Nama : Tanggal :

Tanggal lahir : No. RM :

Alamat : DPJP :
No. HP :
FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 PEDIATRI
Berilah tanda centang (√) dan isi pada kolom yang sesuai

BAGIAN I
Gejala (Subjektif) Nilai Ya Tidak Skor
1.Batuk/pilek/sakit tenggorokan 1
2.Demam/sumer/pernah demam/minum obat
3
penurun panas dalam 14 hari terakhir
3. Kehilangan kemampuan membau (penciuman) 3
4. Sesak nafas 7
5. Mual/muntah/diare 2
6. Bekerja/menghadiri perkumpulan massal/pergi
ke tempat publik lain dengan jumlah orang
banyak: (centang jawaban dibawah ini, boleh
lebih dari satu jawaban)
 Bandara 1
 Bank
 Pasar
 Lainnya,____________________________
7. Tinggal atau bepergian ke daerah yang sudah
1
terjangkit Covid-19 (dalam dan luar negeri)
8. Anggota keluarga atau siapapun yang tinggal
serumah dengan pasien bekerja/bepergian ke 1
tempat dengan kasus positif Covid-19
9. Di area lingkungan sekitar terdapat kasus
konfirmasi positif Covid-19: (centang jawaban
dibawah ini, boleh lebih dari satu jawaban) 1
 Tempat tinggal
 Tempat kerja
BAGIAN II
Pemeriksaan Fisik (Objektif) Hasil Pemeriksaan
1. Suhu ______°C
2. Saturasi ______%
3. Swab antigen/PCR

Keterangan:
− Skor 1-6: Poli anak
− Skor >6: Lakukan swab
o Apabila hasil positif, masukkan ke isolasi IGD. Konfirmasi dengan dokter spesialis
anak mengenai lokasi pasien dan langkah berikutnya.
o Apabila hasil negatif, dapat bertatap muka dengan dokter spesialis di poli anak.
o Apabila menolak dilakukan swab, arahkan untuk telemedicine.