Kepada Yth :

REKTOR Universitas Banten Jaya

di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Daman Huri Wibowo
NPM : 2201181019
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 02 November 2000
Fakultas/Prodi : Teknik
Jenjang : S1
Semester : 7 (Tujuh)
Alamat : Kp Tipar Indah, RT 06/RW 03, Desa Tirtayasa, Kec
Titayasa
No. Telpon : 082298192630
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor untuk dapat
direkomendasikan sebagai penerima Bantuan UKT/ SPP Lembaga Layanan Pedidikan
Tinggi (LLDIKTI) Wilayah IV.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi KTM & KRS Ganjil Tahun Akademik 2021/2022

2. Fotokopi Print Out Profil Mahasiswa di Laman Forlap DIKTI
3. Surat Pernyataan tidak sedang Menerima Beasiswa
4. Print Out Transkip Nilai
5. Surat Pernyataan Terkena Dampak pandemi Covid-19

Demikian Permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak Rektor dapat
mempertimbangkannya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Serang,..../...../2021

Pemohon,

Daman Huri Wibowo

NPM 2201181019