SURAT PENGUNDURAN DIRI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK. :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari keanggotaan Partai Berkarya sejak tertanggal surat
pengajuan pengunduran ini dibuat dan ditandatangani.

Demikian surat pengunduran ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta,

Yang Menyatakan
(Isman Fanani)