PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No. 100 Phone : (0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :800/ /PKMTGB

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG

Nama pegawai yang diperintahkan
2 Vanessa widya apriliyani, Amd.Kep
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan a.-
b.Jabatan / Instansi b.perawat / Puskesmas Tegalgubug
3
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Konsultasi Hepatitis ke P2P Dinkes

5 Alat angkut yang digunakan Umum
a.Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
6
b. TempatTujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
a. Lama perjalanan 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat 27 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali 27 Desember 2021
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9 Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
Akun
1 Keterangan Lain
0

Dikeluarkan : Cirebon
Pada Tanggal : 27Desember2021
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Hj.ELIYAH
NIP. 19631003 200112 2 001
 SPPD No. 800/ /PKM /VII/2021
I.Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 27 Desember 2021
Ke : Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Hj.ELIYAH
NIP. 19631003 200112 2 001

I.Tiba di : DINKES kab.Cirebon Berangkat dari : DINKES kab. Cirebon

PadaTanggal : 27 Desember 2021 Pada tanggal : 27 Desember 2021

II.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 27 Desember 2021 perintahnya dan semata – mata untuk
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug

dr.Hj.ELIYAH dr.Hj.ELIYAH
NIP. 19631003 200112 2 001 NIP. 19631003 200112 2 001

VI.CATATAN LAIN – LAIN

XII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.