PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.99 Telp. (0231) 8804990 e-mail : cabdin.wilx.disdikjabar@gmail.com
KOTA CIREBON 45135

VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SMA / SMK SWASTA JAWA BARAT

Nama SMA/SMK : SMK SWADAYA PUI KUNINGAN

Alamat : Lingk. Karoya Rt. 016 Rw.006 Kelurahan Cirendang
Kec. Kuningan Kab. Kuningan - 45518
Kab/Kota : KUNINGAN
Nama Kepala Sekolah : Drs. Agus Sulaeman
NIP : 19600808 198703 1 009
Status : A/B/C/D*)

A. Guru PNS pada SMA/SMK Negeri

B. Guru PNS DPK
C. Guru Tetap Yayasan.
D. Guru Tidak Tetap

No Persyaratan ada Tidak Keterangan

.
1. Surat Permohonan dari Yayasan, yang ditujukan kepada
v
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
2. Fotocopy Ijazah S.1 / Akta IV v
3. Surat Ijin SMA/SMK Induk (Bagi PNS/dpk) v
4. Curriculum Vitae/Profil Calon Kepala Sekolah v
5. Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan v
6. Surat Keterangan bukan Pengurus Yayasan (Lampirkan
v
Fotocopy SK dari KEMENHUMKAM RI)
7. Fotocopy Ijin Operasional Sekolah v
8. Fotocopy SK-KBM v
9. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bukan Pegawai
v
Negeri Sipil.
10. Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina v
11. Surat Pernyataan kesanggupan akan patuh mengikuti
peraturan Perindang-undangan yang dikeluarkan oleh v
Pemerintah Pusat maupun Daerah (bermetarai Rp.6.000,-)
12. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 4 (empat) buah v
13. Fotocopy surat ijin memimpin sebelumnya (bagi yang telah
habis masa berlakunya Ijim Memimpin Kepala Sekolah v
Swasta)
14. Surat Pengantar dari Ketua Yayasan v

Beri tanda V yang sesuai

Mengetahui/ Menyetujui Cirebon, ...........................2018

Kepala Cabang Dinas PendidikanWilayah X Verifikator Kota/ Kab...............
Provinsi Jawa Barat

Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd --------------------------------------

Pembina Tk. I NIP.
NIP. 19680613 199403 2 004