1.

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan Nyeri pada saat Kala 1
Kontraksi 1. Klien tampak tegang
2. Klien mengatakan nyeri pada daerah 2. Kontraksi uterus baik 3x 10 menit
perinium lamanya 45¹
3. Klien mengatakan mulas 3. Mulasnya semakin serng
4. Klien mengatakan keluar darah dari 4. Tampak meneran (+)
vagina/ kemaluan 5. Tekanan pada anus (+)
6. Perinium menonjol
7. Vulva membuka
8. Portio (pendarahan)
9. VT : 6 cm
10. Presentasi kepala
Kala II
1. VT ± 10cm
2. Persentasi kepala
3. Kontraksi uterus 5x 10¹. 45¹
4. Mulas tampak sering
5. Laserasi jalan lahir (+)
Kala III
1. TFU 3 cm
2. Terdapat laserasi jalan lahir
3. Plasenta lahir spontan
4. Darah ± 200 cc
5. Urin ± 200 cc
6. Klien minum ±500 cc
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi

2. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1 Kala 1 Nyeri Kontraksi Uterus
DS: Klien mengatakan nyeri perut pada
saat kontraksi
P : Nyeri tiba-tiba
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : diarea perut
S : skala nyeri 8 (1-10)
T : 10-15 menit

DO:
- Ibu tampak meringis kesakitan
- Kontraksi uterus 3x dalam 10¹,
40¹¹
- VT 6 cm
- Pendarahan pada portio
 - Persentasi kepala
2 Kala II Nyeri Akut Tekanan mekanik
DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian pada bagian
bawah vulva persentasi, dilatasi
P : Pada saat kontraksi nyeri terasa (penegangan
Q: Nyeri seperti di sayat-sayat jaringan)
R :daerah vulva
S : skala nyeri 8 (1-10)
T : ± 15 menit

DO :
- VT 10 cm
- Klien meringis kesakitan
- Ketuban pecah spontan
- Kontraksi 5x 10¹, 45¹¹
3 DS : klien mengatakan sakit pada jalan Resiko terjadinya Pola persalinan
lahir kerusakan integritas
kulit/ jaringan
DO:
- TFU 3 cm
- BJJ 3000gr
- Laserasi jalan lahir
- Kontraksi uterus 5x10¹,45¹¹
4 Kala III Reiko kekurangan Kurangnya cairan
DS : klien mengatakan lemas dan capek cairan dari oral dan
DO : peningkatan
- TD : 140/80mmHg kehilangan cairan
- N : 88x/m
- S : 37°C
- R : 20x/m
- Plasenta lahir spontan
- Darah 200 cc
- Urine 200 cc
- Klien minum 500 cc
5 DS : klien mengatakan terdapat luka/ Resiko infeksi Trauma jaringan dan
laserasi jalan lahir sisa plasenta yang
tertahan
DO :
- Perdarahan (+)
- Darah 200 cc
- Tidak ada tanda- tanda infeksi
- Vulva tidak bengkak
- TD : 140/80mmHg
- N : 88x/m
- S : 37°C
- R : 20x/m
6 Kala IV nyeri Trauma jaringan,
 DS : klien mengatakan tidak nyaman/ laserasi
nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : Area vulva
S : skala nyeri 6 (1-10)
T : 10-15 menit

DO :
- Tampak wajah meringis
- Skala nyeri 6
- Daerah pervaginam
- 200 cc

3. Diagnosa keperawatan

N Tanggal Tanggal Nama

Diagnosa Keperawatan (P&E)
o ditemukan teratasi jelas
1 Kala 1 15-01-2021 15-01-2021 Kukun
Nyeri berubungan dengan kontraksi uterus
selama persalinan

2 Kala II 15-01-2021 15-01-2021 Kukun

1. Nyeri akut berhubungan dengan
tekanan mekanik pada bagian
persentasi dilatasi/ penegangan
jaringan, pola kontruksi semakin
intensif
2. Resiko terhadap integritas kulit/
jaringan berhubungan
dengancemas persalinan dan
kontraksi hipertonik
3 Kala III 15-01-2021 15-01-2021 kukun
1. Resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kurangnya
intake cairan dari oral dan
peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari
2. Resiko infeksi berhubungan dengan
trauma jaringan sisa plasenta yang
tertahan
4 Kala IV 15-01-2021 15-01-2021 kukun
Nyeri berhubungan trauma jaringan laserasi
 4. Rencana asuhan keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional Paraf
hasil
15-01- 1 Kala 1
2021 Nyeri berubungan dengan
kontraksi uterus selama
persalinan yang ditandai
dengan :
P : Nyeri tiba-tiba
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : diarea perut
S : skala nyeri 8 (1-10)
T : 10-15 menit

DO:
- Ibu tampak meringis
kesakitan
- Kontraksi uterus 3x
dalam 10¹, 40¹¹
- VT 6 cm
- Pendarahan pada
portio
Persentasi kepala
2 Kala II
1. Nyeri akut berhubungan
dengan tekanan mekanik
pada bagian persentasi
dilatasi/ penegangan
jaringan, pola kontruksi
semakin intensif yang
ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri
pada bagian bawah vulva
 P : Pada saat kontraksi nyeri
terasa
Q: Nyeri seperti di sayat-sayat
R :daerah vulva
S : skala nyeri 8 (1-10)
T : ± 15 menit

DO :
- VT 10 cm
- Klien meringis
kesakitan
- Ketuban pecah
spontan
Kontraksi 5x 10¹, 45¹¹

2. Resiko terhadap integritas

kulit/ jaringan
berhubungan
dengancemas persalinan
dan kontraksi hipertonik
yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sakit
pada jalan lahir

DO:
- TFU 3 cm
- BJJ 3000gr
- Laserasi jalan lahir
Kontraksi uterus 5x10¹,45¹¹
3 Kala III
1. Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kurangnya intake
cairan dari oral dan
 peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari
yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan lemas
dan capek
DO :
- TD : 140/80mmHg
- N : 88x/m
- S : 37°C
- R : 20x/m
- Plasenta lahir spontan
- Darah 200 cc
- Urine 200 cc
Klien minum 500 cc

2. Resiko infeksi berhubungan

dengan trauma jaringan
sisa plasenta yang tertahan
yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan
terdapat luka/ laserasi jalan
lahir

DO :
- Perdarahan (+)
- Darah 200 cc
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
- Vulva tidak bengkak
- TD : 140/80mmHg
- N : 88x/m
- S : 37°C
R : 20x/m
4 Kala IV
 Nyeri berhubungan trauma
jaringan laserasi yang ditandai
dengan :
DS : klien mengatakan tidak
nyaman/ nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : Area vulva
S : skala nyeri 6 (1-10)
T : 10-15 menit

DO :
- Tampak wajah
meringis
- Skala nyeri 6
- Daerah pervaginam
200 cc

5. Implementasi keperawatan