FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN................*

Tempat dibuatnya laporan,

Tanggal/Bulan/Tahun
Kepada Yth.
Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan...............*)

di –
...................
1. Pelapor
 Nama : ………………………………..................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………..................
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………..................
 Jenis Kelamin : ………………………………..................
 Pekerjaan : ………………………………..................
 Kewarganegaraan : ………………………………..................
 Alamat : ………………………………..................
 No.Telp/HP : ………………………………..................
 Fax : ………………………………..................
 E-mail : ………………………………..................
2. Uraian tanggapan/masukan:
……………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan
menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor

…………………..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah