No : 422/SDN-003/2021/029
Lamp : 1(satu) rangkap
Hal : Permohonan Rokomendasi Izin Belajar
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Wilayah Kecamatan Sentajo Raya
Di-
Koto Sentajo
Dengan hormat,
Dikirim kehadapan Bapak Permohonan Rekomendasi Izin Belajar dari kepala sekolah atas nama :
IMASDIANA, A.Ma Guru SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo Kecamatan Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi sebagai dasar Permohonan Rekomendasi Izin Belajar dari Bapak.
Dengan Permohonan Rekomendasi Izin Belajar ini disampaikan, mudah-mudahan Bapak memberi
Izin kepada Guru kami dan atas pemberian izinnya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA SEKOLAH
ERNEDISMAN, S.Pd
NIP. 19651109 198609 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 003 PULAU KOPUNG SENTAJO
JL. Sekolah Desa Pulau Kopung Sentajo Kec.Sentajo Raya Kab. Kuantan Singingi Kode pos (29562)
Kepala Sekolah SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo Kecamatan Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi menerangkan :
Nama : IMASDIANA, A.Ma
Nip. : 19831022 201407 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II B
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Kopung, 22 Oktober 1983
NIM : 8564 3787 6
Pendidikan : D II
Tempat Tugas : SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo
Alamat : Pulau Kopung Sentajo Kec. Sentajo Raya
Nama tersebut diatas kami izinkan untuk mengikuti program pendidikan Guru Sekolah
Dasar S1 pada Universitas Tebuka (UT) Pekanbaru di Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
dengan ketentuan tidak melalaikan tugas sebagai tenaga pendidik.
Demikianlah Rekomendasi Belajar ini kami buat berikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan terima kasih.
Kepala Sekolah
SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo
ERNEDISMAN, S.Pd
NIP. 19651109 198609 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 003 PULAU KOPUNG SENTAJO
JL. Sekolah Desa Pulau Kopung Sentajo Kec.Sentajo Raya Kab. Kuantan Singingi Kode pos (29562)
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PROGRAM S1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
DI UNIVERSITAS TERBUKA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo
Kecamatan Sentajo Raya Kabupaten Kuantan Singingi memberi persetujuan kepada :
Nama : IMASDIANA, A.Ma
Nip. : 19831022 201407 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II B
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Kopung, 22 Oktober 1983
NIM : 8564 3787 6
Pendidikan : D II
Tempat Tugas : SD Negeri 003 Pulau Kopung Sentajo
Alamat : Pulau Kopung Sentajo Kec. Sentajo Raya
Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kuantan Singingi
SURAT PERNYATAAN
PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA
1. Mengikuti seluruh peraturan yang ada pada Program S1 PGSD Universitas Terbuka
sepanjang saya menempuh studi.
2. Mengikuti tutorial yang dilaksanakan ditempat yang telah ditentukan oleh Universitas
Terbuka (di Ibu Kota Kabupaten / Kota).
3. Mengembalikan seluruh Biaya Pendidikan yang telah dikeluarkan untuk atas nama saya,
jika saya tidak mengikuti tutorial (mengundurkan diri setelah kegiatan mengajar dimulai).
4. Apabila saya lulus dari program S1 PGSD Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
IMASDIANA, A.Ma
NIP. 19831022 201407 2 003
PEMERINTAHAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
SD NEGERI 003 PULAU KOPUNG SENTAJO
KECAMATAN SENTAJO RAYA
ATAS NAMA
IMASDIANA, A.Ma
DI
UNIVERSITAS TERBUKA
TELUK KUANTAN