PERATURANPENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT.

PETROKIMIA GRESIK
NOMOR.....TAHUN.....

TENTANG

KEBIJAKANPENGELOLAAN REKAM MEDIS

KLINIK PPK I PT. PETROKIMIA GRESIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT. PETROKIMIA GRESIK,

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber

informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung
asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbarui (up to date);
b. bahwa catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan
pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut. Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 11 tahun 2008
tentang Informasi dan Transaksi Elektronik;
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang No. 9 tahun 2014 tentang Klinik;
5. Undang-Undang No. 36 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36
tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Pekerja
Perekam Medis;

Paraf
Paraf
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Pekerja
Perekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :PERATURANPENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT.

PETROKIMIA GRESIK TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam peraturan Penanggung jawab ini yang dimaksud dengan:
1. Klinik yang dimaksud dalam peraturan ini adalah Klinik PPK I PT Petrokimia
Gresik yang beralamat di di jalan A. Yani Gresik.
2. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
3. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Repubilk
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara Iangsung maupun tidak Iangsung kepada dokter atau dokter gigi.
5. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
6. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Paraf
Paraf
 7. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis,
selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan professional
pemberi asuhan lainnya.
8. Instalasi rekam medis adalah instalasi yang bertugas dalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis di klinik.

BAB II
TUJUAN DAN ASPEK REKAM MEDIS

Pasal 2
(1) Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk tertib administrasi dalam
pelayanan di klinik.
(2) Rekam medis memiliki beberapa aspek yang meliputi:
a. Aspek administasi : karena isi rekam medis menyangkut tindakan
berdasarkan atas wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
kesehatan professional pemberi asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis : karena catatan/rekaman tersebut digunakan
sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Aspek hukum : karena menyangkut masalah jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan : karena mengandung data/informasi yang dapat
digunakan sebagai dasar pembiayaan.
e. Aspek penelitian : karena menyangkut data/informasi perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.
informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran
di bidang kesehatan.
f. Aspek dokumentasi : karena menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta
laporan klinik.

Paraf
Paraf
 BAB III
SUMBER DAYA MANUSIA

Pasal 3
(1) Klinik memiliki unit rekam medis untuk mengelola rekam medis yang tepat,
benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(2) Sumber daya manusia dalam unit rekam medis dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

BAB IV
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Pasal 4
(1) Klinik menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Penyelenggaraan rekam medis di klinik menggunakan kertas dan elektornik.
(3) Rekam medis kertas di simpan dengan sistem penyimpanan sentralisasi
yang dimana seluruh berkas rekam medis rawat jalan disimpan di satu
ruangan disimpan dalam satu ruangan dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis.
(4) Sistem penjajaran rekam medis rawat jalan menggunakan sistem dua angka
akhir atau terminal digit numbering filing system.
(5) Setiap penomoran di klinik menggunakan sistem unit yang artinya setiap
pasien memiliki satu nomor rekam medis yang digunakan untuk semua
layanan dan setiap kunjungan.
(6) Sistem penamaan sesuai dengan E-KTP atau tanda pengenal lainnya.
(7) Praktisi kesehatan wajib mengisi rekam medis rawat jalan dengan lengkap
dan dapat dibaca.

Paraf
Paraf
 BAB V
TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
(3) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
(4) Rekam medis dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi
yang penting.
(5) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
(6) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan mencoret satu kali dan diberi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang bersangkutan.

Pasal 6
1. Format rekam medis selalu diperbarui sesuai kondisi klinik dan secara
periodik.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua professional pemberi asuhan
(PPA) sesuai regulasi klinik.
3. Rekam medis terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca.

Pasal 7
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Paraf
Paraf
 BAB VI
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 8
(1) Isi dan format berkas rekam medis pasien rawat jalan oleh klinik sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, memberi justifikasi asuhan dan pengobatan,
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan, serta dapat mencatat
aktifitas Manajemen Pelayanan Pasien (MPP).
(3) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan pasien, riwayat alerrgi asesmen nyeri, resiko jatuh,
asesmen fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
perencanaan pemulangan (Discharge Planning);
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

BAB V
SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS

Pasal 9
(1) Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan tertib administrasi, maka
diperlukan mematenkan standarisasi kode diagnosa, kode prosedur,
defenisi, simbol dan singkatan yang digunakan di klinik.

Paraf
Paraf
 (2) Standarisasi kode klasifikasi dan diagnosa menggunakan ICD 10 yang telah
ditetapkan oleh WHO dengan tahap-tahap penggunaan terminologi yang
benar
(3) Standarisasi kode tindakan menggunakan ICD 9CM yang telah ditetapkan
oleh WHO
(4) Penggunaan singkatan yang dipatenkan terlampir.

BAB VI
HAK AKSES REKAM MEDIS

Pasal 10
(1) Klinik menjaga privasi, kerahasiaan, dan keamanan data serta informasi
terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
atas peraturan perundang-undangan.
(2) Isi rekam medis milik pasien dan berkas rekam medis milik klinik.
(3) Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak.
(4) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan.
(5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas penintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan:
e. untuk kepentingan penelitian. pendidikan. dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
(6) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dengan surat kuasa.

Paraf
Paraf
 (7) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani
dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan
disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
(8) Praktisi kesehatan yang berhak untuk mengakses dan entri berkas rekam
medis pasien adalah praktisi kesehatan yang menangani pasien saat
dirawat:
a. Hak akses memegang, membaca dan menulis di dokumen rekam medis
diberikan kepada :
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien /Dokter Gigi Penanggung Jawab
Pasien (DPJP);
2) Perawat;
3) Perawat Gigi;
4) Bidan;
5) Nutrisionis;
6) Apoteker;
7) Fisioterapis;
8) Perekam Medis
b. Hak akses memegang dan membaca dokumen rekam medis diberikan
kepada :
1) Direktur rumah sakit;
2) Radiografer;
3) Analis kesehatan;
4) Perekam Medis;
5) Petugas loket pembayaran yang sudah disumpah.
c. Hak akses memegang rekam medis (dalm keadaan darurat) diberikan
kepada :
1) Petugas kebersihan
(9) Untuk akses data pada sistem informasi klinik dapat diakses oleh masing-
masing petugas kesehatan maupun non kesehatan dengan menggunakan
user dan password khusus yang hanya diketahui oleh petugas teknologi
informasi dan masing-masing petugas. Satu petugas memiliki satu user dan
password.

Paraf
Paraf
 (10) Pendelegasian pengisian berkas rekam medis dapat dilakukan dengan
ketentuan pendelegasian secara tertulis dari dokter/dokter gigi yang
menjalankan praktek kedokteran.
(11) Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh tenaga yang mempunya
wewenang.

Pasal 11
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau Iangsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(3) Petugas rumah sakit tidak berhak mengeluarkan informasi tentang status
kesehatan pasien tanpa persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
(4) Rekam medis pasien tidak boleh keluar dari klinik kecuali salinannya.

Pasal 12
(1) Pasien berhak atas isi ringkasan rekam medis bila dirujuk ke dokter
spesialis.
(2) Ringkasan pasien yang dimaksud adalah identitas pasien, diagnose,
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, pengobatan dan tindak
lanjut, nama dan tanda-tangan dokter/dokter gigi yang memberi pelayana.

BAB VII
RETENSI REKAM MEDIS

Pasal 13
(1) Rekam medis akan diretensi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Rekam medis pada sarana pelayanan klinik rawat jalan wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.

Paraf
Paraf
 (3) Setelah batas waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.
(4) Penyimpanan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3), dilaksanakan petugas yang ditunjuk penanggung jawab klinik.

Pasal 14
(1) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Penanggung jawab Klinik..
(2) Tim pembuat pertelaan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis
dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit
(diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan
kebijakan Penanggung jawab Klinik.
(3) Pemusnahan dilakukan dengan di bakar atau dicacah sampai tidak terbaca.
(4) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris dan diketahui Penanggung jawab Klinik.
(5) Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Klinik, lembar ke-2
dikirim kepada pemilik Klinik (klinik, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan
Medis).
(6) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh Penanggung jawab Klinik.

BAB VIII
EVALUASI REKAM MEDIS

Pasal 15
(1) Dalam upaya perbaikan kinerja, Klinik secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis secara periodik (setiap bulan).
(2) Petugas review rekam medis adalah petugas rekam medis dengan
menggunakan sampel dengan perhitungan Slovin dan dilakukan secara
retrospektif.
(3) Fokus review adalah ketepatan waktu, dan kelengkapan rekam medis.
(4) Proses review rekam medis harus sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
(5) Format review rekam medis sudah dipatenkan oleh unit rekam medis.

Paraf
Paraf
 (6) Pelaporan dilakukan setiap tri bulan ke Penanggung jawab Klinik.

BAB IX
PENUTUP

Pasal 16
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, maka seluruh pelayanan di klinik harus
menyelenggarakan rekam medis.
Peraturan Penanggung jawab Klinik ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkannya.

Ditetapkan di : Gresik
pada tanggal : ...........................
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PPK I PT.PETROKIMIA GRESIK

KOES MAUREEN YOSHINAGA

Paraf
Paraf