MEDICAL SURGICAL NURSING [Faculty of Nursing Universitas Padjadjaran] 2022

Seorang perempuan 57 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosa Diabetes Melitus
(DM) tipe 2. Pasien mengeluh lemas, pasien makan dan minum terus namun berat badan terus
menurun, dan mengeluh sering buang air kecil. Anak Bungsu pasien dilahirkan 16 tahun lalu dengan
berat badan 4200 gram. Pasien memiliki ayah yang telah meninggal karena diabetes dan stroke.
Dua Tahun lalu pasien datang ke klinik terdekat dan dinyatakan memiliki penyakit gula, namun
pasien belum bisa meninggalkan konsumsi gula dan belum melakukan pembatasan karbohidrat.
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga, dan masih sering makan gorengan. Klien
mengatakan sering merasa kesemutan yang lama hilang sekitar 15 menit, terasa kebas pada tangan
dan kaki.

Hasil pemeriksaaaan fisik TD: 120/80 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 80x/menit, BB:47 kg TB: 165 cm.
Konjuctiva tidak anemis, kulit tampak kering dan kulit telapak kaki mengalami pecah-pecah,
terdapat kehitaman pada jempol kaki kanan.

Hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu saat masuk RS: 280 mg/dl, HbA1c 7.5%. Kolesterol total: 261
mg/dL, dan LDL: 160 mg/dL.

Therapy: Short acting insulin: 12-12-12 unit.

Learning Objectives

1. Menjelaskan Pemeriksaan ABI

2. Merumuskan Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut
3. Merumuskan materi Pendidikan Kesehatan pada pasien tersebut.
4. Mendemonstrasikan cara pemeriksaan ABI pada pasien atau kepada orang sehat di
sekitar mahasiswa.

Definisi
The ankle-brachial index (ABI) is the ratio of the systolic blood pressure (SBP) measured at the
ankle to that measured at the brachial artery. ABI has also been called the ankle-arm index, the
ankle-brachial blood pressure index, the ankle-arm ratio, or the Winsor Index. The term ABI was
recommended by the recent American Heart Association Proceeding on Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease. Ankle brachial index (ABI) dikatakan normal apabila tekanan darah
kaki sebanding dengan tekanan darah brachial. ABI normal merupakan indikator
bahwa aliran darah ke perifer termasuk kaki efektif.
Sumber : Alomedika.com

Sumber: Mayoclinic.com

Tujuan
Menurut Trina Parkin (2008), pengukuran ankle brachial index (ABI) dilakukan untuk penilaian
yang holistik dalam beberapa keadaan antara lain:
a. Sebagai bagian dan pengkajian menyeluruh pada ulserasi kaki.

b. Kekambuhan dan ulserasi kaki.

c. Sebelum dimulainya atau permulaan dan tetapi kompresi (penekanan).

d. Warna atau temperatur kaki berubah.

e. Bagian dan pengkajian yang terus menerus (kontinyu).

f. Pengkajian dan penyakit vaskuler perifer.

g. Untuk monitor perkembangan dan penyakit

Kontraindikasi

Kontraindikasi dalam pengukuran ankle brachial index (ABI) antara lain :

Cellulitis, deep vein thrombosis, ulserasi kronis di daerah pergelangan kaki.

Cara Pengukuran Ankle Brachial Index

Alat-alat yang dibutuhkan:

1. Tensi meter
2. Doppler vaskuler
3. Gel ultrasonic
4. Tisue
5. Bengkok/tempat sampah
6. Catatan Perawatan

Cara pengukuran ankle brachial index menurut Milne et al., (2003) :

a. Anjurkan klien untuk berbaring dalam posisi supine.

b. Pasang manset tekanan darah sekitar lengan atas pasien

c. Pasang gel ultrasonik.

d. Dengarkan doppler, dan kembangkan atau pompa manset sampai suara doppler tidak muncul.

e. Dengan perlahan kempiskan manset sampai suara doppler terdengar. Ini merupakan tekanan
brachial sistolik.

f. Peroleh tekanan brachial pada kedua lengan. Untuk menghitung indexnya, gunakan tekanan
yang lebih tinggi. Catat pada catatan keperawatan.
g. Untuk tekanan pada pergelangan kaki (ankle), pasang manset pada ekstremitas bawah di atas
pergelangan kaki atau mata kaki.

h. Pasang gel ultrasonik pada dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior.

i. Dengarkan doppler dan kembangkan manset sampai suara doppler tidak terdengar.

j. Dengan perlahan-lahan kempiskan manset sampai suara doppler terdengar. Bunyi ini
merupakan tekanan pergelangan kaki atau ankle

k. Catat hasil di catatan keperawatan

l. Bersihkan sisa gel ultrasonic menggunkaan tissue

m. Lepaskan manset tensi meter

n. Kalkulasikan ABI sesuai rumus berikut :

Sistolik ankle

ABI= __________________________

Sistolik Brachial

o. Interpretasi Nilai Ankle Brachial Index (ABI)

Menurut Bryant and Nix (2006), Interpretasi Nilai Ankle Brachial Index (ABI) sebagai berikut:

ABI > 1,3 Nilai abnormal, karena adanya kalsifikasi pada dinding pembuluh darah pada pasien
dengan diabetes.

ABI> 0,9 – 1,3 Batas normal

ABI < 0,6 – 0,8 Borderline perfusion / perbatasan perfusi

ABI < 0,5 Iskemia berat; penyembuhan luka tidak memungkinkan kecuali terdapat revaskularisasi.

ABI < 0,4 Iskemia kaki kritis

Sumber : Bryant and Nix, (2006).

 FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM ANGKLE BRACHIAL INDEX
NO PROSEDUR
1. PERSIAPAN
a. Baca catatan keperawatan atau catatan medis
b. Tentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
c. Persiapkan diri
d. Persiapan Alat
1) Tensi meter
2) Doppler vaskuler
3) Gel ultrasonic
4) Tisue
5) Bengkok/tempat sampah
6) Catatan Perawatan

Hal-hal yang harus diperhatikan:

1. Pemeriksaan ABI tidak dilakukan pada pasien yang mengalami Cellulitis, deep
vein thrombosis, ulserasi kronis di daerah pergelangan kaki.

2. Amati keadaan umum pasien, tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia
berat. Bila ada, tangguhkan pemeriksaan ABI.

2. PELAKSANAAN
Tahap Pra Interaksi
1. Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana pemberian terapi injeksi
insulin (Prinsip 6 benar : Nama klien, obat/jenis insulin, dosis, waktu, cara
pemberian, dan pendokumentasian).
2. Mengkaji identitas klien (cek nama pada gelang/nama klien untuk
menyebutkan namanya)
3. Mengkaji cara kerja doppler yang akan digunakan, cek volume suara, dan
tujuan penggunaannya.
4. Mengkaji tanggal kadaluarsa gel ultrasonic.
5. Mengkaji tingkat pengetahuan klien prosedur dan tujuan pemeriksaan ABI.
6. Mengkaji hasil laboratorium klien.
Tahap Orientasi
1. Memberi salam pada pasien
2. Menjelaskan kepada klien tentang persiapan dan tujuan prosedur
pemeriksaan ABI
3. Menutup sampiran.
Tahap Interaksi
1. Mencuci tangan.
Pemeriksaan ABI
1. Anjurkan klien untuk berbaring dalam posisi supine.
2. Pasang manset tekanan darah sekitar lengan atas pasien
3. Pasang gel ultrasonik.
 4. Dengarkan doppler, dan kembangkan atau pompa manset sampai suara
doppler tidak muncul.
5. Dengan perlahan kempiskan manset sampai suara doppler terdengar. Ini
merupakan tekanan brachial sistolik.
6. Peroleh tekanan brachial pada kedua lengan. Untuk menghitung indexnya,
gunakan tekanan yang lebih tinggi. Catat pada catatan keperawatan.
7. Untuk tekanan pada pergelangan kaki (ankle), pasang manset pada
ekstremitas bawah di atas pergelangan kaki atau mata kaki.
8. Pasang gel ultrasonik pada dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior.
9. Dengarkan doppler dan kembangkan manset sampai suara doppler tidak
terdengar.
10. Dengan perlahan-lahan kempiskan manset sampai suara doppler
terdengar. Bunyi ini merupakan tekanan pergelangan kaki atau ankle
11. Catat hasil di catatan keperawatan
12. Bersihkan sisa gel ultrasonic menggunkaan tissue
13. Lepaskan manset tensi meter
14. Cuci tangan setelah tindakan (Lakukan gerakan 6 langkah cuci tangan)
4. TERMINASI DAN EVALUASI
1. Menjelaskan ke klien bahwa prosedur telah dilaksanakan
2. Membereskan alat
3. Mengkalkulasi hasil ABI
4. Cuci tangan
5. Mengevaluasi respon klien terhadap Tindakan.
6. Mengobservasi keadaan umum klien.

5 DOKUMENTASI
1. Mencatat respon klien setelah pemeriksaan ABI.
2. Mencatat hasil ABI.
3. Mencatat tanggal dan waktu pemeriksaan.
4. Paraf/Tanda tangan perawat

Sumber :
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0b013e318276fbcb
American Diabetes Association, 2015, Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care
PERKENI, 2015, Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia, PERKENI,
Jakarta
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddart Edisi 8
Volume 2. Jakarta: EGC.