PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS

Nomor: 02.00/03.0/000094/LS/2.16.2.21.2.20.01.0000/P.01/4/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor

02.00/03.0/000094/LS/2.16.2.21.2.20.01.0000/P.01/4/2022 tanggal 18 April 2022 yang saya ajukan sebesar
Rp199.320.000 (terbilang seratus sembilan puluh sembilan juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah) Untuk
keperluan Dinas Komunikasi dan Informatika Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
lainnya.

3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Komunikasi dan Informatika sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti
Pertanggungjawaban Keuangan.

Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami.

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Faiz Rahman, S.STP

NIP. 198409112002121001