PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

UPTD PUSKESMAS DUKUH KUPANG

 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Puskesmas perlu menjamin
berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien puskesmas dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu puskesmas. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Pedoman ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Laporan tindak lanjut
 Rencana tindak lanjut
 Evaluasi tindak lanjut

B. Tujuan

B.1 Tujuan Umum

 Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien melalui identifikasi dan analisa,untuk mengurangi resiko yang
dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan
pasien
 Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil,melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden,akibat manajemen yang tidak efektif
dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan
pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman
 B.2 Tujuan Khusus

1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di UPTD
Puskesmas Dukuh Kupang
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan
pasien dan peningkatan mutu UPTD Puskesmas Dukuh Kupang secara keseluruhan
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan diatas dan penerapannya yang berkesinambungan

C. Batasan Operasional
1. Risiko : peluang/ probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamtan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas : merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu puskesmas.
3. Insiden keselamatan Pasien (IKP) : setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC) : adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak menimbulkan
cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) : adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/ psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain : kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien
 atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri; kehilangan permanen dari sebagian
besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; salah
lokasi tindakan/ salah prosedur/ salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien : adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di Puskesmas dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
11. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Puskesmas.
12. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen risiko, personil

yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/mekanisme
pelaporan, pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi
bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik, konsultasi dengan pekerja.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu
aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas. Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil
studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan dan tingkat keparahan dari akibat atau konsekuensi suatu
risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penetuan besarnya risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Pedoman ini mencakup seluruh manjemen risiko di area pelayanan
UPTD Puskesmas Dukuh Kupang, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan
area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen UPTD
Puskesmas Dukuh Kupang.Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional, tidak akan tercapai apabila semua
perangkat yang ada di puskesmas tidak bekerja sama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Ruang lingkup manajemen resiko :
1. Terkait dengan pelayanan pasien
a. Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
b. Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan
c. Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai
d. Perlindungan dari pelecehan,kelalaian dan serangan
e. Pasien diberi tahu tentang resiko
f. Pengobatan yang non diskriminatif
g. Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
2. Resiko terhadap staf medis
a. Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis?
b. Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
c. Apakah pasien dikelola dengan benar ?
d. Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
3. Resiko terkait pegawai
a. Menjaga lingkungan yang aman
b. .Kebijakan kesehatan pegawai
4. Resiko terkait property
a. Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran,banjir
b. Catatan rekam medik pasien non elektronik, dan catatan keuangan,dilindungi
dari kerusakan atau perusakan
B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko
UPTD Puskesmas Dukuh Kupang mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen risiko puskesmas :
a. Level Puskesmas oleh Tim Mutu Puskesmas.
b. Level unit kerja / bagian dalam puskesmas oleh kepala ruang atau koordinator
dari masing-masing unit keja.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko :

1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko puskesmas
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik
dan berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan puskesmas termasuk pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien puskesmas sesuai grading risiko

2. Tanggung Jawab Tim Mutu

a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menentukan skor risiko
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian dan menyoroti area-
area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait

3. Tanggung Jawab koordinator poli/unit

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Koordinator poli boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Koordinator poli bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
 5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin tercapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks; menyatakan tindakan apa yang diperlukan / diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai / meningkatkan langkah pengendalian
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan /
peningkatan langkah pengendalian : apakah risiko perlu dimasukkan ke
dalam daftar risiko unit kerja / Puskesmas)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi
bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (hal ini mencakup bahwa
seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait)
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
10)Kepala Unit Kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi peranannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data
penilai risiko organiasasi.
11)Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam Puskesmas.
12)Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada diluar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya
yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh kepala Puskesmas.

4. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada
atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan
suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf mengganggap ada hal
yang serius yang telah merka laporkan kepada atasan langsung mereka,
tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepda tingkat yang
lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebgaimana ditentukan oleh atasan mereka atau
oleh Puskesmas.
2) Dapat bekerja secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan dan
manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan.
 BAB III
TATA LAKSANA

PROSES MANAJEMEN RISIKO

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
 Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :
NO AREA RISIKO
1. Kecelakaan
1. Terpeleset

2. Assesmen dan Terapi

1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Kesalahan pemberian obat
3. Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Kesalahan input data tagihan
3. Perbedaan tarif dan tagihan
4. Transaksi tidak terinput
4. Rekam Medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
3. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
5. Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kegagalan monitor efek samping obat
6. Keamanan
1. Pencurian
2. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan :
1. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO UNIT
NAMA UNIT : Rawat jalan
PERINGKAT RISIKO SCORE
NO JENIS RISIKO Dampak (D) Peluang (P) DXP
1. Pasien jatuh 5 5 25
2. Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25

3. Angka ketidak hadiran dokter 5 5 25

4. Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
5. Tertukar obat 5 3 15
6. Komplain pelanggan 3 5 15
8. kelengkapan Informed Consent 3 4 12
9. Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
10. Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
11. Terjadi kebakaran / gempa 5 2 10
12. Risiko tersetrum listrik 3 2 6

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan

jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel
berikut :
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien (KNC)
harm C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi tidak
membahayakn pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan &
kesalahan ini meberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama
serta memberikan efek buruk yg sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang sifatnya
permanen (KTD)
H Terjadi keslahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok
anafilaktik (KTD)
Error, death I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut
termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)
 TK RISIKO DESKRIPSI DAMPAK
1 TIDAK Tidak ada cedera
SIGNIFICANT
2 MINOR  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 MODERAT  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel). Tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 MAYOR  Cedera luas / berat (misal : cacat, lumpuh)
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel). Tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita.
5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi
lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis - reaktif / responsive)
atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif).

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih lanjut sesuai
dengan skor dan grading yang di dapat dalam analisis.
SKOR = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan menentukan
skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risko akan dilakukan dalam dua tahap
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
 b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan pleh Kepala Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi risiko.
Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Significan
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5 th/kali)
1

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terebdah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTRIM Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Kepala
Puskesmas.
HIGH Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu. Kepala Unit kerja sebaiknya menilai dampak terhadap
bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
ALUR TATA KELOLA RISIKO

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau
hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan
investigasi sderhana, melalui tahapan :

1. Identifikasi insiden dan di grading

2. Mengumpulkan data dan informasi :
- observasi
- telaah dokumen
- wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana :
a. Penyebab langsung :
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung :
- individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU
UPTD PUSKESMAS DUKUH KUPANG

UNIT PELAYANAN :
Penyebab langsung insiden :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab Tanggal

-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------

Manager / Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai investigasi : ____________________

Tanda Tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap : ________________ YA / TIDAK Tanggal : _______________

Manajemen
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan : 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi ?
2. Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : faktor kontributor

D.2. Root Cause analysis (RCA)

Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA) :

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(observasi, Dokumentasi, Interview) INVESTIGASI

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

ANALISA
6. Analisis informasi
(5 why’s, Analysis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone,
dll)

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

1. Identifikasi Insiden : Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.

2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :

1) Tim Peningkatan Mutu layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
2) Tim Mutu dan Manajemen Risiko
3) Perwakilan Kepala Unit Kerja beserta koordiantor tiap ruang
4) Perwakilan klinisi
5) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen PPI, administrasi dan
keuangan, kepegawaian, farmasi, dll sesuai IKP yang terjadi)
INSIDEN :________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

TIM INVESTIGATOR :
Ketua :__________________________________
Anggota : 1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
4._____________________________________
5. _____________________________________
6. _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? ◦ YA ◦ TIDAK

Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili ? ◦ YA ◦ TIDAK

Notulen : __________________________
Tanggal dimulai : __________________________ Tanggal dilengkapi : __________________________
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar
belakang medis)
2. Senior management expert
3. Senior chlinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik
namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien Puskesmas (PMKP) yang akan bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk
memberikan laporan kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas (PMKP).

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai

cara:
a. Observasi
Observasi kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SOP terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
 Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden
tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :

1. Mengamankan informasi untuk memastikan d pat digunakan selama

investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin :

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Insiden report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan – pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian shift jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga,
dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara :
a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline : seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama.
d. Time – Person Grid : untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian
yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
 5. Analisa Informasi
1) Tehnik 5 Why’s
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah dengan mnegidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun
sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar
penyebab masalah.
Contoh mencari akar masalah :

Effect “Caused by” Causes

1. Cedera Jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor

4. Pipa bocor Karet penghubung rusak

5. Karet penghubung rusak Tidak dirawat

2) Analisis Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada yang
seharusnya.
3) Analisis Barrier
4) Analisa Fish Bone

Opportunity for Alignment with Communication

development & organization
recognition

Why#5 Why #4
Why#1 Why#1 Why#1

Why #3 Why #2
Why#1 Why#1
Why#1
Why#1
Why #1 Why#1 Why#1
High turnover
of triage
√ √Why#1 nurses
Why#3 Lack
of support
Legend
Why#2
low benefit Why #1 Low Likelihood

Why #1 Is Low Medium Likelihood

Why #1
High Likelihood
Compensation Management √Confirmed
effectiveness
Ruled Out
D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis )

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode

HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul
diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redesain proses untuk
meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses proaktif untuk memperbaiki kinerja dengan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga ahirnya meningkatkan
keselamatan pasien ( F = failure, yaitu saat sistem tidak bekerja sesuai yang
diharapkan, M = Mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
tersebut, E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi, A =
analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi :

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS)
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menetukan
dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION &
OUTCOME MEASURE)
Rincian langkah HFMEA adalah sebagai berikut :
1. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik
elektronik, redisain ruang tindakan di Puskesmas), proses yang sudah
berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya
pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses tindakan
emergency di UGD), atau proses non medik (proses administratif asuransi
 nasional/jkn). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan
HFMEA kumpulan proses yang ada di grading untuk menetukan skor
risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA).

SKOR

NO INSIDEN DAMPAK (D) PELUANG (P) RISIKO BANDS RANKING TINDAKAN PENANGGUNG
(D X P) RISIKO JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E

(Diisi oleh Unit)

2. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang),
memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa,
dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan
agenda sebagai berikut :

Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah & sub
proses apakah sudah benar sesuai langkah.

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dg

petugas yang terlibat dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk

diskusi dg petugas yg terlibat dlm proses untuk informasi tambahan.

Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA

Pertemuan 5
(langkah 3)
Lakukan analisa hazard (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.
plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk persetujuan semua tindakan

perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan lengkap

3. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-
proses dari masing-masing tahapan proses :

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses atau subproses utk ditindaklanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
proses proses proses proses proses proses

A____________ A____________ A__________ A____________ A____________ A____________

B____________ B____________ B___________ B____________ B____________ B____________

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-
C____________ C____________ C___________
masing tahapan C____________
dalam alur proses tersebut C____________ C____________
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
D____________ D____________ D___________ D____________ D____________ D____________
Jelaskan sub proses kegiatan yang dipilih
E____________ E____________ E___________ E____________ E____________ E____________

HFMEA Healthcare Failure Mode Effect Analysis

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Modus Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan

1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________ 1.___________

2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________ 2.___________

3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________ 3.___________

4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________ 4.___________

5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________ 5.___________

HFMEA Healthcare Failure Mode Effect Analysis

4. LANGKAH 4. HAZARD ANALYSIS
Failur mode (Kegagalan Proses)yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan
lebih detail dalam tabel berikut :
 DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPHIK
Kegagalan yang Kegagalan Kegagalan Kegagalan
tidak mengganggu mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
Proses pelayanan proses dan kerugian berat kerugian besar
kepada Pasien menimbulkan
kerugian ringan
Pasien  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas / berat  Kematian
 Tidak ada  Ada  Perpanjangan hari  Kehilangan fungsi
perpanjangan perpanjangan rawat lebih lama tubuh secara
LOS hari rawat lebih (+> 1bln) permanen
 Operasi pada
bagian atau pasien
yang salah
 Tertukarnya bayi
Pengunjung  Tidak terjadi  Cedera ringan  Cedera luas / berat  Kematian
cedera  Ada penanganan  Perlu dirawat  Terjadi > 6
 Tidak ada ringan  Terjadi pada 4-6 pengunjung
penanganan  Terjadi pada 2-4 pengunjung
 Terjadi pada 1-2 pengunjung
org pengunjung
Staf  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
 Terjadi pada 1-2  Ada penanganan berat  Perawatan > 6
staf / tindakan  Perlu dirawat staf
 Tidak ada  Kehilangan  Kehilangan waktu
penanganan waktu bekerja bekerja /
 Tidak ada  Terjadi pada 2-4 kecelakaan kerja
kerugian waktu / staf pada 4-6 staf
kec.kerja
Fasilitas Kerugian < Kerugian 1.000.000 Kerugian 10.000.000 Kerugian >
1.000.000 atau s.d 10.000.000 s.d 50.000.000 50.000.000
tanpa menimbulkan
dampak terhadap
pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai
2 tahun)

2 Jarang (uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)

1 Hampir tidak pernah (remote) Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
 TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING
4 16 12 8 4

KADANG 12 9 6 3
3
JARANG
2 8 6 4 3
HAMPIR TIDAK
PERNAH 4 3 2 1
1

Untuk setiap hazard dengan skor ≥ 8, dianalisa lebih lanjut dengan

Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak
perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena
berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir
pada titik hijau sebagaimana gambar diatas, perlu ditindaklanjuti sebagai
langkah ke-5.
 5. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi,terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan
dieliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi ukuran outcome yang digunakan analisa dan uji redisain
proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi

D.4.Menurunkan Risiko

1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.

Target Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Ekstrim (15-25)
Sampai 2 minggu
Tinggi (8-12)
Sampai 6 minggu
Sedang (4-6)
Sampai 12 minggu
Risiko Rendah (1-3)

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko Puskesmas. Setelah
didentifikasi, penilaian dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko
unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko “rendah” tidak perlu dimasukkan
ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu dipelihara.
 Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko
di dalam unit kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap
bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Kepala Puskesmas perihal risiko tingkat tertinggi di
Puskesmas; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manejemen Risiko.
c. Tim Peningakatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien akan
meninjau daftar risiko korporat sebelum diserahkan ke Kepala Puskesmas.

E. Pengawasan, Audit dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, tim mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen Puskesmas untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen
risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus
menjalin komunikasi dengan bebagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko
/ insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko /
insiden yang sdang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang
sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga
mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi
(ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
 BAB IV
PELAPORAN

4.1. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

ALUR PELAPORAN INSIDEN

Insiden

Buat Laporan Insiden

Isi formulir KP Puskesmas
Waktu pelaporan paling lambat 2 X 24 jam

Penemu
Insiden Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
yang
Investigasi sederhana
dilaporkan

Melapor Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas
 LAPORAN INSIDEN
( INTERNAL )

I. DATA PASIEN
Nama : ..........................................................................................................
No MR : .....................................Ruangan :....................................................
Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 yahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi BPJS PBI (JAMKESMAS)
BPJS NONPBI SPM
Tanggal Masuk Puskesmas :.............................................Jam.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .....................................................................Jam.................................................
.

2. Insiden :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel / (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian...............................................................................................................................
(sebutkan)
(Tempay pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Obstetri Gynekologi
THT
Mata
Saraf
Jantung
Paru
Jiwa
Lain-lain.................................................................................................(sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.............................................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
...............................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Pembuat Laporan : .................................. Penerima Laporan :...................................

Paraf : .................................. Paraf : ...................................

Tgl. Lapor : .................................. Tgl.Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih salah satu jawaban
 FORM PENILAIAN RISIKO
No : .................................................

Bagian : ...................................................................................................................
Unit : ...................................................................................................................

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teidentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung,
reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan /
prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ....................................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................................

1 2 3 4 5

Dampak Tidak bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka

Peluang 5 – 10 th 2 – 5 th Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang) ...................... X .................... = .............................

Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 – 3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi ) : ............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

 JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )

Nama & TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

BAB V

PENUTUP
 Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di
puskesmas maka pelaksanaan kegiatan Manajemen Risiko Puskesmas sangatlah
penting. Melalui panduan ini diharapkan terjadi penekanan / penurunan insiden
sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat pengguna layanan UPTD
Puskesmas Dukuh Kupang. Diharapkan juga seluruh petugas UPTD Puskesmas Dukuh
Kupang senantiasa belajar dan berperan aktif dalam kegiatan manajemen risiko
sehingga seluruh jajaran UPTD Puskesmas Dukuh Kupang menjadi lebih “aware”
terhadap kegiatan pelayanan yang diberikan untuk meminimalkan risiko yang mungkin
berpengaruh terhadap keberlangsungan dan citra UPTD Puskesmas Dukuh Kupang.
Kegiatan manajemen risko di sarana kesehatan merupakan never ending proses,
karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedia
melaksanakan secara berkesinambungan dan kelanjutan.