SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Junaidi
No. KTP : 3374100705710001
Alamat : Jl. Fatmawati no. 15 RT 01 RW 02 Tegalkangkung Kel. Kedungmundu
Kec. Tembalang, Semarang - Jawa Tengah

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Nur Rahmah
NIM : 2003026076
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab

dengan ini menyatakan:

1. Pekerjaan dan penghasilan sebagai berikut:

Orangtua
Nama Pekerjaan Penghasilan/bulan
Mahasiswa
Ayah Mohammad Junaidi Wiraswasta Rp
Ibu Suwartiningsih Ibu rumah tangga -

2. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan kami adalah sebanyak ……… orang,
yaitu:
a. ………………………….., hubungan keluarga:…………
b. ………………………….., hubungan keluarga:………...
c. …………………………..., hubungan keluarga:………...
d. …………………………..., hubungan keluarga:………...
e. ……………………………, hubungan keluarga:………..

3. Pengeluaran keluarga kami per bulan adalah sebesar Rp. ( a. upiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesadaran kami dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagai bagian persyaratan penyesuaian besaran UKT anak/wali
kami.

Semarang, 6 November 2021

Orangtua/wali,

( Mohammad Junaidi)