagi Non ASN, maka dengan
ini saya:
Nama Lengkap (gelar) : .............................................................................(L/P)
NIP. : .....................................................................................
Jabatan : Kepala
TKN/SDN/SMPN/SKB* .......................................
Kecamatan : .................................................................
Alamat Sekolah : .....................................................................................
  .....................................................................................
Email Aktif Sekolah : ………………………………………………………
Nomor HP Aktif Kasek : .....................................................................................

menyatakan bahwa yang nama-nama yang tercantum pada daftar di bawah ini adalah GTK
Non ASN yang masih aktif melaksanakan tugas pada Unit Kerja yang saya pimpin dan
mengajukan:
1. pendaftaran kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan yang pembayaran preminya ditanggung
Pemkab Dati II Kabupaten Karawang, 
2. Pengajuan Pembayaran PMMS di Tahun 2022,
3. permohonan perpanjangan SKD-2021 
Adapun GTK NON ASN pada sekolah kami, adalah sebagai berikut:

Masa Kerja
No. NIK Nama Jabatan/ Jenis PTK
sesuai SKD 2021
32……….
1.

…. Thn ….
…. Guru Kelas/ -
. Bln
32……….
2.

…. Thn ….
…. Guru Mapel/ IPA
. Bln
… 32………. …. Thn ….
…. Guru Mapel/ Basa Sunda
. Bln

Demikian Permohonan perpanjangan SKD-2021, PMMS dan Pendaftaran BPJS KTN 2022 ini
dibuat, dengan sebenarnya dan TIDAK ADA GTK yang tidak aktif yang diajukan, dan saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data ajuan ini. Bila suatu saat ditemukan
adanya data yang TIDAK BENAR, maka saya bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku
dan bersedia mengembalikan kerugian finasial kepada Negara. Atas kerjasama dan
perhatiannya kami haturkan terima kasih. 
Mengetahui,
Kepala TKN/SDN/SMPN/SKB*
Kecamatan ...............
TTD & CAP
Materai (Rp. 10.000,-)

Nama Lengkap (dengan gelar)

Pangkat/Gol
NIP. ........................) 
*) Pilih yang perlu
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH
KABUPATEN KARAWANG
TAMAN KANAK-KANAK AISYIYAH 5 MAJALAYA
Perum Griya Zahra Blok G.16 RT.10/04 Dusun Wagir 1 Desa Bengle Kecamatan Majalaya Kabupaten Karawang 41313

  Karawang, 11 Februari 2022

  Kepada:
Nomor : 002/TK.A-5.M/VII/2021 Yth.: Kepala Dinas Pendidikan,Pemuda dan
Lampiran : - Lembar Olahraga Kabupaten Karawang
Perihal : Permohonan Pembayaran c.q. Kasi GTK Disdikpora Kab.
Insentif dan Premi BPJS KTN Karawang
2022 di
KARAWANG
Dalam rangka memenuhi permintaan vervalptk.data.kemdikbud.go.id tentang
penerbitan SK Dinas Tahun Pelajaran 2022 (SKD-2022) yang dipadukan dengan
Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan bagi Non ASN, maka dengan ini saya:
Nama Lengkap (gelar) : MUARIFAH,S.Pd.I (P)
NIP. :-
Jabatan : Kepala TK AISIYAH 5 MAJALAYA
Kecamatan : Majalaya
Alamat Sekolah : Jl.Perum Griya Zahra Blok G.16 RT.004/010 Dusun
Wagir 1 Desa Bengle Kecamatan Majalaya
Kabupaten Karawang  
Email Aktif Sekolah : tkaisyiyah.5majalaya@gmail.com
Nomor HP Aktif Kasek : 0895368676639

menyatakan bahwa yang nama-nama yang tercantum pada daftar di bawah ini adalah GTK Non
ASN yang masih aktif melaksanakan tugas pada Unit Kerja yang saya pimpin dan mengajukan :
- pendaftaran kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan yang pembayaran preminya ditanggung
Pemkab Dati II Kabupaten Karawang, 
- Pengajuan Pembayaran Insentif di Tahun 2022,
 
Adapun GTK NON ASN pada sekolah kami, adalah sebagai berikut:
No Masa Kerja Jabatan/ Jenis
NIK Nama
. PTK
1 3215264201920005 Muarifah,S.Pd.I 1 Tahun 6 Bulan Kepala TK
2 3215134609860003 Sri Wulansari,S.Pd.I 1 Tahun 6 Bulan Guru
3 3215264707600002 Syane Yuliane 1 Tahun 6 Bulan Guru
4 3215046803940001 Herli 6 Bulan Guru
5 3215215908020001 Emelya Putri 6 Bulan Guru

Demikian Permohonan Insentif dan Pendaftaran BPJS KTN 2022 ini dibuat, dengan sebenarnya
dan TIDAK ADA GTK yang tidak aktif yang diajukan, dan saya bertanggungjawab sepenuhnya
atas kebenaran data ajuan ini. Bila suatu saat ditemukan adanya data yang TIDAK BENAR,
maka saya bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan
kerugian finasial kepada Negara. Atas kerjasama dan perhatiannya kami haturkan terima kasih. 
Mengetahui,
Kepala TK Aisyiyah 5 Majalaya
Kecamatan Majalaya

TTD & CAP

Materai (Rp. 10.000,-)

MUARIFAH,S.Pd.I
*) Pilih yang perlu