Anda di halaman 1dari 31

Apunte 35

ENDOCRINOLOGÍA

Se define como órgano endocrino aquel constituído por una serie de


células especializadas que tienen como denominador común el producir
sustancias químicas denominadas “hormonas”, las cuales son vertidas a la
circulación sanguínea. Estas hormonas ejercen su acción a distancia en
aquellas células blanco que poseen receptores específicos. Se diferencian de
los órganos con secreción exocrina, en que estos últimos secretan sustancias
químicas que son vertidas directamente al sitio donde actúan. El páncreas es
un ejemplo especial, ya que tiene ambas funciones, una endocrina,
ejemplificada por la insulina y el glucagón y otra exocrina, como son las
enzimas que son liberadas directamente al tubo digestivo y que participan en
el proceso de digestión.
Las distintas hormonas se clasifican (Tabla 1) de acuerdo a su estructura
química y a su sitio de acción.
Tabla 1
Clasificación de las hormonas

_____________________________________________________
Tipo de Hormonas
____________________________________________________________________________________________

Peptídicas Esteroides Tiroídeas


Estructura: polipéptidos deriva de colesterol derivadas de tirosina

Transportador: No Sí Sí

Ubicación Receptor: M. Plasmática Citosol Núcleo

Ejemplos: H. Hipotalámicas H. Suprarrenales y Tiroxina (T4) y


e hipofisiarias gonadales triyodotironina (T3)

Esta clasificación sirve fundamentalmente para entender las diferencias


entre las distintas hormonas debidas a su tamaño, polaridad y capacidad de
penetrar a la célula. Todas las hormonas, una vez unidas a sus receptores
específicos, trasmiten su información al núcleo, lo que se traduce en síntesis
de nuevas proteínas que median la acción final de la hormona. Las hormonas
2

esteroidales y tiroídeas pueden ingresar al núcleo y al unirse a su receptor,


determinan su acción específica. Las hormonas peptídicas, no ingresan a la
célula; su unión con el receptor de membrana activa un segundo mensajero
(AMP cíclico, calcio), el cual trasmite la información hacia el núcleo.

El mecanismo de control de la secreción de hormonas más conocido es


el que se ha denominado de retroalimentación o feedback, el cual puede ser de
tipo negativo, en la mayoría de los casos, o de tipo positivo. Ejemplo de un
feedback negativo lo constituye el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, en el
que un aumento de cortisol induce frenación de la CRH hipotalámico y de la
ACTH hipofisiaria. Un ejemplo de feedback positivo está constituido por el
alza de LH y FSH, previo a la ovulación, que sucede en respuesta al alza
brusca de estradiol plasmático.
3

REGULACIÓN NEUROENDOCRINA HIPOTALÁMICA


HIPOFISIARIA

Desde el punto de vista embriológico el lóbulo anterior de la hipófisis


deriva de la bolsa de Rathke (ectoderma) y por tanto no tiene continuidad
anatómica con el hipotálamo; el lóbulo posterior, en cambio, deriva de una
evaginación del tercer ventrículo, llamado proceso infundibular,
manteniéndose la unidad anatómica entre hipotálamo e hipófisis.

En el hipotálamo anterior se encuentran una serie de células


especializadas que secretan diferentes hormonas peptídicas, también llamados
factores liberadores, los que son secretados a los vasos portales hipotálamo-
hipofisiarios. Desde allí alcanzan la adenohipósfisis donde determinan la
regulación de las distintas hormonas que ahí se sintetizan.

En los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, en cambio,


se secretan dos hormonas la vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y la
oxitocina respectivamente, las cuales son transportadas a través de axones
hacia la hipófisis posterior desde donde son secretadas a la circulación
sistémica.
4

Regulación de la adenohipófisis

Tabla 2. Hormonas hipofisiarias, factores liberadores y hormonas de las


glándulas periféricas.

Hormona hipotalámica Hormona Hormona de la glándula


(o factor liberador) Hipofisiaria periférica

- GHRH GH Somatomedinas
- Somatostatina GH
- TRH TSH T4 y T3
- TRH Prolactina
- GnRH (o LH-RH) LH y FSH Estradiol en mujeres
Testosterona en varones
- CRH ACTH Cortisol
Por convención internacional se utilizan las abreviaciones de las hormonas en idioma
inglés. GHRH=Growh hormone releasing hormone. GH=Growth hormone. TRH=
Thyrotropin releasing hormone. TSH= Thyroid stimulating hormone. GnRH=
Gonadotropin releasing hormone. LH=Luteinizing hormone. FSH= Folicle stimulating
hormone. CRH= Corticotropin releasing hormone. ACTH: Adrenocorticotropin hormone.

La mayoría de las hormonas de la hipófisis anterior están reguladas


principalmente por un factor hipotalámico estimulador, de tal forma que si
éste último está deficiente por compromiso directo de las células
hipotalámicas, o si su llegada a la adenohipófisis se ve dificultada por
desplazamiento de los vasos portales (por un tumor por ejemplo), habrá una
deficiencia de la secreción de la respectiva hormona por parte de la hipófisis.
La única excepción la constituye la prolactina, que es regulada por la
dopamina hipotalámica, la que produce una inhibición iónica de la secreción
de esta hormona (ver más adelante).

Hormona de Crecimiento (GH)

La GH es secretada en forma de pulsos a lo largo del día y su mayor o


menor secreción en un momento dado depende de la interacción de dos
hormonas hipotalámicas que la regulan; el GHRH que la estimula y la
Somatostatina que la inhibe. Existe una red extensa de neurotransmisores
suprahipotalámicos que influencian la secreción hipotalámica de GHRH o de
somatostatina. En condiciones normales, la GH se estimula con el ejercicio
físico y con el estrés, siendo frenada por glucosa. La GH secretada actúa en el
5

hígado promoviendo la síntesis de una serie de proteínas denominadas


somatomedinas, siendo la del tipo C la más importante en mediar la acción de
GH sobre el cartílago de crecimiento, y es la que ejerce una retroalimentación
negativa. Además, la GH ejerce otra serie de efectos metabólicos, como la
antagonización de la insulina (funcionando como hormona de
contraregulación insulínica) y el anabolismo proteico, entre otras acciones.

Déficit de GH. Puede ser de tipo idiopático (sin causa conocida,


habitualmente debido a un déficit hipotálamico de GHRH) o debido a daño
hipofisiario (tumores que comprometen a la adenohipófisis, cirugía
hipofisiaria, etcétera o hipotalámica). Las alteraciones de la secreción de GH
tienen especial relevancia en los niños, ya que su déficit se asocia a retardo de
la velocidad de crecimiento y talla baja, lo que puede llegar al extremo
constituido por el enanismo hipofisiario.

Aunque el déficit de GH es poco frecuente como factor etiológico de


talla baja en niños, la importancia de su diagnóstico oportuno radica tanto en
la necesidad de descartar una causa orgánica de este déficit hormonal como en
la posibilidad de tratarlo adecuadamente con la administración de GH
sintética. En el adulto, en cambio, el déficit de GH tiene menos importancia, a
excepción de algunos cambios metabólicos como la mayor tendencia a
hipoglicemia, que en general es adecuadamente compensada.

Exceso de GH exceso. Se debe en la inmensa mayoría de los casos a la


presencia de un tumor de la hipófisis anterior derivado de los somatotropos
(células productoras de GH). Esta enfermedad se produce habitualmente en la
vida adulta y se denomina acromegalia. Dado que en los adultos los
cartílagos de crecimiento están cerrados, el aumento de GH no se traduce en
un aumento de la estatura; no obstante, los huesos estimulados por un exceso
de GH y somatomedina crecen en grosor, existiendo además aumento del
tejido conectivo, especialmente de piel y de tejido subcutáneo, todo lo cual
produce una fisonomía muy característica. Hay además visceromegalia de
varios órganos y pueden aparecer algunos trastornos metabólicos, como
intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, debido a la antagonización que
ejerce el exceso de GH sobre la insulina. Si la secreción de GH se produce en
un niño antes del cierre de los cartílagos de crecimiento, situación
extremadamente rara, habrá un estímulo exagerado del crecimiento estatural,
lo que se denomina gigantismo.
6

PROLACTINA

La prolactina es una hormona proteica que, a diferencia de las demás


hormonas anterohipofisiarias, tiene un mecanismo de control
fundamentalmente efectuado por un factor hipotalámico inhibitorio, la
dopamina, que ejerce una frenación tónica de la secreción de esta hormona,
manteniendo concentraciones circulantes que no sobrepasan los 15ng/ml en
los sujetos sanos. De esta forma, la presencia de un déficit de dopamina
hipotalámica o la interrupción de su llegada a la adenohipófisis por una
alteración a nivel del tallo hipofisiario, determinan un ascenso de prolactina.
De menor importancia en la regulación de esta hormona es la TRH, factor que
estimula principalmente a la TSH y que tiene un moderado efecto estimulador
de la secreción de prolactina.

En condiciones fisiológicas, la prolactina sólo cumple un rol en la


lactancia. La ausencia de prolactina se asocia a agalactia en el puerperio; no
existe otra alteración significativa atribuible a la falta de prolactina. El exceso
de prolactina en cambio produce una serie de trastornos debido a que
disminuye la pulsatilidad normal del GnRH hipotalámico, determinando
amenorrea u oligomenorrea en la mujer debido a la anovulación que induce.
La hiperprolactinemia también se asocia frecuentemente a galactorrea
(secreción láctea por los pezones), pero para que ello ocurra debe haber una
mama desarrollada y bien estrogenizada; esto explica porqué puede haber
aumento de prolactina pero sin galactorrea en el hombre (por ausencia de
desarrollo mamario) o en las prepúberes y en las menopáusicas (por ausencia
de estrogenización adecuada). Otro elemento importante es que la mujer con
hiperprolactinemia que desarrolla amenorrea, habitualmente ha desarrollado
un hipoestrogenismo, debido a la inhibición del GnRH, lo que puede asociarse
a disminución de la masa ósea.

Causas de Hiperprolactinemia. La prolactina puede elevarse por diferentes


mecanismos:

a) Causas fisiológicas: lactancia, embarazo, estímulo del pezón.


b) Secreción autónoma de prolactina: tumores hipofisiarios productores de
prolactina (prolactinomas).
c) Bloqueo de los receptores dopamínicos en la hipófisis anterior
(haloperidol, sulpiride, metoclopramida, clorpromazina) o disminución
del contenido de dopamina del hipotálamo (metildopa, reserpina).
7

d) Lesiones del tallo hipofisiario (interrupción de la llegada de dopamina a


la adenohipófisis).
e) Aumento de la secreción de TRH: se ve en el hipotiroidismo primario.
f) Otras: tumores hipofisiarios productores de GH o de ACTH,
insuficiencia renal crónica.

HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH)

La ADH es un octapéptido secretado en el núcleo supraóptico del


hipotálamo; desde allí es transportada, por medio de axones, hasta el lóbulo
posterior de la hipófisis desde donde es secretada a la circulación.

Existen múltiples mecanismos que influyen en la regulación de ADH,


entre los cuales destacaremos dos:

a) Osmolalidad plasmática: La osmolalidad plasmática está determinada


fundamentalmente por la concentración de Na en plasma, cuyo valor
normal fluctúa entre 135-145 mEq/L.

El organismo intenta mantener la osmolalidad plasmática entre límites


relativamente estrictos (280-295 mOsm/kg). Disminuciones bajo lo
normal (< 280 mOsm/kg) son detectadas en el osmostato hipotalámico
determinando frenación de ADH, mientras que ascensos de osmolalidad
por sobre lo normal (> 295 mOsm/kg) se asocian a incrementos
exponenciales de la hormona.

b) Presión arterial y volemia: descensos de la presión arterial o de la


volemia de al menos un 10%, determinan estímulos de los
baroreceptores ubicados en aurícula izquierda, aorta y senos carotídeos,
produciendo un aumento de la secreción de ADH, independientemente
de la osmolalidad del momento.

Mecanismo de acción renal de la ADH: En el asa ascendente de


Henle se reabsorbe activamente Na, K y Cl, siendo esta porción del riñón
impermeable al agua, lo que determina que se genere agua libre de solutos
en el túbulo renal. Esta “agua libre” llega finalmente al túbulo colector
donde se puede reabsorber si existe aumento de ADH, o eliminar como
orina diluída si la ADH está frenada.
8

Existen en clínica dos alteraciones importantes que involucran a la


ADH: la diabetes insípida, en sus variedades central y nefrogénica, y la
secreción inapropiada de ADH.

Diabetes Insípida

La forma más frecuente es la llamada diabetes insípida central, que


obedece a un déficit parcial o total de la secreción de ADH. Existen
muchas causas de este trastorno, tales como secuelas de traumatismo
encéfalocraneano, cirugía hipotalámica o hipofisiaria, infecciones, tumores,
infiltraciones, etcétera, del sistema nervioso central que tienen en común
alterar la producción o secreción de ADH. Existe también una variedad
idiopática en la que no se reconoce causa anatómica, y se atribuye a un
déficit primario de la secreción de ADH.

Al existir déficit de ADH, el individuo pierde la capacidad para


concentrar la orina, lo que se manifiesta por poliuria; si no hay aporte
adecuado de fluidos, como sucede en casos en que el paciente presente
compromiso de conciencia, habrá además tendencia a la deshidratación
hipertónica (ver Hipernatremia). Todo esto es reversible al administrar
ADH exógena.

Existe otra variedad mucho más frecuente llamada diabetes insípida


nefrogénica que se caracteriza por alteración de los receptores renales a
ADH, ya sea por defecto congénito de éstos o por una causa adquirida
durante la vida y que es reversible (hipokalemia, hipercalcemia, ciertas
drogas). De esta forma por la falla de acción de ADH en el riñón, se
origina deshidratación hipertónica. El aumento de la osmolalidad
plasmática determina un incremento de la concentración plasmática de
ADH, la cual no es capaz de revertir el fenómeno debido a la alteración de
los receptores ya mencionada. Por lo mismo, este fenómeno no se revierte
ante la administración exógena de ADH, lo que lo diferencia de la diabetes
insípida central.

Secreción inapropiada de ADH

Existe una serie de enfermedades que se asocian a una distorsión de los


mecanismos normales de control de ADH, de tal forma que se asiste a una
9

secreción de ADH en exceso a la que correspondería si se considera la


osmolalidad plasmática concomitante. Si el individuo afectado por este
trastorno recibe un aporte normal o excesivo de agua por vía oral o parenteral,
no frena totalmente la ADH, como debiera ocurrir normalmente para
deshacerse del exceso de agua ingresado al organismo, lo que determina que
se produzca una leve expansión del volumen circulante con hemodilución
secundaria (hiponatremia o hipoosmolalidad plasmática); a pesar de ello, dada
la persistente e inapropiada secreción de ADH, la orina está más concentrada
que el plasma (o mejor dicho no estará máximamente diluida como debería
suceder en cualquier otra situación de hipoosmolalidad plasmática). Al inicio
de este trastorno se produce al inicio un balance positivo de agua (entra más
agua al organismo de la que se pierde por orina y pérdidas insensibles), pero,
una vez que está constituido el síndrome, el volumen urinario podrá ser alto,
normal o bajo en directa relación al aporte de fluidos que reciba el individuo.
El problema mayor de estos pacientes es que la hiponatremia o
hipoosmolalidad plasmática se puede asociar a compromiso de conciencia y a
coma, dependiendo de la rapidez de instalación y la magnitud de la
hiponatremia.
Este es un trastorno muy frecuente en la práctica médica, especialmente
en el paciente hospitalizado y se reconocen como causas frecuentes a
enfermedades del SNC (TEC, meningitis, hemorragia subaracnoidea,
encefalitis, Guillain Barré), enfermedades pulmonares (neumonía, TBC, uso
de respirador con presión positiva), tumores (tumor pulmonar de células en
avena, linfomas y carcinomas) y drogas. Existe por último secreción
inapropiada de ADH de causa desconocida.

La restricción hídrica es el tratamiento ideal de todos ellos, ya que si se


consigue un balance hídrico negativo (pérdidas de agua mayores a los
ingresos) se puede corregir la expansión del volumen circulante y la
hemodilución, normalizándose la natremia.

TIROIDES

De las hormonas tiroides, el 100% de la tiroxina (T4) y el 20% de la


triyodotironina (T3) tienen su origen en la tiroides. El 80% restante de la T3
se genera en la periferia (hígado, riñón, cerebro, músculo) a partir de la T4 por
10

la acción de la enzima 5’deyodasa existente en estos órganos; la T4 pierde un


átomo de yodo transformándose en T3, proceso que se ha denominado
“conversión periférica”. Existe otra enzima, llamada 5 deyodasa, que
convierte a la T4 en T3 reversa (T3r), la cual es un isómero inactivo de la T3.
Tanto la T4 como la T3 ejercen un mecanismo de retroalimentación negativos
a nivel del hipotálamo (TRH) y de la hipófisis (TSH).

Las hormonas tiroideas son transportadas en la sangre por una proteína


llamada TBG (thyroxine binding globulin) y en menor medida por albúmina.
Sólo un 0,05% de la T4 y un 0,5% de la T3 circulan libres en el plasma,
siendo ésta fracción, bioquímicamente disponible, la que se une a los
receptores específicos. Dada que la T3 es metabólicamente mucho más activa
que la T4, se la considera la hormona fisiológicamente activa mientras que a la
segunda como a una prohormona.

Efectos metabólicos de las hormonas tiroideas


a. Aumento del consumo de oxígeno.
b. Aumento de la producción de calor
c. Aumento de la velocidad de metabolización de hidratos de carbono,
lípidos y proteínas.
d. Aumento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardiaca a través de
un aumento de los receptores beta adrenérgicos.
e. Irritabilidad del sistema nervioso.
f. Condicionamiento de los organismos inmaduros para el crecimiento
y desarrollo.
11

BOCIO

Bocio es el crecimiento patológico de la glándula tiroides.


Normalmente la tiroides pesa alrededor de 20 gramos en el adulto y
frecuentemente puede ser palpada por el examinador. En la tabla 3 se
muestra la clasificación del bocio.

Tabla 3. Clasificación del bocio.

Difuso
Bocio
Uninodular
Nodular
Multinodular

Eutiroideo
Bocio Hipertiroideo
Hipotiroideo

Algunos mecanismos patogénicos involucrados en la génesis de


un bocio que tienen importancia clínica son:

Carencia de yodo: en zonas de carencia endémica de yodo, la tiroides tiene


dificultad para producir T4 y T3 debido al aporte insuficiente de este
halógeno, lo cual determina un ascenso compensatorio de TSH, aumentando la
captación de yodo por parte de la glándula para así mantener la producción
hormonal y conservar el eutiroidismo. La mantención de un aumento
persistente de TSH determina una hiperplasia de la glándula, la cual
inicialmente es difusa para posteriormente transformarse en multinodular; esto
último se debe a que la potencialidad de crecimiento de las distintas células es
diferente, razón por la cual algunas crecen más rápido constituyendo nódulos.
Para evitar este trastorno, que es un importante problema de salud pública, se
han ideado una serie de medidas para aportar yodo a toda la población, como
por ejemplo enriqueciendo con yodo la sal de mesa.

Enfermedades autoinmunes: cabe destacar la enfermedad de Basedow-


Graves (ver hipertiroidismo); y la tiroiditis de Hashimoto. Esta última es un
enfermedad autoinmune frecuente, que se caracteriza por la existencia de
12

anticuerpos antitiroideos y por la inflamación linfocitaria de la tiroides. A


diferencia de los anticuerpos de la enfermedad de Basedow-Graves, éstos son
citotóxicos y frecuentemente afectan negativamente la función tiroidea, lo que
explica su mayor tendencia a generar hipotiroidismo. Se presentan más
frecuentemente como bocio difuso eutiroideo, principalmente en mujeres,
pudiéndose desarrollar en una etapa ulterior un hipotiroidismo.

Tumores: existen una serie de tumores benignos (adenomas) y malignos


(carcinomas) que tienen su origen en las células tiroideas y que habitualmente
se manifiestan por un bocio uninodular o multinodular. Respecto a los
tumores malignos, existen de tres tipos: unos que se originan en los tirocitos y
que se denominan cánceres diferenciados, ya sea del tipo papilar o folicular,
otro derivado de las células “C” o parafoliculares, llamado cáncer medular, y
otro indiferenciado o anaplástico.

HIPERTIROIDISMO

Se define como el aumento en la concentración plasmática de hormonas


tiroideas (en su fracciòn libre), que determina una serie de trastornos
relacionados a la acción directa del exceso de estas hormonas sobre distintos
órganos y tejidos; estos síntomas y signos son independientes de la causa del
hipertiroidismo. El fenómeno más generalizado es el aumento del
metabolismo basal, que explica gran parte de los síntomas, y un aumento de la
síntesis de receptores beta adrenérgicos, que es responsable de los síntomas
hiperadrenérgicos.

Síntomas y Signos

Generales: puede existir intolerancia al calor, baja de peso con apetito


conservado, hiperquinesia, nerviosismo, temblor de extremidades.

Neuromusculares: suele haber pérdida de masa muscular, pérdida de fuerzas


de predominio proximal e hiperreflexia.

Oculares: es frecuente encontrar retracción palpebral, que es un signo


inespecífico. En la enfermedad de Basedow Graves puede haber edema de
párpados, quemosis, proptosis y paresia de musculatura extrínseca del ojo.
13

Cardiovasculares: la taquicardia es de regla, pudiendo haber arritmias,


aumento de la presión arterial sistólica, insuficiencia cardiaca, angina de
pecho.

Piel y Anexos: es posible observar pelo fino, caída de pelo, piel fina, húmeda,
caliente, sudorosa y mixedema pretibial (este último es propio de la
enfermedad de Basedow-Graves).

Tiroides: generalmente hay bocio difuso con frémito y soplo (enfermedad de


Basedow-Graves), pero puede haber bocio uni o multinodular e incluso
tiroides de tamaño normal.

HIPOTIROIDISMO

El déficit de hormonas tiroides determina una serie de síntomas y


signos como los que se presentan a continuación:

Síntomas y signos

Generales: es frecuente la presencia de intolerancia al frío y aumento leve de


peso por disminución del gasto energético basal.

Sistema nervioso central y periférico: se puede encontrar apatía, lentitud


mental, dificultad para concentrarse, cefalea, hiporreflexia aquiliana. Puede
llegar al coma en casos avanzados.

Ojos: puede observarse edema palpebral.

Piel y anexos: suele haber caída de pelo y de la cola de las cejas, pelo ralo y
áspero, piel seca, áspera y fría, anhidrosis, uñas duras y quebradizas, con
estrías longitudinales.

Cardiovascular: Cardiomegalia, hipertensión arteria, bradicardia.

Digestivo: puede haber hipoclorhidria y constipación.

Hematopoyético: es frecuente la presencia de anemia.


14

Ginecológico: pueden existir trastornos menstruales por anovulación o


insuficiencia progestativa, hipermenorreas.

Causas de hipotiroidismo

Desde el punto de vista fisiopatológico existen 3 mecanismos mediante


los cuales se puede producir un hipotiroidismo:

1. Hipotiroidismo primarios, en los cuales existe una alteración de la


glándula tiroides misma. Son los más, frecuentes. Destacan el
mixedema espontáneo del adulto (atrofia tiroidea de etiología
autoinmune), la tiroiditis de Hashimoto (se manifiesta en esta etapa
como un hipotiroidismo con bocio), el hipotiroidismo inducido por la
administración de yodo radiactivo a un paciente con hipertiroidismo, la
tiroidectomía total como sucede en el cáncer tiroideo, etcétera.

2. Hipotiroidismo secundarios, en los que hay un déficit de producción


de TSH hipofisiaria debida a una gran variedad de noxas tales como
tumores hipofisiarios, cirugía o radioterapia de la hipófisis, apoplejía
hipofisiaria, traumatismos craneanos, infiltraciones hipofisiarias,
etcétera. Estos en general, son raros y menos frecuentes aún es el
déficit idiopático de TSH.

3. Hipotiroidismo terciarios, debidos a un déficit de TRH hipotalámico.


Son extremadamente raros y pueden ser de tipo idiopáticos o
secundarios a noxas hipotalámicas como las descritas en el punto
anterior.

PARATIROIDES

La secreción de la paratohormona (PTH) está regulada directamente por


la concentración plasmática de calcio iónico, a través de un mecanismo de
retroalimentación negativa. De esta forma la ascender la calcemia, se frena la
PTH y viceversa.

La calcemia se mantiene dentro de límites estrechos (8,5 a 10,5 mg%),


estando la mitad de ella unida a proteínas (principalmente albúmina) y la otra
15

mitad libre. Esta última fracción, denominada fracción iónica, es la realmente


activa, interactuando con los distintos tejido y células.

La PTH actúa a tres niveles:

a. En el hueso, liberando calcio, al estimular la resorción òsea.


b. En el riñón, estimulando la reabsorción de calcio y la excreción de fósforo
en el túbulo proximal y la hidroxilación en posición 1 de la vitamina D.
c. En el tubo digestivo, estimulando la absorción de calcio (este mecanismo
es indirecto a través del 1,25(OH)2D3 o calcitriol, principal metabolito de
vitamina D).

Existen otras 2 hormonas involucradas en la regulación del calcio. Una de


ellas es la vitamina D, que puede considerarse verdaderamente como una
hormona, la cual es sintetizada en la piel por efecto de la luz ultravioleta
del sol, pudiendo también ingresar al organismo a través de la dieta. Para
activarse sufre un proceso de hidroxilación en posición 25 en el hígado y
posición 1 en el riñón, transformándose en la 1,25 dihidroxivitamina D;
esta última hidroxilación es estimulada por PTH. De esta forma se puede
considerar al riñón como el órgano “endocrino” que permite la activación
de la vitamina D. El rol fundamental de la vitamina D es estimular la
absorción intestinal de calcio. La segunda hormona es la calcitonina
producida por la células parafoliculares del tiroides o células C.
Hipercalcemia la estimula y viceversa. Su rol fundamental es oponerse a la
acción de la PTH a nivel del hueso, permitiendo un equilibrio entre ambas
hormonas. La administración de dosis farmacológicas de calcitonina
permite lograr un aumento del contenido calcio de los huesos.

Las acciones fisiológicas del calcio son:

a) Principal componente mineral del hueso, existen alrededor de 1000 g


de calcio en el hueso y sólo 1 g de este elemento en el líquido
extracelular.
b) Importante regulador de la función neuromuscular, tanto esquelética
como cardíaca. La hipocalcemia aumenta la excitabilidad muscular
teniendo su representación máxima en el cuadro llamado tetania.
c) Participa en el mecanismo secretor de algunas glándulas exocrinas y
endocrinas y en el mecanismo de acción de algunas hormonas como
la ACTH y ADH, actuando como segundo mensajero de ellas.
16

d) Otras: reacciones enzimáticas, cofactor de la coagulación sanguínea,


importante en el funcionamiento de la membrana celular.

HIPERCALCEMIA

Los mecanismos fisiopatológicos más importantes que determinan una


hipercalcemia y los ejemplos clínicos más representativos de estos trastornos
son:

a) Hipersecreción autónoma de PTH (en el hiperparatiroidismo primario).


b) Aumento de la liberación de calcio desde el hueso o resorción ósea. Es
el caso de la hipercalcemia asociada a tumores sólidos, los cuales
pueden provocar este desequilibrio electrolítico ya se por metástasis o
infiltración directa del hueso por parte del tumor o por la producción en
el tumor de sustancias diversas que actúan a distancia promoviendo la
resorción ósea (a través del péptido relacionado a PTH o PTHrp).
c) Aumento de la absorción intestinal de calcio (intoxicación por vitamina
D, sarcoidosis, etc.)

De especial interés resulta el hiperparatirodismo primario, habitualmente


debido a la presencia de un adenoma de una paratiroides, la cual produce
grandes cantidades de PTH, en forma autónoma. La hipersecreción de PTH
tiende a una resorción ósea exagerada y a una mayor absorción intestinal de
calcio, todo el cual se traducirá en hipercalcemia. A pesar de que la PTH
estimula la reabsorción renal, dada la hipercalcemia que induce, habrá
hipercalciuria debido al aumento de la filtración renal de calcio. El
compromiso específico, disminución de la masa ósea por resorción ósea
aumentada y litiasis renal por la hipercalciuria, tienen por tanto su explicación
en los trastornos fisiopatológicos ya explicados. El resto de los síntomas
digestivos, cardíacos, etcétera, se presentan independientemente de la
etiología de la hipercalcemia y obedecen a una acción directa de este ion en
los distintos tejidos.

Existe un cuadro denominado hiperpatiroidismo secundario a que, a


diferencia del primario, no se asocia a hipercalcemia. Se presenta como una
respuesta fisiológica de aumento de la secreción de PTH ante diferentes
situaciones que provocan hipocalcemia iónica (insuficiencia renal crónica,
mala absorción, etcétera).
17

Síntomas y signos de hipercalcemia


1. Digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, constipación.
2. Sistema nervioso central: compromiso de conciencia.
3. Renales: nefrolitiasis, poliuria (por disminución de la capacidad
concentradora del riñón), nefrocalcinosis, insuficiencia renal aguda.
4. Cardiovasculares: hipertensión arterial, arritmias, alteraciones
electrocardiográficas.

HIPOCALCEMIA

Desde el punto de vista fisiopatológico puede producirse hipocalcemia


por algunos de los siguientes mecanismos:

a) Déficit de la producción de PTH o hipoparatiroidismo, el


hipoparatiroidismo más frecuente es el debido a la extirpación
inadvertida de las paratiroides en cirugía tiroidea; mucho menos
frecuente es aquel debido a una hipomagnesemia grave, que induce una
disminución reversible de la secreción de PTH, menos frecuente aún es
el hipoparatiroidismo idiopático.
b) Déficit de vitamina D por déficit de hidroxilación renal de la vitamina
D en insuficiencia renal crónica, o por déficit nutricional, como también
por falta prolongada de exposición al sol o uso de algunas drogas que
alteran el metabolismo de la vitamina D.
c) Otras causas de hipocalcemia: síndrome de malabsorción, pancreatitis
aguda, etcétera.

El síntoma más evidente de hipocalcemia es la tetania, consistente en un


aumento de la excitabilidad neuromuscular periférica que se manifiesta
como parestesias periorales y de extremidades, espasmos y calambres
musculares y el espasmo carpopedal característico. También existe
disminución de la contractilidad miocárdiaca, con riesgo de insuficiencia
cardiaca y alteraciones electrocardiográficas características. Si la
hipocalcemia es crónica puede producir cataratas y calcificaciones de los
núcleos de la base.

OSTEOPOROSIS

Se refiere a la disminución de masa ósea asociada a un aumento del


riesgo de fracturas. Normalmente existe un balance entre la formación de
18

hueso y destrucción de éste (proceso llamado resorción ósea). De la


existencia de un acoplamiento o balance entre estos dos procesos,
dependerá la integridad del esqueleto. En los niños en crecimiento, el
anabolismo óseo (formación de hueso) predomina en forma notoria,
permitiendo así que la masa ósea incremente en el tiempo. La masa ósea
máxima se alcanza a los 30-35 años, después de lo cual se asiste a una
pérdida ósea muy gradual. La osteoporosis se produce cuando la resorción
supera en forma importante a la formación de nuevo hueso.

Se conocen 2 causas primarias fundamentales: la osteoporosis


posmenopáusica, debida a la falla de estrógenos acelera la resorción ósea y
la osteoporosis senil, que es una exageración del proceso fisiológico de
declinación de la masa ósea son la edad y cuya patogenia es multifactorial.
Entre las causas secundarias de osteoporosis (u osteoporosis inducida) está
el uso prolongado de corticosteroides, los hipogonadismo masculinos o
femeninos, y los estados de hipertiroidismo.

OSTEOMALACIA

Se refiere a la disminución de mineralización de la matriz ósea. En


niños, esta falta de mineralización se limita al cartílago de crecimiento
epifisiario y se denomina raquitismo, dando un aspecto óseo característico.
En los adultos es menos notorio y se caracteriza por dolores óseos y
debilidad muscular. Las principales causas de osteomalacia son el déficit
de vitamina D, la depleción de fosfatos, la acidosis crónica y el efecto de
algunas drogas. En el caso de la osteomalacia por déficit de vitamina D,
ésta se debe a una menor absorción intestinal de calcio, lo que induce una
hipocalcemia y una disminución del producto calcio/fósforo, que se
manifiesta en una menor mineralización ósea. La hipocalcemia determina
un aumento compensatorio de PTH (hipertiroidismo secundario), la que
induce fosfaturia, descendiendo aún más el producto calcio/fósforo.

CORTEZA SUPRARRENAL

Desde el punto de vista histológico, se reconoce en la corteza


suprarrenal 3 capas:
a) La fascicular, que secreta los glucorticoides y cuyo exponente
hormonal más característico es el cortisol.
19

b) La glomerulosa que secreta los mineralocorticoides como la


aldosterona y la reticular que secreta preferentemente andrógenos
como la dehidroepiandrosterona.

Nos referimos a los aspectos fisiopatológicos de las 2 primeras.

Glucocorticoides

La secreción de cortisol está regulada por tres mecanismos principales:


a) Sistema de retroalimentación negativo con el CRH hipotalámico y la
ACTH hipofisiaria. De esta forma al bajar el cortisol, asciende tanto la
ACTH como el CRH y viceversa.
b) Ritmo circadiano regulado desde estructuras suprahipotalámicas, que
imprimen la variación característica del cortisol a lo largo del día (inicio
del ascenso en la madrugada, peak máximo en la mañana y descenso
paulatino a lo largo del día).
c) Estrés: cualquier situación de estrés significativo se sobrepone a los
mecanismos de regulación anteriores y desencadena un alza de CRH,
ACTH y ulteriormente de cortisol.

Los efectos metabólicos más importantes del cortisol y otros


glucocorticoides son los siguientes:

a) Glúcidos: es una hormona hiperglicemiante debido a que aumenta la


neoglucogénesis, disminuye la utilización periférica de glucosa y
antagoniza a la insulina.
b) Proteínas: es una hormona catabólica; disminuye la síntesis de
colágeno y facilita la aparición de osteoporosis.
c) Lípidos: aumenta la síntesis de ácidos grasos libres, produce
hiperlipidemia, redistribución de la grasa corporal (cuando están en
exceso).
d) Efecto anti-inflamatorio: disminuye permeabilidad capilar, entorpece
la inmunidad celular causando linfólisis.
e) Hidroelectrolítico: el cortisol tiene una débil acción
mineralocorticoidea (retenedora de sodio y de agua y expoliadora de
potasio en el riñón); el exceso de glucocorticoides puede hacer notorio
este efecto.

En la actualidad existe una teoría que postula que el rol fundamental de los
glucocorticoides en el estrés es la respuesta del organismo ante situaciones
20

de alarma, impidiendo que los mecanismos de defensa que se


desencadenan, tales como inflamación, secreción de distintas hormonas,
cambios hemodinámicos lleguen a tal nivel que puedan producir daño en el
organismo.

HIPERCORTISOLISMO

Se le ha denominado síndrome de Cushing, en honor al médico que


describió la enfermedad. En general, se distingue el hipercortisolismo
exógeno, también llamado síndrome de Cushing iatrogénico, que obedece a
la administración prolongada de dosis farmacológicas de glucorticoides, y
el hipercortisolismo endógeno, que obedece a un trastorno del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. En este último se distinguen varios
subtipos:

a) Tumor hipofisiario productor de ACTH (enfermedad de Cushing).


b) Tumor suprarrenal benigno (adenoma) o maligno (cáncer) productor
de cortisol.
c) Producción de ACTH por un tumor extrahipofisiario,
frecuentemente pulmonar (síndrome de ACTH ectópico).

Los síntomas y signos de hipercortisolismo son los siguientes

a) Obesidad de tipo centrípeta (cara de luna, cuello de búfalo, abdomen


prominente con estrías, atrofia muscular distal de extremidades) debida
a la redistribución de la grasa y el catabolismo proteico.
b) Piel delgada, fragilidad capilar, estrías color rojo vinoso, que son
manifestación del catabolismo colágeno.
c) Hipertensión arterial (muy frecuente) por mayor retención de sodio y
agua y cambios en la reactividad vascular.
d) Diabetes que no se observa en todos los casos.
e) Hiperpigmentación, en aquellos en que hay hipersecreción de ACTH,
ya que esta última se secreta en conjunto con la hormona melanocito
estimulante.
f) Hirsutismo en las mujeres.
g) Alta susceptibilidad a infecciones por las alteraciones en la respuesta
inmune.
21

HIPOCORTISOLISMO

La falencia total de cortisol es incompatible con la vida y su


denominación parcial determina un cuadro clínico relativamente
característico.

Las principales causas de hipocortisolismo son:

a) Daño anatómico de ambas suprarrenales, también llamado enfermedad


de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria. Puede ser debido a
atrofia autoinmune, a compromiso infeccioso (tuberculosis, por
ejemplo), hemorragias, etcétera. En ellos hay aumento de ACTH y de
péptidos símiles, lo que explica la hiperpigmentación de piel y mucosas.
b) Déficit enzimáticos suprarrenales que impiden la síntesis de cortisol; lo
más frecuente es el déficit de 21 hidroxilasa, el que tiene especial
interés en pediatría.
c) Falencia de ACTH o hipocortisolismo secundario.
d) Suspensión de terapia esteroidal crónica.

Los síntomas y signos más llamativos de hipocortisolismo son los


siguientes:

a) Generales: falta de ánimo, cansancio fácil, baja de peso, ortostatismo.


b) Gastrointestinales: anorexia, vómitos, dolor abdominal.
c) Otros: hiperpigmentación de piel y mucosa (sólo si hay ACTH
elevado), hipotensión arterial.
d) Laboratorio: hiponatremia, hiperkalemia, eosinofilia, anemia,
deshidratación.

MINERALOCORTICOIDES

Se denomina así a aquellos esteroides que tiene que ver con la


regulación del sodio plasmático y, por ende, del volumen del líquido
extracelular. Su exponente más conocido es la aldosterona, pero hay otros
esteroides que también comparten un efecto mineralocorticoideo, como la
desoxicorticosterona (DOC) y el cortisol mismo.
22

La regulación de la secreción de aldosterona está dada por los siguientes


factores:

1. Sistema renina angiotensina; la disminución del volumen arterial


efectivo, determina una mayor secreción de renina, la cual actúa sobre
el angiotensinógeno hepático transformándolo en angiotensina I, la que
a su vez, por acción de la enzima convertidora ubicada en el pulmón, se
transforma en angiotensina II. Esta última, aparte de ser un potente
vasoconstrictor, produce un estímulo directo de la secreción de
aldosterona en la glomerulosa suprarrenal.
2. Potasio plasmático: el aumento de la concentración plasmática de
potasio estimula la secreción de aldosterona, la hipokalemia hace lo
inverso.
3. La ACTH hipofisiaria es también un estímulo, aunque de menor
importancia, de la secreción de aldosterona.

La aldosterona actúa en el túbulo renal distal y en el colector, donde


estimula la retención de sodio y agua desde el fluido tubular, favoreciendo
a su vez la secreción de potasio y de iones hidrógeno al lumen del mismo.

HIPERALDOSTERONISMO

Existen 2 tipos, uno denominado hiperaldosteronismo primario que


corresponde a una secreción exagerada y autónoma de aldosterona por una
o ambas glándulas suprarrenales (adenoma o hiperplasia idiopática,
respectivamente), lo que determina retención de Na y agua con
hipertensión arterial y secreción renal de potasio con hipokalemia. Una
característica de esta variedad primaria lo constituye la supresión de renina,
debida a la expansión de volumen que acompaña a esta enfermedad. La
segunda variedad es el llamado hiperaldosteronismo secundario que, a
diferencia del anterior, tiene su origen en una secreción aumentada de
renina en respuesta a una reducción del volumen arterial renal afectivo.
Este último es, por lo tanto, una respuesta fisiológica a cualquier situación
que reduzca el volumen circulante efectivo, como es el caso de la cirrosis
hepática con ascitis, la insuficiencia cardiaca congestiva, el uso crónico de
diuréticos, etcétera. En todos estos casos el aparato yuxtaglomerular
detecta la hipovolemia y aumenta la secreción de renina, que finalmente se
traduce en mayor secreción de aldosterona con el fin de restablecer el
equilibrio a través de una mayor retención de sodio y agua. El
23

hiperaldosteronismo secundario no produce hipertensión arterial per se,


pero como efecto negativo puede inducir hipokalemia.

HIPOALDOSTERONISMO

La ausencia de aldosterona se asocia a una tendencia a la hipotensión


arterial, hiponatremia e hiperkalemia. Puede ser parte de un daño extenso
de la corteza suprarrenal (ver causas de hipocortisolismo) o puede ser un
defecto aislado, como consecuencia de un déficit de producción de renina.

GÓNADA FEMENINA Y CICLO MENSTRUAL

A contar del segundo año de vida y hasta la pubertad existen bajas


concentraciones circulantes de estradiol, FSH y LH, lo que se atribuye a una
inhibición suprahipotalámica de la GnRH. Al iniciarse la pubertad, cuyo
desencadenante se desconoce, se asiste a una distribución progresiva del
hipotálamo, con liberación de mayores cantidades de GnRH. Esto es seguido
por alzas intermitentes de FSH y LH y posteriormente de estradiol. Este
último es respuesta de muchos de los cambios somáticos observados en este
período. Inserta en esta etapa de desarrollo está la aparición de la primera
menstruación o menarquia, la cual es sólo un hilo más de este proceso, no
significando su culminación.

El control del ciclo sexual tiene su asiento en el hipotálamo, donde se


sintetiza la GnRH (gonadotropin releasing hormone), la cual es secretada en
pulsos a lo largo del día a la circulación portal. En la hipófisis anterior la
GnRH estimula la síntesis y secreción de LH y de FSH, las cuales son vertidas
a la circulación sistémica alcanzando finalmente al ovario, donde determinan
la secreción de estradiol y progesterona. El hipotálamo a su vez es controlado
por estructuras superiores, las cuales son influidas por factores externos e
internos del organismo. El mecanismo de feedback negativo es algo más
complicado que para las otras glándulas. La FSH regula principalmente la
producción de estradiol y éste último, sumado a la producción en el folículo de
una proteína llamada inhibina, ejercen la señal de retroalimentación negativa a
nivel del hipotálamo y de la hipófisis. La LH controla fundamentalmente la
producción de progesterona y con ella se establece el sistema de
retroalimentación (figuras 1 y 2). Existe, además, un feedback positivo entre
estradiol y LH (y en menor medida en FSH) que se ejerce a nivel hipofisiario
en la mitad del ciclo sexual normal, que permite la ovulación.
24

Las características de una menstruación normal (ovulatoria) son las siguientes:

a. Duración: períodos de 21 a 35 días, pero manteniendo regularidad, de


tal forma que los ciclos consecutivos no varían en duración más de 2-3
días.

b. Duración y cantidad del flujo menstrual: el fluido menstrual puede


durar de 2 a 7 días. Aunque la cantidad de flujo es difícil de cuantificar,
es importante precisar que la presencia de coágulos sugiere exceso de
sangre eliminada.

c. Inicio y término de las menstruaciones: la menarquia ocurre en


promedio a los 14 años. La última menstruación o menopausia ocurre
en promedio alrededor de los 50 años, denominándose precoz a aquella
que aparece antes de los 40 años.

Trastornos menstruales. Dependiente de si la alteración está en la


frecuencia o en la cantidad de flujo menstrual, se clasifican en:

a. Cambios en la frecuencia:
1. Polimenorrea: reglas a intervalos más frecuentes (menor a 21 días).
2. Oligomenorrea: reglas habitualmente irregulares y a intervalos más
distanciados (35-90 días)
3. Amenorrea: ausencia de menstruación por un período mayor a 90 días
(amenorrea secundaria)

b. Cambios en la cantidad de flujo menstrual:


1. Hipomenorrea: disminución del flujo menstrual con reglas
generalmente regulares.
2. Hipermenorrea: aumento del flujo menstrual con reglas generalmente
regulares.
3. Metrorragia: sangramiento menstrual muy excesivo e irregular (en
cualquier momento del ciclo menstrual).

La etiología de los trastornos menstruales puede radicar en alteraciones


hormonales o en trastornos genitales. Las más importantes son las
siguientes:
25

a) Polimenorrea: acortamiento de la fase folicular, insuficiencia


progrestativa o anovulación.

b) Oligomenorrea: es el trastorno menstrual más frecuente y casi


siempre trasunta una anovulación. En esta circunstancia, al no haber
ovulación, la fase folicular se prolonga indefinidamente. La
menstruación se produce por fluctuaciones en la tasa de producción
de estrógenos o porque la magnitud del crecimiento endometrial no
puede ser mantenido más tiempo y se descama, generalmente en
forma irregular, lo que puede dar origen a hemorragias genitales
(metrorragias disfuncionales).

Las anovulaciones pueden ser de diversos tipos:

1. Fisiológicas, como ocurre en la menarquia, que son debidas a una falta


de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
2. De origen hipotálamico idiopático, en que el trastorno se origina en
una alteración de la pulsatilidad normal del GnRH;
3. De origen hipofisiario, especialmente la debida a hiperprolactinemia,
que también altera la pulsatilidad de GnRH; debidas a enfermedades,
como el síndrome de ovarios poliquísticos.

c. Amenorrea: se diferencian las amenorreas primarias (mujeres mayores de


16 años que nunca han menstruado) de las amenorreas secundarias (mujeres
que han tenido previamente al menos una menstruación en su vida). La causa
puede estar a distintos niveles; hipotálamo, hipófisis, ovario o útero e incluso
en el canal vaginal en la variedad primaria.

d. Hipomenorrea: la disminución del flujo menstrual puede deberse a la


obstrucción del canal cervical o a sinequias uterinas u otro proceso
inflamatorio o infeccioso que comprometa al endometrio y que impida el
crecimiento normal de éste.

e. Hipermenorrea: cualquier trastorno que altere los mecanismos normales de


cese del flujo menstrual puede provocar un exceso de fluido menstrual como
por ejemplo: miomas, pólipos endometriales, alteraciones de la coagulación.

f. Metrorragia: existen las de tipo disfuncional, frecuentes de ver en la


anovulación (ver más arriba), y las de tipo orgánico, ejemplificadas por el
cáncer del cuello uterino o los accidentes del embarazo (abortos). Aún más,
26

también se usa esta denominación para referirse a los fluidos menstruales


como el cáncer de endometrio.

CLIMATERIO

El climaterio es el período durante el cual se asiste a una declinación


funcional espontánea del ovario. Se le ha definido como el período de
transición entre un status reproductivo a uno no reproductivo. La menopausia,
en cambio, se refiere a la última menstruación espontánea de la mujer, inserta
en el período climatérico.

Al nacer la mujer, tiene una alta población de folículos en sus ovarios,


los que van desapareciendo progresivamente a lo largo de la vida adulta, hasta
finalmente desaparecer. Es así que gran parte de los trastornos que
describiremos en este período tienen su explicación fisiopatológica en la
hipoestrogenismo que lo caracteriza y que es consecuencia del agotamiento de
la población folicular.

Al agotarse los folículos, los ovarios dejan de producir estradiol, por lo


que desaparece el estímulo sobre endometrio (amenorrea). Este
hipoestrogenismo desencadena el feedback negativo a nivel hipotalámico e
hipofisiario ya descrito, lo que se traduce en alzas mantenidas de FSH y de LH
(hipogonadismo hipergonadotrópico), lo que es el sello confirmatorio de que
la falla está a nivel del ovario y no en estructuras superiores.

Las manifestaciones clínicas del climaterio son las siguientes:

a) Síntomas vasomotores: el bochorno es el síntoma más precoz y


frecuente y se caracteriza por oleados de calor y rubor que se presentan
en forma brusca, duran minutos y comprometen la cara y región allá del
tórax, pudiendo controlarse con terapia estrogénica.
b) Atrofia del epitelio urogenital; su aparición es más tardía. La falta de
estrógenos determina que el trofismo y recambio celular del epitelio
urogenital se vea enlentecido. Se manifiesta por disuria (en ausencia de
infección urinaria), sequedad vaginal y dispareunia. También se
revierte con el uso de estrógenos.
c) Osteoporosis: es el síntoma más tardío pero de mayor trascendencia.
Se define osteoporosis como la disminución de la masa ósea que se
asocia a un mayor riesgo de fracturas. A partir de la menopausia se
asiste, por el déficit de estrógenos, a una caída progresiva de la masa
27

ósea, que en un 25% de las mujeres es muy marcado, pudiendo llegar a


pérdidas de 3% al año. Este proceso de pérdida acelerada de masa ósea
dura alrededor de 10 años, período al cabo del cual se puede perder
hasta un 30% de la masa ósea total. Los grupos con más riesgo de
desarrollar osteoporosis posmenopáusica son las mujeres blancas,
delgadas, fumadoras, aquellas que tienen su menopausia antes de los 45
años y aquellas con antecedentes familiares de osteoporosis. El aporte
insuficiente de calcio en la dieta es otro factor agravante. Las
manifestaciones clínicas más evidentes son los aplastamientos
vertebrales de la columna dorsal (con los consiguientes dolores dorsales
y acentuación de la cifosis), las fracturas de cuello de fémur y de
antebrazo ante traumatismo menores. El tratamiento prolongado con
dosis bajas de estrógenos, asociado al aporte de calcio por vía oral, es
capaz de prevenir la aparición de osteoporosis posmenopáusica.
d) Riesgo cardiovascular: las mujeres están relativamente protegidas del
riesgo de ateroesclerosis coronaria hasta la menopausia.
Posteriormente, por efecto del hipoestrogenismo, hay cambios en las
concentraciones circulantes de lípidos sanguíneos, los que explican en
parte el aumento de riesgo cardiovascular manifestado como angina e
infarto del miocardio.
28

GÓNADA MASCULINA

La diferenciación sexual se inicia en la sexta semana de gestación. La


tendencia espontánea de la gónada primitiva es hacia la transformación a un
ovario, pero en el caso del varón, la presencia del cromosoma Y determina
que ella se diferencie en un testículo. En los testículos se pueden diferenciar
dos componentes estructuralmente separados y que tienen diferentes
funciones: las células de Leydig o intersticiales, responsables de la secreción
de andrógenos, y los túbulos seminíferos encargados de la producción de
espermatozoides. Ambos componentes están interrelacionados y requieren de
un eje hipotálamo, hipófisis, testículo intacto para iniciar y mantener sus
funciones específicas.

El control del eje hipotálamo, hipófisis, testículo es ejercido por un


polipéptido hipotalámico, la GnRH, que a su vez está regulado en parte por
aferencias superiores originadas en el sistema nervioso central. Las neuronas
hipotalámicas que secretan GnRH son moduladas en su secreción por las
concentraciones circulantes de andrógenos y estrógenos provenientes de los
testículos de conversión periférica de andrógenos (feedback largo), existiendo
además alguna regulación directa, a través de la circulación portal, entre las
gonadotropinas hipofisiarias y el GnRH (feedback corto).

La GnRH es secretada en pulsos hacia la circulación portal, lo cual


determina secreción también pulsátil de LH y en menor medida de FSH en la
hipófisis anterior. La LH estimula las células de Leydig en los testículos para
producir testosterona, hormona que es esencial en el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y en algunas etapas de la espermatogénesis.
La testosterona, a su vez, ejerce un feedback negativo a nivel hipofisiario
como hipotalámico, disminuyendo la secreción de LH y de GnRH,
respectivamente.

La FSH se une a receptores específicos en las células de Sertoli,


ubicadas en los túbulos seminíferos, y estimula la producción de una proteína
llamada ABP (androgen binding protein), la que al ser secretada al túbulo
tiene por objeto mantener una alta concentración de testosterona intratubular.
La FSH es también necesaria para la iniciación de la espermatogénesis,
necesitando la acción conjunta de la testosterona para la maduración completa
de los espermatozoides. Las mismas células de Sertoli secretan además una
29

sustancia no esteroidal, llamada inhibina, la cual ejerce una señal de feedback


negativo para FSH a nivel hipofisiario, sumándose a la acción también
frenadora de testosterona.

La testosterona circula unida a una globulina transportadora llamada


SHBG (sex hormone binding globulin) y en menor medida a la albúmina,
permaneciendo libre un pequeña fracción (2%), la cual puede unirse a
receptores citosólicos específicos. En algunos tejidos como músculo y hueso
la testosterona actúa directamente pero en otros, como por ejemplo los
genitales externos, la testosterona debe convertirse a dihidrotestosterona
(DHT) en la célula blanco por acción de la enzima 5 alfa reductasa.

Por otro lado, la testosterona puede también convertirse en estradiol en


tejidos periféricos (grasa, músculo, hígado) por acción de una enzima
aromatasa. Es así que sólo un cuarto de la producción total de estradiol en el
hombre proviene de la secreción testicular directa.

Espermatogénesis

El hombre adulto produce alrededor de 120 millones de espermios al


día. Las espermatogonias sirven como pool indiferenciado mantenido en
reserva para la generación de espermatozoides maduros. Su replicación a
través de mitosis permite la renovación de estas células troncales. A través de
procesos de mitosis y posteriormente de meiosis, la espermatogonia se va
transformando en espermatocito primario, espermatocito secundario y
finalmente en espermatozoide. El proceso de espermatogénesis completo
requiere de alrededor de 74 días. Una vez completada la espermatogénesis, el
espermatozoide es derivado al lúmen tubular y transportado a través de un
flujo pasivo a la rete testes, ducto eferente y epidídimo. En la cabeza del
epidídimo, el espermatozoide adquiere la movilidad. El proceso total de
pasaje por este sistema de ductos dura 12 días. Una vez eyaculados, los
espermios adquieren la capacidad de fertilización a través de un proceso
llamado capacitación y que ocurre en el tracto reproductor femenino. Es
notoria la diferencia que existe entre los ovarios, que tiene número total de
folículos, ya fijado al nacer, los testículos, que tienen la capacidad de seguir
produciendo espermios durante la vida.

La pubertad se caracteriza por un aumento de la secreción de FSH y


LH, debido a una desinhibición del GnRH hipotalámico, aumento del tamaño
30

testicular y de la concentración circulante de testosterona, la que a su vez


permite el desarrollo de las características sexuales secundarias, el crecimiento
lineal y el cierre de los cartílagos epifisiarios. Así mismo, la testosterona es
importante en la mantención de la libido y la potencia sexual en el hombre
adulto.

HIPOGONADISMO

Se define como hipogonadismo el déficit de producción de testosterona


por parte de los testículos; no se incluye en esta definición al déficit de
producción de espermios. Desde el punto de vista clínico, el hipogonadismo
puede manifestarse en forma diferente dependiendo del momento de la vida en
que se produjo el trastorno.

Si el trastorno se produce en el primer trimestre del embarazo,


determinará virilización incompleta del feto, en cambio, si se produce más
tarde en la gestación habrá un micropene. En la vida post natal, si el trastorno
se produce antes de la pubertad determinará que ésta sea incompleta, con
ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, y con
desarrollo de proporciones corporales de tipo eunucoide (envergadura mayor
que la estatura y segmentos inferiores mayores que los superiores). En
cambio, el defecto sucede después de la pubertad, habrá disminución de la
libido y de la potencia sexual y más tardíamente regresión de los caracteres
sexuales secundarios.

Las causas de hipogonadismo pueden clasificarse en:

a. Causas hipotalámicas e hipofisiarias (hipogonadismo hipogonadotrópico)

Múltiples lesiones que comprometen el hipotálamo o la hipófisis pueden


alterar la secreción de GnRH o de FSH y LH respectivamente. Entre estas
lesiones más frecuentes se encuentran los tumores, las lesiones infiltrativas y
vasculares, traumatismos encefalocraneanos, etcétera, que dañan al
hipotálamo o hipófisis anterior. El aumento de prolactina, debido
frecuentemente a un adenoma prolactínico o a la acción de drogas (ver
capítulo sobre hiperprolactinemia) puede también inhibir la secreción de
gonadotropinas actuando a nivel del GnRH hipotalámico. Además, aunque
menos frecuentes, pueden haber déficit aislados idiopáticos de gonadotropinas
o mucho más raro aún, déficit congénitos de GnRH.
31

Todas estas etiologías determinan un descenso de testosterona,


permaneciendo las gonadotropinas bajas o “inapropiadamente normales” para
el nivel de testosterona concomitante, lo que en clínica se denomina
hipogonadismo hipogonadotrópico, constituyendo un excelente marcador de la
localización hipotálamo-hipofisiario del defecto.

La importancia de diagnosticar este tipo de hipogonadismos radica en la


necesidad de descartar una causa orgánica que pudiera tener mayores
consecuencias sin no se trata precozmente, como asimismo descartar el déficit
hipotalámico o hipofisiario de otras tropinas que pueden acompañar a este
hipogonadismo. El tratamiento del déficit de andrógenos en los adultos se
efectúa en base a testosterona inyectable. Si se desea fertilidad se puede usar
terapia inyectable con gonadotropinas y eventualmente, si la falla es
hipotalámica, efectúa pulsos con GnRH por vía endovenosa.

b. Causas testiculares (hipogonadismo hipergonadotrópico)

Causas conocidas de daño testicular incluyen la presencia de uno más


cromosomas X en exceso, como el síndrome de Klinefelter, radioterapia de la
región inguinal, quimioterapia, criptorquidia bilateral corregida tardíamente,
castración quirúrgica, orquitis urleana, etcétera.

El síndrome de Klinefelter, el desorden causante de hipogonadismo más


común, es un tipo de disgenesia testicular. La forma clásica (XXY) ocurre en
aproximadamente 1/500 hombres. Este trastorno se sospecha en adultos o
niños en edad puberal que presentan testículos pequeños y firmes (<2 cm de
largo) y con signos variables de déficit de andrógenos. Hay además hábito
eunucoide, estatura normal o elevada y en un 85% ginecomastia. Otro motivo
de consulta es por infertilidad, debida a azoospermia.

El diagnóstico bioquímico de las fallas testiculares generalmente se basa


en la existencia de bajas concentraciones circulantes de testosterona y alza de
gonadotropinas (hipogonadismo hipergonadotrópico).