DIARREA AGUDA
El síntoma de diarrea constituye un motivo de consulta frecuente. A nivel mundial las diarreas
infantiles continúan siendo un problema de salud de gran importancia que afecta a millones de
personas. Clínicamente, diarrea es definida como un cambio en el hábito intestinal que se traduce
por deposiciones de mayor contenido líquido, que va generalmente acompañado de un aumento del
volumen fecal y de la frecuencia de evacuaciones. Al ser el tubo digestivo un órgano
esencialmente absorbedor de agua y electrolitos, se puede considerar diarrea como una mala
absorción de éstos.
En el adulto, con un régimen de tres comidas diarias, llega un gran volumen de líquido
(aproximadamente 9 litros) al intestino. En su mayor parte corresponde a secreciones digestivas (7
litros) y en una menor proporción a líquido ingerido. Las secreciones endógenas son la saliva, el
jugo gástrico, la bilis, la secreción pancreática y la intestinal. El intestino cuenta con mecanismos
eficaces de recuperación de este volumen, puesto que sólo elimina en las heces aproximadamente
100 a 200 ml en 24 horas. Diariamente entran al intestino grueso a través de la válvula ileocecal
1.500 a 2.000 ml, así, el colon normal absorbe más del 95% de este volumen, resultando en la
eliminación fecal de agua antes señalada. Es evidente que una alteración en este proceso de
recuperación de agua contenida en el lumen intestinal se podría traducir en una mayor eliminación
fecal y en una alteración del equilibrio hidrosalino.
Los factores que determinan la eficiencia de la absorción, los volúmenes transportados a través del
epitelio intestinal y la dirección de este movimiento son:
Las diferencias osmóticas generadas por estos procesos de transporte producen movimientos de
agua, la que se desplaza pasivamente a través de los espacios intercelulares y, probablemente, a
través de poros en la membrana celular. La permeabilidad es mayor en el duodeno y yeyuno que
en el ileon y colon, lo que explica que:
a) En el yeyuno proximal la absorción de iones y nutrientes arrastre agua y electrolitos o
moléculas de radio molecular pequeño. Este proceso es mínimo en el ileon y colon.
b) La presencia de soluciones hipertónicas en el yeyuno determine el rápido movimiento de
agua hacia el lumen hasta establecer el equilibrio osmótico.
b) El transporte de Cl-, por el contrario, requiere energía a nivel del ribete estriado y su salida
por el polo basal no la requiere.
La diarrea se produce por una alteración de los mecanismos normales del transporte de agua y
electrolitos. Se ha clasificado los mecanismos de diarrea en:
b) Secreción intestinal
b1)- Secreción activa anormal de iones por la mucosa intestinal, como en las enfermedades en que
existe una alta concentración de AMP cíclico en el epitelio intestinal (cólera, infección por E.coli,
salmonellosis, shigellosis)
b2)- Secreción pasiva por aumento de la presión hidrostática: v.gr. obstrucción de las venas
mesentéricas.
c) Los cuadros de diarrea en los que una alteración de la motilidad intestinal puede ser un
factor causal, también se acompañan de una alteración del transporte de agua y electrolitos. En el
colon irritable, por ejemplo, se ha demostrado secreción anormal de electrolitos y de agua, cuyo
mecanismo es desconocido.
En los países con bajo nivel económico general existe endemia de diarreas agudas infecciosas, con
brotes epidémicos frecuentes, que tienen un ritmo estacional, con una mayor incidencia en el
verano. La transmisión de agentes infecciosos en el caso de shigellosis, salmonellosis y diarreas por
E. coli está ligada a la contaminación fecal de los alimentos, la cual a su vez suele estar ligada a la
contaminación de las manos de personas que manipulan alimentos.
• Colitis infecciosa
Varios agentes patógenos dañan selectivamente la mucosa del colon y producen colitis. Entre ellos
destacan la Shigella y la Ameba histolítica. Además, diversas bacterias, protozoos y helmintos
pueden producir colitis. Estos pacientes pueden presentar disentería, que significa flujo intestinal
con dolor cólico abdominal del hemiabdomen inferior y dolor rectal junto a tenesmo (deseo
continuo, doloroso e ineficaz de defecar), al que se agrega pasaje de materia fecal teñida con
sangre. No siempre una colitis se acompaña de diarrea disentérica, sólo la shigellosis grave entre
las infecciones, parece producir con frecuencia el clásico flujo sanguinolento.
En las colitis infecciosas se produce inicialmente una destrucción de la capa epitelial, pudiendo
comprometerse posteriormente capas más profundas de la pared intestinal. La diarrea se produce
por exudación de plasma, sangre y células necróticas desde la mucosa ulcerada. Además, el
aumento local de la secreción de mucus aumenta el volumen fecal y la alteración de la motilidad
colónica acelera la progresión del contenido intestinal. Esto resulta en la característica diarrea de
pequeño volumen con frecuentes movimientos defecatorios de la colitis infecciosa.
En la mayor parte de las diarreas con compromiso inflamatorio primario intestinal, el daño de la
mucosa está restringido exclusivamente al colon. En sólo tres afecciones es el intestino delgado el
que está predominantemente comprometido: fiebre tifoidea, enteritis por Campylobacter y
Yersinia enterocólica. En las salmonellosis no septicémicas se comprometen tanto el intestino
delgado como el intestino grueso.
En las llamadas gastroenteritis agudas o infecciosas, el proceso patógeno está limitado al intestino
delgado, no hay destrucción de células epiteliales y, en general, hay aumento de la secreción
intestinal mediada por una enterotoxina. Por lo tanto, en las heces no hay leucocitos. La
comprobación en el examen microscópico de polimorfo nucleares neutrófilos en las heces es un
elemento útil en el diagnóstico de colitis bacterianas.
• Hidratos de carbono
Están en la dieta como almidón, glicógeno, disacáridos y monosacáridos. Las amilasa salival y
pancreática hidrolizan los almidones a oligosacáridos y disacáridos (maltosa y maltotriosa).Los
disacáridos son hidrolizados a monosacáridos por disacaridasas localizadas en las
microvellosidades (lactasa, sacarasa, maltasa). Los monosacáridos resultantes son entonces
transportados hacia el interior de la célula para luego ingresar a la circulación portal.
La mala absorción de hidratos de carbono producida por una deficiencia congénita de disacaridasas
es causa de diarreas que duran toda la vida. Entre las más importantes figura la mala absorción de
sacarosa, lactosa y de glucosa-galactosa. Las formas congénitas son muy poco frecuentes. En
cambio, es común que en la adolescencia y en la vida adulta la actividad de la lactosa intestinal
disminuya gradualmente y llegue a producir manifestaciones clínicas. La frecuencia e intensidad de
esta afección varía en diferentes países, en relación con factores genéticos y nutricionales.
En los casos congénitos, los síntomas comienzan generalmente en las primeras semanas de vida en
relación con la alimentación con leche o a la introducción de sacarosa o almidón a la dieta. Los
pacientes presentan diarrea explosiva que desaparece al suspender la administración de leche o al
eliminar de la dieta los carbohidratos mencionados. Puede haber dolor cólico y distensión
abdominal.
• Proteínas
• Lípidos
El principal constituyente de las grasas animales o aceites vegetales son los triglicéridos. Otros
lípidos dietéticos son las vitaminas liposolubles y los fosfolípidos. El colesterol no tiene
importancia nutricional, pero dietas ricas en este lípido pueden contribuir a producir
hipercolesterolemia. Hay tres tipos de digestión intestinal de lípidos:
c) Solamente hidrólisis (triglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena mediana, con 8 a
12 carbones, que son solubles en agua)
4.- Transferencia de los productos de la lipólisis desde la superficie de la fase lipídica a la fase
acuosa mediante su solubilización en micelas de ácidos biliares (micelas mixtas).
5.- Difusión de las micelas mixtas a través de la capa de agua inmovilizada y posterior
captación pasiva de los ácidos grasos y monoglicéridos.
6.- Resíntesis de triglicéridos en el citoplasma de las células epiteliales y secreción a través del
polo basal como grandes lipoproteínas llamadas quilomicrones, hacia los linfáticos de la vellosidad
intestinal.
Desde un punto de vista conceptual es necesario distinguir entre mala digestión de las grasas y
mala absorción de las grasas. En el primer caso existe una alteración de los procesos físico
químicos que afectan a las grasas en la cavidad intestinal. En cambio, en la segunda situación hay
una disminución de la eficiencia de la absorción de las grasas de parte de la célula epitelial
intestinal. Es necesario además tener presente que puede existir mala absorción de las grasas sin
alteración de su digestión. También puede ocurrir una anormalidad leve de la digestión de las
grasas, sin una mala absorción significativa.
2.- Inactivación de la lipasa por ácido. Algunos pacientes que tienen concentraciones muy altas
de gastrina sérica, secretada por tumores (Gastrinomas) o por células G astrales hiperplásticas,
tienen hipersecreción gástrica y pH yeyunal ácido durante la digestión (Síndrome de Zollinger
-Ellison). Cuando el pH es inferior a 3, la lipasa es rápidamente inactivada.
1.- Disminución de la secreción de ácidos biliares. Puede ser secundaria a una colestasia
(obstrucción de la vía biliar por cálculos o tumores, hepatitis colestásica, colestasia del embarazo,
entre otros), a una enfermedad del parénquima hepático (cirrosis, hepatitis crónica, etc.) o a una
interrupción del ciclo entero hepático de los ácidos biliares (enfermedad ileal, fístula biliar externa,
etc.). En esta situación, la concentración de ácidos biliares en el contenido yeyunal, durante la
digestión de una comida de prueba, es baja. La consecuencia más importante del déficit de ácidos
biliares es la defectuosa solubilización micelar de los productos de la lipólisis, que se mantienen en
la fase oleosa del contenido intestinal. Por lo tanto, las vitaminas liposolubles y el colesterol son
también absorbidas deficientemente.
2.- Precipitación de los ácidos biliares en el lumen intestinal. Esto puede ocurrir en presencia de
drogas que forman sales insolubles (neomicina) o de polímeros que los unen ( colestiramina o
colestipol) o cuando el pH yeyunal es inferior a 4. Los ácidos biliares también precipitan cuando
son desconjugados por enzimas de bacterias que han proliferado anormalmente en el intestino
delgado (divertículos, estrecheces, fístulas, etc.).
a) Captación anormal de grasas por la mucosa del intestino delgado. Esto ocurre cuando
existen enterocitos defectuosos (enfermedad celíaca) o una disminución cuantitativa de ellos
(resecciones intestinales) o un desvío del flujo intestinal (cortocircuitos intestinales). El diagnóstico
de estas alteraciones se comprueba mediante una biopsia intestinal o un examen radiográfico. La
mala absorción puede ser confirmada con pruebas de laboratorio (medición de la eliminación de
grasas en las deposiciones o estudios de perfusión intestinal).
Puede ser secundarias a una mala digestión o a una mala absorción propiamente tal.
3.- Diarrea por ácidos grasos: esto ocurre solamente si las bacterias del ileon distal y del colon
hidrolizan los triglicéridos a ácidos grasos. Estos no son absorbidos y tienen un efecto secretor
sobre la mucosa del colon.
1.- Deficiencia calórica debida a la mala absorción de grasas. Generalmente no es tan intensa como
en el caso anterior, porque en ausencia de ácidos biliares los ácidos grasos y monoglicéridos
resultantes de la digestión pueden ser absorbidos lentamente a lo largo del intestino.
2.- Déficit de vitaminas liposolubles, debido a que necesitan solubilizarse en micelas para ser
absorbidas.
3.- Hiperoxaluria asociada a litiasis urinaria. Los ácidos grasos no absorbidos forman jabones de
calcio. Esto puede llevar a una disminución de la absorción de calcio y a un aumento de la
absorción intestinal de oxalatos, lo que causaría hiperoxaluria.
COLON IRRITABLE
El síndrome de intestino irritable (SII) o colon irritable es definido como “una enfermedad
intestinal funcional (no explicada por alteraciones estructurales o bioquímicas) donde el dolor
abdominal crónico o recurrente se asocia a cambios en el hábito intestinal (constipación y/o
diarrea), meteorismo y sensación de distensión abdominal”.
Los síntomas de SII tienen una base fisiopatológica, pero éstas no han sido aún completamente
dilucidadas. Se desconoce cuales son los mecanismos íntimos responsables del desarrollo de esta
enfermedad, lo que limita su comprensión y terapia. Los mecanismos propuestos son variados y no
excluyentes entre si. Existen algunas evidencias recientes de una probable predisposición genética a
desarrollar SII, lo que requiere mayor estudio.
3. Factores Dietéticos y otros: algunos pacientes con SII tienen intolerancia a algunos
carbohidratos (CH), que pueden contribuir al desarrollo de síntomas. La malabsorción de estos
CH puede producir meteorismo, distensión abdominal, dolor cólico post-prandial y diarrea.
4. Factores Psicosociales en SII: Desde inicios del siglo XX se ha propuesto que trastornos
psicológicos afectan la experiencia de enfermedad y el comportamiento frente a la percepción
de síntomas. Por otro lado, el estrés y las emociones causan síntomas con mayor frecuencia en
pacientes con SII en comparación con sujetos sanos controles.
La experiencia clínica demuestra que el SII es una enfermedad crónica, de curso extremadamente
variable, pero benigno. Se ha demostrado sin embargo, que afecta significativamente la calidad de
vida de los individuos que la padecen.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
Las enfermedades inflamatorias intestinales comprenden un grupo de patologías en las que existe
una inflamación y usualmente destrucción, de la pared intestinal de etiología desconocida, con un
curso habitualmente crónico, que alternan periodos de remisión y de actividad de duración
variables. Las 2 principales enfermedades de este grupo son la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn.
• Colitis Ulcerosa
Esta enfermedad se presenta en cualquier edad y en ambos sexos, con una mayor frecuencia en
personas jóvenes y hasta los 50 años. La incidencia y prevalencia son diferentes en distintos grupos
étnicos, con rangos entre 1,5-25 por 100.000/hab. y 80-157 por 100.000/hab, respectivamente.
• Enfermedad de Crohn
Esta enfermedad se presenta principalmente en jóvenes entre los 20 a 30 años, siendo las mujeres
levemente más afectadas. La incidencia y prevalencia son menores que en la colitis ulcerosa.
La causa no ha sido aclarada pero importantes avances se han hecho en los mecanismos
fisiopatológicos involucrados, como son los factores genéticos, inmunes, vasculares, neurales y
medioambientales. Los estudios sugieren que es una enfermedad poligénica, con genes de los
cromosomas 3,7,12 y 16 probablemente implicados. Dentro de los mecanismos inmunes una mayor
actividad del factor de necrosis tumoral ha sido implicado con una excesiva activación de los
linfocitos T de la mucosa. La flora endógena o alguna otra infección pudiera ser el gatillante de la
enfermedad y el tabaco y los antinflamatorios no esteroidales empeoran la enfermedad.
La inflamación es transmural con compromiso que puede llegar a la serosa e incluso formar fístulas
y abscesos. La intensidad de la inflamación es variable pero lo típico es la presencia de lesiones
aftoideas, pero puede llegar a la formación de úlceras las que tienden a adoptar una disposición
longitudinal y serpentiginosa. Puede estar comprometida cualquier zona del tubo digestivo, pero el
sitio más frecuente es el intestino delgado (80%), especialmente el íleon distal. Una forma
frecuente es el compromiso ileocolónico (50%) y de gran relevancia clínica es el compromiso
exclusivo de colon (20%) por el diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa. El patrón de
compromiso es segmentario, no continuo, con áreas de mucosa normal, endoscópica e
histológicamente, entre las comprometidas. La naturaleza transmural de la inflamación lleva a
estenosis fibróticas en especial en el intestino delgado, a perforaciones y fístulas. El hallazgo de
granulomas en la biopsia a nivel de la submucosa es muy propio de la enfermedad de Crohn.
El cuadro clínico puede adoptar dos formas principales, las con compromiso del íleon y aquellas en
que el colon es el afectado. Existe también una tercera forma, relativamente frecuente, ileocólica.
APENDICITIS
Esta enfermedad es poco frecuente en menores de 7 años, la máxima incidencia es entre los 10 y
los 30 años. En niños y ancianos el diagnóstico es difícil porque presentan sintomatología muy
variable.
La etiopatogenia, aunque recientemente se ha planteado la ulceración de la mucosa como el factor
primario, tradicionalmente se ha descrito la obstrucción del lumen como el hecho desencadenante
en la mayoría de los casos. La obstrucción produce un aumento de la presión intraluminal del
apéndice. Esto determina un compromiso vascular que permite la invasión de la mucosa por
bacterias luminales, que finalmente lleva a la gangrena y perforación del apéndice. Si bien la
misma infección puede ser la causa determinante del proceso, sea por vía luminal o por
compromiso de los nódulos linfáticos, en la mayoría de los casos se asocia un elemento obstructivo.
La obstrucción está determinada habitualmente por fecalitos, describiéndose con menor frecuencia
la presencia de cuerpos extraños (espinas de pescado, pepas de frutas) o acúmulos de parásitos
(oxyuros) especialmente en los niños. Ocasionalmente la obstrucción puede ser atribuida a una
disposición anatómica que dificulta el vaciamiento del apéndice.
Mucho más probable que la remisión del proceso inflamatorio, es la rápida progresión hasta la
serosa, produciendo exudado fibrinoso con tendencia a la aglutinación de vísceras vecinas: epiplón
y asas de intestino delgado, constituyendo una masa de límites imprecisos conocida con el nombre
de plastrón periapendicular.
Frecuentemente se produce perforación acompañada de gangrena del apéndice cecal. Cuando esto
es rápido y la perforación se produce en la base del apéndice, no se logra formar el plastrón y el
contenido líquido del colon se vierte libremente al peritoneo produciéndose una grave
contaminación fecal, sin tendencia a la localización y originando una peritonitis difusa con
manifestaciones sépticas generales, por absorción de endotoxinas de las bacterias gram (-), además
de las manifestaciones supurativas a nivel de la serosa.
Los hallazgos físicos varían con el tiempo, con el inicio de la enfermedad y de acuerdo a la
localización del apéndice, en cual puede estar profundo en la pelvis, en el cuadrante inferior
derecho en relación al ciego, peritoneo e intestino delgado; en el cuadrante superior derecho
(especialmente durante el embarazo); o en el cuadrante inferior izquierdo, pero en general, la
secuencia típica de los síntomas son de dolor vago periumbilical, seguido de nausea y vómito con
el subsecuente cambio del dolor al cuadrante inferior derecho, secuencia que ocurre sólo en el 50 a
60% de los casos.
CONSTIPACION
La constipación puede ser de aparición reciente (días o pocas semanas) ó crónica (meses o años de
evolución), o haber acompañado a un individuo toda su vida. Cuando se habla de constipación
crónica se hace referencia a la constipación simple o estreñimiento habitual, o sea la que no
obedece a alteración anatómica o afecciones orgánicas del colon. La constipación simple está
relacionada con el tipo de alimentación, con factores ambientales y sicológicos; otras veces con el
uso y abuso de laxantes con debilidad de la musculatura diafragmática, abdominal o pelviana. Es
posible que en un determinado caso varios de estos factores sean determinantes de la constipación.
Muchos enfermos tienen ideas preconcebidas o una actitud neurótica frente a la defecación,
refiriendo estar estreñidos en circunstancias que no lo son. Lo primero que debe precisarse es la
frecuencia de la defecación, consistencia de las deposiciones y dificultad para evacuar.
CAPITULO 40
• DIARREA AGUDA
• SINDROME DE MALA ABSORCIÓN
• OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• COLON IRRITABLE
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALES
• APENDICITIS
• CONSTIPACIÓN