PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI
Jl. Panembahan Senopati No 17 Purwodadi 54173  (0275)756076
E-mail : puskesmas.bragolan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI

NOMOR : 440.1/00 1/2019

TENTANG

PELAYANAN KLINIS
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI

KEPALA UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan dengan

memperhatikan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Bragolan Purwodadi;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut poin a, poin b
dan poin c, perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Bragolan Purwodadi;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Bragolan Purwodadi.
KEDUA : Pendaftaran pasien, sebagaimana tercantum dalam lampiran.
KETIGA : Pengkajian, keputusan dan rencana layanan, sebagaimana
KEEMPAT : tercantum dalam lampiran.
KELIMA : Pelaksanaan layanan klinis, sebagaimana tercantum dalam
lampiran.
KEENAM : Rencana rujukan dan pemulangan, sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
KETUJUH : Lampiran- lampiran ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Purwodadi
Pada tanggal 11 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI

dr. HANUKE ARI R.B, MM.

Pembina
NIP. 19760526 200212 2 006
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bragolan Purwodadi
Nomor : 440.1/00 1/2019
Tanggal : 11 Januari 2019

PELAYANAN KLINIS
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI

N Pelayanan Klinis
o PENDAFTARAN
1 Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2 Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
3 Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
4 Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
5 Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
6 A. Hak-hak pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu, efektif dan efisien.
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP).
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
g. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
i. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. 
j. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. 
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Bragolan .
B. Sementara itu, ada kewajiban yang perlu dipenuhi oleh pasien yang 
diatur  dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran,
yang meliputi : 
a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
Bragolan .
b. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
d. Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan puskesmas atau
dokter.
e. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah
dibuatnya
7 Kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti
PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN
1 Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian
2 Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan
dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3 Proses kajian dilakukan mengacu standart profesi dan standar asuhan
4 Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5 Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib di identifikasi dan di catat dalam rekam medis
6 Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7 Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus di prioritaskan dalam
pelayanan
8 Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9 Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10 Tim yang terdiri dari praktisi klinis melakukan koordinasi dan komunikasi
antar praktisi klinis dan profesi
11 Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
12 Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
13 Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
14 Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
15 Sarana dan peralatan dilakukan pemeliharaan secara berkala untuk
menjamin keamanan peralatan yang digunakan
16 Peralatan yang disposible tidak boleh digunakan ulang (reuse)
17 Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan
18 Pasien yang membutuhkan rencana layanan terpadu, maka dilakukan
kajian awal, rencana layanan dan pelaksanaan layanan yang disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan terpadu
19 Perancanaan layanan disusun untuk setiap pasien dengan melibatkan
pasien
20 Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikososial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
21 Perencanaan layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
22 Resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan harus diidentifikasi
23 Efek samping dan resiko pelaksanaan pelayanan dan pengobatan harus di
informasikan kepada pasien
24 Pasien berhak memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan
PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
1 Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2 Pedoman dan prosedur pelayanan klinis meliputi : pelayanan medis,
pelayanan keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehtanan yang
lain
3 Pelayanan penyusunan rencana layanan
4 Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus di catat dalam rekam
medis
5 Perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6 Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapat persetujuan
7 Pemberian informasi dan persetujuan pasien (Informed consent) wajib
didokumentasikan
8 Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
9 Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10 Kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
11 Kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus beresiko tinggi
12 Kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13 Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/ cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik
14 Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas
15 Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan
16 Keluhan pasien atau keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasi dan
ditindaklanjuti
17 Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18 Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium), perencanaan layanan, pelaksanaan layanan,
pemberian obat/ tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk
harus dijamin kesinambungannya
19 Pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
20 Pasein berhak untuk menolak jika di rujuk ke sarana kesehatan lain
21 Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan di pandu
oleh prosedur yang baku
22 Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23 Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur yang
baku
24 Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25 Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapat informed
consent
26 Status pasien wajib di monitor setelah pemberian anastesi dan pembedahan
27 Pendidikan dan penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan
28 Pelayanan klinis yang memuat kesinambungan layanan
29 Jenis-jenis sedasi yang dipakai dalam melakukan tindakan medis
30 Penggunaan obat sedasi di resepkan oleh dokter
RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN
1 Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka pasien harus dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
2 Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
3 Resume klinis meliputi : nama pasien, kondisi kilinis, prosedur/ tindakan
yang telah dilakukan
4 Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
5 Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan untuk memastikan
layanan rujukan
6 Pasien dengan kondisi emergency harus distabilkan terlebih dahulu sebelum
dirujuk
7 Pasien rujukan rawat inap dan emergency, dengan kebutuhan khusus perlu
didampingi oleh petugas yang kompeten dan memonitor kondisi pasien
selama proses rujukan
8 Kriteria merujuk pasien meliputi : rujukan internal dan rujukan eksternal :
a. Rujukan internal : rujukan yang dilakukan antar unit di dalam
pelayanan puskesmas.
b. Rujukan eksternal : rujukan yang dilakukan ke faskes yang mempunyai
jenjang lebih tinggi atau setara dengan fasilitas yang lebih lengkap
9 Jika pasien tidak mungkin untuk dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
10 Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani atau unit lain yang terkait
11 Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
12 Pemulangan pasien dilakuakn bila pasien sudah memenuhi kriteria
13 Pemulangan pasien karena permintaan pasien/ keluarga dan kondisi
pasien/ keluarga wajib membuat surat informed consent dan petugas
menulis APS
14 Dokter yang memiliki SIP yang sesuai jadwal menangani pasien, yang
bertanggung jawab dan berhak untuk memulangkan pasien
15 Pada saat pemulangan, pasien/ keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS BRAGOLAN PURWODADI

dr. HANUKE ARI R.B, MM.

Pembina
NIP. 19760526 200212 2 006