SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Sinta Ratnasari, S.ST
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Arsinta
Alamat Instansi/Fasilitas : Dusun Balater RT 003 RW 002 Desa Sindangwangi Kecamatan
Padaherang
Telepon : 082126270804

Dengan ini memberikan persetujuan langsung kepada :

Nama Lengkap : Neng Intan Dwi Apriyanti, S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 07 April 1995
Alamat Rumah : Dusun Cibuluh II RT 017 RW 005 Desa Cibuluh Kecamatan
Kalipucang
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117527389
E-mail : intandwiaprianti@gmail.com
No. STRA : 19950407/STRA-STIKES-BTH/2021/271655
Masa berlaku STRA sampai : 07 April 2026 (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Tenaga Apoteker ( Penanggung jawab Apotek ) pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Arsinta
Alamat : Dusun Balater RT 003 RW 002 Desa Sindangwangi Kecamatan
Padaherang
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.

Pangandaran, 25 Agustus 2021

Pemilik Sarana Apotek

( Sinta Ratnasari, S.ST )

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Neng Intan Dwi Apriyanti, S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 07 April 1995
Alamat Rumah : Dusun Cibuluh II RT 017 RW 005 Desa Cibuluh Kecamatan
Kalipucang
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117527389
Email : intandwiaprianti@gmail.com
No. STRTTK : 19950407/STRA-STIKES-BTH/2021/271655
Masa berlaku STRTTK sampai : 07 April 2026 (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik Apoteker ( Penanggung jawab Apotek ) pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Arsinta
Alamat : Dusun Balater RT 003 RW 002 Desa Sindangwangi Kecamatan
Padaherang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.

Pangandaran, 25 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

(Neng Intan Dwi Apriyanti, S. Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Neng Intan Dwi Apriyanti, S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 07 April 1995
Alamat Rumah : Dusun Cibuluh II RT 017 RW 005 Desa Cibuluh Kecamatan
Kalipucang
Telepon :-
Nomor Handphone : 082117527389
Email : intandwiaprianti@gmail.com

Dengan ini menyatakan bekerja sebagai Apoteker (Penanggung jawab Apotek) di Apotek Arsinta terhitung
mulai 1 September sampai dengan 07 April 2026.
Demikian Surat Pernyataan Bekerja ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pangandaran, 25 Agustus 2021

Mengetahui
Yang membuat pernyataan,
Pemilik Sarana Apotek Apoteker
(Penanggung jawab Apotek)

( Sinta Ratnasari, S.ST ) (Neng Intan Dwi Apriyanti, S. Farm., Apt)