PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 23 Januari 2022

Tanggal Dirawat di Ruangan : 23 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2022
Ruang Rawat : Merpati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A (L/P)
Umur : 52 Tahun (17 Agustus 1969)
Alamat : Jln. Mawar, RT 09 RW 04, Kec. Sekarpuro
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Sopir Travel
JenisKel. : Laki-laki
No CM : 1116xx

II. ALASAN MASUK

a. DataPrimer
Pasien mengatakan diantar oleh istrinya ke RSJ Lawang karena kaki bengkak tapi
sampai sekarang belum dijemput oleh keluarga.
b. DataSekunder
Pasien gelisah, suka keluyuran, dan bicara sendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan dirinya jenius melebihi albert einsten

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dibawa ke RSJ karena sering bicara sendiri dan
suka keluyuran.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dibawa ke RSJ karena suka bicara sendiri dan
suka keluyuran

1
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik - Istri Tn. A Tetangga
2. Aniayaseksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan:
Pasien mengatakan pernah di pukul oleh istrinya, pasien mengatakan dipukul
bagian kepala dan punggung.
DiagnosaKeperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan upaya bunuh diri
DiagnosaKeperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :
DiagnosaKeperawatan :
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Pasien mengatakan tidak mengalami penyakit fisik
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan pada tahun 2007 pernah memakai sabu-sabu dan ganja, tetapi
sekarang sudah tidak pernah memakai sabu-sabu maupun ganja
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan :
Pasien mengatakan saat dirumah tidak mengkonsumsi obat apapun dan tidak ada
upaya yang dilakukan oleh pasien maupun keluarga.

Diagnosa Keperawatan : penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.

2
 4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak

Jika ada : tidak ada

Hubungan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik.

Gejala :
Tidak ada
Riwayat pengobatan :
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Jelaskan:
Pasien memiliki satu orang anak yang berjenis kelamin perempuan, anak pasien sudah
menikah. Pengambil keputusan didalam keluarga di pegang oleh pasien sendiri sebelum
sakit.
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan tubuhnya kurus, rambut pendek dan beruban, pasien mengatakan
tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, pasien mengatakan menyukai semuanya
dari ujung rambut sampai ujung kaki

3
 b. Identitas :
Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki berumur 52 tahun yang lulusan SMP
dan merupakan anak ke tujuh dari delapan bersaudara, beliau dulunya bekerja
sebagai supir travel maupaun supir truck, pasien mengatakan merasa bangga sebagai
laki-laki.
c. Peran :
Pasien mengatakan dalam keluarga berperan sebagai kepala keluarga dan seorang
ayah dan bekerja sebagai supir travel maupun sopir truck, pasien mengatakan merasa
senang dengan pekerjaan yang dimiliki.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan sangat berharap bisa kembali bekerja dan menjadi tulang
punggung untuk istri, dulu pasien bercita-cita ingin memiliki usaha minyak yang
besar, pasien berharap segera sembuh dan dapat berkumpul dengan istri dan anaknya.
e. Hargadiri :
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan orang lain dan teman sejawat, pasien
juga mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya saat ini.
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan sangat dekat dengan anak perempuannya yang sekarang sudah
menikah, ketika berbincang tentang anak perempuannya pasien selalu menangis.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan selama dirumah aktif mengikuti kegiatan kelompok atau
masyarakat misalnya gotong royong, dan ikut pengajian.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan atau bergaul dengan
orang lain, pasien mengatakan suka keramaian dan mudah berbaur dengan orang
lain.
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan

4. Spiritual
a. Agama
Pasien mengatakan memeluk agam islam, sebelum sakit pasien rajin menjalankan
ibadah sholat lima waktu dan mengikuti pengajian, dan saat dirumah sakit pasien
mengatakan masih tetap menjalankan ibafah sholat lima waktu.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien tidak mengetahui orang tersebut gangguan jiwa atau tidak, ketika ditanya
apakah pasien merasa dirinya sakit, pasien menjawab bahwa dirinya tidak sakit
sehat fisik maupun mental.
Diagnosa Keperawatan: tidak muncul diagnosa keperawatan

4
VI. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien gelisah, selalu mengatakan hal-hal yang tidak masuk akal, selalu mengatakan hal
yang diyakininya, pasien memandang perawat dengan serius, kontak mata kurang.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Kesadaran composmentis
GCS 4-5-6
3. Tanda vital:
TD : 108/74 mm/Hg
N : 20 x/menit
S : 36 CO
P : 76 x/menit
4. Ukur:
BB : 52 Kg
TB : 166 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Penampilan usia : pasien berpenampilan sesuai dengan usianya
Cara berpakaian : baju rapi, tidak terbalik, ganti baju 1x/hari, cara berpakaian sesuai
seperti biasanya.
Kebersihan : pasien tampak bersih, rambut bersih, kuku kaki dan tangan bersih, pasien
tidak bau.
Diagnosa Keperawatan: tidak muncul diagnosa keperawatan
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Frekuensi : berbicara cepat
Volume : lembut
Jumlah : banyak
Karakter : kata-kata tersambung, dan berbicara apa yang selalu diyakininya

Diagnosa Keperawatan: tidak muncul diagnosa keperawatan

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor

5
 Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Hipokinesia, hipoaktivitas yaitu pasien mengalami penurunan dalam gerakan atau
aktivitas
Sub stupor katatonik yaitu reaksi pasien terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan
aktivitas, berjalan sangat lambat.

Peningkatan :

 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Grimace yaitu gerakan otot muka atau mimik pasien yang berubah-ubah
Tremor yaitu jari-jari pasien gemetar ketika menjulurkan tangan.
Diagnosa Keperawatan :
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Pada saat pengkajian pasien memiliki mood sedih, karena ketika berbicara tentang
anak cucunya pasien menangis

6
 b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien memiliki afek sesuai yang dibuktikan dengan saat pasien
senang akan menunjukan ekspresi tersenyum dan tertawa, dan saat pasien sedih akan
menunjukan ekspresi menangis.
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien kooperatif, kadang mau menjawab pertanyaan kadang tidak,
kontak mata kurang.
Diagnosa Keperawatan : tidak muncul diagnosa keperawatan
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Pasien mengatakan melihat makhluk halus dan bayangan hitam, pasien juga
mengatakan dapat melihat harta soeharto yang di kuburan belakang rumahnya.
Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi ; penglihatan.

7
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiai longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Pembicaraan pasien yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasisosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendahdiri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Pasien mengatakan bahwa dirinya jenius, kepintarannya mengalahkan Albert
Einstein, pasien juga dapat menyatukan air dan minyak menjadi minyak residu,
pasien juga sering melakukan eksperimen dengan menggunakan air seninya yang
digunakan untuk obat tetes mata dan untuk menyiram tanaman.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Pasien selalu mengatakan hal yang diyakininya, yaitu pasien berbicara tentang
penemuan harta soeharto dikuburan belakang rumahnya, pasien juga mengatakan
pernah bertemu dengan presiden jokowi, pasien juga mengatakan dapat menyatukan
air dan minyak.
8
 Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir : waham

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Pasien dapat mengenal waktu, tempat, dan orang sekitar dengan baik, pasien dapat
mengenal teman-teman yang ada diruangan dan perawat.
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor

Jelaskan: tidak ada

Diagnosa Keperawatan: tidak muncul diagnosa keperawatan

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
 Jangka panjang : pasien masih mampu menyebutkan 2 bulan lalu sudah pernah
dibawa ke RSJ
 Jangka menengah: pasien tidak bisa menjawab kegiatan yang ia lakukan
kemarin
 Jangka pendek : pasien masih mampu mengingat tadi pagi di ajak senam oleh
mahasiswa
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir.
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu
berkonsentrasi Jelaskan:
Pasien kadang menengok kanan kiri, dan mengulang pertanyaan.

b. Berhitung
Jelaskan:

Pasien tidak mampu berhitung dengan baik, jawaban tidak sesuai.

Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir

9
 11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mengikuti perintah dari perawat untuk aktivitas sehari-hari seperti senam, makan,
mandi dan memotong kuku.

Diagnosa Keperawatan: tidak ada

12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalah kan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: tidak ada

Diagnosa Keperawatan: tidak ada

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan : Pasien mengatakan mandi 2 kali/hari menggunakan sabun, dan
sikat gigi 1x.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien mengatakan megganti pakaian 1 kali sehari, pakaian yang
digunakan adalah pakaian dari rumah sakit, pakaian yang digunakan
sesuai dan tidak terbalik.
3) Makan
Jelaskan :
Pasien makan sendiri, makan 3 kali sehari, sarapan pukul 06.30, makan
siang 11.00, dan makan sore pukul 15.30.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali. pasien BAB dan
BAK sesuai dengan tempatnya
Diagnosa Keperawatan: tidak muncul diagnosa keperawatan

10
 b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Frekuensi : makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk,dan sayur serta tambahan
buah serta snack.
Bagaimana nafsu makannya
Tidak ada gangguan pada nafsu makan pasien. Pasien selalu menghabiskan
jatah makannya
Bagaimana berat badannya.
Pasien memiliki BB : 52 kg, pasien tidak mengalami penurunan berat badan
selama dirumah sakit.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.00 s/d 13.00
Tidur malam, lama : 21.00 s/d 06.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : duduk, dan sebelum tidur BAK
Jelaskan : Jadwal tidur pasien teratur, tidak ada gangguan tidur dimalam hari.

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia

 Lain lain

Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada gangguan tdur

Diagnosa Keperawatan: tidak ada

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien makan sendiri, kebutuhan pasien disediakan oleh RSJ, dalam pemakaian
pakaian apsien dapat menggunakan pakaian sendiri.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Pasien dapat membuat keputusan berdasarkan keinginannya, contoh : senam,
makan, BAB, BAK
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien mengatakan penggunaan obatnya sudah diatur oleh perawat begitu juga
dengan pemeriksaannya.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial

11
 Jelaskan : keluarga mendampingi pasien ke RSJ

Diagnosa Keperawatan: tidak ada

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Pasien tidak mampu menyelesaikan suatu permasalahan, apsien cenderung bereaksi secara
lambat.
Diagnosa Keperawatan: koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan teman sejawat atau tetangganya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya Jelaskan :
Pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungannya, pasien mampu bersosialisasi
dengan baik
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami masalah dengan pendidikannya, pasien mengatakan lulisan
SMP
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya maupun
lingkungannya
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi sehari-hari
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan : tidak ada
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

12
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb
 Penyakit/gangguan jiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya tidak sakit gangguan jiwa, dia dibawa kerumah sakit karena kakinya
bengkak
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Multi Axis
Axis I : other specified mental disorder due to brain damage and dysfunctionand to
physical disease.
Axis II : -
Axis III : 1 6 9.3 sequele of cerebral infaction, T 7 8 .3 angioneurotic oedema
Axis IV : masalah dengan primary support group ( keluarga )
Axis V : 40-31
2. Terapi Medis
a. Valsartan 80 mg P.O
b. Clozapine 2 mg P.O
c. Miniaspi 80 mg P.O
d. Fenitoin 100 mg P.O
e. Divalproex sodium 250 mg P.O

13
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS : Pasien mengatakan dirinya jenius, jenius Gangguan proses pikir :
nya melebihi Albert Einstein, pasien juga waham kebesaran
mengatakan dapat menyatukan air dan minyak,
pasien juga melakukan eksperimen
menggunakan air seninya.
DO :
a. Pasien gelisah
b. Pasien banyak bicara
c. Mengatakan apa yang diyakininya
2. DS : Pasien mengatakan sebelum dibawa ke Risiko perilaku kekerasan
rumah sakit pasien dipukul oleh istrinya
DO :
-
3. DS : Pasien mengatakan melihat makhluk Gangguan sensori persepsi :
halus dan bayangan hitam, pasien juga halusinasi penglihatan
mengatakan dapat melihat harta soeharto yang
di kuburan belakang rumahnya.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir : waham kebesaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan Effect

Core
(Gangguan proses pikir : waham kebesaran) Problem

Isolasi Sosial

Cause

Harga Diri Rendah

14
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan proses pikir : waham kebesaran

Lawang, 0 8 F e b r u a r i 2 0 2 2
Perawat yang mengkaji

Ni Luh Nopi Ariyani

15
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN WAHAM KEBESARAN

Nama : Tn. A DX Medis : F. 0 6. 8

No CM : 1116xx Ruangan : Merpati

DX Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Waham TUM: Klien dapat Setelah 1x interaksi klien
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan teknik
mengontrol wahamnya menunjukkan tanda-tanda percaya
komunikasi terapeutik.
kepada/terhadap perawat:
- beri salam setiap berinteraksi
TUK 1: 1. Mau menerima hadirnya
- perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan
Klien dapat membina perawat disampingnya
perawat berkenalan
hubungan saling percaya 2. Mengatakan mau menerima
- tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien
bantuan perawat
- jelaskan tujuan interaksi
3. Tidak menunjukan tanda-tanda
- ciptakan lingkungan yang tenang
curiga
- buat kontak yang jelas (topik, waktu, tempat)
4. Mengizinkan duduk
- yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap
disampingnya
menolong
- yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga
- tunjukan sikap terbuka dan jujur
- perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk
memenuhinya
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien
1.3 Observasi apakah waham klien mengganggu aktivitas sehari-hari
dan perawatan diri.

1
 DX Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Waham TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Beri pujian pada penampilan klien yang realitas
Klien dapat menceritakan perasaan dan 2.2. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pda waktu
mengidentifikasi kemampuan yang dimilikinya. lalu dan saat yang realistis (hati-hati terlibat diskusi dengan
kemampuan yang dimiliki wahamnya)
2.3. Tanyakan apa yang bisa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas
sehari-hari dan perawatan diri) kemudan anjurkan untuk
melakukan saat ini
2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan samai
kebutuhan wahamnya tidak ada (perawat perlu memperhatikan
bahwa kien penting)

DX Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Waham TUK 3 : Setelah …x interaksi klien : 3.1 Bantu kien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
Klien dapat serta kejadian yang menjadi faktor pencetus wahamnya.
1. Dapat menyebutkan kejadian-
mengidentifikasi kajadian sesuai dengan urutan 3.2. Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian traumatik yang
kebutuhan tidak terpenuhi waktu serta harapan/ kebutuhan menimbulkan rasa takut ansietas maupun perasaan tidak dihargai.
dasar yang Sidak terpenuhi 3.3. Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum m terpenuhi.
seperti: harga diri rasa aman 3.4. Diskusikan dengan dien cara mengatasi kebutuhan yang tidak
2. Dapat menyebutkan hubungan terpenuhi dan kejadian yang traumatis.
antara kejadian traumatis/ 3.5.Diskusikan dengan klien antara kejadian-kejadian
kebutuhan tidak terpenuhi traumatis/kebutuhan yang tidak terpenuhi tersebut dengan
dengan wahamnya wahamnya.

1
 DX Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Waham TUK 4 : Setelah …x interaksi klien : 4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas
Klien dapat berhubungan orang lain, wktu dan tempat)
1. menyebutkan perbedaan
dengan realitas pengalaman nyata dengan 4.2 Bantu klien mengindetifikasi keyakinannya yang salah tentang
pengalaman wahamnya situasi yang nyata(bila klien sudah siap)
a. Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham
2. klien menjelaskan gangguan
b. Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi nyata
fungsi hidup sehari-hari yang
diakibatkan ide-ide/pikirannya dengan situasi yang dipersiapkan salah oleh klien.
yang tidak sesuai dengan 4.3 Diskusikan dengan klien pengalaman pengalaman yang tidak
kenyataan seperti : menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti:
a. hubungan dengan keluarga a. Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
b. hubungan dengan orang lain b. Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.
c. aktivitas sehari-hari c. Hambatan dalam melakukan aktifitas sehari hari
d. Diskusikan hobi/aktifitas
e. Anjurkan klien memilih dan melakukan aktifitas yang
membutuhkan perhatian dan keterampilan fisik
f. Ikut sertakan kien dalam aktifitas fisik yang membutuhkan
perhatian sebagai pengisi waktu luang
4.4 Ajak klien mehat bahwa waham tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan dari orang lain
4.5 Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta bantuan apabila
wahamnya timbullsul dikendalikan
4.6 Sertakan klien dalam terapi akfifias kelompok: orientasi realitas
4.7 Berikan pujan paa tiap kegiatan positif yang dilakukan kien

1
 DX Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Waham TUK 5 : Setelah …x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien tentang:
Klien dapat menggunakan menyebutkan : a. Manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat
obat dengan benar b. Nama, wama, dosis, efek, terapi dan elek samping
1. manfaat minum obat dan
5.2 Pantau kdien saat penggunaan obat 5.3 Anjurkan klien meminta
kerugian tidak minum obat
obatnya sendiri kepada perawat agar klien mengetahui
2. nama, warna, dosis, efek, manfaatnya
terapi, dan efek samping 5.4 Beri pujian kepada klien jika klien menggunakan obat dengan
Setelah..x interaksi klien benar
mendemonstrasikan penggunaan 5.5 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
obat dengan benar dokter
Setelah …x interaksi klien 5.6 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika
menyebutkan akibat berhenti terjadi hal-hal yang tidak dinginkan.
minum obat tanpa konsultasi
dokter.

1
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : Merpati No. RM : 1116XX

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
S:
DS : Pasien mengatakan dirinya jenius,
Pasien mengatakan “Nama saya AW, umurnya
kejeniusannya mengalahkan
52 tahun, alamat rumah jln mawar”
Albert Einstein pasien juga
Pasien mengatakan “saya jenius melebihi
melakukan eksperimen pada air
Albert Einstein”
seninya.
O:
DO : a. Pasien gelisah
b. Banyak bicara
a. Pasien gelisah
c. Bicara tidak sesuai kenyataan
b. Banyak bicara d. Kontak mata kurang
A:
c. Bicara tidak sesuai
- Afektif : pasien kooperatif, respon pasien
kenyataan
hanya menjawab beberapa kata, pasien mau
d. Kontak mata kurang latihan berkenalan
Kemampuan Pasien - Kognitif : pasien mampu berkenalan dengan
Pasein mampu bersosialisasi dengan baik
teman – teman diruangannya. - Psikomotor : afek datar/ tumpul, kontak mata
kurang, tidak menatap pembicara,
a) Diagnosa Keperawatan : Waham P:
Kebesaran - Pasien : menganjurkan pasien untuk lebih
b) Tindakan keperawatan : dalam membina hubungan saling percaya,
mengidentifikasi akibat waham
SP 1
- Perawat : ajarkan klien SP 1 sampai pasien
Membina hubungan saling percaya tahu cara berkenalan dan berbicara,
dengan teknik komunikasi terapeutik kemudian lanjut ke sp 2
misalnya memberi salam dan memanggil
nama pasien, kemudian perkenalkan diri
perawat, menjelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang,
tunjukan sikap yang terbuka dan jujur
dan yakinkan pasien dalam keadaan
aman.

Inisial klien
Status interaksi perawat – kien
Lingkungan
Deskripsi Klien
Tujuan (Berorientasi pada klien)
KOMUNIKASI VERBAL
P: Selamat pagi pak?
K: Selamat pagi mbak..
P: Perkenalkan nama saya niluh,
saya perawat diruangan ini,
apakah kita bisa berbincang-
bincang pak?
K: Pasien bersedia
P: Baiklah, tadi saya sudah
memperkenalkan diri, sekarang
gentian bapak perkenalkan diri
bapak.
ANALISA PROSES INTERAKSI
: Tn. A
: BHSP
: Ruang makan
: Penampilan rapi, berpakaian bersih
: BHSP
KAMUNIKASI NON
VERBAL
P: kontak mata hangat,
berjabat tangan, dan mendekati
pasien
K: kontak mata kurang,
menunduk dan berdiri pelan-
pelan menghampiri perawat
P: kontak mata hangat dan
berjabat tangan
K: pasien memperhatikan
perawat dan membalas jabat
tangan
P: kontak mata hangat,
bernada lambat, tangan
mempersilahkan menjawab
FORMAT
Nama Mahasiswa : Ni Luh Nopi Ariyani
Tanggal : 09 / 02 / 2022
Jam : 09.00
Bangsal : Merpati
ANALISA BERPUSAT PADA ANALISA BERPUSAT
PERAWAT PADA KLIEN
Merasa bingung disapa oleh
perawat Berharap pasien mau
berkenalan dengan perawat
Pasien berdiri mendektai perawat Berharap pasien mau duduk
disamping perawat
Pasien menjawab dengan lancar Perawat masih berharap dapat
melangsungkan perkenalan
RASIONAL
Ucapan salam dapat
menimbulkan hubungan saling
percaya
Untuk menimbulkan rasa
percaya bagi pasien terlebih
dahulu perawat
memperkenalkan diri
Menyebutkan nama
menandakan kesediaan
menerima hubungan
1
K: Nama saya Tn, A, umur saya K: kontak mata kurang, pasien
52 tahun menunduk

P: Bapak A ingat siapa yang
membawa bapak kesini?
K: Keluarga saya
P: mempertahankan kontak Pasien terkesan hati-hati Berharap pasien menjawab Menggali masalah pasien
mata dan mempersilahkan berbicara pertanyaan
pasien untuk menjawab
K: kontak mata kurang

P: Sebelum dibawa kesini, P: mempertahankan kontak Ada keinginan untuk Berharap pasien Menggali masalah pasien
apakah dirumah ada masalah, mata dan suara memohon mengungkapkan perasaannya mengungkapkan perasaannya
coba bapak ceritakan apa alasan
bapak masuk kerumah sakit? K: kontak mata kurang

K: Saya suka bicara sendiri, saya

jenius, saya bisa menyatukan air
dan minyak, saya juga melakukan
eksperimen terhadap air seni saya

P: Selama disini kegiatan apa saja
yang bapak lakukan?
K: Saya tadi bangun jam 6 tidak
sholat subuh karena bangun
kesiangan, makan, mandi, minum
obat, duduk, dan mengobrol
dengan teman
P: mempertahankan kontak Pasien mampu mengungkapkan Berharap pasien menjawab Meningkatkan hubungan
mata dan mempersilahkan perasaannya pertanyaan saling percaya
pasien menjawab pertanyaan
K: kontak mata kurang dan
menjawab pertanyaan dengan
hati-hati

P: Baiklah, pertemuan ini kita P: memeprtahankan kontak Senang diajak ngobrol lancar percaya
akhiri dulu, besok kita lanjutkan mata dan menjabat tangan
lagi ya? pasien

1
 K: Iya mbak. K: tersenyum dan membalas
jabat tangan perawat

P: Saya harap bapak A mengingat P: tersenyum Senang namanya dikenal Senang interaksi perkenalan Terminasi yang disepakati
nama saya dan apa bila bertemu selesai dengan lancar dapat menjalin hubungan
saya dijalan bapak bisa menyapa K: balas tersenyum saling percaya
saya.

K: Iya mbak.

Kesan
100

Perawat : .................................................
...................

1
 STRATEGI PELAKSANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi 1
Hari Rabu, 9 Januari 2022

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan dirinya jenius melebihi albert einstein
DO : Pasien gelisah, kontak mata kurang, kooperatif, bicara yang tidak sesuai kenyataan
2. Diagnosa Keperawatan :
Waham Kebesaran
3. Tujuan Khusus (TUK)
Pasien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
4. Tindakan Keperawatan
Membina hubungan saling percaya dengan :
a. Memberi salam setiap berinteraksi
b. Memperkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan
c. Menanyakan dan memanggil nama kesukaan pasien
d. Menanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien
e. Membuat kontrak interaksi yang jelas
f. Mendengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan pasien

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Fase Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi pak, Perkenalkan saya Ni Luh Nopi, bisa dipanggil Ni Luh, saya
mahasiswa praktek dari STIKES RS. Baptis Kediri yang akan berdinas diruang merpati
ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07.00 – 11.00 siang. Saya akan
merawat bapak diruang merpati ini. Nama bapak siapa? Senang dipanggil siapa?
2. Evaluasi / Validasi
Bagaimana keadaan bapak hari ini?
3. Kontrak
 Topik : Baiklah, sekarang kita akan berdiskudi tentang bagaimana perasaan bapak
sekarang. Apakah bapak bersedia?
 Waktu : Berapa lama mau berdiskusi? Bagaimana kalau 20 menit?
 Tempat : Bapak mau berdiskusi dimana? Bagaimana kalau di ruang makan saja?

1
b. Fase Kerja
Baiklah, saya akan mengulangi kembali perkenalan, perkenalkan saya Ni Luh Nopi, bisa
dipanggil Ni Luh, saya mahasiswa praktek dari STIKES RS. Baptis Kediri yang akan
berdinas diruang melati ini selama 2 minggu. Kebetulan saya bertugas membantu dan
merawat bapak sekaligus ingin mengenal bapak lebih dekat lagi. Saya harap bapak mau
bekerja sama untuk saling bertukar informasi ya pak. Sekarang giliran bapak
memperkenalkan diri yaa.. Nama bapak siapa? Senang dipanggil siapa? Rumah bapak
dimana? Bapak tinggal sama siapa? Kegiatan bapak dirumah apa? Perasaan bapak saat
ini bagaimana? Terima kasih ya pak sudah mau berkenalan dengan saya, jika selama
dirawat disini bapal perlu bantuan atau perlu apa – apa bilang ke saya nanti saya akan
sampaikan ke perawat ruangan.
c. Fase Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
 Evaluasi subyektif (pasien)
Bagaimana perasaan bapak setelah berkenalan dengan saya? Sehingga kita bisa
saling mengenal dan saling mempercayai?
 Evaluasi Obyekif (perawat)
Tolong bapak ulangi apa yang telah kita bicarakan tadi, pak coba sebutkan lagi
nama saya siapa dan apa saja yang bapak ingat tentang saya?
2. Rencana tindak lanjut
Ternyata udah dua puluh menit kita ngobrol-ngobrol ya pak. Baiklah saya kira
cukup sampai disini dulu percakapan kita. Jangan lupa nanti perkenalannya
dipraktekkan ke temen-temen yang lainnya ya pak, besok saya akan menemui bapak
lagi dan kita juga akan berdiskusi tentang kondisi bapak saat ini
3. Kontrak yang akan datang
 Topik : baiklah, besok kita berdiskusi tentang minum obat ya pak?
 Waktu : besok siang kita ngobrol lagi kira – kira jam 09.00 WIB ya pak? Kita
ngobrol – ngobrolnya sekitar 15 menit aja ya pak?
 Tempat : besok kita mau berbincang – bincang dimana? Bagaimana kalau
tempatnya disini saja ya pak?

1
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. A Ruang : Merpati No. RM : 1116XX

Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
1. Memperkenalkan diri S : Pasien mengatakan namanya
Rabu, 9
2. Menanyakan kembali nama pasien AW, alamat rumah dijln mawar,
Januari 2022
3. Menanyakan rumahnya dimana tinggal sama istri, kegiatannya
4. Menanyakan tinggal sama siapa supir, perasaannya ingin cepat
5. Menanyakan kegiatan selama pulang ketemu cucu dan anak.
dirumah O : pasien sedih, kontak mata
6. Menanyakan perasaan bapak saat ini kurang, bicara cepat, pasien
gelisah, suka bicara yang tidak
masuk akal
A : SP 1 terlaksana
P : Pertahankan dan lanjutkan SP
2

1
1