Apunte 20

HEMATOPOYESIS Y ANEMIA

Las células sanguíneas del adulto se forman, con la excepción de los linfocitos, exclusivamente en
la médula ósea. Durante la vida fetal la producción celular se inicia en el saco vitelino y después en
hígado y bazo. A partir del quinto mes de gestación aparece la hematopoyesis en la médula ósea,
reemplazando a las células anteriores. Al momento de nacer, la hematopoyesis esplénica y hepática
han desaparecido, aunque durante los primeros años de vida pueden reaparecer frente a condiciones
de demanda aumentada de células sanguíneas. El tejido hematopoyético, que al nacer ocupa
prácticamente todo el tejido óseo, disminuye gradualmente con el desarrollo hasta que en el adulto
normal se localiza solamente en los huesos planos, como vértebras, esternón, costillas y pelvis.

La función principal de la médula ósea es la producción de células sanguíneas diferenciadas. Estas

derivan de células troncales multipotenciales con capacidad de renovación, capaces de
diferenciarse. Esta última capacidad lleva a la producción de células unipotenciales dan origen a las
líneas celulares eritropoyética, granulopoyética y trombopoyética. Las células unipotenciales están
en una etapa activa del ciclo celular, con capacidad de autorrenovarse y proliferar por tiempo
prolongado. Sin embargo, estas células necesitan del estímulo humoral de ciertas sustancias con
capacidad hematopoyética. La mejor conocida de estas es la eritropoyetina, que es elaborada por el
riñón en respuesta a la hipoxemia y que estimula la producción de eritrocitos. También se conoce la
existencia de leuco y trombopoyetinas.

Las enfermedades que afectan a la médula ósea, resultando en una alteración en la producción
normal de células sanguíneas, pueden deberse a una falla primaria de las células troncales,
reemplazo del tejido medular por otro anormal o insuficiencia de los factores estimuladores.

Fisiopatología de los eritrocitos

Eritropoyesis. La producción de los eritrocitos es estimulada por la eritropoyetina. El proceso de

maduración de los precursores de la serie roja en la médula ósea se caracteriza por producción
progresiva de hemoglobina en el interior de las células y por condensación del núcleo hasta su
extrusión, que se produce inmediatamente antes que el eritrocito sea liberado a la circulación.

Hemoglobina. La hemoglobina es sintetizada durante todo el proceso de maduración de los

eritrocitos. Para su formación es esencial la disponibilidad de hierro, que es un componente
fundamental de la molécula. El hierro es entregado a las células precursoras por una proteína de
transporte específico, la transferrina, e insertado en el anillo de porfirina para formar el grupo
heme. El exceso de hierro no utilizado en la síntesis de hemoglobina es almacenado como depósito
acoplado a una proteína de almacenamiento, la ferritina.

La función de la hemoglobina es la de transportar oxígeno a los tejidos. Para cumplir con esta
función tiene la capacidad de combinarse con el oxígeno en forma reversible, captándolo a nivel
pulmonar y liberándolo en los tejidos. La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede
cambiar, lo que se traduce en una mayor o menor facilidad para entregarlo a nivel tisular.

Membrana. Aunque la membrana del eritrocito es esencialmente igual a la de cualquiera otra

célula, se caracteriza por su gran capacidad de intercambio de gases y su deformabilidad, que le
permite el paso a través de los capilares. En la membrana del eritrocito se encuentran expresados
sus antígenos, de los cuales se han identificado hasta ahora más de 100. Sin embargo, desde un
punto de vista práctico, los de mayor relevancia son aquellos del sistema ABO y Rh.

En el caso del sistema ABO, la ausencia del antígeno en los eritrocitos en un individuo implica la
presencia del anticuerpo correspondiente en el plasma (anti-A o anti-B), lo que es de importancia
crítica en transfusión sanguínea. El desarrollo de anticuerpos para los otros sistemas se produce
sólo cuando alguien que carece del antígeno se expone a eritrocitos que lo contienen. Este
fenómeno explica la enfermedad hemolítica del recién nacido, en la cual la madre se sensibiliza a
antígenos presentes en el feto, de los cuales ella carece. Estos anticuerpos pueden cruzar la placenta
y destruir los eritrocitos del feto.

Metabolismo del hierro. Deficiencias de diversos elementos de la dieta pueden provocar una
disminución de la producción de eritrocitos, que se traduce en una reducción de su número en
sangre periférica (anemia). Estos son fundamentalmente hierro, vitamina B12, ácido fólico,
proteínas, etcétera. Debido a que la deficiencia de hierro o los trastornos en su utilización son las
causas más frecuentes de anemia, es necesario conocer más detalles acerca de su metabolismo.

El hierro es un elemento esencial de la molécula de hemoglobina por lo que cualquier disminución

del aporte de este elemento por debajo de los requerimientos mínimos podría causar una reducción
en la síntesis de hemoglobina. La mayor parte del hierro corporal se encuentra en la hemoglobina o
almacenado como ferritina o hemosiderina en el sistema retículo-endotelial (SRE). El balance de
hierro está determinado por la cantidad absorbida, por los requerimientos y por las pérdidas.

El estrecho margen entre el hierro disponible para la absorción y los requerimientos es la base de la
alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en niños y mujeres en edad fértil. La cantidad
promedio de hierro requerida es de 0,9 mg/día en un hombre adulto normal y de 1,5 mg/día en una
mujer. Esta diferencia se debe a las mayores pérdidas de fierro en las menstruaciones. Una dieta
balanceada proporciona alrededor de 15mg de hierro, con una absorción de 6% en los hombres y
12% en las mujeres (0,9 y 1,8 mg/día, respectivamente).

Debido a que la absorción diaria de la dieta es tan limitada, los depósitos de hierro juegan un papel
fundamental en cubrir las necesidades inmediatas ante aumentos de los requerimientos. Los
depósitos de hierro reflejan el balance alcanzado a lo largo de los años y están constituidos, en
promedio, por 1000 mg de hierro de depósito en los hombres y por alrededor de 300 mg en las
mujeres en edad fértil. Es importante notar que cerca de un tercio de la población femenina carece
de reservas. En la mujer embarazada, cuyos requerimientos están aumentados, los depósitos son
habitualmente bajos, por lo que es necesaria una suplementación de hierro en forma rutinaria.

El intercambio interno de hierro está relacionado fundamentalmente con la producción y

destrucción de los eritrocitos. En condiciones normales, el 80% del hierro transportado por la
transferrina proviene de los eritrocitos destruidos. En caso de pérdida de sangre, se pueden
movilizar hasta 40 mg de hierro al día cuando existen depósitos normales.

En el caso de un balance de hierro negativo, se movilizan primero los depósitos y luego se reduce
progresivamente el hierro funcional del cuerpo. La inflamación crónica constituye una situación
que se asocia frecuentemente a alteración del metabolismo del hierro. En esta existe un bloqueo de
la liberación del hierro de depósito desde el sistema reticuloendotelial y un leve acortamiento de la
sobrevida de los eritrocitos. Ejemplos de este tipo de enfermedades lo constituyen enfermedades
reumatológicas, como lupus eritematoso y artritis reumatoidea, así como infecciones crónicas
(tuberculosis).
ANEMIA

Se define anemia como una disminución de la concentración de hemoglobina por debajo del valor
mínimo aceptado según sexo y edad. Esta reducción del contenido de hemoglobina se acompaña de
una disminución proporcional en la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos. Los efectos
fisiopatológicos de la anemia están dados por la hipoxia tisular y por los mecanismos
compensatorios puestos en marcha para aliviar esta hipoxia.

Mecanismos de compensación.

a) Disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Este es uno de los ajustes más
precoces y posibilita una mayor extracción de oxígeno a nivel de los tejidos.

b) Redistribución de la perfusión. La redistribución de la sangre desde tejidos con bajos

requerimientos de oxígeno, como la piel, a otros, como miocardio y cerebro, provee de un
mecanismo eficaz de protección a estas estructuras vitales.

c) Aumento del gasto cardiaco. Su aumento en respuesta a la hipoxemia, debido a un aumento

de la frecuencia cardiaca y del gasto sistólico, es un eficaz mecanismo de compensación aunque no
aparece hasta que los niveles de hemoglobina caen bajo 7 g/dl.

d) Aumento de la producción de eritrocitos. El mecanismo compensatorio más eficaz, pero

más lento, es el aumento de la masa eritrocítica. La hipoxia tisular debida a la anemia provoca un
aumento en la producción de eritropoyetina, que estimula la eritropoyesis.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de anemia están dados por los mecanismos de compensación y los efectos de la
hipoxia tisular. La palidez es el resultado de la vasoconstricción cutánea; la taquicardia y las
palpitaciones se deben a la hiperactividad cardiaca; la cefalea, el zumbido de oídos y los síncopes a
hipoxia cerebral. En anemias más intensas puede aparecer disnea o angina, como consecuencia de
hipoxia a nivel miocárdico.

Clasificación de las anemias

De acuerdo a sus mecanismos de producción, las anemias se clasifican de la siguiente forma que se
muestra en la Tabla 18-1.

Anemia por deficiencia de hierro

La anemia por deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia por disminución de la
producción. En la producción de esta anemia se reconocen etapas bien definidas:

a) Etapa de depleción de hierro. En esta etapa precoz existe una depleción de los depósitos de
hierro. La hemosiderina medular está ausente, la ferritina se encuentra disminuida y como
mecanismo de compensación, aumenta la absorción intestinal de hierro.
b) Etapa de eritropoyesis deficiente en hierro. En esta etapa, además de la ausencia de los
depósitos, se produce disminución del hierro circulante y de la cantidad unida a las proteínas de
transporte (transferrina).

c) Etapa anémica. Esta constituye la fase final de la deficiencia de hierro y se caracteriza por
una disminución del número, tamaño y contenido de hemoglobina de los eritrocitos (microcitosis e
hipocromía).

Para establecer la deficiencia de hierro se puede medir el hierro sérico (ferremia), la cantidad unida
a la proteína transportadora (saturación de transferrina) y las reservas (hemosiderina medular y
ferritina plasmática). En la mujer en edad fértil la causa del déficit de hierro es habitualmente de
origen ginecológico (menstruaciones abundantes, embarazos frecuentes, abortos, etcétera.). En el
hombre adulto, en cambio, la anemia se debe más frecuentemente a sangramientos patológicos,
especialmente de origen gastrointestinal.

Anemia hemolítica

Se define la hemólisis como el acortamiento patológico de la sobrevida de los eritrocitos. Esta

hiperdestrucción puede ser secundaria a un defecto intrínseco de la célula (alteraciones de la
membrana, enzimopatías o hemoglobinopatías) o extrínseco (daño mecánico, anticuerpos, etcétera).

Anemia y embarazo

Durante el embarazo se produce una caída en el hematocrito y hemoglobina por la dilución debida
al aumento del volumen plasmático que ocurre especialmente a partir del segundo trimestre. Es así
que los valores mínimos aceptados como normales durante el embarazo son menores, bajando a
11,0 g/dl de hemoglobina y a 37% de hematocrito. A pesar de estas bajas cifras, en condiciones de
embarazo normal existe un aumento en la producción de eritropoyetina y expansión real de la masa
eritrocítica.

La causa más frecuente de anemia durante el embarazo es la deficiencia de hierro, explicada por los
altos requerimientos que implica la expansión de la masa eritrocítica y la incorporación de
alrededor de 300 mg de hierro por parte del feto. Si se toma en consideración que las reservas de
hierro de las mujeres en edad fértil son escasas, se entiende la necesidad de la suplementación
rutinaria con hierro en esta población.
 TABLA 18-1

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

Disminución de producción * Insuficiencia medular: Anemia aplástica, leucemia aguda
o hipoproliferativa
* Déficit de eritropoyetina, insuficiencia renal crónica

* Déficit de hierro

* Multifactorial: anemia de enfermedad crónica

Aumento de la destrucción * Defecto intrínseco del eritrocito: membrana enzimas, hemoglobina

de eritrocitos o anemia
hemolítica * Defecto extrínseco: daño mecánico, infecciones, anticuerpos

Anemia por pérdida de

sangre
Revisado por ANGIE VERGARA y JC PEDEMONTE T, 06/09/2004
Revisado AD 13-09-2004.