8ISIBIA KiUiDIOVIISKULAR

UNDANG-UNDANG R E P U B L I K INDONESIA
NOMOR 19 TAHUN 2002
TENTANG HAK CIPTA

P A S A L 72
K E T E N T U A N PIDANA
SANKSI PELANGGARAN

1. B a r a n g s i a p a d e n g a n s e n g a j a d a n t a n p a hal< m e n g u m u m l < a n a t a u
m e m p e r b a n y a k s u a t u C i p t a a n a t a u m e m b e r i k a n izin u n t u k itu, d i p i d a n a
d e n g a n pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau
denda paling sedikit R p 1 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0 (satu juta rupiah), atau pidana
penjara paling l a m a 7 (tujuh) tahun dan/atau denda
paling b a n y a k R p 5 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0 (lima miliar rupiah).

2. B a r a n g s i a p a d e n g a n s e n g a j a m e n y e r a h k a n , m e n y i a r k a n , m e m a m e r k a n ,
mengedarkan, atau menjua! kepada u m u m suatu Ciptaan atau barang
hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait s e b a g a i m a n a dimaksud
pada ayat (1), dipidana d e n g a n pidana penjara paling l a m a
5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp500.000.000,00 (lima ratusjuta rupiah).
 Itt a 6/aoce m mm

S I S T E M KARDIOVASKULAR
Philip I. Aaronson & Jeremy P. T. Ward

PENERBIT ERLANGGA
Jl. H . B a p i n g R a y a N o . 100
Ciracas, Jakarta 13740
http://www.erlangga.co.id
(Anggota IKAPI)
 At a Glance Sistem Kardiovaskular
P h i l i p I . A a r o n s o n , J e r e m y P. T . W a r d

Judul Asli
The Cardiovascular System at a Glance
P h i l i p I . A a r o n s o n , J e r e m y P. T . W a r d
Copyright © 2007 by Blackwell Publishing Ltd.
T r a n s l a t i o n c o p y r i g h t © 2 0 1 0 b y Penerbit E r l a n g g a . A l l rights reserved. A u t h o r i z e d
translation from English language edition published b y B l a c k w e l l Publishing Ltd.
H a k t e r j e m a h a n d a l a m b a h a s a I n d o n e s i a p a d a Penerbit Erlangga
berdasarkan perjanjian resmi tanggal 7 M a r e t 2008.

Alih Bahasa:
dr Juwalita Surapsari

Editor:
Rina Astikawati

B u k u i n i d i s e t d a n d i l a y o u t o l e h B a g i a n P r o d u k s i Penerbit Erlangga
dengan Power Macintosh MacPro

D i c e t a k : PT Gelora Aksara Pratama

14 13 12 11 5 4 3 2

Dilarang keras mengutip, menjiplak, memfotokopi, atau memperbanyak dalam bentuk apa pun,
baik sebagian atau keseluruhan isi buku ini, serta memperjualbelikannya
tanpa izin tertulis dari Penerbit Erlangga.

© H A K CIPTA D I L I N D U N G l O L E H UNDANG-UNDANG
Daftar Isi

Prakata 6 Integrasi dan regulasi

Ucapan terima kasih 6
25 Refleks kardiovaskular 5 8
Sumber gambar 7
26 Kontrol o t o n o m sistem kardiovaskular 6 0
Daftar singkatan 8
27 K o n t r o l v o l u m e darah 6 2
28 E f e k kardiovaskular pada latihan 6 4
Pendahuluan 29 S y o k dan perdarahan 6 6
1 Tinjauan u m u m sistem kardiovaskular 10
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
Anatomi dan histologi penunjang
2 A n a t o m i makro dan histologi jantung 12 30 A n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisik s i s t e m kardiovaskular
3 A n a t o m i p e m b u l u h darah 14 68
4 H i s t o l o g i pembuluh darah d a n ultrastruktur 31 Pemeriksaan penunjang kardiovaskular 7 0
sel o t o t p o l o s 16 32 Elektrokardiogram 72

Darah dan cairan tubuh Patologi dan terapeutik

5 K o m p o s i s i darah 18 33 Faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular 7 4
6 Eritropoiesis, hemoglobin, dan anemia 20 34 Beta-bloker, inhibitor e n z i m pengonversi angiotensin ( A C E I ) ,
7 Hemostasis dan trombosis 2 2 b l o k e r r e s e p t o r a n g i o t e n s i n ( A R B ) , d a n b l o k e r k a n a l Ca^+
8 G o l o n g a n darah d a n transfusi 2 4 (CCB) 76
35 Hiperlipidemia 78
FJsiologi selular 36 Aterosklerosis 8 0
9 Potensial membran, kanal dan pompa ion 2 6 37 Penanganan hipertensi 8 2
10 E l e k t r o t i s i o l o g i otot j a n t u n g d a n asal d e n y u t 38 M e k a n i s m e hipertensi primer 8 4
jantung 28 39 A n g i n a stabil d a n angina varian 8 6
11 Gabungan eksitasi-kontraksi pada sel otot 40 Penanganan farmakologis angina stabil
jantung 30 dan angina varian 8 8
12 Sistem konduksi listrik jantung 3 2 41 A n g i n a takstabil d a n infark m i o k a r d non-elevasi
13 Gabungan eksitasi-kontraksi otot polos segmen S T 9 0
pembuluh darah 3 4 42 Revaskularisasi 9 2
43 Patofisiologi infark miokard akut 9 4
Bentuk dan fungsi 44 Aspek klinis infark m i o k a r d akut ( S T E M l ) 9 6
45 Trombosis, antikoagulan, dan trombolitik 9 8
14 Siklus jantung 36
46 Gagal jantung kronik 100
15 K o n t r o l curah jantung d a n h u k u m Starling pada
47 Penanganan gagal jantung k r o n i k 1 0 2
jantung 38
48 Mekanisme aritmia 104
16 Hemodinamika 40
49 Takiaritmia supraventrikular 106
17 Tekanan darah d a n aliran d a l a m arteri d a n
50 Takiaritmia ventrikular dan penanganan
arteriol 4 2
nonfarmakologis aritmia 108
18 Mikrosirkulasi d a n sistem limfatik 4 4
51 Terapi farmakologis aritmia 110
19 Filtrasi cairan dalam mikrosirkulasi 4 6
52 Penyakit katup aorta 112
20 Sistem vena 4 8
53 Penyakit katup mitral 114
21 K o n t r o l lokal aliran darah 5 0
54 Penyakit jantung kongenital 116
22 Regulasi susunan p e m b u l u h darah oleh endotel 5 2
23 S i r k u l a s i koroner, otot skelet, kutaneus, d a n serebral 54
Studi kasus untuk penilaian mandiri
24 Sirkulasi pulmonal dan janin 5 6
Studi kasus dan soal-soal 118
Jawaban 123

Indeks 130

Daftar Isi 5
Prakata
B u k u i n i bertujuan m e m b e r i k a n deskripsi yang k o m p r e h e n s i f dan
padat m e n g e n a i sistem k a r d i o v a s k u l a r dengan mengintegrasikan
struktur normal, fungsi, dan regulasi dengan patofisologi,
farmakologi, d a n terapeutik. B u k u ini ditujukan terutama untuk
m a h a s i w a kedokteran praklinis yang m e n g a m b i l k u l i a h berdasarkan
sistem. N a m u n demikian, buku ini juga bermanfaat untuk
m a h a s i s w a b i o m e d i s serta p e n e l i t i , sebagai pengenalan m e n g e n a i
sistem kardiovaskular d a n j u g a sebagai 'kursus penyegar' u n t u k
klinisi, perawat, d a n profesional kesehatan lainnya. Setiap bab
dibuat berdasarkan satu atau l e b i h d i a g r a m d a n dirancang agar
berisikan s e j u m l a h i n f o r m a s i y a n g secara kasar sama dengan y a n g
dipresentasikan d a l a m k u l i a h satu j a m .
Pada edisi ketiga i n i k a m i telah memperbarui d a n merevisi
banyak topik. N a m u n demikian, perubahan paling mencolok
yang akan disadari oleh pembaca k a m i sebelumnya adalah semua
g a m b a r s a a t i n i d i s a j i k a n full color, s u a t u p e r u b a h a n y a n g k a m i
harapkan akan m e m b u a t beberapa diagram k a m i yang k o m p l e k s
menjadi lebih mudah digunakan. Selain itu, k a m i juga telah
m e n a m b a h a n beberapa bab baru pada pemeriksaan fisik sistem
kardiovaskular, obat-obatan kardiovaskular utama, d a n aritmia.
U c a p a n terima kasih
Studi kasus mengenai embolisme p u l m o n a l ditulis oleh D r Richard
Leach, d a n kasus mengenai hipertensi ditulis oleh M i c h e l l e
Connolly. K a m i sangat berterima kasih kepada Richard, penulis
Critical Care Medicine at a Glance d a n d i r e k t u r H i g h - D e p e n d e n c y
U n i t di St T h o m a s ' s Hospital di L o n d o n , dan kepada M i c h e l l e untuk
kontribusi w a k t u n y a yang seringkali harus m e m b a g i w a k t u n y a
antara belajar u n t u k sarjana kedokterannya dan j u g a sebagai editor
d a n k o - e d i t o r , s e c a r a b e r t u r u t - t u r u t u n t u k m a j a l a h U K Trauma
d a n Junior Dr. K a m i j u g a s a n g a t m e n g h a r g a i b a n t u a n D r A l b e r t
Ferro, Dosen Senior dan Konsultan Kehormatan Farmakologi
Klinis di King's College London, yang membaca dan merevisi
beberapa studi kasus.
6 Prakata
K a m i juga menyertakan contoh-contoh E K G yang memperlihatkan
abnormalitas yang terkait dengan berbagai a r i t m i a yang banyak
ditemui d a n sejumlah studi kasus yang telah diperbanyak dari
empat hingga delapan.
Bacaan yang direkomendasikan
B r a u n w a l d , 7"' e d i t i o n , 2 0 0 4
Braunwald's Heart Disease: A Textbook o f Cardiovascular
Medicine
Saunders
L e v i c k , 4"' R e v E d e d i t i o n , 2 0 0 3
A n Introduction to Cardiovascular Physiology
JR Levick
Hodder Arnold
L i l l y , 4"' e d i t i o n , 2 0 0 6
Braunwald's Heart Disease R e v i e w and Assessment
Leonard Lilly
Saunders
K a m i juga ingin berterima kasih kepada editor k a m i M a r t i n
Sugden d a n H a y l e y Salter, yang m e l a n j u t k a n kebiasaan editor
sebelumnya y a n g dengan penuh h o r m a t mengabaikan tenggat w a k t u
kami yang terlewat dan kurangnya antusiasme untuk menyortir
beberapa detail terakhir yang penting n a m u n membosankan yang
terkait dengan publikasi. A k h i m y a , k a m i j u g a ingin mengekspresikan
rasa t e r i m a k a s i h kepada p e m b a c a k a m i dan k h u s u s n y a m a h a s i s w a
kami d i King's College London, yang komentar dankritikannya
selama beberapa tahun telah mendorong dan m e m u n g k i n k a n k a m i
u n t u k tetap m e n c o b a m e m p e r b a i k i b u k u i n i .
S u m b e r gambar
Gambar 2(d) D i r e p r o d u k s i d a r i J C e / / S / o / , 1 9 6 9 ; 4 2 : 1 ^ 5 s e i z i n
Rockefeller U n i v e r s i t y Press.
Gambar 3 (atas) D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n Gosling J A et al. Human
Anatomy-color atlas and text, 3 r d e d . M o s b y W o l f e , L o n d o n ,
1996.
Gambar 4(a) D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n B e m e R M . Handbook of
Physiology. O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 8 0 .
Gambar 16 D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n B e m e R M & L e v y M N .
Cardiovascular Physiology, 7 t h e d . M o s b y , S t L o u i s , 1 9 9 7 .
Gambar 17 ( i n s e t ) . D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n N i c h o l s W W , O ' R o u r k e
M R McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretical.
Experimental and Clinical Principles, 5 t h ed, Hodder
Arnold, London, 2005.
Gambar 23(b) D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n L e v i c k J R . An Introduction
to Cardiovascular Physiology, 4 t h e d . H o d d e r A r n o l d ,
London, 2 0 0 3 .
Gambar 28(a) D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n B e m e R M , L e v y M N .
Cardiovascular Physiology, 8 t h e d . M o s b y , S t L o u i s , 2 0 0 1 .
Tabel 28.1 D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n M i t c h e l l J H , B l o m q v i s t G.
M a x i m a l o x y g e n u p t a k e . A ' Engl J Med 1 9 7 1 ; 284: 1 0 1 8 . ©
Massachusetts Medical Society. A l l rights reserved.
Gambar 31(b) dan (d) D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n P a t e l , L e c t u r e N o t e s :
R a d i o l o g y 2e. B l a c k w e l l Publishing, 2005.
Gambar 39 D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n O p i e L H , e d . Drugs for the
Heart, 3 r d e d . W B S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1 9 9 1 .
Gambar 41 D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n O p i e L H , Drugs for the Heart,
5th ed. W B Saunders, Philadelphia, 2 0 0 1 .
Gambar 42 D i r e p r o d u k s i a t a s i z i n L i l l y L S . Pathophysiology
of Heart Disease, 3 r d e d . L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ,
Philadelphia, 2003.
S u m b e r gannbar 7
Daftar singkatan

5-HT 5-hidroksitriptamin (serotonin) DIC disseminated intravascular coagulation ( k o a g u l a s i

ABP arterial blood pressure ( t e k a n a n d a r a h a r t e r i a l ) intravaskular diseminata)
ACE attgioteusin-converting enzynte ( e n z i m p e n g o n v e r s i DM2 diabetes melitus tipe 2
angiotensin) DVT deep venous/vein thrombosis ( t r o m b o s i s v e n a d a l a m )
ACEI angiotensin-converting enzyme inhibitor ( i n h i b i t o r EAD early afterdepolarization
e n z i m pengonversi angiotensin) ECF e.xtracellidar fliud ( c a i r a n e k s t r a s e l u l a r )
ADH antidiuretic hormone ( h o r m o n a n t i d i u r e t i k ) ECM extracellular matrix ( m a t r i k s e k s t r a s e l u l a r )
ADMA asymmetrical dimethyl arginine ( d i m e t i l a r g i n i n EDHF endothelium-derived hypcrpolarizing factor ( f a k t o r
asimetris) penyebab hiperpolarisasi yang berasai dari endotel)
ADP adenosine diphosphate ( a d e n o s i n d i f o s f a t ) EDP end-diastolic pressure ( t e k a n a n a k h i r - d i a s t o l i k )
AF atrial fibrillation ( f i b r i l a s i a t r i u m ) EDRF endothelium-derived relaxing factor ( f a k t o r
ANP atrial natriuretic peptide ( p e p t i d a n a t r i u r e t i k a t r i u m ) perelaksasi yang berasai dari endotel)
AP action potential ( p o t e n s i a l a k s i ) EDV end-diaslolic volume ( v o l u m e a k h i r - d i a s t o l i k )
APC active protein C ( p r o t e i n C a k t i i ^ EKG elektrokardiogram/elektrokardiografi
APD action potential duration ( d u r a s i p o t e n s i a l a k s i ) eNOS endothelial NOS (NOS e n d o t e l )
APSAC anistreplase ERP effective refractory period ( p e r i o d e r e f r a k t e r e f e k t i O
aPTT activated partial thromboplastin time ( w a k t u FDP fihrin degradation product ( p r o d u k d e g r a d a s i fibrin)
tromboplastin parsial teraktivasi) HDL high-density lipoprotein ( l i p o p r o t e i n b e r d e n s i t a s
AR aortic regurgitation ( r e g u r g i t a s i a o r t a ) tinggi)
ARB angiotensin II receptor blocker ( b l o k e r r e s e p t o r HPV hypoxic pulmonary vasoconstriction ( v a s o k o n s t r i k s i
angiotensin I I ) pulmonal hipoksik)
ARDS acute respiratoiy distress syndrome ( s i n d r o m g a w a t HR heart rate ( f r e k u e n s i j a n t u n g )
napas akut) IDL intermediate-density lipoprotein ( l i p o p r o t e i n
AS aortic stenosis ( s t e n o s i s a o r t a ) berdensitas sedang)
ASD atrial septal defect ( d e f e k s e p t u m a t r i u m ) IML intermediolateral
AV a t r i o v e n t r i k u l a r {atrioventricular) IMT i n d e k s m a s s a t u b u h {body mass index. B M I )
AVA anastomosis arteriovenosa iNOS inducible NOS (NOS y a n g d a p a t d i i n d u k s i )
AVM arteriovenous malformation ( m a l f o r m a s i INR international normalized ratio ( r a s i o n o r m a l i s a s i
arteriovenosa) internasional)
AVN atrioventricidar node ( n o d u s a t r i o v e n t r i k u l a r ) ISH isolated systolic hypertension ( h i p e r t e n s i s i s t o l i k
AVNRT atrioventhcidar nodal re-entrant tachycardia terisolasi)
( t a k i k a r d i a re-entrant n o d u s a t r i o v e n t r i k u l a r ) JVP Jugular venous pressure ( t e k a n a n v e n a j u g u l a r i s )
AVRT atrioventricular re-entranl tachycardia ( t a k i k a r d i a LA left atrium ( a t r i u m k i r i )
re-entrant a t r i o v e n t r i k u l a r ) LAD left anterior descending ( a n t e r i o r k i r i d e s e n d e n s )
BBB blood-brain barrier ( s a w a r d a r a h - o t a k ) LDL low-density lipoprotein ( l i p o p r o t e i n b e r d e n s i t a s
CABG coronary artery bypass grafting ( c a n g k o k p i n t a s rendah)
arteri koroner) LED l a j u e n d a p d a r a h {erythrocyte sedimentation rate. ESR)
CAD coronary artery disease ( p e n y a k i t a r t e r i k o r o n e r ) LITA left inlernal thoracic artery ( a r t e r i t o r a s i k a i n t e r n a
CaM calmodulin ( k a l m o d u l i n ) kiri)
CCB calcium-chatmel blocker ( b l o k e r k a n a l k a l s i u m ) LMWH low molecidar weight heparin ( h e p a r i n b e r a t
CHD congenital heart disease ( p e n y a k i t j a n t u n g m o l e k u l rendah)
kongenital) L - N A M E L-nhro arginine methyl ester ( m e t i l e s t e r a r g i n i n
CHF chronic heart failure ( g a g a l j a n t u n g k r o n i k ) L-nitro)
CICR calcium-induced calcium release ( p e l e p a s a n k a l s i u m LPL lipoprotein lipase
yang diinduksi kalsium) LQT long QT ( Q T p a n j a n g )
CK-MB creatine kinase M B ( k r e a t i n k i n a s e M B ) LV left ventricle/left ventricular ( v e n t r i k e l k i r i )
CO cardiac output ( c u r a h j a n t u n g ) LVH left ventricular hypertrophy ( h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k i r i )
COX cyclooxygenase ( s i k l o - o k s i g e n a s e ) MABP mean arterial blood pressure ( t e k a n a n d a r a h a r t e r i
CRP C-reactive protein ( p r o t e i n r e a k t i f - C ) rata-rata)
CSF cerebrospinal fluid ( c a i r a n s e r e b r o s p i n a l ) MAP mean arterial pressure ( t e k a n a n a r t e r i r a t a - r a t a )
CT computed tomography ( t o m o g r a f i t e r k o m p u t a s i ) MCH mean cell haemoglobin ( k a n d u n g a n h e m o g l o b i n s e l
CVD cardiovascular disease ( p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l a r ) rata-rata)
CVP central venous pressure ( t e k a n a n v e n a s e n t r a l ) MCHC mean cell haemoglobin concentration ( k o n s e n t r a s i
CXR chest X-ray ( r o n t g e n d a d a ) h e m o g l o b i n sel rata-rata)
DAD delayed afterdepolarization MCV mean cell volume ( v o l u m e s e l r a t a - r a t a )
DAG diacylglycerol ( d i a s i l g l i s e r o l ) MI myocardial infarction ( i n f a r k m i o k a r d )
DC direct current ( a r u s s e a r a h ) MLCK myosin light-chain kinase ( m i o s i n k i n a s e r a n t a i
DHP dihydropyridine ( d i h i d r o p i r i d i n ) ringan)

8 Daftar singkatan
MOF multlorgan failure ( g a g a l m u l t i o r g a n ) RVOT right ventricular outflow tract tachycardia
MR mitral regurgitation ( r e g u r g i t a s i m i t r a l ) (takikardia saluran keluar ventrikel kanan)
MRI magnetic resonance imaging ( p e n c i t r a a n r e s o n a n s i RyR ryanodine receptor ( r e s e p t o r r i a n o d i n )
magnetik) SAN sinoatrial iwde ( n o d u s s i n o a t r i a l )
MS mitral steiwsis ( s t e n o s i s m i t r a l ) SERCA smooth endoplasmic reticulum Ca^*-ATPase (Cer*-
MW molecular weight ( b e r a t m o l e k u l ) A T P a s e pada r e t i k u l u m endoplasma halus)
NCX NaICa exchcmger ( p e n u k a r N a / C a ) SHO senior house officer ( p e t u g a s j a g a s e n i o r )
NO nitric oxide ( n i t r a t o k s i d a ) SK streptokinase
NOS nitric oxide synthase ( s i n t a s e o k s i d a n i t r a t ) SKA sindrom koroner akut
NSCC non-selective cation channel ( k a n a l k a t i o n SOC store-operated Ca"* channel ( k a n a l C a - + y a n g
nonselektif) dioperasikan oleh simpanan)
N S T E M I non-ST segment elevation myocardial infarction SPECT single photon emission computed tomography
(infark miokard non-elevasi segmen S T ) (tomografi terkomputasi dengan emisi foton
NTS imcleus tractus solitarius ( n u k l e u s t r a k t u s s o l i t a r i u s ) tunggal)
OAINS obat anti-inflamasi nonsteroid SSO sistem saraf o t o n o m
OS opening snap SSP sistem saraf pusat
PA postero-anterior STEMI ST elevation myocardial infarction ( i n f a r k m i o k a r d
PAI-1 plasminogen activator inhibitor-! ( i n h i b i t o r a k t i v a t o r elevasi S T )
plasminogen-)) SV stroke volume ( i s i s e k u n c u p )
PCI percutaneous coronary intervention ( i n t e r v e n s i SVR systemic vascular resistance ( r e s i s t e n s i v a s k u l a r
koroner perkutan) sistemik)
PCV packed cell volume ( v o l u m e s e l s a t u a n ) SVT supraventricular tachycardia ( t a k i k a r d i a
PDA patent ductus arteriosus ( d u k t u s a r t e r i o s u s p a t e n ) supraventrikular)
PGI, prostasiklin TD t e k a n a n d a r a h (blood pressure, B P )
PI3K phosphatidylinositol 3-kinase ( f o s f a t i d i l i n o s i t o l TDD t e k a n a n d a r a h d i a s t o l i k (diastolic blood pressure.
3-kinase) DBP)
PJK p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r (coronary heart disease. TF tissue factor thromboplastin ( t r o m b o p l a s t i n f a k t o r
CHD) jaringan)
PKC protein kinase C TFPI tissue factor pathway inhibitor ( i n h i b i t o r j a r a s f a k t o r
PKG cyclic GMP-dependent protein kinase ( p r o t e i n k i n a s e jaringan)
tergantung G M P siklik) TOE transoesophageal echocardiography ( e k o k a r d i o g r a f i
PLD phospholipid ( f o s f o l i p i d ) transesofageal)
PMCA plasma membrane C(i-*-ATPase ( C a - * - A T P a s e tPA tissue plasminogen activator ( a k t i v a t o r p l a s m i n o g e n
membran plasma) jaringan)
PND paroxysmal nocturnal dyspnoea ( d i s p n e a n o k t u r n a l TPR total peripheral resistance ( r e s i s t e n s i p e r i f e r t o t a l )
paroksismal) TRP transient receptor potential ( p o t e n s i a l r e s e p t o r
PPOK penyakit paru obstruktif k r o n i k transien)
PRU peripheral resistance unit ( u n i t r e s i s t e n s i p e r i f e r ) TXA^ thromboxane A , ( t r o m b o k s a n A , )
PT prothrombin time ( w a k t u p r o t r o m b i n ) UA unstable angina ( a n g i n a t a k s t a b i l )
PTCA percutaneous transcoronary angioplasty ( a n g i o p l a s t i UH unfractionated heparin ( h e p a r i n t a k t e r f r a k s i o n a s i )
transkoroner perkutan) uPA urokinase
PVC premature ventricular contraction ( k o n t r a k s i V/Q ventilasi/perfusi
ventrikel prematur) VF ventricidar fibrillation ( f i b r i l a s i v e n t r i k e l )
PVR pulmonary vascular resistance ( r e s i s t e n s i v a s k u l a r VGC voltage-gated channel ( k a n a l b e r g e r b a n g - v o l t a s e )
pulmonal) VLDL very: low density lipoprotein ( l i p o p r o t e i n b e r d e n s i t a s
RAA renin-angiotensin-aldosteron sangat rendah)
RAP right atrial pressure ( t e k a n a n a t r i u m k a n a n ) VSD ventricular septal defect ( d e f e k s e p t u m v e n t r i k e l )
RCC red cell count ( h i t u n g s e l d a r a h m e r a h ) VSM vascular sttiooth muscle ( o t o t p o l o s v a s k u l a r )
RGC receptor-gated channel ( k a n a l b e r g e r b a n g - r e s e p t o r ) VT ventricular tachycardia ( t a k i k a r d i a v e n t r i k e l )
RMP resting membrane potential ( p o t e n s i a l m e m b r a n VTE venous thromboembolism ( t r o m b o e m b o l i s m e v e n a )
istirahat) vWF faktor v o nWillebrand
RS retikulum sarkoplasma WPW Wolff-Parkinson-White
RVLM rostral ventrolateral medulla ( m e d u l a v e n t r o l a t e r a l
rostral)

Daftar singkatan 9
 Tinjauan umum sistem kardiovaskular

A r t e r i kepala
dan leher
D a r a h m e l e p a s CO2.
mengikat oksigen

Tekanan aorta
• Sistolik = 1 2 0
• Diastolik = 5 0
• Rata-rata = 9 3

Darah l<urang terol<sigenasi

Tersaturaei - 7 0 % |

Arteri elastika
Vena
• Rfikoil m e m b a n t u m e m o m p a d a r a h
• Berdinding tipis selama diastol
• Dapat melebar
• Mengandung 7 0 %darah
Sistem arterial
• Reservoir darah
• Mengandung 1 7 %darah
• Mengemballkan darah
• M e n d i s t r i b u s l k a n d a r a h ke seluruh t u b u h
kejantung
• Menekan pulsasi pada tekanan
dan aliran d a r a h

Darah sangat teroksigenasi

Tersaturasl ~96% |

Kapiler dan venula postkapiler

• Pembuluh penukar
• D a r a h m e l e p a s O2 ke j a r i n g a n
• Venula d a n vena m s n g u m p u l k a n • Jaringan melepas COg dan produk
darah dari pembuluh penukar sisa ke d a r a h
• Sel-sel imun d a p a t memasuki jaringan
melalui venula postkapiler

Sistem kardiovaskular terdiri dari jantung, p e m b u l u h darah, dan
darah. Secara sederhana. fungsi utama sistem kardiovaskular
adalah:
1 distribusi d a n nutrien (misainya glukosa, asam amino) k e
seluruh jaringan tubuh
2 transportasi C O , d a n p r o d u k sisa m e t a b o l i k ( m i s a i n y a u r e a )
dari jaringan tubuh k e paru d a n organ ekskresi
3 d i s t r i b u s i air, e l e k t r o l i t , d a n h o r m o n k e s e l u r u h t u b u h
4 berperan dalam infrastruktur sistem i m u n
5 termoregulasi.
Darah t e r d i r i d a r i plasma, s u a t u l a r u t a n aqueous y a n g
m e n g a n d u n g e l e k t r o l i t , p r o t e i n , d a n m o l e k u l l a i n , d e n g a n sel-sel
y a n g terlarut d i dalamnya. S e lm e n y u s u n 4 0 ^ 5 % v o l u m e darah
d a n t e r u t a m a t e r d i r i d a r i eritrosit, j u g a sel darah putih d a n
trombosit. V o l u m e d a r a h s e k i t a r 5 , 5 L p a d a s e o r a n g p r i a ' r a t a -
rata' dengan berat badan 7 0 k g .
G a m b a r d i atas m e n g i l u s t r a s i k a n suatu 'pipa saluran' dari
sistem kardiovaskular.
D a r a h d i a l i r k a n m e l a l u i s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r o l e h jantung,
suatu p o m p a m u s k u l a r y a n g dibagi m e n j a d i sisi kiri d a n kanan.
S e t i a p s i s i t e r d i r i d a r i 2 r u a n g , atrium d a n ventrikel, y a n g t e r u t a m a
tersusun dari sel otot j a n t u n g . A t r i u m y a n g b e r d i n d i n g tipis bekerja
u n t u k m e n g i s i atau ' m e n y i a p k a n ' v e n t r i k e l y a n g berdinding tebal,
yang bila berkontraksi dengan kuat akan menghasilkan tekanan
yang mendorong darah keluar k e seluruh tubuh. Darah masuk dan
keluar dari setiap r u a n g j a n t u n g m e l a l u i katup-katup satu arah y a n g
terpisah, y a n g m e m b u k a dan m e n u t u p secara bergantian ( y a i t u satu
katup menutup sebelum yang lainnya m e m b u k a ) untuk menjamin
aliran y a n g bersifat satu arah.
B a y a n g k a n aliran darah, y a n g d i m u l a i dengan k e l u a m y a darah
dari ventrikel kiri.

10 Pendahuluan Tinjauan u m u m sistem kardiovaskular

 Saat ventrikel berkontraksi, tekanan internal ventrikel kiri
m e n i n g k a t dari 0 m e n j a d i 120 m m H g (tekanan atmosfer = 0). Saat
t e k a n a n m e n i n g k a t , k a t u p a o r t a m e m b u k a d a n d a r a h m a s u k k e aorta,
y a n g m e r u p a k a n a r t e r i p e r t a m a d a n t e r b e s a r d a r i sirkulasi sistemik.
P e r i o d e k o n t r a k s i v e n t r i k e l i n i d i s e b u t sistol. T e k a n a n m a k s i m a l
s e l a m a s i s t o l d i s e b u t tekanan sistolik, d a n t e k a n a n i n i b e r f u n g s i
untuk m e n g a l i r k a n darah m e l a l u i aorta dan u n t u k melebarkan aorta
yang sangat elastik. Selanjutnya katup aorta menutup, dan ventrikel
kiri berelaksasi sehingga v e n t r i k e l kiri dapat terisi k e m b a l i dengan
darah dari a t r i u m kiri m e l a l u i katup mitral. Periode relaksasi disebut
diastol. S e l a m a d i a s t o l , a l i r a n d a r a h d a n t e k a n a n a o r t a b e r k u r a n g ,
n a m u n t i d a k m e n u r u n h i n g g a n o l , k a r e n a rekoil elastik d a r i a o r t a
b e r l a n j u t u n t u k m e n g h a s i l k a n tekanan diastolik d a l a m d a r a h y a n g
secara bertahap m e n u r u n h i n g g a level m i n i m u m sekitar 80 m m H g .
P e r b e d a a n a n t a r a t e k a n a n s i s t o l i k d a n d i a s t o l i k d i s e b u t tekanan nadi.
Tekanan darah arteri rata-rata (mean a r t e r i a l blood pressure,
M A B P ) adalah tekanan rata-rata selama siklus j a n t u n g . K a r e n a
j a n t u n g m e n g h a b i s k a n sekitar 6 0 % dari w a k t u siklus j a n t u n g u n t u k
diastol, m a k a M A B P kira-kira sama dengan tekanan diastolik +
sepertiga tekanan nadi, b u k a n penghitungan rata-rata dari tekanan
sistolik dan diastolik.
D a r a h m e n g a l i r d a r i a o r t a k e arteri-arteri utama y a n g m a s i n g -
masing m e m a s o k darah k e organ atau regio tubuh. Arteri i n i
k e m u d i a n b e r c a b a n g d a n b e r c a b a n g l a g i m e n j a d i arteri muskular
yang lebih kecil, yang a k h i m y a semakin banyak d a n menjadi
arteriol - a r t e r i d e n g a n d i a m e t e r < 1 0 0 p m . D a r a h m e m a s u k i
arteriol dengan tekanan rata-rata sekitar 6 0 - 7 0 m m H g .
D i n d i n g a r t e r i d a n a r t e r i o l t e r d i r i d a r i l a p i s a n - l a p i s a n sel
otot polos y a n g t e r s u s u n m e l i n g k a r . L u m e n d a r i s e l u r u h s i s t e m
v a s k u l a r d i l a p i s i o l e h s e l a p i s ( m o n o l a y e r ) sel endotel. S e l - s e l i n i
m e n y e k r e s i substansi v a s o a k t i f dan berperan sebagai sawar y a n g
menahan d a n mengendalikan pergerakan cairan, m o l e k u l , d a n
sel-sel y a n g m a s u k dan keluar susunan p e m b u l u h darah.
A r t e r i o l b e r l a n j u t m e n j a d i p e m b u l u h t e r k e c i l , kapiler, y a n g
m e m b e n t u k j a l i n a n padat di seluruh j a r i n g a n tubuh. D i n d i n g kapiler
t e r d i r i atas lapisan sel-sel e n d o t e l y a n g t u m p a n g t i n d i n g tanpa sel
otot polos. Tekanan dalam kapiler berkisar dari 2 5 m m H g pada
sisi arteri hingga 15 m m H g pada u j u n g vena. K a p i l e r bersatu
m e n j a d i venula-venula k e c i l y a n g j u g a m e m i l i k i d i n d i n g t i p i s y a n g
t e r u t a m a t e r s u s u n atas sel-sel e n d o t e l . V e n u l a - v e n u l a b e r g a b u n g
m e n j a d i v e n u l a y a n g l e b i h besar, d e n g a n k a n d u n g a n s e l o t o t p o l o s
y a n g s e m a k i n b a n y a k sesuai u k u r a n n y a y a n g s e m a k i n m e m b e s a r
V e n u l a - v e n u l a i n i s e l a n j u t n y a b e r g a b u n g m e m b e n t u k vena y a n g
s e c a r a p r o g r e s i f b e r s a t u u n t u k m e m b e n t u k vena kava superior
d a n inferior, y a n g m e l a l u i v e n a t e r s e b u t d a r a h k e m b a l i k e s i s i
k a n a n j a n t u n g . V e n a m e m i l i k i diameter y a n g lebih besar daripada
arteri, sehingga m e m b e r i k a n resistensi y a n g relatif kecil terhadap
aliran. O l e h karena itu, gradien tekanan yang kecil antara venula
(15 m m H g ) dan vena k a v a ( 0 m m H g ) cukup u n t u k m e n d o r o n g
darah k e m b a l i ke jantung.
D a r a h d a r i v e n a k a v a m e m a s u k i atrium kanan, d a n k e m u d i a n
k e ventrikel kanan m e l a l u i katup trikuspid. K o n t r a k s i v e n t r i k e l
kanan, bersamaan dengan kontraksi ventrikel kiri, mendorong darah
m e l a l u i katup p u l m o n a l k e d a l a m arteri p u l m o n a l i s , y a n g secara
progresif terbagi lagi m e m b e n t u k arteri, arteriol, dan kapiler dari
sirkulasi pulmonal. S i r k u l a s i p u l m o n a l l e b i h p e n d e k d a n m e m i l i k i
tekanan yang j a u h lebih rendah daripada sirkulasi sistemik, dengan
tekanan sistolik dan diastolik masing-masing sekitar 2 5 dan 10
m m H g . Jalinan kapiler p u l m o n a l di dalam paru mengelilingi alveoli
paru, m e m u n g k i n k a n pertukaran C O j dan O , . Darah beroksigen
m e m a s u k i v e n u l a d a n v e n a p u l m o n a l , d a n k e m u d i a n k e atrium
kiri y a n g m e m o m p a d a r a h k e d a l a m v e n t r i k e l k i r i u n t u k s i k l u s
sistemik selanjutnya.
C u r a h ventrikel kanan sedikit lebih rendah daripada curah
ventrikel kiri. H a l ini disebabkan 1-2% aliran darah sistemik
tidak p e m a h mencapai a t r i u m kanan, n a m u n m e m i n t a s k e sisi
kiri jantung melalui sirkulasi bronkial (lihat gambar) dan sebagian
kecil aliran darah koroner mengalir k e vena thebesian (lihat Bab
23).
Fungsi pembuluh darah
Setiap jenis p e m b u l u h m e m i l i k i fungsi penting selain menjadi
suatu saluran darah.
S i s t e m percabangan arteri elastika dan m u s k u l a r secara p r o g r e s i f
mengurangi pulsasi dalam tekanan dan aliran darah y a n g disebabkan
oleh kontraksi ventrikel yang intermiten.
A r t e r i terkecil d a n arteriol m e m i l i k i peran krusial d a l a m
mengatur j u m l a h darah yang mengalir k e jaringan dengan cara
berdilatasi atau berkonstriksi. Fungsi i n i diatur oleh sistem saraf
s i m p a t i s d a n f a k t o r - f a k t o r yang t e r b e n t u k s e c a r a l o k a l d i j a r i n g a n .
P e m b u l u h - p e m b u l u h i n i d i s e b u t s e b a g a i arteri beresistensi, k a r e n a
konstriksinya m e n a h a n aliran darah.
K a p i l e r d a n v e n u l a k e c i l m e r u p a k a n pembuluh penukar
(exchange vessel). M e l a l u i d i n d i n g p e m b u l u h n y a , g a s , c a i r a n , d a n
m o l e k u l dipindahkan antara darah dan jaringan. Sel darah p u t i h
j u g a dapat m e l e w a t i dinding vena u n t u k m e l a w a n infeksi d a l a m
jaringan.
V e n u l a dapat berkonstriksi u n t u k m e m b e r i k a n resistensi aliran
darah, dan rasio resistensi arteriol dan v e n u l a m e m b e r i k a n pengaruh
penting dalam pergerakan cairan antara kapiler dan jaringan,
sehingga m e m p e n g a r u h i v o l u m e darah.
V e n a m e m i l i k i dinding tipis d a n sangat m u d a h melebar
(distensible); d a n o l e h k a r e n a i t u v e n a m e n g a n d u n g s e k i t a r 7 0 %
dari seluruh darah dalam sistem kardiovaskular. Arteri hanya
mengandung 1 7 % dari total v o l u m e darah. Dengan d e m i k i a n ,
vena dan venula berperan sebagai reservoir v o l u m e yang dapat
m e m i n d a h k a n darah dari sikulasi perifer k e j a n t u n g d a n arteri
dengan cara berkonstriksi. D e n g a n m e l a k u k a n hal tersebut, v e n a
d a p a t m e m b a n t u m e n i n g k a t k a n curah jantung ( v o l u m e d a r a h y a n g
d i p o m p a o l e h j a n t u n g per satuan w a k t u ) , dan v e n a j u g a m a m p u
mempertahankan tekanan darah dan perfusi jaringan dalam organ-
o r g a n e s e n s i a l b i l a t e r j a d i perdarahan ( k e h i l a n g a n d a r a h ) .
Tinjauan umum sistem kardiovaskular Pendahuluan 11
 Anatomi makro dan histologi jantung

Karotis Sarkomer
Arkus aorta H

Miosin <r] 1 1 1 111 11 1 1 1 1 1 1 1 A>k t i n

~ —<z\ 1 1 1 11 —
11 1—
1 1 1 1 1 1 1> ^
1 1 1 1 11 1 1 1 111111 1
m?' 1 1
<rrTri M i l : M M 1111 >

12 Anatomi dan histologi A n a t o m i m a k r o dan histologi jantung

Anatomi makro jantung ( G a m b a r 2a)
Jantung t e r d i r i atas empat r u a n g . D a r a h m e n g a l i r k e d a l a m
atrium kanan melalui vena kava superior d a n inferior. A t r i u m
kiri d a n kanan masing-masing terhubung k e ventrikel melalui
katup atrioventrikular ( A V ) mitral (dua daun katup) dan trikuspid
(tiga daun katup). K a t u p A V bersifat p a s i f dan m e n u t u p k e t i k a
tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium. Katup-katup ini dicegah
agar tidak m e n g a l a m i eversi k e dalam a t r i u m selama sistol o l e h
b e r k a s - b e r k a s t i p i s (korda tendinea) y a n g m e l e k a t d i a n t a r a t e p i
bebas t o n j o l a n katup dan otot papilaris, y a n g berkontraksi selama
sistol. A l i r a n dari v e n t r i k e l kanan keluar m e l a l u i katup p u l m o n a l
semilunaris k e arteri pulmonalis, d a naliran dari ventrikel kiri
m e m a s u k i aorta m e l a l u i katup aorta semilunaris. Katup-katup ini
m e n u t u p secara p a s i f pada a k h i r sistol, k e t i k a tekanan v e n t r i k e l
m e n u r u n sampai di b a w a h tekanan arteri. K e d u a katup semilunaris
m e m i l i k i tiga tonjolan katup.
Tonjolan atau daun katup dari katup j a n t u n g dibentuk oleh
j a r i n g a n i k a t fibrosa, y a n g d i s e i u b u n g i o l e h l a p i s a n t i p i s s e l - s e l
y a n g s e r u p a d a n b e r b a t a s a n d e n g a n endokardium ( k a t u p A V d a n
p e r m u k a a n v e n t r i k u l a r d a r i k a t u p s e m i l u n a r i s ) d a n endotellum ( s i s i
v a s k u l a r dari katup s e m i l u n a r i s ) . Saat m e n u t u p , t o n j o l a n - t o n j o l a n
katup m e m b e n t u k suatu penutup kedap (saling merapat) pada
komisura ( g a r i s t e m p a t p e r t e m u a n t e p i d a u n - d a u n k a t u p ) .
A t r i u m dan v e n t r i k e l dipisahkan oleh suatu pita jaringan ikat
fibrosa y a n g d i s e b u t anulus fibrosus, y a n g m e n y e d i a k a n k e r a n g k a
u n t u k p e r l e k a t a n o t o t d a n i n s e r s i k a t u p . A n u l u s fibrosus j u g a
mencegah konduksi listrik antara a t r i u m d a n ventrikel kecuali
p a d a nodus atrioventrikular ( A V N ) . A V N t e r l e t a k d e k a t s e p t u m
interatrium dan muara sinus koronarius d a n merupakan elemen
y a n g p e n t i n g d a l a m s i s t e m k o n d u k s i l i s t r i k j a n t u n g ( l i h a t Bab 1 2 ) .
V e n t r i k e l t e r i s i s e l a m a d i a s t o l ; p a d a saat a w a l d e n y u t j a n t u n g ,
a t r i u m berkontraksi d a n m e m e n u h i pengisian v e n t r i k e l . Saat
v e n t r i k e l b e r k o n t r a k s i , tekanan m e n i n g k a t secara t a j a m , sehingga
m e n u t u p katup A V . Saat tekanan ventrikel m e l a m p a u i tekanan
arteri p u l m o n a l atau tekanan aorta, katup semilunaris m e m b u k a
dan terjadi ejeksi (lihat Bab 14). K e t i k a sistol berakhir dan tekanan
ventrikel menurun, katup semilunaris menutup akibat aliran balik
darah dari arteri.
Kekuatan kontraksi dihasilkan oleh otot jantung, yaitu
miokardium. A t r i u m m e m i l i k i d i n d i n g y a n g t i p i s . T e k a n a n y a n g
lebih besar dihasilkan o l e h v e n t r i k e l k i r i dibandingkan dengan
ventrikel kanan yang tercermin dari ketebalan dindingnya yang
l e b i h besar. S i s i d a l a m j a n t u n g d i l a p i s i o l e h lapisan t i p i s sel y a n g
d i s e b u t endokardium, y a n g s e r u p a d e n g a n e n d o t e l p e m b u l u h
d a r a h . P e r m u k a a n l u a r m i o k a r d i u m d i l a p i s i o l e h epikardium, y a n g
m e r u p a k a n lapisan sel m e s o t e l . K e s e l u r u h a n j a n t u n g t e r s e l u b u n g
d a l a m perikardium, y a n g m e r u p a k a n s u a t u s e l u b u n g a t a u k a n t u n g
fibrosa t i p i s , y a n g m e n c e g a h p e i e b a r a n j a n t u n g s e c a r a b e r l e b i h a n .
Rongga perikadium m e n g a n d u n g c a i r a n i n t e r s t i s i a l s e b a g a i
pelumas.
Struktur miokardium
M i o k a r d i u m t e r s u s u n a t a s miosit-miosit jantung (sel otot) y a n g
m e m p e r l i h a t k a n struktur subseiular lurik, w a l a u p u n sel tersebut
k u r a n g teratur dibandingkan otot skelet. Sel m i o s i t berukuran relatif
kecil ( 1 0 0 X 2 0 p m ) dan bercabang, dengan nukleus tunggal, dan
k a y a a k a n m i t o k o n d r i a . Sel-sel saling terhubung sebagai suatu j a l i n a n
A n a t o m i m a k r o d a n tiistologi j a n t u n g
m e l a l u i diskus interkalatus ( G a m b a r 2 b ) , d i m a n a m e m b r a n s e l
t e r h u b u n g e r a t . D i s k u s interkalatus m e m b e n t u k p e r t a u t a n s t r u k t u r a l
d e n g a n ' m e r e k a t k a n ' s e l - s e l p a d a desmosom, d a n m e m b e n t u k s u a t u
hubungan listrik melalui ^ a / j junction yang dibentuk oleh pori-pori
y a n g t e r s u s u n d a r i p r o t e i n y a n g d i s e b u t konekson. A k i b a t n y a ,
m i o k a r d i u m b e k e r j a s e b a g a i sinsitium fungsional, a t a u d e n g a n k a t a
lain sebagai u n i t f u n g s i o n a l t u n g g a l , w a l a u p u n m a s i n g - m a s i n g sel
m a s i h t e r p i s a h . Gap junction m e m i l i k i p e r a n v i t a l d a l a m k o n d u k s i
impuls listrik melalui m i o k a r d i u m (lihat Bab 12).
M i o s i t m e n g a n d u n g filamen aktin d a n miosin y a n g membenmk
a p a r a t u s k o n t r a k t i l , d a n memperlihatkan g a r i s k l a s i k M d a n Z
s e r t a p i t a A , H , d a n 1 ( G a m b a r 2 c ) . D i s k u s interkalatus s e l a l u
b e r i r i n g a n d e n g a n g a r i s Z , k a r e n a p a d a b a g i a n i n i filamen a k t i n
t e r i k a t p a d a s i t o s k e l e t o n . P a d a g a r i s Z , sarkolema ( m e m b r a n s e l )
m e m b e n t u k i n v a g i n a s i t u b u l a r k e d a l a m sel y a n g disebut sebagai
sistem tubulus transversa ( T ) . Retikulum sarkoplasma (RS)
k u r a n g luas dibandingkan R S pada otot skelet, d a n u m u m n y a
terletak secara paralel dengan panjang s e l ( G a m b a r 2d). D e k a t
d e n g a n t u b u l u s T , R S m e m b e n t u k sisterna terminal y a n g b e r s a m a
d e n g a n t u b u l u s T m e m b e n t u k diad ( G a m b a r 2 e ) , s u a t u k o m p o n e n
p e n t i n g d a l a m k o u p l i n g e k s i t a s i - k o n t r a k s i ( l i h a t B a b 1 1 ) . Trias k h a s
y a n g t e r l i h a t pada o t o t skelet l e b i h j a r a n g ada. T u b u l u s T d a n R S
t i d a k p e m a h b e r s a t u s e c a r a fisik, n a m u n t e r p i s a h o l e h s u a t u c e l a h
sempit. M i o k a r d i u m m e m i l i k i sistem kapiler y a n g luas.
Sirkulasi koroner (Gambar 2 0
J a n t u n g k a y a a k a n p a s o k a n d a r a h , y a n g b e r a s a i d a r i arteri
koronaria kiri dan kanan. A r t e r i - a r t e r i i n i m u n c u i s e c a r a t e r p i s a h
dari sinus aorta pada dasar aorta, di belakang t o n j o l a n katup aorta.
A r t e r i i n i t i d a k d i b l o k a d e o l e h t o n j o l a n k a t u p s e l a m a sistol karena
adanya aliran sirkular dan tetap paten sepanjang siklus j a n t u n g .
Arteri koronaria kanan b e r j a l a n d i a n t a r a t r u n k u s p u l m o n a l i s d a n
a t r i u m kanan, m e n u j u sulkus A V . Saat arteri tersebut m e n u r u n i tepi
b a w a h j a n t u n g , a r t e r i t e r b a g i m e n j a d i c a b a n g desendens posterior
d a n c a b a n g marginal kanan. Arteri koronaria kiri b e r j a l a n d i
belakang trunkus pulmonalis d a n k e m u d i a n berjalan d i antara
trunkus p u l m o n a l i s d a n a t r i u m kiri. A r t e r i i n i terbagi menjadi
c a b a n g sirkumfleksa, marginal kiri, d a n desendens anterior.
Terdapat anastomosis antara cabang m a r g i n a l k a n a n dan k i r i , serta
arteri desendens anterior dan posterior, m e s k i p u n anastomosis i n i
t i d a k c u k u p u n t u k mempertahankan p e r f u s i j i k a s a l a h s a t u s i s i
sirkulasi koroner tersumbat.
S e b a g i a n b e s a r d a r a h k e m b a l i k e a t r i u m k a n a n m e l a l u i sinus
koronarius d a n vena jantung anterior. V e n a k o r o n a r i a besar
d a n kecil s e c a r a b e r t u r u t - t u r u t t e r l e t a k p a r a l e l t e r h a d a p a r t e r i
koronaria kiri dan kanan, dan berakhir d i dalam sinus. B a n y a k
pembuluh-pembuluh kecil lainnya yang langsung berakhir d i
d a l a m r u a n g j a n t u n g , t e r m a s u k vena thebesian d a n pembuluh
arteriosinusoidal.
Sirkulasi koroner m a m p u membentuk sistem tambahan yang
baik pada penyakit j a n t u n g i s k e m i k ketika cabang atau cabang-
cabangnya tersumbat, misainya oleh plak ateromatosa. Sebagian
besar v e n t r i k e l kiri disuplai o l e h arteri k o r o n a r i a k i r i , dan o l e h sebab
itu adanya sumbatan pada arteri tersebut dapat sangat berbahaya.
A V N d a n nodus sinus d i s u p l a i o l e h a r t e r i k o r o n a r i a k a n a n p a d a
sebagian besar orang; p e n y a k i t pada arteri i n i dapat m e n y e b a b k a n
lambatnya denyut jantung dan blokade A V (lihat Bab 10, 12).
Anatomi d a n histologi 13
 Anatomi pembuluh darah

Temporalis superfisial Karotis eksterna

Fasialis Temporalis superfisial
Maksilaris
Fasialis J u g u l a r i s e k s t e r n a kiri
Lingualls
Tiroidalls superior J u g u l a r i s i n t e r n a kiri
Karotis komunis kanan
Sefalika
Vertebralls kanan
Aksilaris
Subklavia kanan _
Braklosefalika
Aksilaris kiri
[Srakialis p r o f u n d a
Basllika
[Jrakialis
Vena
Radialis
komitantes
Interoseus
Gonadalis
Ulnaris
, Arkus dorsalis
Gonadalis
lliaka k o m u n i s

Tibialis p o s t e r i o r Vena k o m i t a n t e s

Tibialis a n t e r i o r

Plantaris media

Arkus plantaris

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H Aorta Arteri
musl<ularis Arteriol Kapiler Venula Vena Vena kava
^^^H^H^

o o o
asendens

0 o o
o

Diameter lumen 2 5 mm 4 mm 2 0 urn 2 0 pm 5 mm 3 0 mm

Ketebalan dinding 2 mm 1 mm 15|lm 1 |lm 2nm 0.5 mm T 5 mm

14 Anatomi dan histoiogi Anatomi pembuluh darah

P e m b u l u h darah pada sistem kardiovaskular untuk lebih m u d a h n y a
d i k l a s i f i k a s i k a n m e n j a d i arteri ( y a n g b e r s i f a t e l a s t i s d a n m e m i l i k i
o t o t ) , pembuluh beresistensi ( a r t e r i k e c i l d a n a r t e r i o l ) , kapiler,
venula, d a n vena. U k u r a n k h a s u n t u k m a s i n g - m a s i n g j e n i s
p e m b u l u h darah telah dijabarkan pada g a m b a r di hal. 1 4 .
Sirkulasi sistemik
Arteri
Sirkulasi sistemik (atau sirkulasi yang lebih besar) d i m u l a i s a a t
d i p o m p a - n y a darah o l e h v e n t r i k e l kiri m e n u j u arteri terbesar, y a i t u
aorta. A o r t a i n i b e r j a l a n n a i k k e b a g i a n a t a s j a n t u n g , m e l e n g k u n g
k e b a w a h p a d a arkus a o r t a d a n m e n u r u n t e p a t d i a n t e r i o r k o l u m n a
spinalis. A o r t a bercabang menjadi arteri iliaka kiri dan kanan,
y a n g m e n y u p l a i darah k e daerah pelvis dan tungkai. A r t e r i besar
y a n g m e n y u p l a i kepala, lengan, dan j a n t u n g , berasai dari arkus
aorta; dan arteri u t a m a y a n g m e n y u p l a i organ visera, berasai dari
percabangan aorta desendens. O l e h sebab i t u , semua organ m a y o r ,
kecuali hati (lihat d i bawah), mendapat suplai darah dari arteri-
arteri y a n g m u n c u i dari aorta. Susunan p e m b u l u h darah sistemik
y a n g s e c a r a f u n d a m e n t a l t e r s u s u n s e c a r a paralel m e m i l i k i s e j u m l a h
k e l e b i h a n d i b a n d i n g k a n s u s u n a n a l t e m a t i f s e c a r a serial, d i m a n a
darah a k a n m e n g a l i r secara berurutan dari satu organ k e organ
lain. Susunan paralel dari sistem p e m b u l u h darah m e n j a m i n b a h w a
suplai darah k e setiap o r g a n r e l a t i f independen, d i k e n d a l i k a n o l e h
suatu k e p a l a t e k a n a n y a n g besar, dan j u g a b a h w a setiap o r g a n
m e n e r i m a darah y a n g sangat teroksigenasi.
A o r t a dan cabang u t a m a n y a (arteri brakiosefalika, karotis
komunis, subklavia, d a n i l i a k a komunis) d i s e b u t arteri elastika.
Selain mengalirkan darah dari jantung, arteri-arteri ini melebar
s e l a m a s i s t o l dan k e m b a l i k e u k u r a n a w a l saat d i a s t o l , m e n e k a n
gelombang nadi dan menyesuaikan aliran darah yang terputus-putus
yang dihasilkan oleh kerja pompa jantung yang intermiten.
A r t e r i e l a s t i k a b e r c a b a n g m e n j a d i arteri muskularis d e n g a n
d i n d i n g y a n g r e l a t i f l e b i h tebal; h a l i n i m e n c e g a h a r t e r i k o l a p s saat
s e n d i m e l i p a t . A r t e r i m u s k u l a r i s b e r c a b a n g l a g i m e n j a d i pembuluh
beresistensi, d i s e b u t d e m i k i a n k a r e n a p e m b u l u h i n i m e m b e r i k a n
resistensi terbesar terhadap aliran darah dalam susunan p e m b u l u h
d a r a h . P e m b u l u h i n i k a d a n g - k a d a n g d i s u b k l a s i f i k a s i m e n j a d i arteri-
arteri kecil y a n g m e m i l i k i b a n y a k l a p i s a n ( m u l t i l a y e r ) s e l o t o t
p o l o s d i d i n d i n g n y a , d a n arteriol y a n g m e m i l i k i s a t u a t a u d u a
lapis sel o t o t p o l o s . R a s i o d i n d i n g t e r h a d a p l u m e n p a d a p e m b u l u h
beresistensi m e r u p a k a n yang tertinggi d a l a m susunan p e m b u l u h
d a r a h . D e r a j a t k o n s t r i k s i a t a u tonusnya m e n g a t u r j u m l a h d a r a h
y a n g m e n g a l i r k e setiap area kecil j a r i n g a n . S e l u r u h p e m b u l u h
beresistensi, kecuali y a n g terkecil, banyak dipersarafi (terutama
d a l a m s u s u n a n p e m b u l u h splanknik, renal, d a n kutan) o l e h
sistem saraf simpatis, y a n g a k t i v i t a s n y a m e n y e b a b k a n p e m b u l u h
berkonstriksi (lihat Bab 26).
Anastomosis arteri
Selain bercabang-cabang untuk m e m b e n t u k pembuluh yang lebih
kecil, arteri dan arteriol j u g a dapat bersatu m e m b e n t u k anastomosis.
A n a s t o m o s i s i n i terdapat dalam banyak sirkulasi ( m i s a i n y a otak,
m e s e n t e r i u m , uterus, sekitar sendi) dan m e n y e d i a k a n suplai darah
a l t e m a t i f bila satu arteri terblokade. Jika hal ini terjadi, m a k a
arteri y a n g beranastomosis a k a n m e m b e s a r secara bertahap dan
m e n y e d i a k a n s u a t u sirkulasi kolateral.
Arteriol terkecil, kapiler, dan venula postkapiler m e m b e n t u k
mikrosirkulasi y a n g s t r u k t u r d a n f u n g s i n y a d i j e l a s k a n d a l a m B a b
18 d a n 19.
Vena
S i s t e m v e n a t e r b a g i m e n j a d i venula-venula, y a n g m e n g a n d u n g
s a t u a t a u d u a l a p i s s e l o t o t p o l o s , d a n vena-vena. V e n a - v e n a
e k s t r e m i t a s , t e r u t a m a t u n g k a i , m e m i l i k i s e p a s a n g katup s e m i l u n a r i s
yang m e n j a m i n agar darah tidak akan berbalik arah. Katup-katup
ini bersifat searah, sehingga katup akan tertekan pada dinding v e n a
saat darah m e n g a l i r m a j u , n a m u n t e r d o r o n g m e n u t u p l u m e n saat
aliran darah m e m b a l i k .
V e n a - v e n a kepala, leher, dan lengan a k a n bersatu m e m b e n t u k
vena kava superior, dan vena-vena tubuh bagian b a w a h bersatu
m e m b e n t u k vena kava i n f e r i o r . V e n a - v e n a i n i m e n g a l i r k a n d a r a h
ke atrium kanan, yang kemudian m e m o m p a n y a ke ventrikel kanan.
Satu atau dua vena y a n g m e n e r i m a darah dari suatu regio
tubuh biasanya terletak d i sebelah arteri yang m e n y u p l a i regio
tersebut. H a l i n i m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n p e n y i m p a n a n panas,
karena pada suhu rendah, darah arteri y a n g lebih hangat akan
m e m b e r i k a n panasnya ke darah vena yang lebih dingin, daripada
ke lingkungan eksternal. Pulsasi arteri yang disebabkan oleh
denyut jantung j u g a m e m b a n t u aliran darah vena.
Sirkulasi pulmonal
Sirkulasi pulmonal (atau yang lebih kecil) d i m u l a i s a a t d a r a h
d i p o m p a o l e h v e n t r i k e l k a n a n k e a r t e r i pulmonalis utama, yang
kemudian langsung bercabang d u a menjadi arteri pulmonalis
k a n a n d a nkiri yang menyuplai masing-masing paru. Darah
' v e n a ' i n i m e n g a l a m i o k s i g e n a s i saat a l i r a n n y a m e l a l u i k a p i l e r
pulmonal. Selanjutnya darah k e m b a l i ke j a n t u n g m e l a l u i vena-vena
pulmonalis k e atrium kiri yang memompanya k e ventrikel kiri.
Kebutuhan metabolik paru tidak dipenuhi oleh sirkulasi pulmonal,
n a m u n o l e h sirkulasi bronkial. S i r k u l a s i i n i m u n c u i d a r i a r t e r i
interkostalis, y a n g m e r u p a k a n percabangan dari aorta. Sebagian
besar v e n a dari sirkulasi b r o n k i a l berakhir di d a l a m a t r i u m k a n a n ,
n a m u n beberapa bermuara ke dalam vena pulmonalis (lihat Bab 24).
Sirkulasi splanknik
S u s u n a n sirkulasi splanknik ( h a t i d a n o r g a n p e n c e r n a a n )
merupakan pengecualian u n t u k pengaturan paralel dari susunan
v a s k u l a r s i s t e m i k ( l i h a t g a m b a r pada B a b 1). W a l a u p u n suatu
fraksi suplai darah k e hati dipenuhi oleh arteri hepatika, n a m u n
h a t i m e n d a p a t k a n s e b a g i a n b e s a r ( - 7 0 % ) d a r a h n y a m e l a l u i vena
porta. P e m b u l u h i n i m e m b a w a darah vena yang sudah m e l e w a t i
l a n d a s k a p i l e r {capillary bed) p a d a l a m b u n g , l i m p a , p a n k r e a s ,
dan usus. O l e h sebab i t u , sebagian besar sirkulasi hati m e m i l i k i
s u s u n a n .serial d e n g a n s i r k u l a s i d a r i o r g a n p e n c e r n a a n . S u s u n a n i n i
m e m u d a h k a n a m b i l a n n u t r i e n h e p a t i k dan d e t o k s i f i k a s i zat asing
y a n g sudah diabsorpsi selama pencernaan. Jenis perfusi b e r u n i t a n
d a r i d u a capillaiy d i s e b u t s e b a g a i sirkulasi porta. S u a t u j e n i s
sirkulasi porta yang berbeda juga ditemukan dalam ginjal.
Sistem limfatik
T u b u h m e m i l i k i s i s t e m s i r k u l a s i p a r a l e l u n t u k pembuluh d a n nodus
limfatik ( l i h a t B a b 1 8 ) . S i s t e m l i m f a t i k b e r f u n g s i m e n g e m b a l l k a n
cairan interstisial k e sistem kardiovaskular sekitar 8 L/hari yang
meninggalkan pembuluh penukar menuju jaringan tubuh. Pembuluh
l i m f a t i k y a n g l e b i h besar m e l e w a t i nodus l i m f a t i k y a n g berisi
limfosit, yang berperan meningkatkan respons i m u n terhadap
mikroba, toksin bakteri, d a nmaterial asing lain yang terbawa
cairan interstisial k e dalam sistem limfatik.
Anatomi pembuluh darah Anatomi d a n histoiogi 15
e Histologi pembuluh darah dan ultrastruktur
sel otot polos

Arteri musl<ularis
Serabut S e r a b u t elastilc; Saraf tal(
Fibroblast l<olagen (lapisan longitudinal) bermielin

Lapisan
adventisia

Lamina elastika
eksterna

Sel o t o t
polos
(susunan
sirkular)

• Lamina elastika
interna
j (berfenestrasl)
Lamina basalis

Ultrastrul<tur sel otot polos

Badan padat
Pita padat
Filamen aktin

Filamen Intermediat /
l?etikulum sarkoplasma

P e m b u l u h darah yang lebih besar u m u m n y a m e m i l i k i struktur L a p i s a n t e n g a h y a n g t e b a l , tunika media, d i p i s a h k a n d a r i

tiga lapis. G a m b a r (a) mengilustrasikan susunan lapisan i n i , atau
tunika, d a l a m a r t e r i m u s k u l a r i s .
L a p i s a n d a l a m y a n g t i p i s , tunika intima, t e r d i r i d a r i s e l a p i s
( m o n o l a y e r ) i e / endotel (endotellum) y a n g d i s o k o n g o l e h j a r i n g a n
ikat. Sel-sel endotel y a n g melapisi l u m e n vaskular dirapatkan oleh
s u a t u tight junction ( t a u t e r a t ) , y a n g m e m b a t a s i d i f u s i m o l e k u l b e s a r
m e l e w a t i endotellum. Sel-sel endotel m e m i l i k i peran k m s i a l dalam
mengendalikan permeabiiitas vaskular, vasokonstriksi, angiogenesis
(pertumbuhan pembuluh darah baru), dan regulasi hemostasis. I n t i m a
r e l a t i f l e b i h tebal p a d a arteri y a n g l e b i h besar, d a n m e n g a n d u n g
beberapa sel o t o t p o l o s d a l a m arteri dan v e n a y a n g b e r u k u r a n besar
dan sedang.
tunika i n t i m a oleh suatu selubung berfenestrasl (berperforasi),
lamina elastika interna, y a n g s e b a g i a n b e s a r t e r s u s u n a t a s e l a s t i n .
L a p i s a n m e d i a i n i m e n g a n d u n g sel otot polos y a n g t e r b e n a m d a l a m
m a t r i k s ekstraselular y a n g t e r u t a m a tersusun atas k o l a g e n , elastin,
dan proteoglikan. Sel-sel tersebut berbentuk seperti gelendong
atau silinder yang m e m a n j a n g d a n iregular dengan ujung t u m p u l ,
dan m e m i l i k i panjang 1 5 - 1 0 0 p m . D a l a m sistem arterial, sel-sel
ini tersusun secara sirkular atau d a l a m spiral bersusunan rendah,
s e h i n g g a l u m e n v a s k u l a r m e n y e m p i t saat sel-sel b e r k o n t r a k s i .
M a s i n g - m a s i n g sel c u k u p p a n j a n g u n t u k m e l a p i s i s e k e l i l i n g a r t e r i o l
kecil beberapa kali.

16 Anatomi d a n histologi Histologi p e m b u l u h darah d a n ultrastruktur sel otot polos

 Sel-sel o t o t p o l o s y a n g b e r d e k a t a n m e m b e n t u k gap j u n c t i o n .
I n i m e r u p a k a n area dari k o n t a k selular y a n g berdekatan d i m a n a
s u s u n a n k a n a l b e s a r y a n g d i s e b u t konekson m e n g h u b u n g k a n
k e d u a m e m b r a n s e l , m e m u n g k i n k a n i o n m e n g a l i r d a r i s a t u sel ke
sel l a i n . O l e h s e b a b i t u , sel o t o t p o l o s m e m b e n t u k sinsitium, d i
m a n a d e p o i a r i s a s i m e n y e b a r d a r i s a t u sel ke s e l d i s e b e l a h n y a .
Lamina elastika eksterna m e m i s a h k a n t u n i k a m e d i a d a r i l a p i s a n
b a g i a n l u a r , tunika adventisia. L a p i s a n i n i m e n g a n d u n g j a r i n g a n
k o l a g e n y a n g m e n y o k o n g fibroblast d a n saraf. P a d a a r t e r i d a n
v e n a b e s a r , a d v e n t i s i a m e n g a n d u n g vasa vasorum, y a i t u p e m b u l u h
darah kecil yang j u g a m e n e m b u s k e dalam bagian luar media dan
menyuplai dinding vaskular dengan oksigen dannutrien.
K e t i g a lapisan ini j u g a terdapat d a l a m sistem vena, n a m u n
sedikit berbeda. D i b a n d i n g k a n dengan arteri, vena m e m i l i k i t u n i k a
media yang lebih tipis yang mengandung j u m l a h sel otot polos
lebih sedikit, y a n g j u g a cenderung m e m i l i k i orientasi lebih acak.
P r o t e i n elastin d i d a p a t k a n t e r u t a m a d a l a m a r t e r i . M o l e k u l
elastin tersusun menjadi j a l i n a n serabut y a n g berbentuk k u m p a r a n
acak. M o l e k u l 'seperti pegas' i n i m e m u n g k i n k a n arteri melebar
selama sistol dan k e m u d i a n k e m b a l i mengecil selama diastol agar
menjaga darah tetap m e n g a l i r ke depan. H a l i n i sangat p e n t i n g u n t u k
aorta dan arteri elastik besar l a i n n y a , d i m a n a m e d i a m e n g a n d u n g
lapisan elastin berfenestrasl y a n g m e m i s a h k a n sel-sel otot polos
m e n j a d i l a p i s a n k o n s e n t r i k m u l t i p e l (lamela).
P r o t e i n f i b r o s a kolagen t e r d a p a t d a l a m k e t i g a l a p i s a n d i n d i n g
vaskular, d a n berfungsi sebagai k e r a n g k a y a n g m e n a h a n sel otot
polos tetap pada tempatnya. Pada tekanan internal y a n g tinggi,
j a l i n a n k o l a g e n m e n j a d i sangat k a k u , y a n g m e m b a t a s i peiebaran
p e m b u l u h darah. H a l i n i sangat penting u n t u k vena, y a n g m e m i l i k i
kandungan kolagen lebih banyak dibandingkan arteri.
Struktur pembuluh penukar
K a p i l e r d a n v e n u l a p o s t k a p i l e r b e r b e n t u k t a b u n g y a n g terdiri atas
lapisan t u n g g a l sel endotel y a n g saling t u m p a n g tindih. P e m b u l u h
i n i d i s o k o n g d a n d i k e l i l i n g i p a d a s i s i e k s t e m a l n y a o l e h lamina
basalis. s u a t u l a p i s a n p r o t e i n f i b r o s a d e n g a n t e b a l 5 0 - 1 0 0 n m
y a n g m e n c a k u p k o l a g e n d a n g l i k o p r o t e i n . Perish, s e l t e r s e n d i r i
y a n g dapat bertambah banyak menjadi sel otot polos selama
angiogenesis, m e l e k a t pada sisi luar l a m i n a basalis, t e r u t a m a
pada venula postkapiler. Sisi luminal dari endotellum dilapisi
o l e h glikokaliks, s u a t u j a l i n a n g l i k o p r o t e i n p a d a t y a n g m e l e k a t
pada m e m b r a n sel.
Terdapat tiga jenis kapiler yang masing-masing berbeda dalam
hal lokasi danpermeabilitasnya. S t r u k t u m y a diilustrasikan dalam
Bab 18.
Kapiler kontinu t e r d a p a t d i k u l i t , o t o t , p a r u , d a n s i s t e m s a r a f
pusat. K a p i l e r i n i m e m i l i k i permeabiiitas y a n g rendah terhadap
m o l e k u l y a n g t i d a k dapat m e l e w a t i m e m b r a n sel, m e m p e r l i h a t k a n
a d a n y a tight function ( t a u t e r a t ) y a n g m e n y e b a b k a n m e m b r a n -
m e m b r a n yang tumpang tindih dari selendotel yang berdekatan
m e n j a d i t e r h u b u n g e r a t . Tight junction t e r d a p a t d i s e k e l i l i n g b a t a s
p i n g g i r dari setiap sel, m e m b e n t u k penutup y a n g m e n a h a n a l i r a n
paraselular dari m o l e k u l dengan berat m o l e k u l ( B M ) > 10.000.
S a m b u n g a n i n i bersifat erat, k h u s u s n y a d i s e b a g i a n besar k a p i l e r
Histologi p e m b u l u h d a r a h d a n ultrastruktur s e l o t o t p o l o s
s i s t e m s a r a f p u s a t , d a n m e m b e n t u k b a g i a n y a n g u t u h d a r i sawar
darah-otak ( l i h a t B a b 1 8 ) .
Kapiler berfenestrasl j a u h l e b i h p e r m e a b e l d i b a n d i n g k a n
kapiler kontinu. Kapiler ini ditemukan dalam kelenjar endokrin,
g l o m e r u l u s ginjal, v i l i intestinal, dan j a r i n g a n lain di m a n a sejumlah
besar cairan atau m e t a b o l i t m e m a s u k i atau m e n i n g g a l k a n kapiler.
Selain m e m i l i k i taut intraseiular y a n g lebih m u d a h bocor, sel-sel
e n d o t e l d a r i k a p i l e r i n i memUikl fenestra, y a i t u s u a t u p o r i b e r b e n t u k
lingkaran dengan diameter 5 0 - 1 0 0 n m y a n g m e n g h u b u n g k a n area-
area sel d i m a n a sitoplasma m e n i p i s . K e c u a l i d a l a m g l o m e r u l u s
ginjal, fenestra biasanya ditutupi oleh suatu diafragma tipis y a n g
berlubang-lubang.
Kapiler diskontinu a t a u sinusoid d i t e m u k a n d a l a m h a t i ,
limpa, dan s u m s u m tulang. Ini m e r u p a k a n kapiler besar berbentuk
iregular dengan celah antar sel endotel y a n g c u k u p besar u n t u k
m e m u n g k i n k a n protein besar d a n bahkan eritrosit m e n e m b u s
dinding kapiler
Ultrastruktur s e l otot polos
Sitoplasma sel otot polos p e m b u l u h darah mengandung f i l a m e n
t i p i s aktin d a n f i l a m e n t e b a l miosin ( G a m b a r 4 b ) . B e r b e d a d e n g a n
s a r k o m e r pada m i o s i t j a n t u n g y a n g tersusun segaris, k e l o m p o k
filamen aktin tersusun secara paralel terhadap aksis panjang
d a r i s e l , t e r t a m b a t p a d a s a t u u j u n g k e d a l a m badan padat y a n g
m e m a n j a n g d i d a l a m s i t o p l a s m a d a n pita padat d i s e p a n j a n g
p e r m u k a a n d a l a m dari m e m b r a n sel. B a d a n dan pita padat t e r h u b u n g
o l e h b e r k a s filamen intermediat y a n g t e r u t a m a t e r s u s u n a t a s
p r o t e i n desmin d a n vimentin u n t u k m e m b e n t u k sitoskeleton,
suatu k e r a n g k a interna y a n g m e m b e r i k a n b e n t u k sel. U j u n g bebas
f i l a m e n a k t i n s a l i n g b e r t a u t a n s e p e r t i j a r i d e n g a n filamen m i o s i n .
Ikatan silang m i o s i n m e m i l i k i struktur yang menyebabkan filamen
a k t i n p a d a s i s i l a i n filamen m i o s i n , t e r t a r i k k e a r a h b e r l a w a n a n
selama siklus ikatan silang. H a l i n i m e n a r i k badan padat satu
sama lain, sehingga menyebabkan sitoskeleton, d a n a k h i m y a sel
menjadi m e m e n d e k . Pita padat melekat pada m a t r i k s ekstraselular
(extracellular matrix. E C M ) m e l a l u i s u a t u p r o t e i n y a n g m e n c a k u p
m e m b r a n y a n g d i s e b u t integrin, d a n m e m u n g k i n k a n p e m b e n t u k a n
gaya yang didistribusikan k e s e l u m h dinding p e m b u l u h darah.
Interaksi antara E C M d a n integrin m e r u p a k a n proses d i n a m i k
yang dipengaruhi oleh gaya yang dihasilkan dalam matriks oleh
tekanan di dalam pembuluh. Hal ini memungkinkan integrin, yang
merupakan molekul pemberi sinyal yang m a m p u mempengaruhi
struktur sitoskeletal maupun transduksi sinyal, untuk mengatur
respons selular terhadap perubahan tekanan.
Retikulum sarkoplasma ( R S , j u g a d i s e b u t r e t i k u l u m
endoplasma halus) m e n e m p a t i 2 - 6 % v o l u m e sel. Jalinan tabung
dan kantung y a n g mendatar ini m e n e m b u s sel d a n mengandung
Ca"^ k o n s e n t r a s i t i n g g i ( - 5 0 m m o l / L ) . E l e m e n R S m e l e k a t erat
k e m e m b r a n sel. Beberapa j e n i s k a n a l i o n d a n transporter y a n g
diatur o l e h Ca-^ terkonsentrasi d a l a m area p l a s m a l e m a i n i , y a n g
berperan penting dalam eksitasi selular
N u k l e u s terdapat d a l a m bagian sentral sel. Organel terdiri dari
r e f i k u l u m e n d o p l a s m a kasar, k o m p l e k s G o l g i , d a n m i t o k o n d r i a
yang terdapat d a l a m regio perinuklear.
Anatomi d a n histologi 1 7
e K o m p o s i s i darah

Sel darah Komposisi protein plasma

Konsentrasi
rl.O
rata-rata Berat
dalam plasma molekul
(3/L) (x 1 0 0 0 ) Fungsi
'Buffycoat ( l a p i s a n k u n i n g
Albumin 4&,0 6 9 Tekanan o s m o t i k k o l o i d ;
pucat):
m e n g i k a t h o m i o n , o b a t , dil.
S e l d a r a h p u t i h a'Cau l e u k o s i t
a-0lobulin 5.5 1 0 - 9 0 Transportembaga, mengikat
hemoglobin, antiprotease
-0,45
P-globulin
Transfer! n 3.0 9 0 Tranepor besi
Facked cell volume Protrombin 1,0 6 8 Hemostasis
(FCV)atau hematokrit Plasminogen 0,7 140 Hemostasis
Pria 0 , 4 7 :wanita 0 . 4 2 Komponen 1,S - 2 0 0 S i s t e m imun
komplemen
'-O Fibrinogen 3,0 3 5 0
y-globuiin 13,0 1 5 0 - 2 0 0 Imunoglobulin
(IgM. 1000) (sebagian besar IgG)

Komposisi ionik plasma

Kation mmol/L Anion mmol/L

Proporsi relatif leukosit Na+ 145 CI- 110
(hitung total ~ 4 - 1 1 x 10^ per liter)
K+ 4 HCO3" 27
Limfosit 2 0 - 4 0 % Ca2+ 2 PO4Z- 2
1 5 0 0 - 3 0 0 0 X 10<3 p e r l i t e r / Mg2+ 2 (protein^) (-14)

Monosit 2 - 8 %
5 0 0 - 6 0 0 X 1 0 6 per liter

Granulosit
iasofil - 0 , 5 %
0 - 1 0 0 X 1 0 0 per liter
Sel-sel darah
\)Eosinofil1-4%
1 5 0 - 3 0 0 X 10® p e r l i t e r U k u r a n (|i.m) Jumlah sei per liter darah

Neutrofil 5 0 - 7 0 % Eritrosit 6,5-S,8 Pria Wanita

3 0 0 0 - 6 0 0 0 X 10® p e r l i t e r 5,5x1012 4,8x1012
Leukosit 7-1& 4-11 x109
Trombosit 2-4 150-400 X 109

Fungsi u t a m a darah adalah mengangkut d a n sumber energi k e
j a r i n g a n , serta m e m b u a n g C O , d a n p r o d u k sisa. D a r a h m e n g a n d u n g
elemen penting dalam sistem i m u n d a npertahanan, penting untuk
pengaturan s u h u , d a n m e n t r a n s p o r h o r m o n serta m o l e k u l p e m b e r i
sinyal antar j a r i n g a n . Pada pria dengan berat badan 7 0 k g , v o l u m e
darahnya sebanyak - 5 5 0 0 m L , atau 8 % dari berat badannya. D a r a h
t e r d i r i d a r i plasma d a n sel-sel darah. J i k a 1 0 0 m L d a r a h d i p u t a r
d i d a l a m s e n t r i f u s , m a k a s e d i m e n s e l d a n packed cell volume
( P C V , h e m a t o k r i t ) i n i n o r m a l n y a - 4 5 m L ( 0 , 4 5 ) pada pria, d a n
lebih rendah (-0,42) pada wanita.
Plasma
V o l u m e plasma - 5 % berat badan. P l a s m a terdiri dari i o n - i o n
dalam larutan d a n berbagai m a c a m protein plasma. Setelah
m e m b e k u , akan tertinggal suatu cairan k e k u n i n g a n y a n g disebut
serum, y a n g b e r b e d a d a r i p l a s m a d i m a n a f i b r i n o g e n d a n f a k t o r
pembekuan lain telah dipisahkan. Tekanan osmotik relatif dari
plasma, cairan interstisial, d a n cairan intraseiular, bersifat kritikal
u n t u k m e m p e r t a h a n k a n v o l u m e sel j a r i n g a n , dan b e r k a i t a n dengan
j u m l a h p a r t i k e l ( m o l e k u l ) y a n g a k t i f secara o s m o t i k p e r liter, atau
osmolaritas ( m o s m o l / L ) ; k a r e n a p l a s m a b u k a n m e r u p a k a n c a i r a n
yang ideal (karena plasma mengandung protein yang berdifusi
l a m b a t ) , m a k a d a l a m f i s i o l o g i d a n k e d o k t e r a n , osmolalitas
( m o s m o l / k g H j O ) l e b i h s e r i n g d i g u n a k a n . Osmolalitas p l a s m a
sebesar - 3 0 0 i n o s m o l / k g H ^ O , sebagian besar disebabkan o l e h i o n
terlartit dan m o l e k u l k e c i l y a n g m u d a h berdifusi (glukosa dan urea).
M o l e k u l - m o l e k u l ini m u d a h berdifusi m e l e w a t i kapiler, dan tekanan
y a n g d i h a s i l k a n (tekanan osmotik kristaloid) a d a l a h s a m a p a d a

18 Darah dan cairan tubuh Komposisi darah

m a s i n g - m a s i n g s i s i d i n d i n g Icapiier. P r o t e i n t i d a k m u d a h m e n e m b u s
d i n d i n g k a p i l e r , d a n b e r p e r a n d a l a m tekanan osmotik keloid ( a t a u
t e k a n a n onkotik) p l a s m a . T e k a n a n i n i j a u h l e b i h k e c i l d a r i p a d a
tekanan osmotik kristaloid, n a m u n kritikal untuk perpindahan
cairan m e l e w a t i dinding kapiler, karena tekanan berbeda antara
c a i r a n p l a s m a d a n c a i r a n i n t e r s t i s i a l ( l i h a t B a b 19). J a d i , t e k a n a n
ini j a u h lebih berarti untuk diekspresikan, dan tekanan osmotik
k o l o i d d a l a m p l a s m a n o r m a l n y a a d a l a h -25 m m H g . P e m e l i h a r a a n
o s m o l a l i t a s p l a s m a bersifat v i t a l b u k a n saja u n t u k p e n g a t u r a n s e l
t e t a p i j u g a v o l u m e d a r a h ( l i h a t B a b 27).
Komposisi ionik
Na* merupakan i o n terbanyak d i dalam plasma, d a n merupakan
faktor u t a m a osmolalitas plasma d a n v o l u m e darah. Konsentrasi
ion-ion utama ditunjukkan dalam gambar; ion lainnya memiliki
j u m l a h lebih sedikit. Perubahan konsentrasi ionik dapat berdampak
besar u n t u k j a r i n g a n y a n g m u d a h dieksitasi ( m i s a i n y a K * , C a ' * ) .
Na"^, K * , d a n C r m e n g a l a m i d i s o s i a s i s e m p u m a d i d a l a m p l a s m a ,
n a m u n Ca^* d a n M g ^ * terikat sebagian dengan protein plasma,
s e h i n g g a k o n s e n t r a s i b e b a s n y a a d a l a h -50% d a r i t o t a l .
Protein
K o n s e n t r a s i n o r m a l p r o t e i n p l a s m a t o t a l a d a l a h 65-83 g / L ; k a r e n a
protein m e m i l i k i berat m o l e k u l y a n g beraneka m a c a m , m a k a
konsentrasi m o l a r h a n y a m e r u p a k a n perkiraan. Sebagian besar
protein plasma selain y-globulin (lihat di b a w a h ) disintesis di d a l a m
hati. P r o t e i n dapat m e n g i o n i s a s i a s a m m a u p u n basa k a r e n a adanya
g u g u s N H , d a n C O O H . P a d a p H 7,4 p r o t e i n s e b a g i a n b e s a r b e r a d a
dalam bentuk anionik (asidik). K e m a m p u a n protein untuk menerima
atau m e n d o n o r k a n H * m e n u n j u k k a n protein dapat bekerja sebagai
p e n y a n g g a ( b u f e r ) , w a l a u p u n p r o t e i n h a n y a m e n c a k u p -15% d a r i
kapasitas penyangga (bufer) darah. Protein plasma m e m i l i k i flingsi
transpor yang penting. Protein plasma terikat dengan banyak
h o r m o n ( m i s a i n y a kortisol dan tiroksin) dan l o g a m ( m i s a i n y a besi),
dan penting u n t u k transpor dari banyak obat d a l a m darah. O l e h
sebab i t u , protein p l a s m a dapat m e m o d u l a s i konsentrasi bebas dari
agen tertentu, dan j u g a aktivitas biologisnya.
P r o t e i n p l a s m a d i k l a s i f i k a s i m e n j a d i f r a k s i albumin (-48
g / L ) , globulin (-25 g / L ) , d a n fibrinogen ( - 2 ^ g / L ) . G l o b u l i n
s e l a n j u t n y a d i k l a s i f i k a s i m e n j a d i a - , (3-, d a n y - g l o b u l i n , y a n g
m a s i n g - m a s i n g m e m i l i k i b a n y a k p r o t e i n b e r b e d a . (3-globulin t e r d i r i
dari transferin (transpor besi), k o m p o n e n k o m p l e m e n (sistem i m u n ) ,
serta p r o t r o m b i n d a n p l a s m i n o g e n y a n g b e r s a m a d e n g a n fibrinogen
t e r i i b a t d a l a m p e m b e k u a n d a r a h ( l i h a t B a b 7). y - g l o b u l i n y a n g
terpenting adalah i m u n o g l o b u l i n .
S e i - s e l darah
P a d a o r a n g d e w a s a , s e m u a s e l d a r a h d i p r o d u k s i d i d a l a m sumsum
tulang merah, w a l a u p u n p a d a f e t u s d a n s e t e l a h k e r u s a k a n s u m s u m
t u l a n g pada o r a n g d e w a s a , sel d a r a h j u g a d i p r o d u k s i d a l a m hati d a n
limpa. S u m s u m tulang mengandung sejumlah kecil uncommitted
stem cell, y a n g b e r d i f e r e n s i a s i m e n j a d i committed stem cell
spesifik u n t u k setiap j e n i s s e l darah. Rata-rata j u m l a h j e n i s s e l
utama ditunjukkan dalam gambar
Eritrosit
Eritrosit (sel darah m e r a h ) m e r u p a k a n sel terbanyak d a l a m darah,
d e n g a n j u m l a h -5,5 x l O ' ^ / L p a d a p r i a ( h i t u n g s e l d a r a h m e r a h .
red cell count, R C C ) . H e m o g l o b i n y a n g t e r k a n d u n g d i d a l a m n y a
b e r p e r a n d a l a m p e n g a n g k u t a n O^, d a n m e m i l i k i p e r a n p e n t i n g
dalam penyangga (bufer) asam-basa. Eritrosit berbentuk cakram
bikonkaf dan tidak m e m i l i k i nukleus. Bentuk d a n fleksibilitas
eritrosit m e m u n g k i n k a n n y a untuk m u d a h berubah bentuk d a n
l e w a t m e n e m b u s k a p i l e r . Laju endap darah ( L E D ) a d a l a h l a j u
pembentukan sedimen sel dari darah bila d i d i a m k a n dengan
adanya a n t i k o a g u l a n . L E D m e n i n g k a t b i l a sel-sel b e r k u m p u l
b e r s a m a ( m e m b e n t u k rouleaux), s a a t h a m i l , s e r t a a d a n y a p e n y a k i t
i n f l a m a s i . L E D m e n u r u n a k i b a t fibrinogen p l a s m a y a n g r e n d a h .
E r i t r o s i t m e m i l i k i v o l u m e n o r m a l 85 f L (85 x 1 0 " ' V L ; mean cell
volume, M C V ) , d a n -30 p g h e m o g l o b i n (30 x l O ^ ' ^ / g ; mean cell
haemoglobin, MCH). J a d i , mean cell haemoglobin concentration
(MCHC) a d a l a h -350 g / L . D a r a h m e n g a n d u n g h e m o g l o b i n s e b e s a r
-160 g / L ( p r i a ) d a n -140 g / L ( w a n i t a ) . E r i t r o s i t m e m i l i k i r a t a - r a t a
w a k t u h i d u p 120 h a r i . P e m b e n t u k a n e r i t r o s i t ( e r i t r o p o i e s i s ) d a n
p e n y a k i t t e r k a i t d i d i s k u s i k a n d a l a m B a b 6.
PVC Hb MCH ^ Hb
MCV = MCH = ; MCHC = atau
RCC RCC MCV PVC
Leukosit (sel darah putih)
L e u k o s i t m e l i n d u n g i tubuh m e l a w a n infeksi benda asing. H i t u n g
t o t a l l e u k o s i t n o r m a l p a d a o r a n g d e w a s a a d a l a h 4-11 x l O ' / L ,
w a l a u p u n m u n g k i n j u g a terdapat variasi. Pada bayi baru lahir,
h i t u n g l e u k o s i t s e b e s a r -20 x l O ' / L . T e r d a p a t t i g a j e n i s l e u k o s i t
d a l a m d a r a h : granulosit, limfosit, d a n monosit. S e l a n j u t n y a
g r a n u l o s i t d i k l a s i f i k a s i k a n l a g i m e n j a d i neutrofil ( m e n g a n d u n g
g r a n u l a b e r w a m a n e t r a l ) , eosinofll ( g r a n u l a y a n g t e r w a m a i o l e h
a s a m ) , d a n basofil ( g r a n u l a y a n g t e r w a m a i o l e h b a s a ) . K e s e m u a n y a
teriibat dalam inflamasi d a n pelepasan mediator inflamasi.
N e u t r o f i l b e r m i g r a s i k e a r e a i n f e k s i (kemotaksis) d a n
m e n g h a n c u r k a n b a k t e r i m e l a l u i p r o s e s fagositosis. N e u t r o f i l
m e m i l i k i w a k t u p a r u h y a n g p e n d e k y a i t u -6 j a m . E o s i n o f i l
bersifat k u r a n g m o t i l d a n efektif m e l a w a n parasit y a n g lebih
besar. E o s i n o f i l m e n i n g k a t p a d a p e n y a k i t a l e r g i d a n m e l e p a s k a n
mediator proinflamasi. Basofil mengandung histamin dan heparin,
s e r t a s e r u p a d e n g a n s e l mast j a r i n g a n .
Limfosit b e r a s a i d a r i s u m s u m t u l a n g n a m u n m a t u r d a l a m
kelenjar getah bening, t i m u s , d a n l i m p a sebelum k e m b a l i k e
sirkulasi. Sebagian besar menetap d i sistem limfatik. L i m f o s i t
m e r u p a k a n k o m p o n e n k r i t i k a l d a l a m s i s t e m imun d a n m e n g h a s i l k a n
imunoglobulin (antibodi).
Monosit m e m i l i k i s i t o p l a s m a b e n i n g d a n l e b i h b e s a r
dibandingkan granulosit. Setelah pembentukan dalam sumsum
t u l a n g , m o n o s i t b e r s i r k u l a s i d a l a m d a r a h s e l a m a -72 j a m
s e b e l u m m e m a s u k i j a r i n g a n d a n m e n j a d i makrofag, u n t u k
m e m b e n t u k sistem retikuloendotelial d a l a m h a t i , l i m p a , d a n
kelenjar getah bening.
Trombosit
Trombosit m e m i l i k i p e r a n k r i t i k a l d a l a m h e m o s t a s i s ( B a b 7).
T r o m b o s i t m e r u p a k a n s t m k t u r m e n y e r u p a i v e s i k e l k e c i l (-3 p m )
y a n g t e r b e n t u k d a r i megakariosit d a l a m s u m s u m t u l a n g , d a n
m e m i l i k i w a k t u h i d u p d a l a m d a r a h s e l a m a -4 h a r i . Granula
padat y a n g j e l a s t e r l i h a t , m e n g a n d u n g m e d i a t o r - m e d i a t o r s e p e r t i
s e r o t o n i n (5-HT) d a n a d e n o s i n d i f o s f a t ( A D P ) y a n g d i l e p a s k a n
saat a k t i v a s i t r o m b o s i t .
Komposisi darah Darah dan cairan tubuh 19
 W E r i t r o p o i e s i s , hemoglobin, dan a n e m i a

Sumsum tulang | Sirkulasi J

Sel muda • Normoblast •Lanjut

Committed stem ce
i?etikulosit

Eritropoietin 3
Pemecahan dalam sistem
m a k r o f a g j a r i n g a n (limpa, liati)
1
A s a m amino i — i5esi Bilirubin

Didaurulang Feses, urin

Karakteristik beberapa jenis anemia

Sel darah Mikrosltlk Makrositik

merah MCV rendah ( < 8 0 fL) M C V tinggi ( > 9 5 f L ) Sel-sel normal Berubah bentuk

Sumsum Normoblast kasar Hiperplastik ' Megaloblastik Normal Normal

tulang K a n d u n g a n besi 1 Besi normal

Contoh Defisiensi besi Talasemia Defisiensi Penyakit hati Kehilangan d a r a h Sferositosis

(penyebab tersering) Defek sintesis Bl2,folat Penyalahgunaan akut Sel-sel sabit
heme (jarang) alkohol Penyakit kronik Skistosit
(Anemia aplastik)

Jenis Mikrositik hipokromik Makrositik Normositik Hemolitik

normokromik
.

Eritropoiesis m e n y e b a b k a n p e m b e n t u k a n s e l - s e l d a r a h m e r a h b a r u
(eritrosit). Anemia m e r u p a k a n s u a t u k o n d i s i d i m a n a t e r d a p a t
penurunan h e m o g l o b i n darah, yang menyebabkan gangguan
k e m a m p u a n darah mentranspor O j . Beberapa jenis anemia berkaitan
dengan kelainan hemoglobin.
Eritropoiesis
E r i t r o s i t b e r a s a i d a r i committed stem cell p a d a s u m s u m t u l a n g o r a n g
d e w a s a , dan h a t i serta l i m p a pada fetus. K e r u s a k a n s u m s u m t u l a n g
dapat m e n y e b a b k a n eritropoiesis terjadi d i hati d a n l i m p a pada
o r a n g d e w a s a . Commllledstem cell m e n g a l a m i d i f e r e n s i a s i m e n j a d i
eritroblast (normoblast awal), y a n g b e r u k u r a n r e l a t i f b e s a r ( - 1 5
p m ) d a n m e m i l i k i n u k l e u s . Saat proses diferensiasi berlanjut, sel
m e n g e r u t , h e m o g l o b i n d i s i n t e s i s , d a n p a d a normoblast lanjut,
nukleus pecah d a n menghilang. Eritrosit m u d a memperlihatkan
r e t i k u l u m s a a t p e w a m a a n , d a n d i s e b u t retikulosit. S e m a k i n t u a
usia retikulosit, r e t i k u l u m menghilang d a n bentuk b i k o n k a f yang
khas terjadi. N o r m a l n y a 1-2% sel darah merah yang bersirkulasi
merupakan retikulosit. Retikulosit meningkat jika eritropoiesis
m e n i n g k a t , m i s a i n y a a k i b a t p e n i n g k a t a n eritropoietin. S e k i t a r 2
X l O " eritrosit d i h a s i l k a n s u m s u m tulang setiap hari.
Eritropoietin m e m p a k a n h o r m o n g l i k o p r o t e i n y a n g t e r u t a m a
diproduksi oleh ginjal pada orang dewasa. Pada fetus, sumber
u t a m a n y a a d a l a h h a t i . E r i t r o p o i e t i n m e n i n g k a t k a n j u m l a h committed
stem cell d a n m e m a c u p r o d u k s i e r i t r o s i t . S t i m u l u s k u n c i u n t u k
meningkatkan eritropoietin adalah hipoksia. Ketinggian dan penyakit
p e m a p a s a n k r o n i k m e n y e b a b k a n Po^ d a r a h m e n u r u n , s e h i n g g a
t e r d a p a t p e n i n g k a t a n b e s a r j u m l a h e r i t r o s i t (polisitemia) d a n
hematokrit. Pada penyakit ginjal, inflamasi k r o n i k , d a n sirosis hati,
kadar eritropoietin dapat m e n u r u n , sehingga m e n y e b a b k a n anemia.

20 Darafi dan c a i r a n tubuh Eritropoiesis, hemoglobin, d a n a n e m i a

 E r i t r o s i t d i h a n c u r k a n olehi makrofag d i d a l a m h a t i d a n l i m p a
setelah ~ 1 2 0 hari. L i m p a j u g a m e m e c a h dan mengeradikasi eritrosit
yang rusak. Gugus heme dipecah dari h e m o g l o b i n dan dikonversi
m e n j a d i biliverdin d a n k e m u d i a n bilirubin. B e s i d i s i m p a n d a n
m e n g a l a m i d a u r u l a n g m e l a l u i transferin, s u a t u p r o t e i n t r a n s p o r
b e s i , a t a u d i s i m p a n d a l a m b e n t u k feritin. B i l i r u b i n m e r u p a k a n
senyawa berwama kuning-cokelat yang diekskresikan dalam empedu.
Peningkatan laju pemecahan hemoglobin menyebabkan kelebihan
b i l i m b i n , y a n g m e n y e b a b k a n p e w a m a a n j a r i n g a n (ikterus).
Hemoglobin
Hemoglobin m e m i l i k i e m p a t s u b u n i t , m a s i n g - m a s i n g m e n g a n d u n g
r a n t a i p o l i p e p t i d a globin d a n p o r f i r i n y a n g m e n g a n d u n g b e s i ,
y a i t u heme. H e m e d i s i n t e s i s d a r i a s a m s u k s i n a t d a n g l i s i n , d a n
m e n g a n d u n g s a t u a t o m b e s i d a l a m b e n t u k ferro ( F e ^ * ) . O l e h s e b a b
itu, satu m o l e k u l h e m o g l o b i n m e m i l i k i empat a t o m besi, d a n
mengikat empat m o l e k u l O j . Terdapat beberapa jenis h e m o g l o b i n
terkait dengan rantai globin. Masing-masing bagian heme tidak
d a p a t b e r u b a h . H e m o g l o b i n d e w a s a ( H b A) m e m i l i k i d u a r a n t a i
a dan dua rantai ( i . H e m o g l o b i n fetus ( H b F ) m e m i l i k i dua rantai
y p a d a p o s i s i r a n t a i P, d a n m e m i l i k i a f i n i t a s t i n g g i t e r h a d a p O , .
T e r d a p a t b e b e r a p a hemoglobinopati a k i b a t h e m o g l o b i n a b n o r m a l .
Anemia sel sabit m e r u p a k a n k a s u s y a n g p a l i n g p e n t i n g d a n
terjadi pada 1 0 % populasi kulit h i t a m . Penyakit i n i disebabkan
o l e h s u b s t i t u s i satu a s a m g l u t a m a t o l e h v a l i n p a d a r a n t a i |3;
h e m o g l o b i n i n i d i s e b u t H b S . P a d a P02 r e n d a h , H b S m e m b e n t u k
g e l , s e h i n g g a m e n y e b a b k a n p e r u b a h a n b e n t u k [sickling) e r i t r o s i t .
Sel ini kurang fleksibel dan cenderung mengalami fragmentasi,
dan terdapat peningkatan laju pemecahan eritrosit o l e h m a k r o f a g .
V a r i a n H b S d i w a r i s k a n dengan cara M e n d e l i a n . K e t u r u n a n
heterozigot dengan H b S kurang dari 4 0 % biasanya tidak
m e m b e r i k a n g e j a l a (sickle cell t r a i t ) . K e t u r u n a n h o m o z i g o t
d e n g a n l e b i h d a r i 7 0 % H b S m e n g a l a m i anemia sel sabit p e n u h .
Terdapat episode nyeri akut sehubungan dengan blokade p e m b u l u h
darah, kongesti hati dan l i m p a dengan sel-sel darah m e r a h , dan
u m u m n y a ulkus tungkai.
Talasemia d i s e b a b k a n o l e h d e f e k s i n t e s i s r a n t a i g l o b i n a a t a u
r a n t a i g l o b i n |3. B e b e r a p a g e n t e r i i b a t d a l a m p e n y a k i t i n i . P a d a
t a l a s e m i a P, r a n t a i P t i d a k a d a a t a u h a n y a s e d i k i t . O l e h s e b a b
i t u , r a n t a i a t e r i k a t p a d a r a n t a i y ( H b F ) a t a u r a n t a i 5 ( H b A,).
T a l a s e m i a m a y o r ( t a l a s e m i a P berat) m e m i l i k i k a d a r H b A, d a n
H b F y a n g t i n g g i , dan m e n g a l a m i a n e m i a berat. H a t i dan l i m p a
m e m b e s a r , serta ekspansi t u l a n g m e n y e b a b k a n t a m p i l a n y a n g khas.
D i p e r l u k a n transfusi secara teratur, sehingga hal i n i m e n y e b a b k a n
kelebihan besi. Pada talasemia P m i n o r heterozigot, tidak d i t e m u k a n
g e j a l a , m e s k i p u n H b A j m e n i n g k a t d a n e r i t r o s i t n y a mikrositik d a n
hipokromik, y a i t u t e r j a d i p e n u r u n a n volume sel rata-rata (MCV),
kandungan hemoglobin sel rata-rata (MCH), d a n konsentrasi
hemoglobin sel rata-rata (MCHC). P a d a talasemia a , r a n t a i a
tidak ada atau hanya sedikit. Pada kasus tidak adanya rantai a ,
heme mengikat empat rantai y ( H b Barts), d a ntidak mengikat
O2. B a y i dengan kasus i n i m e m i l i k i l i m p a dan hati y a n g sangat
b e s a r d a n e d e m a (hidrops fetalis), d a n t i d a k b e r t a h a n h i d u p . B i l a
terdapat beberapa rantai a , pasien y a n g dapat bertahan h i d u p sampai
d e w a s a d a p a t m e m p r o d u k s i b e b e r a p a H b H ( e m p a t r a n t a i P); H b
H i n i m e m p r e s i p i t a s i sel darah m e r a h y a n g k e m u d i a n d i h a n c u r k a n
dalam limpa, sehingga terjadi pembesaran limpa.
Eritropoiesis, hemoglobin, dan a n e m i a
Anemia
Beberapa anemia disebabkan oleh kehilangan darah sederhana
( m i s a i n y a perdarahan, menstruasi y a n g banyak) atau penyakit
k r o n i k ( m i s a i n y a infeksi, t u m o r , gagal ginjal). J i k a sel m e m i l i k i
nilai M C V dan M C H yang normal (lihat Bab 5), maka kondisi
i n i d i s e b u t a n e m i a normositik normokromik.
Anemia aplastik t e r b e n t u k d a r i s u m s u m t u l a n g y a n g a p l a s t i k
( n o n f u n g s i o n a l ) d a n m e n y e b a b k a n pansitopenia ( p e n u r u n a n
hitung sel darah merah, s e l darah putih, d a n trombosit). H a l
ini berbahaya, n a m u n tidak sering terjadi. A n e m i a i n i dapat
disebabkan oleh bahan k i m i a dan obat-obatan tertentu (khususnya
obat antikanker), radiasi, infeksi ( m i s a i n y a hepatitis virus, T B ) ,
dan kehamilan, yang m e m i l i k i mortalitas 9 0 % . Terdapat suatu
k o n d i s i y a n g d i w a r i s k a n , n a m u n j a r a n g t e r j a d i , anemia Fanconi,
yang m e n i n g k a t k a n terjadinya defek pada produksi dan diferensiasi
stem cell. T a n d a - t a n d a k l i n i s n y a m e n c a k u p a n e m i a , p e r d a r a h a n ,
dan infeksi. K o n d i s i n y a bervariasi, dan dapat m e n u n j u k k a n baik
remisi spontan atau perburukan bertahap dan persisten. Transfusi
dapat digunakan u n t u k rumatan, n a m u n pengobatan j a n g k a panjang
m u n g k i n m e m b u t u h k a n transplantasi s u m s u m tulang.
Anemia hemolitik d i s e b a b k a n l a j u d e s t r u k s i e r i t r o s i t y a n g
berlebihan, sehingga menyebabkan iktems. A n e m i a i n i berkaitan
d e n g a n k e t i d a k c o c o k a n t r a n s f u s i d a r a h , anemia hemolitik pada
bayi baru lahir ( l i h a t B a b 8 ) , k e r e n t a n a n e r i t r o s i t d a n h e m o g l o b i n
yang abnormal, dan beberapa gangguan lain termasuk penyakit
a u t o i m u n , penyakit hati, dan kelainan herediter.
P a d a anemia hemolitik herediter ( s f e r o s i t o s i s f a m i l i a l ) ,
eritrosit m e m i l i k i tampilan yang lebih sferoid, lebih rapuh, dan
lebih cepat d i h a n c u r k a n d a l a m l i m p a . A n e m i a i n i relatif u m u m
terjadi dan terdapat pada 1 dari 5 0 0 0 orang K a u k a s i a . Ikterus u m u m
terjadi, n a m u n t i d a k selalu m e n e t a p saat lahir, dan dapat t i m b u l
setelah beberapa tahun. Pasien dapat m e n g a l a m i a n e m i a aplastik
s e t e l a h i n f e k s i , d a n anemia megaloblastik k a r e n a d e f i s i e n s i f o l a t
sebagai akibat aktivitas s u m s u m tulang y a n g tinggi. Biasanya,
direkomendasikan pengangkatan limpa.
Anemia megaloblastik. M a t u r a s i n o r m o b l a s t m e m b u t u h k a n
vitamin 8,2 ( s i a n o k o b a l a m i n ) d a n folat, y a n g u m u m n y a d i b e r i k a n
b e r s a m a besi saat k e h a m i l a n . P e n u r u n a n v i t a m i n B , , atau folat
m e n y e b a b k a n p e m b e n t u k a n n o r m o b l a s t besar y a n g tidak n o r m a l
(megaloblast), y a n g m a t u r s e b a g a i makrosit. A n e m i a i n i m e m i l i k i
M C V d a nM C H yang tinggi meskipun M C H C normal. Jumlah
sel darah m e r a h sangat b e r k u r a n g , dan l a j u destruksi m e n i n g k a t .
Defisiensi folat s a n g a t t e r k a i t d e n g a n d i e t y a n g b u r u k , t e m t a m a
pada kalangan lanjut usia ataupun kurang m a m p u . A l k o h o l i s m e j u g a
mengganggu penggunaan folat. Obat a n t i k o n v u l s a n tertentu ( m i s a i n y a
f e n i t o i n ) j u g a m e m i l i k i a k t i v i t a s a n t i f o l a t . Anemia pernisiosa
disebabkan oleh defisiensi v i t a m i n B|2 karena terdapat gangguan
absorpsi pada usus. B p ditranspor m e l a l u i i l e u m sebagai k o m p l e k s
d e n g a n faktor intrinsik, y a n g d i p r o d u k s i o l e h m u k o s a g a s t e r .
K e m s a k a n pada m u k o s a gaster m e n y e b a b k a n a n e m i a pernisiosa.
Defisiensi B,-, j u g a dapat terjadi pada seorang vegetarian ketat.
Defisiensi besi. K e b u t u h a n h a r i a n besi d a l a m d i e t j u m l a h n y a
kecil, karena tubuh m e m i l i k i sistem daur ulang yang efektif Besi
m e n i n g k a t bila terdapat k e h i l a n g a n darah y a n g signifikan. A k i b a t
dari k e h i l a n g a n darah m e n s t m a s i , w a n i t a m e m i l i k i kebutuhan besi
d a l a m diet y a n g lebih tinggi daripada pria. K e b u t u h a n i n i j u g a
m e n i n g k a t s e l a m a k e h a m i l a n . Defisiensi besi m e n y e b a b k a n g a n g g u a n
p e m b e n t u k a n h e m o g l o b i n d a n a n e m i a mikrositik hipokromik.
Darah d a n cairan tubuh 21
 Hemostasis dan trombosis

PLp I k a t a n fosfolipid u n t u k Reseptor membran

trombosit t e r a k t i v a s i
. „ \ . ^: K o f a k t o r p r o t e i n C a k t i f Inhibitor a k t i v a t o r
X V Proenzim AT Antitrombin APC+S , ^ T _ iPM-ii
.1 d a n p r o t e i n s plasminogen-1
Inhibitor j a r a s A k t i v a t o r plasminogen
Xa :-Va:" F a k t o r / k o f a k t o r a k t i f TFPI i . , iTFPI:XI Kompleks T F P I / f a k t o r X
faktor janngan i r jaringan

22 Darah dan cairan tubuh Hemostasis dan trombosis

Hemostasis primer ( G a m b a r 7a)
K e r u s a k a n dinding p e m b u l u h darah pada a w a l n y a m e n y e b a b k a n
v a s o k o n s t r i k s i s e m e n t a r a , s e h i n g g a m e n g u r a n g i a l i r a n d a r a h . Adhesi
trombosit d i i n i s i a s i saat r e s e p t o r GPIb ( g l i k o p r o t e i n ) p a d a m e m b r a n
t r o m b o s i t t e r i k a t p a d a faktor von Willebrand (vWF) y a n g m e l e k a t
pada k o l a g e n d a l a m inatriks subendotel y a n g terpajan. Pengikatan
a w a l i n i m e m a c u i k a t a n integrin o i j f i i t r o m b o s i t d a n r e s e p t o r
GPVI l a n g s u n g d e n g a n k o l a g e n . I k a t a n r e s e p t o r G P V I m e n g i n i s i a s i
aktivasi - t r o m b o s i t b e r u b a h b e n t u k , m e n g e l u a r k a n p s e u d o p o d i a , d a n
m e m b u a t t r o m b o k s a n A , (TXA^) m e l a l u i s i k l o o k s i g e n a s e (COX),
r e s e p t o r fibrinogen ( G P I I b / I l l a ) t e r a k t i v a s i d a n fosfolipid ( P L D )
terpajan pada permukaannya. T X A t melepas mediator-mediator dari
granula padat t r o m b o s i t , m e n c a k u p serotonin ( 5 - H T ) d a n a d e n o s i n
d i f o s f a t (ADP). T X A j d a n 5 - H T m e n y e b a b k a n v a s o k o n s t r i k s i l e b i h
lanjut, dan A D P m e n g a k t i v a s i lebih banyak t r o m b o s i t m e l a l u i reseptor
p u r i n e r g i k P2Y; trombin ( l i h a t d i b a w a h ) t e r i k a t p a d a r e s e p t o r P A R I
dan merupakan aktivator trombosit poten. F i b r i n o g e n plasma m e n e m p e l
p a d a t r o m b o s i t t e r a k t i v a s i ( m e l a l u i G P I I b / I U a ) s e h i n g g a beragregasi,
m e m b e n t u k sumbat trombosit l u n a k ( G a m b a r 7 a ) . S u m b a t i n i r a p u h ,
d a n d i s t a b i l k a n d e n g a n fibrin s e l a m a p e m b e k u a n .
Pembentukan bekuan darah ( C a m b a r 7b)
IMonomer fibrin d i p e c a h d a r i fibrinogen o l e h trombin p r o t e a s e ,
suatu k o m p o n e n kunci dalam pembekuan. A k t i v a s i t r o m b i n m e l i p u t i
konversi serangkaian proenzim menjadi e n z i m aktif (inisalnya faktor
X —> X a ) d a l a m s u a t u kaskade. K a s k a d e i n i d i i n i s i a s i o l e h p a j a n a n
faktor jaringan (TF: t r o m b o p l a s t i n ) d a l a m m a t r i k s s u b e n d o t e l ,
y a n g t e r i k a t p a d a f a k t o r V i l a d a l a m p l a s m a . K o m p l e k s TFiVIla
m e n g a k t i v a s i faktor X d a n I X ( l i h a t d i b a w a h ) . Saat t e r i k a t d e n g a n
t r o m b o s i t t e r a k t i v a s i m e l a l u i P L D , faktor Xa m e n g u b a h protrombin
m e n j a d i t r o m b i n . Fase inisial k o a g u l a s i i n i ( G a m b a r 7 b i ; s e b e l u m n y a
d i s e b u t Jaras ekstrinsik) m e n g h a s i l k a n t r o m b i n y a n g r e l a t i f s e d i k i t ,
n a m u n m e n g i n i s i a s i s u a t u fase amplifikasi ( G a m b a r 7 b i i : s e b e l u m n y a
d i s e b u t jaras intrinsik) k a r e n a t r o m b i n m e n g a k t i v a s i f a k t o r XI, VIII,
d a n V, d a n l e b i h b a n y a k t r o m b o s i t .
F a k t o r X I a m e n g a k t i v a s i faktor I X (terikat pada P L D t r o m b o s i t ) ,
y a n g m e m b u a t k o m p l e k s d e n g a n V i l l a u n t u k m e m b e n t u k tenase
(X-ase), s u a t u a k t i v a t o r f a k t o r X y a n g l e b i h k u a t d a r i p a d a T F : V I l a .
Dengan cara y a n g sama, faktor V a dan X a b e r k o m b i n a s i m e m b e n t u k
protrombinase, s u a t u a k t i v a t o r p r o t r o m b i n y a n g j a u h l e b i h e f i s i e n
d i b a n d i n g k a n X a saja. F a s e a m p l i f i k a s i m e l i p u t i > 9 0 % d a r i t r o m b i n
yang diproduksi. Karena faktor pembekuan kunci (misainya I X a , X a )
hanya bekerja j i k a terikat pada t r o m b o s i t teraktivasi m e l a l u i P L D ,
m a k a p e m b e k u a n terbatas hanya pada sumbat trombosit. F a k t o r X I I
(tidak diperlihatkan) kemungkinan m e m p u n y a i kebermaknaan yang
terbatas; f a k t o r X l l m e n g a k t i v a s i f a k t o r X I d a n d a p a t t e r i i b a t d a l a m
pembekuan patologis dalam otak.
B e g i t u t e r b e n t u k , fibrin m e n g a l a m i polimerisasi, d a n m e n g a l a m i
p e m b e n t u k a n ikatan silang o l e h faktor X l l l a ( d i a k t i v a s i o l e h
t r o m b i n ) , s e h i n g g a m e m b e n t u k j a l i n a n s e r a b u t fibin y a n g k u a t d a n
bekuan stabil. R e t r a k s i p s e u d o p o d i a t r o m b o s i t m e n y e b a b k a n k o n t r a k s i
b e k u a n sebesar ~ 6 0 % , sehingga b e k u a n l e b i h kuat dan m e m b a n t u
perbaikan dengan merapatkan tepi-tepi luka. Ca"* dibutuhkan u n t u k
a k t i v a s i f a k t o r X , X I I I , dan p r o t r o m b i n ; o l e h sebab i t u k e l a t o r C a " "
( m i s a i n y a sitrat, E D T A ) dapat digunakan u n t u k mencegah p e m b e k u a n
pada darah y a n g disimpan.
Inhibitor hemostasis dan meiarutnya
bekuan
H e m o s t a s i s m e l i b a t k a n u m p a n b a l i k posifif, s e h i n g g a m e k a n i s m e i n h i b i s i
bersifat v i t a l . Prostasiklin ( P G I , ) dan o k s i d a n i t r a t dari e n d o t e l m e n c e g a h
adhesi d a n a k t i v a s i t r o m b o s i t . I n h i b i t o r j a r a s f a k t o r j a r i n g a n (TFPI)
membentuk kompleks dengan faktor X a dan menginhibisinya, kemudian
k o m p l e k s i n i m e n g i n h i b i s i T F : V I I a ( G a m b a r 7 b i ) . Antitrombin
m e n g i n h i b i s i t r o m b i n , faktor X a , dan IXa/tenase; aktivitasnya sangat
d i p e r k u a t o l e h heparin y a n g m e r u p a k a n s u a t u p o l i s a k a r i d a . Heparan
pada sel-sel e n d o t e l j u g a s e r u p a d e n g a n h a l tersebut. Trombomodulin
pada sel-sel e n d o t e l m e n g i k a t t r o m b i n d a n m e n c e g a h n y a m e m e c a h
fibrinogen; b a h k a n , t r o m b o m o d u l i n m e n g a k t i v a s i protein C (APC) y a n g
d e n g a n k o f a k t o m y a protein S m e n g i n a k t i v a s i f a k t o r V a d a n V i l l a , d a n
j u g a tenase serta p r o t r o m b i n a s e ( G a m b a r 7 b i i ) .
Plasmin m e m e c a h f i b r i n (fibrinolisis: G a m b a r 7 c ) m e n j a d i
p r o d u k d e g r a d a s i fibrin (FDP) y a n g l a r u t , t e r m a s u k D-dimer k e c i l .
Plasmin d i b e n t u k d a r i plasminogen y a n g t e r i k a t fibrin o l e h tPA
{tissueplasminogen activator); urokinase ( u P A ) j u g a d e m i k i a n . APC
m e n g i n a k t i v a s i s u a t u i n h i b i t o r t P A {plasminogen activator inhibitor-1;
PAI-1), s e h i n g g a m e m a c u fibrinolisis ( G a m b a r 7 c ) . P l a s m i n j u g a d a p a t
menginaktivasi faktor V a dan V i l l a , dan plasmin sendiri selanjutnya
d i i n a k t i v a s i o l e h aj-antiplasmin.
Gangguan pada h e m o s t a s i s
G a n g g u a n h e r e d i t e r y a n g p a l i n g u m u m a d a l a h hemofilia A, s u a t u
defisiensi faktor V I I I yang terkait pada k r o m o s o m seks pria.
G a n g g u a n l a i n m i s a i n y a Christmas disease, s u a t u d e f i s i e n s i f a k t o r
I X , d a n penyakit von Willebrand, s u a t u d e f i s i e n s i v W F . P e n y a k i t
von W i l l e b r a n d ini menyebabkan gangguan adhesi trombosit d a n
penurunan ketersediaan faktor V I I I , yang distabilkan oleh v W F . Hafi
m e m b u t u h k a n vitamin K u n t u k s i n t e s i s p r o t r o m b i n d a n f a k t o r V I I , I X ,
dan X . K a r e n a v i t a m i n K diperoleh dari bakteri usus dan m a k a n a n ,
m a k a gangguan absorpsi l e m a k atau penyakit hati dapat m e n y e b a b k a n
d e f i s i e n s i d a n g a n g g u a n p e m b e k u a n . Purpura m e n g a c u p a d a k e a d a a n
mudah t i m b u l n y a m e m a r d a n perdarahan spontan d i kulit d a n
m e m b r a n mukosa, yang disebabkan oleh gangguan hemostasis primer,
m i s a i n y a j u m l a h t r o m b o s i t y a n g r e n d a h (trombositopenia). Sindrom
antifosfolipid d i s e b a b k a n o l e h a n t i b o d i y a n g m e n g i k a t f o s f o l i p i d d a n
berkaitan dengan trombosis berulang. S i n d r o m ini terkait dengan 2 0 %
k e j a d i a n s t r o k e p a d a o r a n g b e r u s i a d i atas 5 0 t a h u n .
Pemeriksaan laboratorium
H i t u n g trombosit: n o r m a l n y a 150-400 x lO'' per liter Rendah:
trombositopenia; t i n g g i : trombositosis.
Waktu p e r d a r a h a n : w a k t u y a n g d i p e r l u k a n u n t u k b e r h e n t i n y a
p e r d a r a h a n saat p e m b e n t u k a n b e k u a n d i c e g a h d e n g a n m e n g u s a p n y a
setiap 3 0 d e t i k . U k u r a n h e m o s t a s i s p r i m e r n o r m a l n y a a d a l a h 3 - 1 0
menit. W a k t u perdarahan m e m a n j a n g misainya oleh trombositopenia.
Waktu protrombin (PT): w a k t u y a n g d i p e r l u k a n u n t u k t e r j a d i n y a
p e m b e n t u k a n b e k u a n setelah p e n a m b a h a n t r o m b o p l a s t i n ( T F ) ( k e l e b i h a n
fibrinogen dan Ca"^); n o r m a l n y a ~ I 4 detik. U k u r a n aktivitas faktor
pembekuan tergantung v i t a m i n K , sehingga penting untuk mentitrasi
d o s i s warfarin ( l i h a t B a b 4 5 ) . U k u r a n i n i d i t u n j u k k a n s e b a g a i rasio
normalisasi internasional (INR), r a s i o P T p a s i e n t e r h a d a p P T s a m p e l
rujukan standar I N R normalnya I .
Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT): w a k t u terjadinya
p e m b e n t u k a n b e k u a n setelah p e n a m b a h a n a k t i v a t o r p e r m u k a a n ( k a o l i n ;
m e n g a k t i v a s i faktor X I I ) , P L D , dan Ca^* ke plasma. Pemeriksaan i n i
m e n g u k u r a k t i v i t a s f a k t o r - f a k t o r d a l a m fase a m p l i f i k a s i ( y a i t u s e l a i n
faktor V i l a ) ( G a m b a r 7bii). N o r m a l n y a adalah 3 5 ^ 5 detik. a P T T
m e m a n j a n g oleh defisiensi atau inhibitor y a n g relevan.
D - d i m e r dan FDP: p e t u n j u k u n t u k fibrinolisis; s e h i n g g a m e n i n g k a t
pada keadaan koagulasi intravaskular diseminata ( D I G ) dan k o n d i s i
trombotik lain.
Trombosis dan embofisme m e r u p a k a n p e n y e b a b u t a m a k e m a t i a n , d a n
didiskusikan disertai dengan terapi terkait d a l a m B a b 45.
Hemostasis d a n t r o m b o s i s Darah dan cairan tubuh 23
 W Golongan darah dan transfusi

Aglutinasi sel darah Fenotipe ABO Distribusi relatif golongan darah ABO
merah dalam plasma berdasarkan ras
yang tidak kompatlbel
Golongan Aglutinogen Aglutinin Timur Afro- Amerika
Golongan Kaukasia Jauh Karibla Asli

A dan
Sei 0 dalam AB Tidak a d a A 41% 28% 28% 3%
plasma A
B 10% 23% 20% —
AB 4% 13% 5%
A AnthB 0 45% 36% 47% 97%
Sel A dalam
plasma 0 •"n^ Anti-A
B
@ "
t n Anti-A
/"pCX Tidak
0
ada
" AntHB
Transfusi yang aman? Distribusi golongan darah Rhesus (Kaukasia)

Donor Proporsi dalam Perombakan

Resipien A B AB 0 (donor universal) Golongan populasi genotipe

A Ya Tidak Tidak Ya RH + 85% 35% DD

B Tidak Ya Tidak Ya 487o Dd
AB Ya Ya Ya Ya 2 % lain + D
(resipien universal)
RH- 15%
0 Tidak Tidak Tidak Ya

Golongan darah
Jika sampel darah dari individu yang berbeda dicampur, m a k a
terjadi suatu k o m b i n a s i d i m a n a sel darah m e r a h saling melekat
s e b a g a i b e k u a n ( G a m b a r 8 a ) . I n i d i s e b u t aglutinasi, d a n t e r j a d i
j i k a golongan darah t i d a k c o c o k . H a l i n i t e r j a d i j i k a a n t i g e n ( a t a u
aglutinogen) p a d a m e m b r a n s e l d a r a h m e r a h b e r e a k s i d e n g a n
a n t i b o d i s p e s i f i k ( a t a u aglutinin) d a l a m p l a s m a . J i k a j u m l a h ( a t a u
titer) a n t i b o d i c u k u p t i n g g i , m a k a a n t i b o d i m e n g i k a t a n t i g e n n y a
pada beberapa s e l darah merah d a nmengikat sel-selnya, yang
k e m u d i a n p e c a h (hemolisis). J i k a h a l i n i t e r j a d i s e t e l a h t r a n s f u s i
darah, m a k a dapat m e n y e b a b k a n a n e m i a d a n k o m p l i k a s i serius
l a i n n y a . G o l o n g a n d a r a h t e r p e n t i n g a d a l a h sistem A B O d a n
g o l o n g a n Rh (Rhesus).
Sistem A B O
Sistem A B O t e r d i r i d a r i e m p a t g o l o n g a n d a r a h : A , B , A B , d a n
O. G o l o n g a n d a r a h y a n g t e p a t b e r g a n t u n g p a d a a d a a t a u t i d a k n y a
dua antigen, A dan B , d a l a m sel darah merah, d a n m a s i n g - m a s i n g
a n t i b o d i n y a , a d a n P, d a l a m p l a s m a ( G a m b a r 8 b ) . A n t i g e n A d a n
B pada s e l darah m e r a h sebagian besar m e r u p a k a n g l i k o l i p i d
y a n g berbeda pada gula terminalnya. A n t i g e n j u g a d i t e m u k a n
sebagai g l i k o p r o t e i n d a l a m j a r i n g a n lain, m e n c a k u p kelenjar saliva,
pankreas, paru, d a n testis, serta d a l a m s a l i v a d a n s e m e n .
D a r a h g o l o n g a n A m e n g a n d u n g a n t i g e n A d a n a n t i b o d i p, d a n
golongan B mengandung antigen B dan antibodi a . Golongan A B
m e m i l i k i kedua antigen A dan B ,n a m u n tidak m e m i l i k i antibodi.
Darah golongan O tidak m e m i l i k i antigen, n a m u n m e m i l i k i kedua
a n t i b o d i a d a n p. O l e h s e b a b i t u , d a r a h g o l o n g a n A t i d a k d a p a t
ditransfusi k e orang dengan golongan darah B , atau sebaliknya,
karena antibodi pada resipien bereaksi dengan masing-masing
antigen pada sel darah m e r a h donor d a n menyebabkan aglutinasi
(Gambar 8c). Karena orang dengan golongan A B tidak m e m i l i k i
a n t i b o d i a a t a u P, m a k a m e r e k a d a p a t d i t r a n s f u s i d e n g a n d a r a h
g o l o n g a n a p a p u n , d a n m e r e k a d i s e b u t resipien universal. S e l
darah m e r a h g o l o n g a n O tidak m e m i l i k i antigen, sehingga dapat
ditransfusikan k e pasien manapun. O l e h sebab i t u , orang dengan
g o l o n g a n d a r a h O d i s e b u t donor universal. W a l a u p u n d a r a h
golongan O mengandung kedua antibodi, namun normalnya tidak
diperhitungkan karena antibodi i n i diencerkan selama transfusi
d a n d i i k a t serta d i n e t r a l k a n o l e h antigen A atau B bebas d a l a m
plasma resipien. Jika d i p e r l u k a n transfusi besar atau berulang,
m a k a digunakan darah golongan yang sama.
Pevvarisan golongan darah A B O
E k s p r e s i antigen A dan B d i t e n t u k a n secara genetik. A l e l o m o r f (jenis
gen a l t e m a t i f ) A d a n B bersifat d o m i n a n , d a n O bersifat resesif.

24 Darah d a n cairan tubuh Golongan darah dan transfusi

O l e h s e b a b i t u , g e n o t i p e A O (heterozigot) d a n A A (homozigot)
meniilii<i fenotipe golongan A . Genotipe A B m e m p r o d u k s i kedua
antigen, sehingga m e m i l i k i golongan A B . Proporsi masing-masing
g o l o n g a n darah bervariasi berdasarkan ras ( G a m b a r 8d), w a l a u p u n
golongan O adalah yang paling u m u m ( 3 5 - 5 0 % ) . O r a n g A m e r i k a
asli h a m p i r seluruhnya bergolongan O .
Golongan Rh
Pada - 8 5 % populasi, sel darah m e r a h m e m i l i k i antigen D pada
m e m b r a n ( G a m b a r 8e). O r a n g - o r a n g tersebut d i n a m a k a n Rh-i-
(Rhesus positif), sementara orang yang tidak m e m i l i k i antigen ini
disebut R h - (Rhesus negatif). T i d a k seperti antigen A B O , antigen
D tidak ditemukan dalam jaringan lain. A n t i b o d i terhadap antigen
D (aglutinin anti-D) n o r m a l n y a t i d a k d i t e m u k a n d a l a m p l a s m a
i n d i v i d u R h - n a m u n sensitisasi dan produksi antibodi selanjutnya
dapat terjadi j i k a darah R h + dengan j u m l a h y a n g relatif kecil m a s u k
ke d a l a m tubuh. I n i dapat terjadi akibat transfusi, atau j i k a i b u
R h - m e m i l i k i a n a k Rh-H, d a n sel-sel d a r a h m e r a h f e t u s m e m a s u k i
sirkulasi m a t e r n a l selama k e l a h i r a n . K a d a n g - k a d a n g , sel-sel fetus
dapat m e n e m b u s plasenta lebih dini d a l a m k e h a m i l a n .
Pewarisan golongan Rh
G e n y a n g berhubungan dengan antigen D j u g a disebut D , d a n
bersifat d o m i n a n . Jika D tidak a d a dalam k r o m o s o m , m a k a
tempatnya d i a m b i l alih oleh a l e l o m o r f D yang disebut d, yang
bersifat resesif. I n d i v i d u y a n g h o m o z i g o t dan h e t e r o z i g o t u n t u k
D akan m e m i l i k i R h + . Sekitar 5 0 % populasi heterozigot untuk D ,
dan - 3 5 % homozigot. Pemeriksaan darah untuk golongan R h , rutin
dilakukan bagi calon orangtua untuk m e n e n t u k a n k e m u n g k i n a n
penyakit hemolitik d a l a m k e t u r u n a n n y a .
Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
S e b a g i a n b e s a r k e h a m i l a n d e n g a n i b u Rh- d a n f e t u s R h + a d a l a h
n o n n a l , n a m u n pada beberapa kasus dapat terjadi reaksi hebat.
A n t i b o d i a n t i - D d a l a m darah ibu dapat m e n e m b u s plasenta dan
mengaglutinasi sel darah m e r a h fetus y a n g mengekspresikan
antigen D . Titer antibodi u m u m n y a terlalu rendah untuk menjadi
penyebab selama k e h a m i l a n pertama dengan fetus R h + , n a m u n
titer ini dapat meningkat tajam selama k e h a m i l a n berikutnya,
atau j i k a i b u sebelumnya pernah tersensitisasi dengan darah
R h + . A g l u t i n a s i sel d a r a h fetus d a n h e m o l i s i s y a n g terjadi dapat
m e n y e b a b k a n anemia dan k o m p l i k a s i lain. H a l i n i disebut j u g a
d e n g a n penyakit hemolitik bayi baru lahir a t a u eritroblastosis
fetalis. H e m o g l o b i n y a n g d i l e p a s a k a n d i p e c a h m e n j a d i b i l i r u b i n ,
y a n g b i l a b e r l e b i h a n m e n y e b a b k a n ikterus ( p e w a m a a n k u n i n g p a d a
j a r i n g a n ) . J i k a derajat a g l u t i n a s i d a n a n e m i a n y a berat, m a k a f e m s
m e n g a l a m i i k t e r u s h e b a t d a n s a n g a t e d e m a t o s a (hidrops fetalis),
d a n s e r i n g k a l i m e n i n g g a l in utero a t a u s e s a a t s e t e l a h l a h i r
Pencegahan dan pengobatan. Pada ibu yang belum pernah
m e n g a l a m i sensitisasi, m a k a sensitisasi dapat dicegah m e l a l u i
pengobatan dengan i m u n o g l o b u l i n a n t i - D setelah kelahiran.
I m u n o g l o b u l i n i n i m e r u s a k s e m u a sel d a r a h m e r a h R h + f e t u s d a l a m
sirkulasi maternal sebelum sensitisasi i b u terjadi. Jika penyakit
h e m o l i t i k d i t e m u k a n pada fetus atau bayi baru lahir, m a k a darah
R h + dapat digantikan o l e h darah R h - segera setelah kelahiran.
S e i r i n g d e n g a n w a k t u , b a y i b a r u l a h i r m e m p r o d u k s i s e n d i r i sel d a r a h
merah R h + , antibodi a n t i - D dari ibu akan m e n u r u n hingga kadar
aman. Fototerapi u m u m n y a digunakan untuk ikterus, karena sinar
m e n g u b a h b i l i r u b i n m e n j a d i s e n y a w a y a n g lebih cepat d i e l i m i n a s i .
Golongan darah dan transfusi
Golongan darah lain
W a l a u p u n terdapat golongan darah lain, kepentingan k l i n i s n y a
kecil, karena manusia jarang membentuk antibodi terhadap
m a s i n g - m a s i n g antigen. N a m u n d e m i k i a n , golongan darah tersebut
m e m i l i k i kepentingan d a l a m situasi m e d i k o l e g a l , seperti penentuan
paternitas. C o n t o h n y a adalah golongan M N , yang merupakan
p r o d u k d u agen ( M d a n N ) . O l e h sebab itu, seseorang dapat
m e m i l i k i M M , M N , atau N N , yang masing-masing g e n o m n y a
berasai dari satu orangtua. Seperti pada g o l o n g a n lain, analisis
g e n o m dari masing-masing pihak hanya dapat m e n e n t u k a n b a h w a
s e o r a n g p r i a bukan a y a h n y a . M e t o d e i n i t e l a h s a n g a t d i p e r l u a s
dengan penentuan profit D N A .
Komplikasi transfusi darah
I n k o m p a t i b i l i t a s jenis d a r a h . J i k a r e s i p i e n m e m i l i k i t i t e r a n t i b o d i
a , p, a t a u a n t i - D d a l a m p l a s m a y a n g j u m l a h n y a s i g n i f i k a n , m a k a
sel-sel darah m e r a h d o n o r y a n g m e m i l i k i m a s i n g - m a s i n g a n t i g e n n y a
a k a n c e p a t m e n g a l a m i a g l u t i n a s i d a n h e m o l i s i s (reaksi transfusi
hemolitik). J i k a a k u m u l a s i b i l i r u b i n s e l a n j u t n y a c u k u p b e s a r , m a k a
t i m b u l ikterus hemolitik. P a d a k a s u s y a n g b e r a t , d a p a t t i m b u l
gagal ginjal. A n t i b o d i dalam darah donor jarang menjadi masalah,
karena antibodi diencerkan dan dihilangkan dalam resipien.
Transntisi infeksi a k i b a t b a k t e r i , v i m s , d a n p a r a s i t . Y a n g t e r p e n t i n g
adalah hepatitis, H I V , prion, dan d i daerah e n d e m i k yaitu parasit
seperti m a l a r i a .
Kelebihan besi a k i b a t t r a n s f u s i y a n g s e r i n g d a n p e m e c a h a n s e l
d a r a h m e r a h (hemosiderosis iran.sfusi), s e p e r t i p a d a talasemia ( l i h a t
B a b 6). K e a d a a n i n i dapat m e n y e b a b k a n kerusakan j a n t u n g , hati,
pankreas, dan kelenjar. Pengobatan: kelator besi dan v i t a m i n C .
D e m a m akibat respons i m u n terhadap leukosit yang ditransfusikan
melepaskan pirogen. Relatif u m u m terjadi n a m u n ringan pada
pasien yang sebelumnya p e m a h ditransfusi, dan pada k e h a m i l a n .
P e r u b a h a n elektrolit d a n supresi hemostasis s e t e l a h t r a n s f u s i
m a s i f (misainya pembedahan m a y o r ) dengan darah yang disimpan
(lihat d i bawah).
Penyimpanan darah
D a r a h u n t u k t r a n s f u s i d i s i m p a n p a d a s u h u 4°C d e n g a n
m e n a m b a h k a n suatu z a t y a n g mengkelasi C a bebas u n t u k
m e n c e g a h p e m b e k u a n , seperti sitrat, oksalat, d a n E D T A (lihat
B a b 7). B a h k a n pada k o n d i s i i n i , sel darah m e r a h dapat rusak,
w a l a u p u n sel-sel darah m e r a h tersebut h i d u p j a u h l e b i h l a m a d e n g a n
adanya glukosa y a n g m e n y e d i a k a n substrat m e t a b o l i k . P o m p a
N a * m e m b r a n sel bekerja lebih lambat dalam keadaan dingin,
d e n g a n h a s i l n y a N a " m e m a s u k i sel, dan K * k e l u a r dari sel. H a l i n i
m e n y e b a b k a n air m a s u k k e d a l a m sel, s e h i n g g a sel m e m b e n g k a k ,
dan m e n j a d i lebih sferositik. Pada p e n y i m p a n a n lama, sel-sel
m e n j a d i r a p u h d a n m u d a h m e n g a l a m i hemolisis ( f r a g m e n ) . L e u k o s i t
dan trombosit tidak bertahan dengan baik selama penyimpanan,
dan m e n g h i l a n g satu hari setelah transfusi. B a n k darah biasanya
menghilangkan semua aglutinin donor (antibodi), walaupun untuk
transfusi kecil, antibodi biasanya cukup diencerkan sehingga tidak
berbahaya. Perhatian y a n g besar diberikan dengan m e l a k u k a n
skrining terhadap donor yang berpotensi mengidap penyakit y a n g
ditularkan m e l a l u i darah ( m i s a i n y a hepatitis, H I V ) .
Darah d a n cairan tubuh 25
e Potensial membran, kanal dan pompa ion

Persamaan Nernstdan potensial l<esetimbangan K*

Ekstraselular

Gradien listrik [!<;*] = 1 2 0 m M

E = potensial Gaya dorong:
z = v a l e n s i ( 1 u n t u k K*) EzF
F = Faraday ( m u a t a n per mol)
( 9 6 5 0 0 coulomb) Muatan tetap
Gradien konsentrasi
R = konstanta gas G a y a dorong:
T = suhu absolut RTxLn(:ff5)

[K+] = 4 m M
f s a n a l K"*"

f^t/a kesetimbangan:
Kanal dan gerbang ion
Gradien listrik Gradien konsentrasi
Pengontrolan gerbang untuk kanal K"^ Kanal kation nonselektif
Gaya dorong: G a y a dorong: bergerbang-voltase bergerbang-reseptor
EzF RTxLn(:ff5) l^epolarisasi . . Depoiarisasi
Tertutup

Penyusunan kembali:

E =

Persamaan Nernst

Gerbang y a n g Fosfolipase C yang

Penyelesalan untuk K zdan p 37°^, d a n tog teste 7 0 ; sensitif terhadap berpasangan
voltase dengan protein G
Pengontrolan gerbang untuk kanal Na* bergerbang-voltase
E, = 6 1 x L o g ( : ^ ) = - 9 0 m V
Istirahat . Depoiarisasi ^ Inaktivasi | Repolarisasi
Tertutup Tertutup

E|,. potensial kesetimbangan K*, m e r u p a k a n

potensial di mana k e s e i m b a n g a n a k a n t e r c a p a i
u n t u k [K+] i n t r a s e i u l a r d a n e k s t r a s e l u l a r Ini,
dengan m e n g a s u m s i k a n b a h w a m e m b r a n
hanya permeabel t e r h a d a p K"*"

Inaktivasi
gerbang

Kanal Na* bergerbang-voltase

Sisi samping Sisi a t a s Struktur
4 gu^us dari S heiiks-a selebar membran
Sisj luar

26 Fisiologi selular Potensial m e m b r a n , kanal dan p o m p a ion

Membran sel m e r u p a k a n d u a l a p i s ( b i l a y e r ) l i p i d y a n g s e c a r a
intrinsik m e m i l i k i permeabiiitas rendah terhadap ion bermuatan.
N a m u n d e m i k i a n , berbagai struktur terdapat d i antara m e m b r a n
sehingga ion dapat m a s u k atau keluar sel m e l a l u i m e m b r a n
t e r s e b u t . S t r u k t u r i n i t e r m a s u k kanal ion y a n g d i l a l u i o l e h i o n
s e c a r a d i f u s i p a s i f d a n pompa ion y a n g s e c a r a a k t i f m e n t r a n s p o r
ion melintasi membran. P o m p a mengatur gradien ionik, sedangkan
kanal m e n e n t u k a n potensial m e m b r a n dan mendasari potensial aksi.
Potensial membran istirahat (Gambar 9a)
M e m b r a n istirahat lebih permeabel terhadap K " dan C r daripada i o n
l a i n , s e h i n g g a d i s e b u t semipermeabel. S e l m e n g a n d u n g m o l e k u l
bermuatan negatif ( m i s a i n y a protein) y a n g tidak dapat m e n e m b u s
m e m b r a n . M u a t a n n e g a t i f y a n g tetap i n i m e n a r i k K * n a m u n
mengeluarkan C I " , sehingga menyebabkan akumulasi K * dalam
sel d a n k e h i l a n g a n C T . N a m u n d e m i k i a n , p e n i n g k a t a n g r a d i e n
k o n s e n t r a s i K " y a n g t e r j a d i a k a n m e n d o r o n g K"* k e m b a l i k e l u a r s e l .
S u a t u k e s e t i m b a n g a n t e r c a p a i s a a t g a y a listrik m e n y e i m b a n g k a n
k e d u a n y a s e c a r a t e p a t a k i b a t p e r b e d a a n konsentrasi (kesetimbangan
Gibbs-Donnan); g a y a b e r s i h a t a u gradien elektrokimia u n t u k K *
adalah nol. Efek yang berlawanan terhadap gradien konsentrasi
berarti lebih sedikit i o n K " y a n g bergerak masuk k e dalam sel
daripada y a n g d i b u t u h k a n o l e h m u a t a n n e g a t i f y a n g tetap. O l e h
sebab i t u , bagian d a l a m sel b e r m u a t a n n e g a t i f d i b a n d i n g k a n dengan
b a g i a n l u a r (pemisahan muatan), d a n t e r b e n t u k p o t e n s i a l p a d a
membran. Hanya sedikit pemisahan muatan (misainya 1 dalam
- 1 0 0 . 0 0 0 ion K * ) yang dibutuhkan untuk menghasilkan potensial
— 1 0 0 m V . Jika m e m b r a n hanya permeabel terhadap K * dan tidak
u n t u k k a t i o n l a i n , m a k a p o t e n s i a l p a d a k e s e t i m b a n g a n (potensial
(ekuilibrium) K * , E^) d a p a t d i t e n t u k a n o l e h g r a d i e n k o n s e n t r a s i
K " , d a n d i h i t u n g d a r i persamaan Nernst. D e n g a n [ K " ] i n t r a s e i u l a r
otot j a n t u n g sebesar - 1 2 0 m M dan [ K * ] ekstraselular sebesar - 4
m M , maka = -—90 m V (Gambar 9a).
P a d a m e m b r a n s e b e n a m y a , p e r m e a b i i i t a s K * {P^ s a a t i s t i r a h a t
l e b i h b e s a r d a r i p a d a i o n l a i n , s e h i n g g a potensial membran istirahat
{resting membrane potential, R M P ) m e n d e k a t i E^ {-—85 m V ) . R M P
t i d a k s a m a d e n g a n Ey^ k a r e n a terdapat s u a t u p e r m e a b i i i t a s t e r h a d a p
i o n l a i n ; y a n g p a l i n g j e l a s b a h w a p e r m e a b i i i t a s N a * {P^^ a d a l a h
- 1 % d a r i P^. G r a d i e n k o n s e n t r a s i N a * j u g a b e r l a w a n a n d e n g a n
gradien konsentrasi K * ([Na*] intraseiular - 1 0 m M , ekstraselular
- 1 4 0 m M ) , k a r e n a pompa Na* ( l i h a t d i b a w a h ) s e c a r a a k t i f
m e n g e l u a r k a n N a * d a r i sel. A k i b a t n y a , p o t e n s i a l k e s e t i m b a n g a n
t e o r i t i s u n t u k N a * {E^^ a d a l a h - + 6 5 m V , y a n g j a u h d a r i R M P
aktual. O l e h sebab i t u , b a i k konsentrasi m a u p u n gradien listrik
berada pada arah yang sama, dan gradien e l e k t r o k i m i a k e arah
d a l a m m e n d o r o n g N a * k e d a l a m s e l . K a r e n a P^^ s a a t i s t i r a h a t
relatif rendah, m a k a j u m l a h N a * sedikit yang bocor k e dalam
sel, n a m u n tetap c u k u p u n t u k m e n y e b a b k a n aliran m a s u k y a n g
sedikit mendepolarisasi m e m b r a n . Jadi, R M P k u r a n g negatif
d i b a n d i n g k a n d e n g a n E^. R M P d a p a t d i h i t u n g m e n g g u n a k a n
persamaan Goldman, s u a t u t u r u n a n d a r i p e r s a m a a n N e m s t y a n g
m e m a s u k k a n ion lain dan permeabilitasnya.
K o n s e k u e n s i d a r i h a l d i a t a s a d a l a h b a h w a j i k a P^^ d i t i n g k a t k a n
l e b i h d a r i P^^, m a k a p o t e n s i a l m e m b r a n a k a n b e r g e s e r k e a r a h E^^.
I n i y a n g s e b e n a m y a terjadi s e l a m a p o t e n s i a l a k s i , saat k a n a l N a *
m e m b u k a s e h i n g g a P^.^ m e n j a d i 10 k a l i l e b i h b e s a r d a r i p a d a P^^, d a n
m e m b r a n terdepolarisasi (lihat B a b 10). S u a t u situasi y a n g serupa
t i m b u l u n m k C a ' \ saat [Ca"*] i n t r a s e i u l a r - 1 0 0 n M saat istirahat,
yang j a u h lebih kecil daripada [Ca'*] ekstraselular - I m M .
Potensial m e m b r a n , kanal d a n p o m p a ion
Kanal ion dan gerbang ion ( G a m b a r 9b)
K a n a l m e m i l i k i perbedaan selektivitas d a n mekanisme aktivasi
t e r h a d a p i o n . K a n a l d a p a t membuka a t a u menutup; t r a n s i s i
a n t a r a k e d u a k e a d a a n i n i d i s e b u t pengontrolan gerbang. S a a t
kanal terbuka, i o n bergerak secara p a s i f m e n u r u n i gradien
e l e k t r o k i m i a n y a . K a r e n a i o n bermuatan, m a k a terjadi arus listrik
{arus i o n i k ) ; i o n p o s i t i f y a n g m e m a s u k i s e l m e n y e b a b k a n arus
masuk d a n d e p o i a r i s a s i . F o s f o r i l a s i p r o t e i n k a n a l m i s a i n y a o l e h
A M P siklik dapat m e m o d i f i k a s i fungsi, sebagai contoh kanal
Ca^* (lihat Bab I I ) . Terdapat beberapa jenis gerbang, 2 jenis d i
antaranya akan dijelaskan d i bawah i n i .
K a n a l hergerhang voltase {voltage-gated channel, V G C ) d i a t u r
oleh potensial membran. Beberapa kanal (misainya kanal K *
t e r t e n t u ) s e c a r a s e d e r h a n a m e n g a l a m i p e r g a n t i a n terbuka d a n
tertutup b e r d a s a r k a n p o t e n s i a l y a n g m e l e w a t i n y a ( G a m b a r 9 b ) .
K a n a l l a i n , s e p e r t i kanal Na* aliran masuk cepat b e r p e r a n d a l a m
l o n j a k a n n a i k d a r i p o t e n s i a l a k s i d a l a m saraf, o t o t skelet, d a n
otot j a n t u n g ( G a m b a r 9b; lihat Bab 10), m e m i l i k i tiga keadaan:
t e r b u k a , t e r t u t u p , d a n inaktif S a a t s u a t u s e l t e r d e p o l a r i s a s i y a n g
cukup untuk mengaktivasi kanal N a " ini (misainya mencapai
p o t e n s i a l ambangnya), m a k a k a n a l t e r b u k a d a n sel t e r d e p o l a r i s a s i
k e a r a h E^.^ S e t e l a h s u a t u p e r i o d e s i n g k a t ( < m / s ) , k a n a l s e c a r a
s p o n t a n terinaktivasi, w a l a u p u n g e r b a n g l a i n t e l a h m e n u t u p .
K a n a l i n a k t i f hanya dapat direaktivasi begitu potensial m e m b r a n
menjadi negatif lagi. H a l i n i esensial u n t u k p e m b e n t u k a n potensial
aksi (lihat Bab I I ) .
K a n a l bergerbang reseptor {receptor-gated channel, R G C ; p e n t i n g
d a l a m o t o t p o l o s , l i h a t B a b 1 3 ) u m u m n y a m e r u p a k a n kanal kation
nonselektif ( N S C C ; p e r m e a b e l t e r h a d a p N a ' d a n C a " " ) . K a n a l i n i
t e r b u k a saat h o r m o n atau n e u r o t r a n s m i t e r ( m i s a i n y a n o r e p i n e f r i n )
t e r i k a t p a d a r e s e p t o r d a n m e n g i n i s i a s i p r o d u k s i second messenger,
s e p e r t i diasilgliserol ( G a m b a r 9 b ) .
Pompa dan penukar ion ( G a m b a r 9c)
P o m p a ion menggunakan energi untuk mentransfer ion dengan
m e l a w a n g r a d i e n e l e k t r o k i m i a n y a . Transpor aktif primer
m e n g g u n a k a n A T P u n t u k e n e r g i , c o n t o h u t a m a n y a m i s a i n y a pompa
Na* ( N a * - K * - A T P a s e ) , y a n g m e m o m p a t i g a N a * k e l u a r s e l d a n
ditukar dengan d u a K * . C o n t o h lain adalah Ca^*-ATPase yang
m e m o m p a Ca"" ke d a l a m simpanan intraseiular (lihat Bab I I , 13).
Transpor aktif sekunder m e n g g u n a k a n g r a d i e n e l e k t r o k i m i a N a *
yang dibentuk oleh pompa N a * untuk m e n d o r o n g transfer i o n atau
m o l e k u l l a i n m e l i n t a s i m e m b r a n . S u a t u c o n t o h a d a l a h penukar
Na*-Ca^*, y a n g m e n u k a r t i g a i o n N a " d e n g a n s a t u i o n C a * * ( l i h a t
B a b 1 1 ) . I n h i b i t o r p o m p a N a * ( m i s a i n y a digoksin) m e n u r u n k a n
gradien N a * , dan j u g a secara tidak langsung m e n g i n h i b i s i transpor
sekunder P o m p a diatur oleh konsentrasi ion, dan dimodulasi oleh
second messenger
Pompa ion dan potensial membran
P o m p a N a * d a n p e n u k a r N a ' - C a ^ * b e r s i f a t elektrogenik k a r e n a
muatan dengan j u m l a h yang tidak sama ditranspor, sehingga
terbentuk arus i o n i k kecil. O l e h sebab i t u , kedua p o m p a tersebut
m e m p e n g a r u h i d a n dapat d i p e n g a m h i o l e h potensial m e m b r a n .
Suatu contoh adalah pertukaran N a * - C a ' * selama potensial aksi
o t o t j a n t u n g ( l i h a t B a b 10, I I ) .
Fisiologi selular 27
 i f Elektrofisiologi otot jantung dan
asal denyut jantung

AP pada regio berbeda

AF otot ventrikel jartung SAN
Kanal Na+terbuka • A l i r a n m a s u k , /f^g
Kanal Ca^* terbuka ^ A l i r a n m a s u k , /g;
K a n a l K+ terbuka ' A l i r a n keluar,
Fase 2

Atrium
Fase 3
Fase 0

-90
-90
2 0 0 ms
200 ms Serabut Furkinje Ventrikel
Fase 1

-90
-90 2 0 0 ms
AF nodus sinoatrial 200 ms

Kanal Ca2+ " L I U A l i r a n m a s u k , /gi

A l i r a n k e l u a r , /(^
K a n a l K+ Kontrol laju denyutjantungi obat kronotropik

Normal Simpatis Vagal

(noradrenalin) (asetilkolin)

A
Ambang /
7

Penurunan potensial pacu

-90
C^''""'"""^" nWunanTambat
m e n e n t u k a n laju d e n y u t j a n t u n g
l^^i^'^P^M I + hiperpolarisasi

200 ms

P o t e n s i a l a k s i {action potential, A P ) a d a l a h d e p o i a r i s a s i t r a n s i e n d a r i cukup terbuka u n t u k arus m a s u k y a n g disebabkan oleh m a s u k n y a

suatu sel akibat dari aktivitas kanal i o n . A P j a n t u n g d i p e r k i r a k a n
lebih panjang daripada A P pada saraf atau otot skelet ( - 3 0 0 m s
v s - 1 - 3 m s ) . H a l i n i d i s e b a b k a n o l e h a d a n y a fase plateau p a d a
otot jantung yang berlangsung selama 2 0 0 - 3 0 0 m s .
Potensial aksi otot ventrikel ( G a m b a r l O a )
Inisiasi potensial aksi
D a l a m keadaan istirahat, m e m b r a n paling permeabel terhadap K * ,
d a n potensial membran istirahat ( R M P ) t e r u t a m a b e r g a n t u n g p a d a
g r a d i e n k o n s e n t r a s i K " ( l i h a t B a b 9 ) . A P d i i n i s i a s i saat m e m b r a n
m e n g a l a m i d e p o i a r i s a s i m e n u j u potensial ambang ( - — 6 5 m V )
o l e h t r a n s m i s i d a r i s e l d i d e k a t n y a m e l a l u i gap junction (lihat
B a b 2 ) . P a d a a m b a n g b a t a s , kanal Na"*" bergerbang voltase y a n g
N a * (7,^,,) u n t u k m e n g a t a s i a r u s k e l u a r m e l a l u i k a n a l K * , s e h i n g g a
m e n y e b a b k a n depoiarisasi lebih lanjut. O l e h sebab i t u , lebih b a n y a k
kanal N a * m e m b u k a , d a n depoiarisasi menjadi terbentuk sendiri
{self-generating) {umpan balik positif); i n i m e n y e b a b k a n s u a t u
l o n j a k a n n a i k (upstroke) y a n g s a n g a t c e p a t ( f a s e 0 ; - 5 0 0 V / s ) . S a a t
ini, m e m b r a n lebih permeabel terhadap N a * daripada K * sehingga
potensial m e m b r a n bergerak m e n u j u potensial kesetimbangan
N a * (~+65 m V ) (lihat B a b 9 ) . Potensial tersebut tidak mencapai
k e s e t i m b a n g a n k a r e n a sisa p e r m e a b i i i t a s K * , d a n j u g a k a r e n a
k a n a l N a * m u l a i inaktif ( l i h a t B a b 9 ) . K a r e n a k a n a l i n i t i d a k
dapat direaktivasi sampai potensial k e m b a l i menjadi < - 6 0 m V ,
A P lain tidak dapat diinisiasi sampai sel m e n g a l a m i repolarisasi
paling tidak hingga p o t e n s i a l i n i (periode refrakter absolut). P a d a

28 Fisiologi selular Elektrofisiologi otot jantung d a n asal denyut jantung

potensial y a n g lebih negatif, j u m l a h kanal N a * s e m a k i n banyak
m e n g a l a m i reaktivasi, sehingga m e m u n g k i n k a n A P diinisiasi oleh
s t i m u l u s y a n g c u k u p b e s a r (periode refrakter relatif)- S a a t s e l
m e n g a l a m i repolarisasi sempuma, semua kanal N a ' berada dalam
keadaan istirahat. K a r e n a A P dan j u g a periode refrakter m e m i l i k i
panjang durasi y a n g serupa u n t u k kedutan ( G a m b a r lOa), m a k a
otot j a n t u n g tidak dapat m e n g a l a m i tetani.
Fase plateau
P a d a a k h i r l o n j a k a n n a i k {upstroke), s e l u r u h k a n a l N a * d i i n a k t i v a s i
dan permeabiiitas N a * k e m b a l i k e nilai istirahat. Pada otot skelet,
sel m e n g a l a m i repolarisasi d a l a m ~ 3 m s . N a m u n d e m i k i a n , pada
otot j a n t u n g , potensial m e m b r a n tetap m e n d e k a t i 0 m V u n t u k
- 2 5 0 m s . Fase plateau ( f a s e 2 ) i n i d i s e b a b k a n o l e h m a s u k n y a
C a ^ * k e d a l a m s e l m e l a l u i kanal Ca^* yang sensitif-voltase (tipe
L), y a n g t e r a k t i v a s i r e l a t i f l a m b a t saat p o t e n s i a l m e m b r a n m e n j a d i
l e b i h p o s i t i f d a r i p a d a — 3 5 m V . R e s u l t a n a m s C a " * {slow i n w a r d
current atau / j , ) , bersama dengan penurunan a m s keluar K * , cukup
untuk memperlambat repolarisasi sampai potensial m e n u r u n hingga
- — 2 0 m V . P a n j a n g p l a t e a u b e r k a i t a n d e n g a n inaktivasi l a m b a t
k a n a l Ca^*. M a s u k n y a Ca^* selama plateau v i t a l u n t u k k o n t r a k s i
otot jantung (lihat B a b I I ) .
Repolarisasi (fase 3)
Pada akhir plateau, permeabiiitas K * d a n a m s keluar meningkat,
dan p o t e n s i a l m e m b r a n k e m b a l i k e level istirahat (fase 4 ) . Beberapa
tipe kanal K * berperan terhadap repolarisasi. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kanal ini akan mempengaruhi laju repolarisasi, d a n
a k h i m y a juga mempengaruhi panjang A P(lihat B a b 51).
Peran pertukaran Na'^-Ca^'^ s e l a m a
potensial aksi
P a d a tahap d i n i plateau, saat k e a d a a n p a l i n g p o s i t i f d a n o l e h
sebab i t u gradien e l e k t r o k i m i a N a * adalah y a n g terkecil, m a k a
penukar N a * - C a " ' (lihat B a b 9 ) dapat berbalik, d a n berkontribusi
terhadap pergerakan Ca"* k e dalam. Saat plateau m e n u r u n d a n
menjadi lebih negatif, m a k a gradien N a * meningkat, d a n penukar
N a * - C a ^ * k e m b a l i k e fungsi biasanya y a i t u m e n g e l u a r k a n Ca^*.
Influks i o n N a * y a n g terjadi m e n y e b a b k a n arus m a s u k y a n g dapat
m e m p e r l a m b a t repolarisasi dan mengurangi laju p e n u m n a n plateau,
sehingga memperpanjang A P .
Nodus sinoatrial dan a s a l denyut jantung
A P d a r i nodus sinoatrial ( S A N , G a m b a r 1 0 b ) b e r b e d a d a l a m
beberapa aspek penting dengan A P dari ventrikel. L o n j a k a n naik
{upstroke) p a d a S A N j a u h l e b i h l a m b a t d a r i p a d a d i v e n t r i k e l . H a l
ini karena tidak adanya kanal N a * fungsional, dan depoiarisasi
yang disebabkan oleh m a s u k n y a C a ' * m e l a l u i kanal Ca'* tipe L
aktivasi lambat. Lonjakan naik yang lebih lambat menyebabkan
k o n d u k s i y a n g lebih lambat dari sel k e sel (lihat B a b 12). H a l
i n i s a n g a t p e n t i n g d a l a m nodus atrioventrikular ( A V N ) , y a n g
m e m i l i k i A P serupa dengan S A N .
B e r l a w a n a n dengan ventrikel, S A N m e m i l i k i potensial istirahat
tidak stabil yang m e n u m n dari — 6 0 m V menjadi potensial ambang
~ ^ 0 m V , y a n g pada titik tersebut terjadi inisiasi A P . Potensial
ambang lebih positif daripada d i dalam ventrikel, karena kanal
Elektrofisiologi otot jantung dan asal denyut jantung
Ca"* bergerbang-voltase, y a n g berperan u n t u k l o n j a k a n naik pada
S A N , yang m e m i l i k i potensial ambang yang lebih positif daripada
kanal N a * bergerbang-voltase, yang berperan untuk lonjakan naik
pada ventrikel. L a j u penurunan potensial istirahat S A N m e n e n t u k a n
laju pembentukan A P , d a n a k h i m y a j u g a m e n e n t u k a n laju denyut
j a n t u n g . O l e h sebab itu, potensial istirahat u m u m n y a disebut
potensial pacu jantung (pacemaker potential). Potensial i n i
terutama bergantung pada arus keluar K ' y a n g m e n u m n perlahan-
l a h a n s e i r i n g w a k t u (/,,.), d a n d u a a r u s m a s u k y a n g r e l a t i f s t a b i l ,
yang sebagian besar diakibatkan oleh pergerakan masuk N a * .
A r u s ini adalah y a n g j u g a terdapat dalam sel j a n t u n g , d a n
C / j ' w w ' ) y a n g t a m p a k n y a spesifik terhadap S A N . Saat keluar
menurun, h a l i n i m e m u n g k i n k a n kontribusi dari f dan masuk
untuk menjadi lebih d o m i n a n , d a n m e m b r a n berdepolarisasi.
F a k t o r - f a k t o r yang m e m p e n g a r u h i arus i n i m e n g u b a h
k e m i r i n g a n (slope) p a c u j a n t u n g d a n a k h i r n y a j u g a m e n g u b a h l a j u
d e n y u t j a n t u n g , d a n f a k t o r - f a k t o r i n i d i s e b u t agen kronotropik.
Neurotransmiter simpatis norepinefrin meningkatkan laju denyut
j a n t u n g dengan m e n i n g k a t k a n k e m i r i n g a n pacu jantung, y a n g
d i s e b a b k a n o l e h p e n i n g k a t a n u k u r a n /,•. N o r e p i n e f r i n j u g a
mengurangi panjang A P dengan meningkatkan laju masuknya
Ca^* d a n a k h i r n y a j u g a m e n i n g k a t k a n k e m i r i n g a n lonjakan
naik. Transmiter parasimpatis asetilkolin mengurangi kemiringan
pacu jantung, d a n menyebabkan hiperpolarisasi kecil, keduanya
meningkatkan w a k t u yang dibutuhkan untuk mencapai ambang,
dan m e n g u r a n g i laju denyut j a n t u n g ( G a m b a r 10c).
Potensial aksi pada regio lain di jantung
(Gambar lOd)
A P dari A V N s e m p a dengan A P dari S A N . O t o t a t r i u m m e m i l i k i
A P yang sempa dengan otot ventrikel, meskipun bentuknya lebih
t r i a n g u l a r . Serabut Purkinje d a l a m s i s t e m k o n d u k s i m e m i l i k i s u a t u
t a k i k pada p u n c a k l o n j a k a n n a i k (fase I ) . I n i berkaitan dengan arus
m a s u k N a * y a n g l e b i h besar d a n l o n j a k a n n a i k y a n g lebih cepat,
dan b e r k o n t r i b u s i terhadap k o n d u k s i y a n g l e b i h cepat. A V N , berkas
H i s (bundle of H i s ) , d a n s i s t e m P u r k i n j e m u n g k i n j u g a m e m i l i k i
potensial istirahat y a n g m e n u m n y a n g dapat bekerja sebagai pacu
j a n t u n g . N a m u n d e m i k i a n , S A N n o r m a l n y a paling cepat d a n
m e n d o m i n a s i . I n i d i s e b u t dominansi a t a u overdrive suppression.
Efek [K^] plasma
Beberapa kondisi m e n i n g k a t k a n [ K " ] plasma ( m i s a i n y a gagal
g i n j a l , k e r u s a k a n j a r i n g a n ) . B i l a k a d a m y a m e n i n g k a t d i atas - 5 , 5
m M (hiperkalemia), m a k a d a p a t t e r j a d i a k i b a t y a n g s e r i u s , s a a t
m e m b r a n berdepolarisasi dan menjadi mendekati potensial ambang.
Ini dapat menyebabkan a r i t m i a y a n g berbahaya ( m i s a i n y a fibrilasi
ventrikel), khususnya pada m i o k a r d i u m yang sakit (lihat B a b
48). Hiperkalemia juga memperlambat dan melemahkan lonjakan
naik A P akibat inaktivasi parsial kanal Na*, d a n memperlambat
k o n d u k s i . D i atas 8 m M , h a l i n i m e n y e b a b k a n p e n g h e n t i a n
k o m p l e t k o n d u k s i (blokade jantung). S e b a l i k n y a , hipokalemia
(<-3 m M [ K * ] ) menyebabkan hiperpolarisasi membran, sehingga
m e m b u a t n y a lebih sulit mencapai ambang dan juga mempengarahi
konduksi. H i p o k a l e m i a u m u m n y a berkaitan dengan terapi diuretik
pada penyakit j a n t u n g ( m i s a i n y a B a b 47).
Fisiologi selular 29
 Gabungan eksitasi-kontraksi pada
sel otot jantung
O t o t j a n t u n g b e r k o n t r a k s i saat [ C a " * ] s i t o s o i i k m e n i n g k a t d i
atas sekitar 100 n M . P e n i n g k a t a n [Ca^*] i n i d i k o u p l i n g dengan
potensial aksi ( A P ) u n t u k menyebabkan kontraksi, dan m e k a n i s m e
y a n g t e r i i b a t d i s e b u t koupling eksitasi-kontraksi ( e x c i t a t i o n -
contraction coupling). H u b u n g a n antara kekuatan otot j a n t u n g
dan regangan didiskusikan dalam B a b 15. K e m a m p u a n otot
j a n t u n g u n t u k m e n g h a s i l k a n k e k u a t a n untuk setiap berapapun
panjang serabut d i d e s k r i p s i k a n s e b a g a i kontraktilitasnya. H a l
ini bergantung pada [Ca'*] sitosoiik, dan j u g a pada sedikit faktor
y a n g m e m p e n g a r u h i sensitivitas Ca^* dari aparatus kontraktil.
K o n t r a k t i h t a s otot j a n t u n g terutama bergantung pada cara sel
u n t u k mengatur Ca"*.
Inisiasi kontraksi
S e l a m a fase plateau A P , C a " * m a s u k k e s e l m e l a l u i kanal
Ca^* bergerbang-voltase tipe-L d a l a m sarkolema ( g a m b a r ) .
K a n a l t i p e - L s e c a r a s p e s i f i k d i b l o k a d e o l e h dihidropiridin
( m i s a i n y a nifedipin) d a n verapamil. N a m u n d e m i k i a n , j u m l a h
Ca^* y a n g m a s u k k e sel k u r a n g dari 2 0 % dari y a n g d i b u t u h k a n
u n t u k p e n i n g k a t a n [Ca^*] s i t o s o i i k ([Ca^"]); y a n g diobservasi.
30 Fisiologi selular G a b u n g a n eksitasi-kontraksi pada sel otot jantung
S i s a n y a d i l e p a s k a n d a r i retikulum sarkoplasma (RS), d i m a n a
Ca^* disimpan dalam konsentrasi tinggi yang terkait dengan
calsequestrin. P o t e n s i a l a k s i m e n j a l a r m e n u r u n i tubulus T y a n g
d e k a t d e n g a n n a m u n t i d a k m e n y e n t u h sisterna terminal R S O .
S e l a m a 1-2 m s p e r t a m a fase plateau, Ca"* m a s u k dan m e n y e b a b k a n
suatu p e n i n g k a t a n [Ca^*] pada celah antara s a r k o l e m a d a n R S .
P e n i n g k a t a n [ C a ^ * ] i n i m e n g a k t i v a s i kanal pelepas Ca^* y a n g
sensitif-Ca"* dalam R S @ , m e l a l u i kanal tersebut Ca"* mengalir
ke dalam sitoplasma m e n u r u n i gradien konsentrasinya. Proses ini
d i s e b u t pelepasan kalsium yang diinduksi kalsium ( C I C R ) .
K o m b i n a s i pelepasan Ca"* dan m a s u k n y a Ca"* melintasi m e m b r a n
m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n cepat [Ca-*]j s e l a m a 10 m s selanjutnya,
dan menginisiasi kontraksi. Ingatlah bahwa otot jantung berbeda
dengan otot skelet, di m a n a C I C R bertanggung j a w a b penuh u n t u k
pelepasan Ca* dari R S . Potensial aksi i t u sendiri, dalam keadaan
t i d a k ada Ca^* y a n g m a s u k , tidak dapat m e n y e b a b k a n pelepasan
C a " * , d a n d a l a m k e a d a a n tidak adanya Ca-^eksternal. maka tidak
terdapat kontraksi otot Jantung.
J u m l a h Ca"' yang dilepaskan bergantung pada seberapa
banyak yang disimpan dalam R S dan j u m l a h Ca"* yang masuk
melintasi sarkolema. M o d u l a s i masuknya Ca^* melintasi sarkolema
m e r u p a k a n cara k u n c i pengaturan fungsi j a n t u n g (lihat ' A g e n
inotropik' di bawah). [Ca^^jj puncak, n o r m a l n y a m e n i n g k a t hingga
~ 2 p M , m e s k i p u n k o n t r a k s i m a k s i m a l terjadi saat [ C a - * ] j m e n i n g k a t
d i atas 1 0 p M .
Pembentukan tegangan
S u s u n a n f i s i k f i l a m e n aktin d a n miosin d i d i s k u s i k a n d a l a m B a b 2 .
K e k u a t a n d i b e n t u k saat k e p a l a m i o s i n y a n g m e n o n j o l dari f i l a m e n
t e b a l , t e r i k a t k e t e m p a t n y a d i a k t i n u n t u k m e m b e n t u k jembatan
silang, d a n m e n a r i k a k t i n s e c a r a s e a r a h d e n g a n m e n g g u n a k a n A T P
y a n g terikat pada m i o s i n sebagai sumber energi. I n i adalah sliding
f i l a m e n t a t a u mekanisme jembatan silang p a d a k o n t r a k s i o t o t .
Pengaturan pembentukan jembatan silang
Pada otot j a n t u n g seperti h a l n y a otot skelet, pembentukan
j e m b a t a n silang d i k e n d a l i k a n oleh [Ca"*]j m e l a l u i protein regulator
tropomiosin d a n troponin. T r o p o m i o s i n m e r u p a k a n s u a t u r a n t a i
spiral, y a n g p a d a saat istirahat t e r l e t a k pada c e l a h antara d u a r a n t a i
a k t i n y a n g m e m b e n t u k h e l i k s filamen t i p i s d a n m e n u t u p i l o k a s i
ikatan m i o s i n pada a k t i n . O l e h sebab i t u , kepala m i o s i n tidak dapat
terikat, dan tidak terdapat tegangan. T r o p o n i n terbentuk dari suatu
k o m p l e k s tiga p r o t e i n g l o b u l a r y a n g l e b i h k e c i l (troponin C , I, dan
T), y a n g t e r i k a t p a d a t r o p o m i o s i n o l e h troponin T p a d a i n t e r v a l
4 0 n m . Saat [Ca"*], m e n i n g k a t d i atas 100 n M , C a ' * t e r i k a t p a d a
troponin C d a n t e r d a p a t s u a t u p e r u b a h a n k o n f o r m a s i o n a l y a n g
m e l i b a t k a n d i s o s i a s i troponin I d a r i a k t i n , y a n g m e m u n g k i n k a n
t r o p o m i o s i n bergeser keluar dari celah aktin. L o k a s i ikatan tidak
tertutupi, jembatan silang m i o s i n terbentuk, dan tegangan terjadi.
Tegangan berkaitan dengan j u m l a h jembatan silang aktif, d a n
akan meningkat hingga semua troponin C terikat dengan Ca^*
([Ca^i> 10 p M ) .
Mekanisme relaksasi
Saat [Ca~*]j m e n i n g k a t d i atas l e v e l istirahat ( - 1 0 0 n M ) , p o m p a
C a - * y a n g t e r g a n t u n g - A T P (Ca^*-ATPase) p a d a b a g i a n t u b u l a r
R S t e r a k t i v a s i , d a n m u l a i m e m o m p a (sequester) C a ^ * d a r i s i t o s o l
k e m b a l i k e d a l a m R S ©. Saat A P m e n g a l a m i repolarisasi d a n
kanal Ca^* yang tergantung-voltase mengalami inaktivasi, m a k a
m e k a n i s m e i n i m e n g u r a n g i [Ca^*], m e n u j u level istirahat, i o n Ca^*
berdisosiasi dari t r o p o n i n C , d a n otot berelaksasi.
B i l a tidak terdapat m e k a n i s m e lain u n t u k mengeluarkan Ca"*
dari sel, m a k a j u m l a h s i m p a n a n Ca^* R S a k a n m e n i n g k a t secara
bertahap saat l e b i h b a n y a k Ca^* m a s u k s e l a m a setiap A P . K e l e b i h a n
C a ^ * d i t r a n s p o r k e l u a r s e l o l e h penukar Na*-Ca^* d a l a m s a r k o l e m a
0 (lihat Bab 9). Transpor i n i menggunakan gradien elektrokimia
N a * m a s u k s e b a g a i s u m b e r e n e r g i u n t u k m e m o m p a k e l u a r C a *,
dan d a l a m proses i n i tiga i o n N a * m a s u k k e sel u n t u k setiap i o n
C a ' * yang dikeluarkan. Terdapat pula pompa Ca-*-ATPase dalam
sarkolema, n a m u n kepentingannya kecil. Pada akhir A P , sekitar
8 0 % Ca^* a k a n m e n g a l a m i resequestrasi k e d a l a m R S , dan sebagian
besar sisanya diejeksi dari s e l . Sisanya d i p o m p a keluar secara
lambat selama interval diastolik.
Gabungan eksitasi-kontraksi pada sel o t o t jantung
Pengaturan kontraktilitas
Agen inotropik
Faktor-faktor yang mengubah kontraktilitas otot j a n t u n g disebut
agen inotropik. A g e n i n o t r o p i k p o s i t i f m e n i n g k a t k a n k o n t r a k t i l i t a s ,
sementara yang negatif m e n u r u n k a n n y a . Sebagian besar agen
bekerja melalui mekanisme yang mengatur [Ca *]|, meskipun
beberapa dapat m e n g u b a h ikatan C a ' * pada t r o p o n i n C . Sebagai
c o n t o h , [ C a - * ] p l a s m a y a n g tinggi m e n i n g k a t k a n k o n t r a k t i l i t a s
dengan m e n i n g k a t k a n m a s u k n y a Ca^* selama A P .
Norepinefrin d a r i u j u n g s a r a f s i m p a t i s , d a n s e d i k i t epinefrin
y a n g b e r s i r k u l a s i , m e r u p a k a n a g e n i n o t r o p i k fisiologis p a l i n g
penting. K e d u a agen tersebut j u g a m e n i n g k a t k a n laju denyut
j a n t u n g (kronotrop p o s i t i f ; l i h a t B a b 1 0 ) . N o r e p i n e f r i n t e r i k a t p a d a
adrenoseptor-(5| pada sarkolema, dan j u g a m e n i n g k a t k a n c A M P .
Fosforilasi y a n g dimediasi c A M P pada kanal Ca^* m e n i n g k a t k a n
m a s u k n y a Ca^* selama A P © (lihat B a b 9), dan j u g a m e n i n g k a t k a n
[Ca^*]j terutama dengan m e n i n g k a t k a n pelepasan Ca^* dari R S @ ;
lihat d i atas). N o r e p i n e f r i n j u g a dapat m e n g a k t i v a s i k a n a l C a - *
secara langsung m e l a l u i p r o t e i n - G ( l i h a t B a b 9 ) . L a j u a m b i l a n
k e m b a l i (reuptake) C a - * k e d a l a m R S , d a n a k h i r n y a l a j u r e l a k s a s i ,
juga ditingkatkan oleh norepinefrin melalui fosforilasi yang
d i m e d i a s i o l e h c A M P d a r i fosfolamban, s u a t u p r o t e i n r e g u l a t o r
yang terkait dengan Ca-*-ATPase @ .
Glikosida jantung s e p e r t i digoksin m e n g i n h i b i s i pompa
Na* y a n g m e n g e l u a r k a n [ N a * ] d a r i s e l ® . O l e h s e b a b i t u , [ N a * ]
intraseiular meningkat, sehingga m e n u m n k a n gradien N a * melintasi
sarkolema yang mendorong pertukaran Na*-Ca^* 0 (lihat Bab 9).
A k i b a t n y a , lebih sedikit C a y a n g d i p o m p a keluar sel, sehingga
lebih b a n y a k y a n g tertinggal d a l a m R S . O l e h sebab i t u , lebih
b a n y a k Ca^* y a n g t e r s e d i a u n t u k d i l e p a s k a n , d a n [ C a ^ * ] j p u n c a k
dan tegangan meningkat. Penggunaan klinis digoksin didiskusikan
dalam Bab 47.
Overstimulasi oleh inotrop positif dapat menyebabkan
kelebihan (overload) Ca^*, d a n k e r u s a k a n a k i b a t a m b i l a n b e r l e b i h
Ca oleh R S d a n m i t o k o n d r i a . H a l i n i berperan pada penurunan
p r o g r e s i f f u n g s i m i o k a r d i u m y a n g t e r l i h a t p a d a gagal jantung
kronik ( l i h a t B a b 4 6 ) , s a a t s t i m u l a s i s i m p a t i s t i n g g i .
Asidosis b e r s i f a t i n o t r o p i k negatif t e r u t a m a d e n g a n m e n g -
g a n g g u k e r j a C a ^ * . K e a d a a n i n i b e r p e r a n p a d a iskemia miokard
d a n gagal jantung ( l i h a t B a b 4 6 ) , d i m a n a p e r f u s i y a n g b u r u k
d a p a t m e n y e b a b k a n asidosis laktat d a n j u g a m e n d e p r e s i f u n g s i
jantung.
Pengaruh laju denyut jantung
Saat laju d e n y u t j a n t u n g m e n i n g k a t , terdapat peningkatan y a n g
proporsional pada gaya otot j a n t u n g . F e n o m e n a i n i dikenal sebagai
e f e k staircase, Treppe, a t a u Bowditch. I n i d a p a t d i s e b a b k a n
oleh peningkatan [Na*] sitosoiik akibat frekuensi A P yang lebih
besar, d e n g a n k o n s e k u e n s i i n h i b i s i p e n u k a r N a * - C a ^ * ( l i h a t d i
atas), d a n disebabkan o l e h p e n u r u n a n i n t e r v a l d i a s t o l i k d i m a n a
Ca-* dapat d i k e l u a r k a n dari sel, y a n g m e n y e b a b k a n lebih b a n y a k
Ca^' dalam R S .
Fisiologi selular 31
 S i s t e m konduksi listrik jantung

Jaras konduksi

1 Stimulus yang i SVC 3 Konduksi melalui

diinisiasi pada S A N AVN (0,05 m/s)

5 Akhirnya dari
endokardium
ke e p i k a r d i u m
( 0 3 m/s)

2 Konduksi melaiu
o t o t atrium dan
t r a k t u s internodal
(1 m/s)

4 Penyebaran melalui berkas His,

+ + + + + s e r a b u t kiri d a n k a n a n , d a n
Konduksi potensial aksi s e r a b u t Purkinje menuju
melalui diskus i n t e r k a l a t u s m a s s a ventrikel ( 4 m/s)

Interval PI? lebar

Blokade jantung derajat 2: yaitu 2:1 Blokade jantung derajat 2: Wenckebach

Itnpuls selang-5e!ing y a n g t i d a k dikonduksi oleh A V N Peningkatan bertahap interval PR, kemudian denyut menghilang

^ l o k a d e j a n t u n g ^^Jerajat 3 : AVN escape B l o k a d e j a n t u n g derajat 3 : ventricular escape

D i s o s i a s i komplet antara f dar QRS D i s o s i a s i komplet a n t a r a f dan Q R 5

s e m p i t { < 0 , 1 2 d e t i k ) - * AVN/Hi5 escape Q R S lebar ( > 0 , 1 2 detik)—^ ventricular escape
S i c k 5 i n u 5 syndrome-. {AVNescape) 3 \ o k a d e c a b a n g s e r a b u t k i r i (teft: bunt^/te brands block)

Kehilangan i n t e r m i t e n irama S A N Q R S lebar m e n a n d a k a n k o n d u k s i l a m b a t

Q R S s e m p i t ( < 0 , 1 2 d e t t k ) ^ AVN/Hls escape dari ventrikel kanan ke kiri

32 Fisiologi selular S i s t e m k o n d u k s i listrik j a n t u n g

 Konduksi listrik pada otot jantung
(Gambar 12b)
S e l - s e l o t o t j a n t u n g s a l i n g b e r h u b u n g a n m e l a l u i diskus interkalatus
(lihat B a b 2). R e g i o penyatuan i n i , d i m a n a m e m b r a n sel-sel
y a n g b e r d e k a t a n s a n g a t e r a t , d i s e b u t gap j u n c t i o n . Gap junction
t e r d i r i d a r i p r o t e i n y a n g d i s e b u t konekson, y a n g m e m b e n t u k
s a m b u n g a n (junction) a n t a r s e l b e r e s i s t e n s i r e n d a h . S a m b u n g a n
ini m e m u n g k i n k a n transfer i o n - i o n k e c i l dan arus listrik. K a r e n a
s e m u a s e l t e r h u b u n g secara listrik, m a k a otot j a n t u n g d i k a t a k a n
m e r u p a k a n sinsitium fungsional ( a t a u l i s t r i k ) . B i l a p o t e n s i a l
a k s i ( A P ) d i i n i s i a s i p a d a s a t u s e l , m a k a a r u s l o k a l m e l a l u i gap
junction a k a n m e n y e b a b k a n s e l - s e l y a n g b e r d e k a t a n b e r d e p o l a r i s a s i ,
sehingga menginisiasi A P - n y a sendiri. O l e h sebab i t u , suatu
gelombang depoiarisasi akan dikonduksi dari sel k e sel m e l a l u i
m i o k a r d i u m . L a j u k o n d u k s i sebagian bergantung pada resistensi
gap junction d a n ukuran arus yang mendepolarisasi. I n i b e r k a i t a n
d e n g a n kecepatan lonjakan naik (upstroke) AP ( f a s e 0 ) . O b a t - o b a t
y a n g m e m p e r l a m b a t fase 0 a k a n m e m p e r l a m b a t k o n d u k s i ( m i s a i n y a
l i d o k a i n , a n t i - a r i t m i a kelas I ) . K o n d i s i patologis seperti i s k e m i a
d a p a t m e n i n g k a t k a n r e s i s t e n s i gap junction, d a n m e m p e r l a m b a t
atau menghilangkan konduksi. K o n d u k s i retrograd n o r m a l n y a
tidak terjadi karena sel asalnya refrakter ( l i h a t B a b 10). T r a n s f e r
s i n y a l p a c u j a n t u n g (pacemaker) d a r i n o d u s s i n o a t r i a l ( S A N ) d a n
k o n t r a k s i s i n k r o n v e n t r i k e l d i f a s i l i t a s i o l e h jaras konduksi y a n g
d i b e n t u k dari sel-sel otot y a n g d i m o d i f i k a s i .
J a r a s konduksi dalam jantung ( G a m b a r i2a)
Nodus sinoatrial
D e n y u t j a n t u n g n o r m a l n y a d i i n i s i a s i d a l a m nodus sinoatrial (SAN),
yang berlokasi pada sambungan vena kava superior d a n a t r i u m
kanan. S A N adalah gugusan sel otot yang kecil d a n m e m a n j a n g
dengan lebar ~ 2 m m sampai ~ 2 c m d i b a w a h sulkus t e r m i n a l i s .
S A N m e m i l i k i suplai kapiler yang kaya dan ujung saraf simpatis
dan parasimpatis (vagal kanan). S A N m e m b a n g k i t k a n A P sekitar
satu k a l i per detik ( i r a m a sinus, l i h a t G a m b a r 12c; l i h a t B a b 10).
Konduksi atrium
Impuls menyebar dari S A N m e l a l u i a t r i u m dengan kecepatan
~ 1 m / s . K o n d u k s i k e nodus atrioventrikular ( A V N ) d i f a s i l i t a s i
o l e h s e l - s e l l e b i h b e s a r d a l a m t i g a traktus internodal; B a c h m a n n
(anterior), Wenckebach (tengah), dan T h o r e l (posterior).
Nodus atrioventrikular
A t r i u m d a n v e n t r i k e l d i p i s a h k a n o l e h annulus fibrosus n o n -
k o n d u k s i . A V N m e n a n d a i bagian atas dari satu-satunya rute k o n d u k s i
melalui pita ini. A V N m e m i l i k i struktur yang sempa dengan S A N ,
terletak di dekat septum interatrium dan m u a r a sinus koronarius, dan
dipersarafi oleh saraf simpatis dan vagal kiri. Susunan k o m p l e k s
dari sel-sel k e c i l d a n l o n j a k a n n a i k A P y a n g l a m b a t ( l i h a t B a b
10) m e n y e b a b k a n k e c e p a t a n k o n d u k s i y a n g s a n g a t l a m b a t ( - 0 , 0 5
m/s). H a l i n i m e m b e r i k a n suatu perlambatan ~ 0 , 1 detik y a n g
b e r m a k n a secara fungsional antara k o n t r a k s i a t r i u m dan v e n t r i k e l ,
y a n g d i r e f l e k s i k a n o l e h interval PR d a l a m e l e k t r o k a r d i o g r a m
( E K G ) . Stimulasi simpatis meningkatkan kecepatan konduksi dan
mengurangi perlambatan, sedangkan stimulasi vagal memperlambat
konduksi dan m e n i n g k a t k a n perlambatan.
Berkas His dan sistem Purkinje
Berkas His m e n t r a n s f e r i m p u l s d a r i A V N k e b a g i a n a t a s s e p t u m
interventrikular. Dekat dengan perlekatan tonjolan katup septum
t r i k u s p i d , b e r k a s t e r s e b u t b e r c a b a n g u n t u k m e m b e n t u k cabang
serabut kiri d a n kanan. S e r a b u t k i r i t e r b a g i m e n j a d i f a s i k u l u s
posterior d a n anterior. Serabut berjalan d i b a w a h e n d o k a r d i u m
m e n u r u n i d i n d i n g septam, dan pada bagian dasar terbagi m e n j a d i
b e b e r a p a s e r a b u t sistem Purkinje. S e r a b u t i n i m e n d i s t r i b u s l k a n
impuls pada dinding dalam ventrikel. Sel-sel dalam berkas H i s dan
sistem P u r k i n j e m e m i l i k i diameter besar ( - 4 0 p m ) dan l o n j a k a n n a i k
A P cepat, d a n a k i b a t n y a terjadi k o n d u k s i cepat ( - 4 m / s ) . I m p u l s
m e n y e b a r dari sel-sel P u r k i n j e m e l a l u i d i n d i n g v e n t r i k e l m e n u j u
epikardium dengan kecepatan 0,3-1 m/s, sehingga menginisiasi
kontraksi.
Abnormalitas dalam pembentukan dan
konduksi impuls ( l i h a t j u g a B a b 4 8 - 5 0 )
T a k i k a r d i a sinus (100-200 k a l i / m e n i t ) ; n o r m a l t e r j a d i p a d a s a a t
latihan fisik (olahraga) atau keadaan terangsang, n a m u n j u g a terjadi
saat s t i m u l u s p a t o l o g i s ( m i s a i n y a f e o k r o m o s i t o m a , g a g a l j a n t u n g ,
tirotoksikosis) m e n a i k k a n tonus simpatis dan mempercepat letupan
(firing) S A N . T a k i k a r d i a s i n u s u m u m n y a m u l a i d a n b e r h e n t i s e c a r a
bertahap. Jika diperlukan, penanganan m e l i p u t i p e n y i n g k i r a n
penyebab yang mendasari. Walaupun demikian, gambaran
E K G n o r m a l . S e b a l i k n y a sick sinus syndrome, yang umumnya
d i s e b a b k a n o l e h fibrosis S A N , m e n y e b a b k a n p e m b a n g k i t a n i m p u l s
y a n g l a m b a t d a n bradikardia ( l a j u d e n y u t j a n t u n g l a m b a t ) , a t a u
kegagalan i m p u l s yang menetap atau i n t e r m i t e n u n t u k mencapai
A V N , y a n g d i s e b u t blokade sinoatrial ( G a m b a r I 2 i ) . K a r e n a b a g i a n
lain sistem konduksi j u g a m e m p e r l i h a t k a n aktivitas pacu j a n t u n g
( l i h a t B a b 1 0 ) , m a k a sick sinus syndrome d a p a t m e n y e b a b k a n
t i m b u l n y a d e n y u t a t a u i r a m a escape d i m a n a i m p u l s y a n g berasai
dari m a n a p u n (biasanya A V N ) dapat m e n g a k t i v a s i depoiarisasi
v e n t r i k e l . Sick sinus syndrome d a p a t d i a t a s i d e n g a n i m p l a n t a s i
p a c u j a n t u n g (pacemaker).
Hlokade j a n t u n g K o n d u k s i lambat y a n g a b n o r m a l pada A V N
d a p a t m e n y e b a b k a n b l o k a d e j a n t u n g i n k o m p l e t (derajat satu)
( G a m b a r 12d), d i m a n a perlambatan lebih besar dari n o r m a l ,
sehingga menyebabkan interval P R memanjang. Blokade jantung
derajat dua t e r j a d i j i k a h a n y a s e b a g i a n i m p u l s a t r i u m y a n g
d i k o n d u k s i ; sebagai contoh, kontraksi v e n t r i k e l hanya diinisiasi
s e t i a p k o n t r a k s i a t r i u m k e d u a a t a u k e t i g a (blokade 2:1 atau
3:1, M o b i t z 11; G a m b a r I 2 e ) . Blokade Wenckebach ( M o b i t z 1)
m e r u p a k a n j e n i s lain blokade derajat dua, d i m a n a i n t e r v a l P R
m e m a n j a n g secara p r o g r e s i f hingga tidak a d a lagi transmisi dari
atrium k e ventrikel dankompleks Q R S menghilang; kemudian
siklus d i m u l a i lagi ( G a m b a r 12f). Pasien dengan blokade j a n t u n g
derajat satu atau d u a seringkali a s i m t o m a t i k . B l o k a d e j a n t u n g
k o m p l e t (derajat tiga) t e r j a d i s a a t k o n d u k s i a n t a r a a t r i u m d a n
ventrikel menghilang ( G a m b a r I 2 g d a n 12h). I n i terjadi akibat
kerusakan i s k e m i k pada j a r i n g a n nodus atau berkas H i s . Pada
keadaan tidak ada sinyal dari S A N , m a k a A V N d a n berkas His
dapat m e m b a n g k i t k a n laju denyut j a n t u n g - 4 0 k a l i / m e n i t . Beberapa
sel v e n t r i k e l secara s p o n t a n m e m b a n g k i t k a n A P , n a m u n p a d a l a j u
kurang dari 20/menit.
Hlok cal>ang s e r a l u i l (bundle brunch block) Jika satu cabang
berkas H i s tidak mengkonduksi, m a k a bagian ventrikel yang
dipersarafinya akan distimulasi oleh konduksi melalui m i o k a r d i u m
dari area y a n g lain. K a r e n a bentuk k o n d u k s i i n i lebih lambat, m a k a
aktivasi diperlambat dan k o m p l e k s Q R S melebar ( G a m b a r I 2 j ) .
Ini adalah blokade cabang serabut kiri atau kanan.
S i s t e m k o n d u k s i listrik j a n t u n g Fisiologi selular 33
 Gabungan eksitasi-kontraksi otot polos
pembuluh darah
K o n t r a k s i o t o t p o l o s v a s k u l a r {vascular smooth muscle, V S M ) ,
s e p e r t i j u g a k o n t r a k s i o t o t j a n t u n g , d i k e n d a l i k a n o l e h konsentrasi
Ccf^ intraseiular [ C a - * ] j . A k a n t e t a p i , t i d a k s e p e r t i o t o t j a n t u n g , sel
V S M t i d a k m e m i l i k i t r o p o n i n d a n m e n g g u n a k a n sistem berbasis
miosin u n t u k m e n g a t u r k o n t r a k s i .
Pengaturan kontraksi oleh C a ^ * dan
fosforilasi miosin ( l i h a t a r e a b e r a r s i r p a d a s i s i k i r i
gambar)
Stimulus yang menyebabkan vasokonstriksi menginisiasi kontraksi
sel V S M d e n g a n m e n i n g k a t k a n [Ca-*]j dari l e v e l basalnya y a i t u
- 1 0 0 n M . Pembentukan gaya, proporsional terhadap peningkatan
[Ca-*]), dengan k o n t r a k s i m a k s i m a l y a n g terjadi pada [Ca^*], - 1
p M . Peningkatan [Ca^*]| m e n d u k u n g ikatannya dengan protein
s i t o p l a s m i k r e g u l a t o r kalmodulin (CaM). B e g i t u m o l e k u l
k a l m o d u l i n telah m e n g i k a t empat i o n Ca"", m o l e k u l tersebut
d a p a t m e n g a k t i v a s i e n z i m miosin kinase rantai ringan ( M L C K ) .
S e l a n j u t n y a M L C K m e m f o s f o r i l a s i d u a s u b u n i t 2 0 - k D a ('rantai
34 Fisiologi selular Gabungan eksitasi-kontraksi otot polos pembuluh darah
ringan') y a n g t e r k a n d u n g d i d a l a m " k e p a l a ' s e t i a p m o l e k u l
miosin. M i o s i n terfosforilasi kemudian membentuk jembatan
silang dengan aktin, m e n g g u n a k a n hidroiisis A T P sebagai sumber
energi untuk menghasilkan kontraksi. Interaksi a k t i n - m i o s i n
selama siklus jembatan silang serupa dengan ikatan dalam miosit
j a n t u n g (lihat B a b 11).
Derajat fosforilasi rantai ringan m i o s i n , yang menentukan
p e r o m b a k a n {turnover) j e m b a t a n s i l a n g , m e r u p a k a n s u a t u
k e s e i m b a n g a n a n t a r a a k t i v i t a s M L C K d e n g a n miosin f o s f a t a s e
rantai ringan y a n g m e n d e f o s f o r i l a s i r a n t a i r i n g a n . B e g i t u [ C a ^ * ]
I m e n u r u n , a k t i v i t a s M L C K m e n g h i l a n g dan relaksasi terjadi saat
fosforilasi rantai r i n g a n k e m b a l i k e level basal o l e h fosfatase.
S e l - s e l V S M in vivo m e m p e r t a h a n k a n l e v e l t o n i k k o n t r a k s i p a r s i a l
y a n g bervariasi sesuai d e n g a n f l u k t u a s i d a l a m pengaruh pajanan
vasokonstriksi d a n vasodilatasi. Sel-sel V S M tidak m e n g a l a m i
kelelahan selama kontraksi m e m a n j a n g karena laju k o n s u m s i A T P -
n y a 3 0 0 kali lebih rendah daripada laju k o n s u m s i serabut otot skelet.
H a l ini m u n g k i n terjadi karena siklus j e m b a t a n silang j a u h lebih
 r e n d a h d a r i p a d a d i o t o t luriic. L a j u m a i c s i m a i s i l d u s j e m b a t a n s i l a n g
o t o t p o l o s s e l a m a p e m e n d e k a n h a n y a s e k i t a r 1/10 d i b a n d i n g k a n
pada o t o t l u r i k , a k i b a t p e r b e d a a n j e n i s m i o s i n y a n g ada. S e l a i n i t u ,
begitu sudah m e m e n d e k , sel-sel vaskular dapat m e m p e r t a h a n k a n
kontraksi bahkan dengan pemakaian A T P yang lebih rendah karena
j e m b a t a n silang m i o s i n tetap m e l e k a t pada a k t i n u n t u k w a k t u y a n g
lebih panjang, sehingga pemendekan 'terkunci'.
Mekanisme vasokonstriksi
I k a t a n d e n g a n r e s e p t o r norepinefrin d a n v a s o k o n s t r i k t o r p e n t i n g
l a i n n y a s e p e r t i endotelin, tromboksan A^, angiotensin I I , d a n
vasopresin m e n s t i m u l a s i k o n t r a k s i V S M m e l a l u i j a l u r u m u m y a n g
dimediasi protein-G ( l i h a t s e l k i r i ) .
Efek IP3 dan diasilgliserol
I k a t a n v a s o k o n s t r i k t o r p a d a r e s e p t o r m e n g a k t i v a s i p r o t e i n - G Gq,
y a n g m e n s t i m u l a s i e n z i m fosfolipase C . F o s f o l i p a s e C m e m e c a h
fosfolipid m e m b r a n y a i t u fosfatidilinositol 1,4-bifosfonat ( P I P , ) ,
s e h i n g g a m e n g h a s i l k a n second messenger i n o s i t o l 1 , 4 , 5 - t r i f o s f a t
(IP3), d a n d i a s i l g l i s e r o l (DAG). IP3 t e r i k a t p a d a k a n a l C a " *
d a n m e m b u k a k a n a l i n i y a n g t e r l e t a k p a d a m e m b r a n retikulum
sarkoplasma ( R S ) . I n i m e m u n g k i n k a n C a ^ * y a n g d i s i m p a n d a l a m
konsentrasi tinggi dalam R S untuk mengalir keluar dan masuk
ke d a l a m sitoplasma d a n secara cepat m e n i n g k a t k a n [Ca-*]j.
D A G m e n g a k t i v a s i protein kinase C ( P K C ) . P r o t e i n k i n a s e C
mengaktivasi protein C P l - 1 7 , yang memfosforilasi dan menginhibisi
m i o s i n fosfatase, sehingga m e m a c u k o n t r a k s i .
Mekanisme influks Ca^^
V a s o k o n s t r i k t o r j u g a m e n y e b a b k a n depoiarisasi membran m e l a l u i
beberapa mekanisme. Pertama, pelepasan Ca^* R S yang diinisiasi
o l e h v a s o k o n s t r i k t o r , m e m b u k a kanal klorida yang diaktivasi
oleh Ca^* p a d a m e m b r a n p l a s m a . K e d u a , v a s o k o n s t r i k t o r d a p a t
bekerja m e l a l u i D A G dan P K C untuk menyebabkan depoiarisasi
d e n g a n menginhibisi a k t i v i t a s kanal K*. K e t i g a , v a s o k o n s t r i k t o r
m e n g i n d u k s i depoiarisasi m e m b r a n dan m a s u k n y a Ca** ke dalam
s e l V S M d e n g a n m e m b u k a kanal kation bergerbang-reseptor,
y a n g m e m u n g k i n k a n i n f l u k s i o n N a * dan Ca^*.
Depoiarisasi membran yang dibangkitkan oleh vasokonstriktor,
m e m b u k a kanal Ca^* bergerbang-voltase tipe-L y a n g s e r u p a
dengan kanal yang ditemukan dalam miosit jantung. Dengan
depoiarisasi yang cukup, beberapa p e m b u l u h darah dapat m e n -
cetuskan A Psingkat yang dimediasi oleh kanal Ca** yang
menyebabkan kontraksi transien. A k a n tetapi, yang lebih sering
terjadi adalah bahwa vasokonstriktor menyebabkan depoiarisasi
bertahap, y a n g selama masa tersebut terjadi influks C a ' * y a n g
cukup untuk menyebabkan kontraksi yang lebih menetap.
Selanjutnya, vasokonstriktor memperkuat influks Ca'* melalui
kanal tipe-L dengan m e n i m b u l k a n fosforilasi kanal. Lebih j a u h
l a g i , d e p l e s i C a ' * d a r i R S a k i b a t k e r j a IP3, m e m b u k a kanal Ca^*
yang dioperasikan oleh simpanan ( S O C ) p a d a m e m b r a n s e l
y a n g m e m a s u k k a n Ca'* k e sel.
Selain meningkatkan [Ca'*]|, vasokonstriktor juga memacu
k o n t r a k s i m e l a l u i s u a t u p r o s e s y a n g d i s e b u t sensitisasi Ca^*.
Sensitisasi C a ' * disebabkan o l e h i n h i b i s i m i o s i n fosfatase. I n i
m e n i n g k a t k a n fosforilasi m i o s i n rantai ringan, dan o l e h karena
itu meningkatkan pembentukan gaya, bahkan dengan peningkatan
m i n i m a l [Ca'*]j dan aktivitas M L C K . Walaupun P K C m e m i l i k i
Gabungan eksitasi-kontraksi otot polos p e m b u l u h darah
efek i n i (lihat di atas), i n h i b i s i fosfatase t e r u t a m a disebabkan o l e h
rhoA kinase, s u a t u e n z i m y a n g d i s t i m u l a s i o l e h p r o t e i n - G rhoA
t i p e ras, y a n g d i a k t i v a s i o l e h v a s o k o n s t r i k t o r m e l a l u i m e k a n i s m e
yang belum diketahui.
Kepentingan relatif dari m e k a n i s m e eksitasi y a n g tertulis d i
a t a s , b e r v a r i a s i d i a n t a r a v a s o k o n s t r i k t o r y a n g b e r b e d a d a n vascular
bednya. P a d a a r t e r i b e r e s i s t e n s i , d e p o i a r i s a s i d a n i n f l u k s C a ' * y a n g
melalui kanal bergerbang-voltase m u n g k i n merupakan yang paling
penting.
Pembuangan Ca^* dan m e k a n i s m e
vasodilator ( l i h a t s i s i k a n a n g a m b a r )
Beberapa mekanisme bekerja untuk mengeluarkan Ca'* dari
sitoplasma. M e k a n i s m e ini terus-menerus aktif, yang m e m u n g k i n k a n
sel-sel u n t u k p u l i h dari s t i m u l a s i d a n u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
[Ca"*]j basal y a n g rendah d a l a m menghadapi gradien e l e k t r o k i m i a
y a n g sangat besar y a n g c e n d e m n g m e n d o r o n g C a ' ' k e d a l a m sel
b a h k a n k e t i k a s e l t i d a k d i s t i m u l a s i . Ca^*-ATPase pada retikulum
endoplasma halus ( S E R C A ) m e m o m p a C a ' * d a r i s i t o p l a s m a
k e d a l a m R S . P r o s e s i n i d i s e b u t sekuestrasi Ca^*. S u a t u a n a l o g
Ca^*-ATPase membran plasma (PMCA) m e m o m p a C a ^ * d a r i
s i t o p l a s m a k e d a l a m r o n g g a e k s t r a s e l u l a r (ekstrusi Ca^*). S e l -
s e l j u g a m e n g e k s t r u s i C a ^ * m e l a l u i penukar Na*-Ca^* (NCX)
y a n g b e r l o k a s i d i d a l a m m e m b r a n s e l , y a n g s e r u p a d e n g a n yang
d i t e m u k a n d a l a m sel-sel j a n t u n g ( l i h a t B a b I I ) . N C X dapat
terlokalisasi pada area m e m b r a n plasma y a n g terletak sangat dekat
dengan r e t i k u l u m sarkoplasma, sehingga m e m u n g k i n k a n kebocoran
Ca** dari R S y a n g akan secara cepat d i e j e k s i k a n dari sel tanpa
pembentukan tegangan.
Sebagian besar v a s o d i l a t o r y a n g bekerja pada sel otot p o l o s
m e n y e b a b k a n r e l a k s a s i d e n g a n m e n g a k t i v a s i s i s t e m second
messenger GMP s i k l i k ( m i s a i n y a o k s i d a n i t r a t , p e p t i d a n a t r i u r e t i k
a t r i u m ) a t a u AMP s i k l i k ( m i s a i n y a a d e n o s i n , p r o s t a s i k l i n , a g o n i s
r e s e p t o r - p ) . K e d u a second messenger m e n g a k t i v a s i k i n a s e , y a n g
bekerja dengan m e m f o s f o r i l a s i set protein selular y a n g saling
t u m p a n g t i n d i h . c G M P m e n g a k t i v a s i cyclic GMP-dependent protein
kinase (protein kinase G a t a u P K G ) . P K G m e m i l i k i b a n y a k
efek yang menyebabkan vasodilatasi. P K G mengaktivasi kanal
K * dengan m e m f o s f o r i l a s i k a n a l tersebut, sehingga m e n y e b a b k a n
hiperpolarisasi m e m b r a n yang menginhibisi influks Ca'* dengan
menonaktivasi kanal C a ' * bergerbang-voltase, suatu fraksi darinya
terbuka bahkan pada potensial m e m b r a n istirahat. P K G j u g a
m e n s t i m u l a s i s e k u e s t r a s i d a n e k s t r u s i d a r i s e k u e s t r a s i Ca*^* d e n g a n
m e n g a k t i v a s i p o m p a C a *, d a n P K G j u g a m e n s t i m u l a s i m i o s i n
fosfatase dengan m e n g i n h i b i s i r h o kinase.
A M P s i k l i k m e n i m b u l k a n e f e k n y a m e l a l u i cyclic AMP-
dependent protein kinase (protein kinase A a t a u PKA), m e s k i p u n
kadar tinggi c A M P j u g a telah d i t u n j u k k a n dapat m e n s t i m u l a s i
P K G . P K A m e n u r u n k a n [Ca^*]j dengan m e n s t i m u l a s i p o m p a Ca^*,
dan juga m e m b u k a kanal K * (melalui fosforilasi lagi). Stimulasi
S E R C A dan p e n u m p u k a n [Ca'*] R S o l e h P K A j u g a dapat secara
t i d a k l a n g s u n g m e n g a k t i v a s i Ca''-activated K' (BK^^J channel
dengan meningkatkan frekuensi 'letupan Ca^*'. Ini merupakan
p e n i n g k a t a n t r a n s i e n [ C a ^ * ] j d i d e k a t m e m b r a n sel y a n g d i s e b a b k a n
oleh pembukaan reseptor ryanodin ( R y R ) . P K A j u g a dapat
memfosforilasi M L C K , sehingga menginhibisi aktivitasnya. N a m u n
demikian, kontribusi m e k a n i s m e ini terhadap relaksasi d i b a w a h
kondisi fisiologis bersifat kontroversial.
Fisiologi selular 35
 S i k l u s jantung

Tekanan, volume, dan kejadian penting selama siklusjantung

A Sistol atrium B Kontralcsl C Ejeksi ventrikel c e p a t E Relaksasi F Pengisian ventrikel c e p a t

isovoiumetrik D Ejeksi ventrikel m e n u r u n isovoiumetrik G Pengisian ventrikel menurun

Loop tekanan-volume ventrikel

T Kontraktilitas

Tedv

1 1
100 1 5 0
V o l u m e v e n t r i k e l kiri ( m l )

200 ms

36 Bentuk d a n fungsi Siklus jantung

Siklus jantung a d a l a h u r u t a n k e j a d i a n m e k a n i k y a n g t e r j a d i s e l a m a
satu d e n y u t j a n t u n g tunggal ( G a m b a r 14a).
S a a t m e n u j u a k h i r diastol ( G ) s e m u a r o n g g a j a n t u n g
b e r e l a k s a s i . K a t u p a n t a r a a t r i u m d a n v e n t r i k e l t e r b u k a (katup
A V : k a n a n , trikuspid; k i r i , mitral), k a r e n a t e k a n a n a t r i u m t e t a p
sedikit lebih besar daripada tekanan v e n t r i k e l sampai v e n t r i k e l
b e n a r - b e n a r m e n g e m b a n g . Katup aliran keluar pulmonal d a n
aorta ( s e m i l u n a r ) m e n u t u p , s a a t a r t e r i p u l m o n a l i s d a n t e k a n a n
aorta lebih besar daripada tekanan ventrikel. S i k l u s d i m u l a i k e t i k a
nodus sinoatrial m e n g i n i s i a s i d e n y u t j a n t u n g .
Sistol atrium ( A )
K o n t r a k s i a t r i u m m e l e n g k a p i pengisian ventrikel. Saat istirahat,
atrium m e m b e r i kontribusi k u r a n g dari 2 0 % v o l u m e ventrikel,
n a m u n p r o p o r s i i n i m e n i n g k a t sesuai laju d e n y u t j a n t u n g , karena
diastol m e m e n d e k dan terdapat lebih sedikit w a k t u u n t u k pengisian
ventrikel. T i d a k terdapat katup antara vena dan a t r i u m , dan sejumlah
d a r a h m e n g a l a m i r e g u r g i t a s i k e d a l a m v e n a . Gelombang a d a r i
tekanan atrium d a n vena merefleksikan sistol atrium. V o l u m e
v e n t r i k e l s e t e l a h p e n g i s i a n d i k e n a l s e b a g a i volume akhir-diastolik
{end-diastolic volume, E D V ) , d a n b e s a m y a - 1 2 0 - 1 4 0 m L . T e k a n a n
e k u i v a l e n (tekanan akhir-diastolik, end-diastolic pressure, E D P )
adalah k u r a n g dari 10 m m H g , dan l e b i h besar pada v e n t r i k e l k i r i
daripada v e n t r i k e l k a n a n k a r e n a l e b i h m u s k u l a r dan o l e h sebab i t u
dinding ventrikel kiri lebih kaku. E D V mempakan penentu penting
dalam kekuatan kontraksi selanjutnya ( h u k u m Starling; lihat Bab
1 5 ) . D e p o i a r i s a s i a t r i u m m e n y e b a b k a n gelombang P p a d a E K G .
Sistol ventrikel
Kontraksi ventrikel menyebabkan peningkatan tajam tekanan
ventrikel, dan katup atrioventrikular ( A V ) menutup begitu tekanan
ini melampaui tekanan atrium. Penutupan katup A V menyebabkan
bunyi jantung pertama (S,). D e p o i a r i s a s i v e n t r i k e l b e r k a i t a n
d e n g a n kompleks Q R S p a d a E K G . S e l a m a f a s e a w a l k o n t r a k s i
ventrikel, tekanan ventrikel lebih kecil daripada tekanan arteri
p u l m o n a l dan aorta, sehingga k a t u p aliran k e l u a r tetap m e n u t u p . I n i
m e r u p a k a n kontraksi isovoiumetrik (B), k a r e n a v o l u m e v e n t r i k e l
tidak berubah. Tekanan yang meningkat menyebabkan katup A V
menonjol k e dalam atrium, sehingga menyebabkan gelombang
t e k a n a n a t r i u m y a n g k e c i l (gelombang c), y a n g d i i k u t i o l e h s u a t u
p e n u r u n a n (penurunan x).
Ejeksi
K a t u p - k a t u p a l i r a n k e l u a r t e r b u k a saat t e k a n a n d a l a m v e n t r i k e l
melampaui tekanan pada arteri masing-masing. Perhatikan b a h w a
tekanan arteri p u l m o n a l ( - 1 5 m m H g ) diperkirakan lebih kecil
daripada tekanan dalam aorta ( - 8 0 m m H g ) . A l i r a n ke dalam arteri
p a d a a w a l n y a s a n g a t c e p a t (fase ejeksi cepat, C ) , n a m u n s a a t
k o n t r a k s i s e m a k i n m e n g h i l a n g , e j e k s i m e n j a d i b e r k u r a n g (fase
ejeksi menurun, D). E j e k s i c e p a t k a d a n g - k a d a n g d a p a t t e r d e n g a r
s e b a g a i murmur. K o n t r a k s i a k t i f m e n g h i l a n g s e l a m a p a r u h k e d u a
e j e k s i , d a n o t o t b e r e p o l a r i s a s i . I n i b e r k a i t a n d e n g a n gelombang T
pada E K G . T e k a n a n v e n t r i k e l s e l a m a fase e j e k s i m e n u m n a d a l a h
sedikit lebih kecil daripada tekanan arteri, n a m u n darah terus
mengalir keluar ventrikelkarena adanya m o m e n t u m . Pada a k h i m y a
aliran secara cepat berbalik, sehingga m e n y e b a b k a n p e n u t u p a n
katup aliran keluar d a n suatu peningkatan kecil tekanan aorta,
takik dikrotik. P e n u t u p a n k a t u p s e m i l u n a r i s b e r k a i t a n d e n g a n
bunyi jantung kedua (Sj).
J u m l a h darah y a n g diejeksikan v e n t r i k e l d a l a m satu denyut
d i s e b u t isi sekuncup, - 7 0 m L . O l e h s e b a b i t u , s e k i t a r 5 0 m L d a r a h
t e r t i n g g a l d a l a m v e n t r i k e l p a d a a k h i r s i s t o l (volume akhir-sistolik).
P r o p o r s i E D V y a n g d i e j e k s i k a n ( i s i s e k u n c u p / E D V ) a d a l a h fraksi
ejeksi. S e l a m a d u a p e r t i g a a k h i r s i s t o l , t e k a n a n a t r i u m m e n i n g k a t
a k i b a t p e n g i s i a n v e n a (gelombang v).
Diastol - relaksasi dan pengisian kembali
Setelah penutupan katup aliran keluar, v e n t r i k e l secara cepat
berelaksasi. N a m u n d e m i k i a n , tekanan v e n t r i k e l tetap lebih besar
daripada tekanan a t r i u m dan katup A V tetap m e n u t u p . I n i disebut
relaksasi isovoiumetrik (E). S a a t t e k a n a n v e n t r i k e l m e n u m n d i
bawah tekanan atrium, maka katup A V membuka, d a n tekanan
a t r i u m m e n u r u n (penurunan y) s a a t v e n t r i k e l t e r i s i k e m b a l i
(pengisian kembali ventrikel secara cepat, F). I n i d i b a n t u o l e h
rekoil elastik dinding ventrikel, yang sebenamya menyedot darah.
Bunyi jantung ketiga (S3) d a p a t t e r d e n g a r p a d a o r a n g m u d a , a t a u
saat E D P t i n g g i . Saat v e n t r i k e l b e n a r - b e n a r b e r e l a k s a s i , p e n g i s i a n
k e m b a l i m e l a m b a t (pengisian kembali menurun, G). I n i b e r l a n j u t
selama dua pertiga akhir diastol akibat aliran vena. Saat istirahat,
diastol dua kali lebih panjang dari sistol, n a m u n m e n u m n secara
p r o p o r s i o n a l s e l a m a l a t i h a n d a n saat l a j u d e n y u t j a n t u n g m e n i n g k a t .
Loop tekanan-volume
Tekanan ventrikelyang menggambarkan v o l u m e , m e m b e n t u k suatu
loop ( G a m b a r 1 4 b ) . B e n t u k loop d i p e n g a r u h i o l e h kontraktilitas
( l i h a t B a b 1 1 , 1 5 ) d a n kompliansi ( ' k e l e n t u r a n ' ) d a r i v e n t r i k e l ,
d a n f a k t o r - f a k t o r y a n g m e n g u b a h pengisian kembali a t a u ejeksi
( m i s a i n y a C V P , afterload). G a r i s d e n g a n t i t i k - t i t i k p a d a b a g i a n
b a w a h m e n u n j u k k a n sifat elastik p a s i f dari v e n t r i k e l ( k o m p l i a n s i ) .
Jika k o m p l i a n s i m e n u r u n sebagai akibat k e m s a k a n tibrotik setelah
s u a t u i n f a r k t e r j a d i , m a k a k u r v a m e n j a d i l e b i h t a j a m . A r e a loop
(Atekanan x A v o l u m e ) m e m p a k a n ukuran kerja yang dilakukan
selama satu denyut, d a n m e r u p a k a n indikator fungsi jantung.
E s t i m a s i k l i n i s kerja sekuncup {stroke w o r k ) d i h i t u n g d a r i t e k a n a n
arteri rata-rata x isi sekuncup.
Nadi
N a d i disebabkan oleh gelombang tekanan yang bergerak m e n u r u n i
cabang vaskular. B e n t u k nadi arterial dimodifikasi oleh kompliansi
dan u k u r a n arteri. S u a t u arteri y a n g k a k u , seperti pada usia y a n g
m e n u a atau aterosklerosis, menyebabkan nadi teraba lebih jelas.
N a d i j u g a m e n j a d i l e b i h t a j a m saat u k u r a n a r t e r i b e r k u r a n g ( l i h a t
Bab 17). Pantulan yang m e n c e r m i n k a n arteri dari titik-titik d i
m a n a resistensi terhadap a l i r a n m e n i n g k a t , m i s a i n y a saat a r t e r i
bercabang, dapat m e n y e b a b k a n peningkatan puncak selanjutnya.
Nadi vena jugularis m e n c e r m i n k a n t e k a n a n a t r i u m k a n a n , d a n
b e r k a i t a n d e n g a n gelombang a, c, d a n v, d a n penurunan x d a n
y (lihat d i atas).
P e m e r i k s a a n dasar siklus j a n t u n g m e n c a k u p auskultasi j a n t u n g ,
nadi, dan tekanan darah yang dideskripsikan pada Bab 30.
Siklus jantung Bentuk d a n fungsi 37
 Kontrol c u r a h jantung dan hukum Starling
pada jantung

Kontrol Curah Jantung {Cardiac Output, CO)

O t o t jantung yang meregang akan menggeser

k u r v a g a y a C a ^ * k e kiri, s e h i n g g a lebih b a n y a k
gaya yang d a p a t dibentuk oleh peningkatan
y a n g l e b i h kecil d a r i C a ^ * i n t r a s e i u l a r

38 Bentuk dan fungsi Kontrol curati jantung d a n h u k u m Starling pada jantung

Curah jantung (cardiac output, C O ) a d a l a h v o l u m e d a r a h y a n g
dipompa melalui j a n t u n g p e r menit, yaitu isi sekuncup ( S V )
X laju denyut jantung ( H R ) , Pada seorang pria n o r m a l dengan
berat b a d a n 7 0 k g , c u r a h j a n t u n g saat i s t i r a h a t s e k i t a r 5 L / ' m e n i t ,
n a m u n s e l a m a l a t i h a n fisik ( o l a h r a g a ) b e r a t , c u r a h j a n t u n g d a p a t
meningkat hingga 25 L/raenit atau lebih. Isi sekuncup dipengamhi
oleh tekanan pengisian (preload), k e k u a t a n y a n g d i h a s i l k a n
oleh otot jantung, dan tekanan yang harus dilawan oleh jantung
saat m e m o m p a (afterload). B a i k l a j u d e n y u t j a n t u n g m a u p u n
p e m b e n t u k a n k e k u a t a n , d i a t u r o l e h sistem saraf otonom ( S S O /
autonomic nervous system, A N S ) ( G a m b a r 1 5 a ) .
Tekanan pengisian dan isi sekuncup
V o l u m e d a r a h d a l a m v e n t r i k e l s a a t a w a l s i s t o l (volume akhir-
diastolik, E D V ) b e r g a n t u n g p a d a tekanan akhir-diastolik ( E D P )
d a n kompliansi d i n d i n g v e n t r i k e l ( s e b e r a p a m u d a h v e n t r i k e l
mengembang). E D P ventrikel kanan terutama bergantung
p a d a tekanan vena sentral ( C V P ) . J i k a E D P ( d a n j u g a E D V )
meningkat, maka kekuatan untuk kontraksi d a n i s i sekuncup
selanjutnya juga meningkat (Gambar 15b). H a l i n i dikenal
s e b a g a i h u b u n g a n Frank-Starling. G a m b a r y a n g m e n g h u b u n g k a n
i s i s e k u n c u p d e n g a n E D P d i s e b u t s e b a g a i k u r v a Starling a t a u
fungsi ventrikel. K e k u a t a n k o n t r a k s i b e r h u b u n g a n d e n g a n d e r a j a t
r e g a n g a n o t o t , d a n hukum Starling pada jantung d a p a t d i k u t i p
s e b a g a i 'Energi yang dilepaskan selama kontraksi bergantung
pada panjang serabut awaP.
D a l a m otot skelet, hubungan antara panjang otot dan p e m -
b e n t u k a n g a y a d a p a t d i j e l a s k a n s e b a g a i sliding f i l a m e n t theory
dari fungsi otot; j i k a otot teregang, m a k a lebih banyak j e m b a t a n
silang y a n g dapat terbentuk antara m i o s i n dan aktin, sehingga gaya
meningkat. N a m u n demikian, otot jantung m e m i l i k i hubungan yang
j a u h lebih c u r a m antara regangan dan gaya, karena sensitivitas Ca^*
m e n i n g k a t sehingga lebih b a n y a k gaya d i h a s i l k a n u n t u k setiap
p e n i n g k a t a n tertentu [Ca^*] intraseiular ( G a m b a r 15c). M e k a n i s m e
ini m e l i b a t k a n t r o p o n i n C (lihat B a b 11), d a n m e m b e r i k a n
sensitivitas y a n g l e b i h besar terhadap regangan dengan derajat
k e c i l d a r i p a d a m e k a n i s m e sliding filament.
Kepentingan hukum Starling
Konsekuensi paling penting dari h u k u m Starling adalah bahwa isi
sekuncup dari v e n t r i k e l k a n a n dan kiri sesuai. Perbedaan kecil y a n g
bersifat s e m e n t a r a terjadi sepanjang w a k t u , m i s a i n y a saat bernapas
atau bangkit dari posisi berbaring. N a m u n d e m i k i a n , bila curah
v e n t r i k e l k a n a n l e b i h besar daripada curah v e n t r i k e l k i r i u n t u k setiap
periode yang bermakna, m a k a v o l u m e dan tekanan darah p u l m o n a l
akan meningkat dramatis, dan cairan akan didorong ke dalam p a m
(edema pulmonal). N o r m a l n y a h a l i n i t i d a k t e r j a d i k a r e n a s e t i a p
peningkatan tekanan darah p u l m o n a l akan meningkatkan tekanan
pengisian, dan juga a k h i m y a akan meningkatkan E D V ,dari ventrikel
kiri. Isi sekuncup ventrikel kiri k e m u d i a n meningkat berdasarkan
h u k u m S t a r l i n g , sampai sesuai dengan curah v e n t r i k e l k a n a n dan
juga mencegah peningkatan lebih lanjut tekanan vena pulmonal.
Hal ini juga menjelaskan bagaimana peningkatan C V P , yang
secara langsung h a n y a m e m e n g a r u h i curah v e n t r i k e l kanan,
akan m e n y e b a b k a n peningkatan curah j a n t u n g . O l e h sebab i t u ,
h u k u m Starling j u g a akan berkontribusi terhadap peningkatan
c u r a h j a n t u n g s e l a m a l a t i h a n saat C V P m u n g k i n m e n i n g k a t , d a n
Kontrol curah jantung dan h u k u m Starling pada jantung
t e r h a d a p p e n u r u n a n a w a l c u r a h j a n t u n g y a n g t e r l i h a t saat b e r d i r i ,
saat C V P m e n u m n a k i b a t p e n i m b u n a n d a r a h d i t u n g k a i . H u k u m
Starling merupakan m e k a n i s m e kompensasi penting dalam gagal
jantung (lihat Bab 46).
AHerioad
Afterload a d a l a h b e b a n y a n g h a m s d i l a w a n o l e h k e r j a j a n t u n g , d a n
s u d a h j e l a s b a h w a p e n i n g k a t a n afterload a k a n m e n u m n k a n c u r a h
j i k a kekuatan j a n t u n g tidak meningkat ( G a m b a r 15d). N o r m a l n y a
afterload b e r h u b u n g a n d e n g a n t e k a n a n a o r t a u n t u k v e n t r i k e l k i r i ,
d a n t e k a n a n a r t e r i p u l m o n a l u n t u k v e n t r i k e l k a n a n . Afterload
m e n i n g k a t bila tekanan darah m e n i n g k a t , atau bila terdapat stenosis
( p e n y e m p i t a n ) k a t u p a l i r a n k e l u a r J i k a p e n i n g k a t a n t i d a k berat,
m a k a curah j a n t u n g dapat dipertahankan sebagai akibat h u k u m
S t a r l i n g . B i l a afterload m e n i n g k a t , m a k a p a d a a w a l n y a t e r d a p a t
p e n u r u n a n fraksi ejeksi ( p r o p o r s i E D V y a n g d i e j e k s i k a n p e r
denyut) dan isi sekuncup. N a m u n d e m i k i a n , lebih b a n y a k darah
a k h i m y a tertinggal dalam v e n t r i k e l setelah sistol, dan j u g a curah
dari dua sisi j a n t u n g tidak lagi sesuai. A k i b a t n y a , darah t e r a k u m u l a s i
pada sisi v e n a dan t e k a n a n pengisian m e n i n g k a t . O l e h sebab i t u ,
k e k u a t a n k o n t r a k t i l i t a s m e n i n g k a t sesuai dengan h u k u m S t a r l i n g
h i n g g a k e k u a t a n t e r s e b u t d a p a t m e n g a t a s i afterload yang m e n i n g k a t ,
dan setelah beberapa denyut curah j a n t u n g terpenuhi k e m b a l i .
Pengaruh sistem saraf otonom
H u k u m Starling bersifat intrinsik terhadap otot j a n t u n g . Sistem saraf
o t o n o m m e m b e r i k a n p e n g a m h ekstrinsik yang penting terhadap
curah jantung, dan kendali sentral terhadap tekanan darah (lihat
Bab 25, 26). Stimulasi simpatis dan epinefrin yang bersirkulasi
menyebabkan peningkatan laju denyut jantung d a n kekuatan
k o n t r a k t i l i t a s , s e d a n g k a n s t i m u l a s i parasimpatis m e n u r u n k a n l a j u
denyut j a n t u n g ; agen y a n g dapat m e n g u b a h laju denyut j a n t u n g
d i s e b u t kronotrop ( l i h a t B a b 1 0 ) . S t i m u l a s i s i m p a t i s m e n y e b a b k a n
k u r v a f u n g s i v e n t r i k e l bergeser k e atas, sehingga l e b i h besar g a y a
y a n g d i h a s i l k a n u n t u k setiap E D V t e r t e n t u ( G a m b a r 15b), y a i t u
s e t i a p d e r a j a t r e g a n g a n t e r t e n t u . P e n i n g k a t a n k e k u a t a n tanpa
perubahan panjang d i s e b u t s e b a g a i p e n i n g k a t a n kontraktilitas,
d a n a g e n y a n g m e l a k u k a n n y a d i s e b u t a g e n inotropik p o s i t i f , a t a u
inotrop. Berdasarkan definisi, h u k u m Starling tidak menyebabkan
peningkatan kontraktilitas. Stimulasi parasimpatis tidak m e n u m n k a n
kontraktilitas, karena persarafan parasimpatis ventrikel tersusun
jarang-jarang. M e k a n i s m e yang mendasari kerja agen inotropik
didiskusikan dalam Bab 11.
Kendaii curah jantung
M a k s u d dari kompensasi h u k u m Starling adalah b a h w a curah
j a n t u n g benar-benar hanya dipengamhi oleh tekanan pengisian
j a n t u n g kanan, yaitu C V P , dan efek sistem saraf o t o n o m terhadap
laju denyut j a n t u n g d a n k o n t r a k t i l i t a s ( G a m b a r 15e). D e n g a n
d e m i k i a n , curah j a n t u n g dapat dipertahankan pada penyakit j a n t u n g
moderat, walaupun dalam keadaan tekanan pengisian bertambah.
N a m u n d e m i k i a n , w a l a u p u n isi sekuncup n o r m a l , fraksi ejeksi
berkurang karena E D V haras m e n j a d i besar u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
c u r a h i n i . O l e h s e b a b i t u , fraksi ejeksi yang menurun ( < 5 0 % ) d a n
jantung yang membesar m e m p a k a n d i a g n o s t i k u n t u k p e n y a k i t
jantung yang mendasari.
Bentuk dan fungsi 39
 Hemodinamika

Tegangan dinding^ f t —
(Laplace/Frank) ^ 1 ^ ' ^

Aliran aksial sel-sel

darah merah

Aliran laminar
Paling c e p a t p a d a
pusat pembuluh

pada dinding pembuluh

Konstriksi arteriol
berdinding t e b a l
mengontrol perfusi
vascular bed

Sirkulasi ke o r g a n
secara paralel
\^ K a p i l e r

G a m b a r 16.1

Hubungan antara tekanan, resistensi, dan a d a l a h r e s i s t e n s i p e r i f e r t o t a l (total peripheral resistance), d a n CVP

aliran
Hemodinamika a d a l a h i l m u m e n g e n a i h u b u n g a n a n t a r a tekanan,
resistensi, d a n aliran darah d a l a m s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r . W a l a u -
p u n sifat aliran i n i sangat k o m p l e k s , n a m u n secara garis besar dapat
diperoleh dari h u k u m fisika yang lebih sederhana yang mengatur
aliran cairan m e l a l u i saluran selang tunggal.
Jika suatu cairan d i p o m p a m e l a l u i suatu sistem tertutup, m a k a
a l i r a n n y a (Q) d i t e n t u k a n o l e h k e p a l a t e k a n a n y a n g d i b e n t u k o l e h
p o m p a {P^-Pi a t a u A P ) , d a n o l e h r e s i s t e n s i (R) t e r h a d a p t e k a n a n
t e r s e b u t , b e r d a s a r k a n hukum Darcy ( a n a l o g t e r h a d a p h u k u m O h m ) :
Q = AP/R
atau u n t u k sistem kardiovaskular sebagai suatu k e s e l u m h a n :
CO = (MABP - CVP)/TPR
d e n g a n CO a d a l a h c u r a h j a n t u n g (cardiac output), MABP a d a l a h
t e k a n a n d a r a h a r t e r i r a t a - r a t a (mean arterial blood pressure), TPR
a d a l a h t e k a n a n v e n a s e n t r a l (central venous pressure). K a r e n a CVP
b i a s a n y a m e n d e k a t i n o l , m a k a MABP s a m a d e n g a n CO x TPR.
Resistensi terhadap aliran disebabkan oleh gaya gesekan dalam
cairan, dan bergantung pada viskositas cairan dan dimensi saluran,
s e p e r t i y a n g d i d e s k r i p s i k a n o l e h hukum Poiseuille:
resistensi = SFL/Tir''
sehingga:
aliran = AP(w*l%VL)
Pada m m u s ini, K adalah viskositas cairan, L adalah panjang saluran,
d a n r a d a l a h j a r i - j a r i ( r a d i u s ) b a g i a n d a l a m ( = Vi d i a m e t e r ) s a l u r a n .
Karena dalam persamaan i n i aliran bergantung pada pangkat empat
d a r i j a r i - j a r i s a l u r a n , m a k a perubahan kecil pada jari-jari memiliki
efek yang sangat kuat dalam aliran. S e b a g a i c o n t o h , p e n u r u n a n
j a r i - j a r i sebesar 2 0 % a k a n m e n u r u n k a n a l i r a n sebesar 6 0 % .
D e n g a n m e m p e r t i m b a n g k a n sistem kardiovaskular sebagai suatu

40 Bentuk dan fungsi Hemodinamika

 dan aliran pada sistem sisanya. H a l ini dapat dipenuhi, sebagai
X volume darah t o t a l akibat h u k u m Poiseuille, dengan dilatasi dan konstriksi yang relatif
L u a 5 •penampang ( c m ^ x 1 0 0 0 ) k e c i l p a d a a r t e r i o l d a l a m s u a t u o r g a n a t a u vascular bed.
Kecepatan ( c m / s ) Karena terdapat sangat banyak pembuluh darah kecil
(misainya jutaan arteriol, miliaran venula, triliunan kapiler), maka
Tekanan r a t a - r a t a (mmHg)
h 50 -100 keseluruhan luas p e n a m p a n g susunan p e m b u l u h darah mencapai
puncaknya dalam m i k r o s i r k u l a s i . Karena kecepatan darah pada
30 45 setiap l e v e l d a l a m sistem adalah s a m a d e n g a n aliran total (curah
j a n t u n g ) y a n g dibagi o l e h luas p e n a m p a n g pada level tersebut,
80 m a k a aliran darah yang paling lambat adalah pada kapiler (lihat
Gambar 16.2), sehingga m e m u d a h k a n pertukaran O ^ / C O , d a n
35 - absorpsi n u t r i e n o l e h j a r i n g a n . W a k t u transit k a p i l e r saat istirahat
adalah 0,5-2 detik.
20 - 3 60

25 -
Viskositas darah
C a i r a n y a n g sangat kental seperti aliran m i n y a k m o t o r j a u h lebih
2 - 40 l a m b a t d a r i p a d a c a i r a n y a n g k u r a n g k e n t a l s e p e r t i a i r . Viskositas
disebabkan oleh gaya gesekan dalam cairan yang menahan aliran.
10 15 - W a l a u p u n viskositas plasma m i r i p dengan viskositas air, n a m u n
v i s k o s i t a s darah n o r m a l n y a t i g a s a m p a i e m p a t k a l i v i s k o s i t a s air,
1 - 20 k a r e n a a d a n y a s e l d a r a h , t e r u t a m a e r i t r o s i t . P a d a anemia, d i m a n a
konsentrasi sel (hematokrit) rendah, m a k a viskositas dan j u g a
5 - resistensi vaskularnya m e n u r u n , dan C O meningkat. B e r l a w a n a n
dengan h a l tersebut, pada k o n d i s i h e m a t o k r i t tinggi seperti
Bsr, Kcl. Kcl. Bsr, V e n a polisitemia, m a k a r e s i s t e n s i v a s k u l a r d a n t e k a n a n d a r a h m e n i n g k a t .
AO ART KAP VEN SV
Arteri Vena kava

Tekanan % volume d a r a h Aliran laminar

B 5 r = besar
Kci = kecil Kecepatan Luas penampang
Gambar 16.2
kesatuan, jenis atau ukuran yang berbeda pada pembuiuti
( m i s a i n y a arteri, arteriol, k a p i l e r ) tersusun secara berurutan
serial. D a l a m kasus i n i , resistensi dari keseluruhan sistem
d e n g a n jumlah dari seluruh resistensi y a n g d i b e r i k a n o l e h
j e n i s p e m b u l u h : -t-
-^total " '^arteri + ^arteriol + ^kapiler '^venula + '^vena
Penghitungan yang m e m p e r h i t u n g k a n estimasi panjang, jari-jari
(radius), dan j u m l a h berbagai u k u r a n p e m b u l u h darah m e n u n j u k k a n
b a h w a arteriol, dan y a n g tidak terlalu berpengamh kapiler dan venula,
sangat bertanggung j a w a b u n t u k resistensi sistem k a r d i o v a s k u l a r
t e r h a d a p a l i r a n d a r a h . D e n g a n k a t a l a i n , ./^arteriol m e m b e r i k a n
k o n t r i b u s i t e r b e s a r u n t u k ^,^,,^1 K a r e n a b e r d a s a r k a n h u k u m D a r c y
b a h w a p e n u m n a n t e k a n a n pada setiap bagian s i s t e m adalah sebanding
terhadap resistensi pada bagian tersebut, m a k a p e n u m n a n p a l i n g
curam u n t u k tekanan adalah pada arteriol (lihat G a m b a r 16.2),
W a l a u p u n berbagai u k u r a n p e m b u l u h darah tersusun serial,
n a m u n setiap organ atau regio t u b u h disuplai o l e h arteri u t a m a n y a
s e n d i r i y a n g m u n c u i d a r i a o r t a . O l e h s e b a b i t u , vascular bed u n t u k
b e r b a g a i o r g a n t e r s u s u n s e c a r a paralel s a t u s a m a l a i n . B e g i t u p u l a ,
vascular bed d i d a l a m s e t i a p o r g a n , t e r s u s u n m e n j a d i s u b d i v i s i
p a r a l e l ( m i s a i n y a r e s i s t e n s i a r t e r i o l a r /Jj^jrioi a d a l a h p a r a l e l s a t u
sama lain). U n t u k vascular bed y a n g t e r s u s u n s e c a r a p a r a l e l :
Suatu konsekuensi penting dari hubungan i n i adalah bahwa aliran
darah ke organ tertentu dapat diubah (dengan penyesuaian resistensi
arteriol pada organ tersebut) tanpa banyak m e m p e n g a r u h i tekanan
Saat cairan m e n g a l i r dengan stabil m e l a l u i suatu saluran panjang
m a k a gaya gesekan dihasilkan oleh dinding saluran. G a y a i n i ,
s e l a i n g a y a k e n t a l d a l a m c a i r a n , m e n e n t u k a n gradien velositas
sepanjang saluran (lihat Gambar 16.1) d i mana cairan yang
dekat k e dinding lebih sedikit bergerak, d a n kecepatan aliran
darah
p a l i n g b e s a r p a d a p u s a t s a l u r a n . I n i d i s e b u t aliran laminar, d a n
atau
terjadi dalam m i k r o s i r k u l a s i , kecuali pada kapiler terkecil. Satu
sama
konsekuensi dari aliran laminar adalah b a h w a eritrosit cendemng
setiap
bergerak menjauhi dinding pembuluh dan m e n y u s u n dirinya sendiri
sejajar tepi a l i r a n . H a l i n i m e n u r u n k a n v i s k o s i t a s e f e k t i f d a r a h
d a l a m m i k r o s i r k u l a s i (efek Fahraeus-Lindqvist), y a n g m e m b a n t u
m e m i n i m a l k a n resistensi.
Tegangan dinding
Selain gradien tekanan d i sepanjang p e m b u l u h darah, terdapat
p e r b e d a a n t e k a n a n p a d a d i n d i n g p e m b u l u h d a r a h . Tekanan
transmural i n i s a m a d e n g a n t e k a n a n d i d a l a m p e m b u l u h d a r a h
dikurangi tekanan interstisial. Tekanan transmural menghasilkan
tegangan s i r k u m f e r e n s i a l p a d a d i n d i n g p e m b u l u h d a r a h y a n g
cenderung mendistensinya, h a m p i r s a m a seperti tekanan t i n g g i
d a l a m s u a t u b a l o n y a n g m e r e g a n g n y a . B e r d a s a r k a n hukum
Laplace/Frank:
tegangan dinding = (r/p)
d e n g a n P^ m e r u p a k a n t e k a n a n t r a n s m u r a l , r a d a l a h j a r i - j a r i ( r a d i u s )
p e m b u l u h , d a n pi a d a l a h k e t e b a l a n d i n d i n g . D i d a l a m a o r t a , d i m a n a
dan r tinggi, aterosklerosis dapat m e n y e b a b k a n penipisan dinding
a r t e r i a l , d a n p e m b e n t u k a n b e n j o l a n a t a u aneurisma ( l i h a t B a b 3 6 ) .
H a l i n i m e n i n g k a t k a n r d a n m e n u m n k a n p, s e h i n g g a m e m b e n t u k
suatu siklus berbahaya dari peningkatan tegangan dinding, y a n g
bila tidak diobati dapat m e n y e b a b k a n ruptur p e m b u l u h .

Hemodinamika Bentuk dan fungsi 41

o Tekanan darah dan aliran dalam arteri dan
arteriol

Aorta
Aorta
Asendens Torakalis Abdominalis Femoralis Safena

Tekanan ( g a m b a r a t a s ) d a n kecepatan r a t a - r a t a ( g a m b a r b a w a h ) d i d a l a m
a o r t a d a n cabang arterial pada anjing. menunjukkan amplifikasi nadi
tekanan dengan g e l o m b a n g y a n g dipantulkan

Saraf simpatis menyebabkan

konstriksi dengan
melepaskan
norepinefrl

l?egulasi g a n d a Pantulan gelombang

aliran d a r a h tekanan dari
dan t e k a n a n Arteri beresistensi titik-titik percabangan
F a k t o r lokal Berdinding tebal
menyebabkan Mengatur:
konstriksi atau • Resistensi perifer t o t a l Gelombang tekanan dan
dilatasi • A l i r a n d a r a h ke j a r i n g a n aliran secara progresif
• Tekanan filtrasi melemah dalam arteri
• Volume vena y a n g lebih kecil

Faktor-faktor yang mengontrol tekanan
darah arteri
T e k a n a n darah arteri rata-rata adalah sama dengan hasil curah
j a n t u n g ( s e k i t a r 5 L / m e n i t saat i s t i r a h a t ) d a n r e s i s t e n s i p e r i f e r
total ( T P R ) . K a r e n a penurunan total tekanan rata-rata di sepanjang
sirkulasi sistemik adalah sekitar 100 m m H g , m a k a T P R dihitung
menjadi 100 m m H g / 5 0 0 0 m L / m e n i t , atau 0,02 m m H g / m L / m e n i t .
Satuan m m H g / m L / m e n i t disebut sebagai u n i t resistensi perifer
(peripheral resistance unit, P R U ) , s e h i n g g a T P R n o r m a l n y a
sekitar 0,02 P R U .
Tekanan sistolik terutama dipengaruhi oleh isi sekuncup,
kecepatan ejeksi ventrikel kiri, d a n kekakuan aorta/arteri yang
m e n i n g k a t bila terdapat p e n i n g k a t a n salah satu dari faktor tersebut.
B e r l a w a n a n dengan h a l tersebut, tekanan diastolik m e n i n g k a t
dengan peningkatan T P R . T e k a n a n arteri m e n u r u n secara p r o g r e s i f
selama diastol (lihat gambar d a l a m Bab 14), sehingga pemendekan
interval diastolik akibat peningkatan laju denyut j a n t u n g juga
meningkatkan tekanan diastolik.
Tekanan darah dan aliran pada arteri
A l i r a n darah d a l a m aorta d a n arteri y a n g l e b i h besar, bersifat
berdenyut (pulsatil), s e b a g a i a k i b a t p e n g o s o n g a n r i t m i k v e n t r i k e l k i r i .
Saat darah diejeksikan dari v e n t r i k e l kiri selama sistol, darah
m e n u m b u k k o l o m darah y a n g telah terdapat d a l a m aorta asendens,
m e m b e n t u k s u a t u gelombang tekanan d a l a m d a r a h a o r t a y a n g
secara cepat d i k o n d u k s i k a n (pada kecepatan 4 sampai 1 0 m / s )
ke a r t e r i o l . Saat g e l o m b a n g tekanan nadi i n i m e l e w a t i setiap titik
di sepanjang aorta d a n arteri besar, g e l o m b a n g i n i m e n e n t u k a n
suatu gradien tekanan transien y a n g secara singkat m e n d o r o n g
d a r a h m a j u p a d a t i t i k t e r s e b u t , s e h i n g g a m e n y e b a b k a n gelombang

42 Bentuk dan fungsi T e k a n a n darah d a n aliran d a l a m arteri d a n arteriol

aliran b e r d e n y u t . O l e h s e b a b i t u , d a r a h d a l a m a r t e r i b e r g e r a k
maju dalam semburan singkat, yang dipisahkan oleh suatu periode
stasis y a n g l e b i h p a n j a n g , s e h i n g g a k e c e p a t a n r a t a - r a t a n y a d a l a m
aorta sekitar 0,2 m/s.
G e l o m b a n g tekanan juga menyebabkan dinding elastik arteri
m e n o n j o l keluar, sehingga m e n y i m p a n suatu energi gelombang
tertentu. S e l a n j u t n y a d i n d i n g a r t e r i b e r b a l i k , m e l e p a s k a n s e b a g i a n
e n e r g i i n i u n t u k m e n d o r o n g d a r a h m a j u s e l a m a d i a s t o l (diastolic
run-off). M e k a n i s m e p o m p a d a r i a r t e r i e l a s t i k i n i d i s e b u t f u n g s i
Windkessel ( l i h a t g a m b a r ) .
A r t e r i besar j u g a mengabsorpsi d a n m e n g h a m b u r k a n
sejumlah energi dari g e l o m b a n g tekanan. Secara progresif, hal i n i
m e l e m a h k a n osilasi aliran, seperti y a n g d i t u n j u k k a n oleh tanda
p e n u n j u k b a w a h pada inset d a l a m gambar. N a m u n d e m i k i a n ,
seperti y a n g d i i l u s t r a s i k a n pada tanda panah atas, g e l o m b a n g
t e k a n a n n a d i m e n j a d i lebih besar s a a t g e l o m b a n g b e r g e r a k k e
b a w a h m e n u j u aorta dan arteri besar ( m i s a i n y a arteri safena), y a n g
s e b e l u m i n i selanjutnya secara p r o g r e s i f m e n g h i l a n g d i sepanjang
arteri y a n g lebih kecil. H a l ini terjadi sebagian karena suatu fraksi
d a r i g e l o m b a n g t e k a n a n dipantulkan k e m b a l i k e j a n t u n g p a d a t i t i k
c a b a n g arterial. D a l a m aorta d a n arteri besar, g e l o m b a n g y a n g
d i p a n t u l k a n bergabung d e n g a n g e l o m b a n g t e k a n a n n a d i y a n g
bergerak maju, sehingga meningkatkan amplitudonya. N a m u n
d e m i k i a n , begitu darah telah m e m a s u k i arteri y a n g lebih k e c i l , sifat
m e l e m a h k a n dari d i n d i n g arteri m e n d o m i n a s i , dan secara progresif
menekan osilasi aliran d a n tekanan, sehingga aliran d a n tekanan
a k a n benar-benar b e r h e n t i saat d a r a h m e n c a p a i m i k r o s i r k u l a s i .
Arteriol dan resistensi vaskular
T e k a n a n darah rata-rata m e n u r u n secara p r o g r e s i f d i sepanjang
sistem arteri. Penurunan biasanya tajam pada arteri terkecil d a n
arteriol (diameter <100 p m ) , karena pembuluh memberikan
resistensi terbesar terhadap aliran ( l i h a t gambar). D i n d i n g arteriol
sangat tebal dibandingkan diameter l u m e n , sehingga p e m b u l u h i n i
dapat b e r k o n s t r i k s i dengan kuat, dan secara dramatis m e n i n g k a t k a n
resistensi i n i . K a r e n a arteriol secara n o r m a l berkonstriksi sebagian,
m a k a resistensinya j u g a dapat m e n u m n akibat s t i m u l u s vasodilatasi.
Peranan arteriol dalam mengatur resistensi vaskular m e m i l i k i
beberapa implikasi penting.
1 K o n s t r i k s i atau dilatasi semua atau sebagian besar arteriol
d a l a m t u b u h akan m e m p e n g a m h i T P R d a n tekanan darah,
2 K o n s t r i k s i arteriol pada satu organ atau regio secara s e l e k t i f
akan m e n g a r a h k a n aliran darah m e n j a u h i regio tersebut, sementara
itu dilatasi m e m i l i k i efek yang berlawanan.
3 P e m b a h a n resistensi arteriolar pada suatuTegio m e m p e n g a r u h i
t e k a n a n h i d r o s t a t i k 'downstream' d a l a m l a n d a s k a p i l e r (capillary
bed) d a n v e n a p a d a r e g i o t e r s e b u t . P e r u b a h a n t e k a n a n d a l a m
kapiler mempengaruhi pergerakan cairan dari darah k e jaringan
(lihat B a b 19). K a r e n a vena sangat lentur, m a k a v o l u m e n y a sangat
sensitif terhadap perubahan tekanan (lihat B a b 20). Jadi, konstriksi
arteriolar pada suatu regio tubuh akan m e m a c u pergerakan cairan
dari tempatnya d i j a r i n g a n k e d a l a m p e m b u l u h p e n u k a m y a , d a n
j u g a m e n u r u n k a n v o l u m e venanya. K e d u a efek tersebut bekerja
untuk m e n i n g k a t k a n suplai darah k e bagian tubuh lain.
T a b e l 17.1 m e n a m p i l k a n substansi e n d o g e n p e n t i n g dan f a k t o r -
faktor yang m e m p e n g a r u h i tonus arteriolar.

Tabel 17.1 Substansi endogen dan faktor lain yang mempengaruhi tonus arteriolar

Vasokonstriksi Vasodilatasi

Neurotransmiter Simpatis Parasimpatis dan sensorik (distribusi terbatas)

Norepinefrin Asetilkolin (bekerja melalui NO)
ATP Substansi P
Neuropeptida Y Peptida terkait gen kalsitonin
Peptida vasoaktif intestinal
Hormon Epinefrin (sebagian besar pembuluh darah) Epinefrin (pada arteri otot skelet, koroner, hepatika)
Angiotensin II Peptida natriuretik atrium
Vasopresin (hormon antidiuretik)

Substansi yang berasai dari endotellum
Metabolit dan faktor terkait
Faktor lain yang diproduksi secara
lokal
Endotelin Faktor perelaksasi yang berasai dari endotellum (NO)
Faktor pengkonstriksi yang berasai dari Prostaglandin Ij (prostasiklin)
endotellum (identitas kimia tidak diketahui) Faktor hiperpolarisasi yang berasai dari endotellum
(identitas kimia tidak diketahui)
Hipoksia (hanya arteri pulmonalis) Hipoksia (pembuluh lain)
Adenosin, hiperosmolaritas, ion H*, asam laktat, ion K*,
CO,
Histamin (vena, arteri pulmonalis) Histamin (arteriol)
Prostaglandin Fj^, tromboksan A , Prostaglandin E j
5-Hidroksitriptamin Bradikinin
Faktor pertumbuhan (misainya PDGF)

Faktor lain Tekanan (respons miogenik) Peningkatan aliran

Hawa dingin derajat sedang (kulit) Hawa panas (kulit)

PDGF, platelet-derived growth factor

T e k a n a n d a r a h d a n aliran d a l a m arteri d a n arteriol Bentuk dan fungsi 43

 Mikrosirkulasi dan s i s t e m limfatik
Struktur mikrosirkulasi
Sel o t o t polos
Venula
postkapiler
Mikrosirkulasi t e r d i r i d a r i arteriol-arteriol terkecil d a n
pembuluh penukar, t e r m a s u k kapiler d a n venula postkapiler.
P e r p i n d a h a n gas, air, n u t r i e n , zat-zat sisa, d a n substansi l a i n a n t a r a
darah d a n j a r i n g a n tubuh yang dibawa oleh p e m b u l u h penukar
merupakan fungsi utama sistem kardiovaskular
Organisasi mikrosirkulasi
Darah memasuki mikrosirkulasi melalui arteriol kecil yang
d i n d i n g n y a m e n g a n d u n g sel-sel otot polos. P e m b u l u h i n i m e m i l i k i
persarafan yang padat oleh sistem simpatis, terutama pada
vascular bed s p l a n k n i k d a n k u t a n . K o n s t r i k s i s e t i a p a r t e r i o l k e c i l
y a n g dimediasi secara simpatis akan m e n u r u n k a n aliran darah k e
banyak kapiler.
P a d a s e b a g i a n b e s a r j a r i n g a n , a r t e r i o l t e r k e c i l a t a u terminalis,
bercabang-cabang membentuk rangkaian kapiler (Gambar 18a,
kiri). A r t e r i o l terminalis i t u sendiri berperan sebagai sfingter
prekapiler fungsional untuk seluruh kelompok kapilernya. Arteriol
terminal tidak m e m i l i k i persarafan, dan tonusnya d i k o n t r o l oleh
faktor m e t a b o l i k l o k a l (lihat B a b21). D a l a m k o n d i s i basal,
arteriol t e r m i n a l i s b e r k o n s t r i k s i d a n berelaksasi secara periodik.
Vasomosi i n i m e n y e b a b k a n a l i r a n d a r a h m e l a l u i k e l o m p o k k a p i l e r
menjadi berfluktuasi.
44 Bentuk dan fungsi Mikrosirkulasi d a n sistem limfatik
Struktur kapiler
Sinusoid atau I
kapiler
diskontinu Kapiler
berfenestrasl
Molekul V
Tightjunction (taut erat) (sangat erat
dalam otak =sawar darah-otak)
Kapiler kontinu
A k a n tetapi, pada beberapa jaringan ( m i s a i n y a mesenterium),
k a p i l e r - k a p i l e r b e r c a b a n g d a r i pembuluh perantara ( t h o r o u g h f a r e
vessel) y a n g b e r a s a i d a r i a r t e r i o l k e c i l h i n g g a v e n u l a ( G a m b a r 1 8 a ,
kanan). U j u n g p r o k s i m a l (arteriol) dari p e m b u l u h tersebut disebut
metarteriol, d a n p e m b u l u h i n i t e r s e l u b u n g i s e c a r a i n t e r m i t e n d a l a m
sel o t o t p o l o s . K a p i l e r m e m i l i k i c i n c i n o t o t p o l o s y a n g disebut
sfingter prekapiler p a d a a s a l n y a , n a m u n s e t e l a h n y a t i d a k a d a s e l
otot polos. K o n s t r i k s i sfingter prekapiler m e n g o n t r o l aliran darah
m e l a l u i kapiler tersebut.
K a p i l e r - k a p i l e r b e r s a t u u n t u k m e m b e n t u k venula postkapiler,
yang juga tidak m e m i l i k i sel otot polos. Venula postkapiler
b e r s a t u m e m b e n t u k venula, y a n g m e n g a n d u n g sel o t o t p o l o s d a n
dipersarafi secara simpatis.
Pergerakan solut (zat terlarut) melintasi
dinding kapiler
Air, gas, d a n solut (misainya elektrolit, glukosa, protein)
m e n e m b u s d i n d i n g pembuluh p e n u k a r t e r u t a m a m e l a l u i p r o s e s
difusi, s u a t u p r o s e s p a s i f d i m a n a s u b s t a n s i b e r g e r a k m e n u r u n i
gradien konsentrasinya. O , d a n C O , dapat berdifusi m e l a l u i
l a p i s a n l i p i d g a n d a (lipid bilayer) sel-sel e n d o t e l . O l e h s e b a b i t u ,
O , d a n C O , s e r t a s u b s t a n s i lipofilik l a i n n y a ( m i s a i n y a a n e s t e t i k
 u m u m ) m e n e m b u s d i n d i n g tcapiler dengan sangat cepat. N a m u n
demilcian, lapisan lipid ganda bersifat impermeabel terhadap
e l e k t r o l i t d a n m o l e k u l hidrofilik k e c i l ( t i d a k l a m t l i p i d ) s e p e r t i
g l u k o s a , s e h i n g g a m e n e m b u s d i n d i n g k a p i l e r kontinu ( G a m b a r
18b, b a w a h ) 1 0 0 0 - 1 0 . 0 0 0 k a l i l e b i h l a m b a t daripada O , . M o l e k u l
hidrofilik menembus dinding kapiler terutama dengan berdifusi d i
a n t a r a s e l - s e l e n d o t e l . P r o s e s i n i d i p e r l a m b a t o l e h t a u t e r a t (tight
junction) d i a n t a r a s e l e n d o t e l y a n g m e n g h a m b a t d i f u s i m e l a l u i
c e l a h i n t e r s e l u l a r D i f u s i j u g a d i t a h a n o l e h glikokaliks, s u a t u j a l i n a n
padat m a k r o m o l e k u l fibrosa y a n g m e l a p i s i sisi l u m i n a l e n d o t e l l u m .
J a r a s d i f u s i y a n g b e r k e l o k - k e l o k i n i ( s i s t e m pori kecil) b e k e r j a
sebagai p e n y a r i n g y a n g m e l o l o s k a n m o l e k u l dengan berat m o l e k u l
( B M ) kurang dari 10.000.
Protein besar ( m i s a i n y a a l b u m i n , B M 6 9 . 0 0 0 ) j u g a bisa
menembus dinding kapiler, w a l a u p u n sangat lambat. I n i
menandakan bahwa dinding kapiler juga mengandung sejumlah
k e c i l pori-pori besar, w a l a u p u n p o r i - p o r i i n i b e l u m p e m a h t e r l i h a t
secara langsung. T e l a h d i a j u k a n b a h w a p o r i - p o r i besar terdapat
secara s e m e n t a r a saat i n v a g i n a s i m e m b r a n pada salah satu sisi sel
endotel berfusi, y a n g secara sementara m e n c i p t a k a n k a n a l y a n g
d i l a l u i m o l e k u l besar saat b e r d i f u s i .
S e l - s e l e n d o t e l k a p i l e r berfenestrasl ( d i t e m u k a n d a l a m g i n j a l ,
i n t e s t i n , d a n s e n d i ) m e n g a n d u n g p o r i - p o r i y a n g d i s e b u t fenestra
( G a m b a r 18b, k a n a n atas). K a p i l e r berfenestrasl sekitar 10 k a l i
lebih permeabel terhadap m o l e k u l hidrofilik kecil bila dibandingkan
dengan kapiler k o n t i n u , karena m o l e k u l i n i dapat bergerak m e l a l u i
f e n e s t r a . K a p i l e r sinusoidal a t a u diskontinu ( h a t i , s u m s u m t u l a n g ,
l i m p a ) sangat permeabel, karena kapiler i n i m e m i l i k i rongga luas
di antara sel-sel endotel berdekatan sehingga p r o t e i n dan b a h k a n
eritrosit dapat l e w a t ( G a m b a r 18b, kiri atas).
S a w a r darah-otak
K o m p o s i s i cairan ekstraselular dalam otak hams dipertahankan
k o n s t a n dengan t u j u a n agar fungsi n e u r o n a l tetap stabil. H a l i n i
m u n g k i n t e r j a d i d e n g a n a d a n y a sawar darah-otak (blood brain
barrier, BBB) y a n g secara ketat m e n g o n t r o l pergerakan i o n - i o n dan
solut (zat terlamt) melintasi dinding kapiler k o n t i n u d a l a m otak dan
pleksus koroideus. B B B m e m i l i k i dua tampilan penting. Pertama,
s a m b u n g a n (/unction) a n t a r a s e l - s e l e n d o t e l k a p i l e r s e r e b r a l s a n g a t
e r a t ( m e n y e r u p a i zona okludens e p i t e l ) , y a n g m e n c e g a h s e t i a p
pergerakan signifikan dari solut hidrofilik. Kedua, transporter
m e m b r a n khusus terdapat d a l a m sel-sel endotel serebral y a n g
m e m u n g k i n k a n pergerakan terkontroi ion-ion inorganik, glukosa,
asam a m i n o , dan substansi lain melintasi d i n d i n g k a p i l e r Jadi, diflisi
s o l u t y a n g r e l a t i f t i d a k t e r k o n t r o i y a n g t e r d a p a t p a d a vascular bed
lain digantikan d a l a m otak oleh sejumlah proses transpor spesifik.
Ini dapat m e n y e b a b k a n masalah terapeutik, karena sebagian besar
obat tidak sampai k e otak ( m i s a i n y a berbagai antibiotik).
B B B t e r p u t u s - p u t u s d a l a m organ sirkumventrikular, y a i t u
area o t a k y a n g p e r l u dipengaruhi o l e h f a k t o r d a l a m darah, atau
u n t u k melepaskan substansi k e d a l a m darah. D a e r a h i n i m e n c a k u p
k e l e n j a r hipojisis d a n pineal, eminensia media, area postrema. d a n
pleksus koroideus. B B B d a p a t p e c a h d e n g a n p e n i n g k a t a n b e s a r
t e k a n a n d a r a h , o s m o l a r i t a s a t a u PCO^, d a n p a d a a r e a o t a k y a n g
terinfeksi.
Sistem limfatik
K i r a - k i r a 8 L cairan y a n g m e n g a n d u n g solut dan protein plasma
difiltrasi dari m i k r o s i r k u l a s i k e d a l a m r o n g g a j a r i n g a n setiap hari.
C a i r a n k e m b a l i k e d a r a h m e l a l u i sistem limfatik. S e b a g i a n b e s a r
j a r i n g a n t u b u h m e n g a n d u n g kapiler limfatik ( G a m b a r 1 8 a ) . K a p i l e r
ini m e r u p a k a n saluran bulat dengan u j u n g b u n t u berdiameter
1 5 - 7 5 p m , dengan d i n d i n g y a n g d i b e n t u k dari selapis ( m o n o l a y e r )
sel e n d o t e l . C a i r a n i n t e r s t i s i a l , p r o t e i n p l a s m a , d a n b a k t e r i d a p a t
dengan m u d a h m e m a s u k i kapiler l i m f a t i k m e l a l u i celah antara
sel-sel i n i , susunan tersebut selanjutnya m e n c e g a h substansi-
substansi lolos keluar. P e m b u l u h - p e m b u l u h i n i bersatu u n t u k
m e m b e n t u k limfatik pengumpul. y a n g d i n d i n g n y a m e n g a n d u n g
sel-sel o t o t p o l o s dan k a t u p satu arah (seperti pada p e m b u l u h
l i m f a t i k y a n g lebih besar). B a g i a n di antara katup i n i b e r k o n s t r i k s i
dengan kuat dan m e n d o r o n g limfe ke darah. L i m f e j u g a didorong
oleh kompresi pembuluh oleh kontraksi otot, gerakan tubuh, dan
k o m p r e s i j a r i n g a n . L i m f e s e l a n j u t n y a m e m a s u k i limfatik aferen
y a n g l e b i h b e s a r , y a n g m e n g a l i r k e d a l a m nodus limfe. D i s i n i ,
partikel asing dan bakteri d i m u s n a h k a n oleh fagosit, dan dapat
menginisiasi produksi limfosit teraktivasi. Limfosit masuk k e
cairan limfe untuk transpor k e dalam sirkulasi, d i mana limfosit
m e n i n g k a t k a n respons i m u n .
B a n y a k cairan limfe d i k e m b a l i k a n k e darah m e l a l u i absorpsi
k a p i l e r d a l a m n o d u s l i m f e . C a i r a n s i s a n y a m e m a s u k i limfatik
eferen, s e b a g i a n b e s a r d i a n t a r a n y a a k h i m y a b e r s a t u m e n j a d i duktus
torasikus. D u k t u s i n i m e n g o s o n g k a n i s i n y a k e v e n a s u b k l a v i a k i r i
di l e h e r . L i m f a t i k d a r i b a g i a n t o r a k s , l e n g a n k a n a n , s i s i k a n a n
k e p a l a d a n l e h e r b e r s a t u m e m b e n t u k duktus limfe kanan, y a n g
memasuki vena subklavia kanan. Sistem limfatik juga penting
d a l a m a b s o r p s i l i p i d d a r i i n t e s t i n a l . L i m f a t i k lakteal b e r t a n g g u n g
j a w a b u n t u k mentranspor sekitar 6 0 % lemak yang dicema k e
dalam darah vena.
Mikrosirkulasi d a n sistem limfatik Bentuk dan fungsi 45
 Fiftrasi cairan dalam mikrosirkulasi

iila berlebihan
a k i b a t P(; t i n g g i ,
30 n m e n y e b a b k a ne d e m a

^ ^ ^ ^ 2 0 -
Arteriol Venula
10
Py- 1 5mmHg

Pc ~ 4 0 m m H g 7tp~ 2 7 m m H g Pc~15mmHg

Arteriol terminalis
membuka 7ti~ 1 0

P(; ~ 6 m m H g

\ menutup

Mi Persamaan Starling

Jv-[(Pc-f'i)-0(7lp-7ti)]
I L I
I
T e k a n a n b e r s i h (f?iet) m e n d o r o n g
pergerakan air = N p

Pergerakan cairan melintasi dinding hidrostatik, y a n g c e n d e r u n g m e n d o r o n g a i r k e l u a r d a r i k a p i l e r ,

kapiler d a n tekanan osmotik k o l o i d , y a n g c e n d e m n g m e n a r i k a i r d a r i
rongga jaringan d i sekitamya. Penjumlahan kedua tekanan i n i
D i n d i n g kapiler (termasuk dinding venula postkapiler) sangat
pada setiap t i t i k d i sepanjang k a p i l e r adalah s a m a dengan tekanan
permeabel terhadap m o l e k u l a i r yang dapat dengan m u d a h
bersih (net) y a n g akan diarahkan baik keluar atau k e dalam kapiler
m e n e m b u s dari d u a arah m e l a l u i m e m b r a n p l a s m a sel-sel endotel.
Selanjutnya, aliran bersih (net) a i r menjadi seimbang dengan
N a m u n d e m i k i a n , w a l a u p u n masing-masing m o l e k u l a i r dapat
t e k a n a n b e r s i h ( n e t ) i n i . H u b u n g a n a n t a r a a l i r a n b e r s i h ( n e t ) (J^)
bergerak bebas d i antara plasma d a n rongga jaringan, aliran
dengan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik dideskripsikan
bersih (net) a i r y a n g m e l i n t a s i d i n d i n g k a p i l e r , c u k u p k e c i l . A l i r a n
s e b a g a i persamaan Starling:
ditentukan oleh keseimbangan antara d u a kekuatan atau tekanan
y a n g m e n g e n a i d i n d i n g k a p i l e r . T e k a n a n t e r s e b u t a d a l a h tekanan

46 Bentuk dan fungsi Filtrasi cairan d a l a m mikrosirkulasi

Tekanan hidrostatik (P^ - P) s a m a d e n g a n p e r b e d a a n
a n t a r a t e k a n a n d a r a h d i d a l a m k a p i l e r (P^) d a n t e k a n a n d a l a m
i n t e r s t i s i u m d i s e k e l i l i n g k a p i l e r [P). S a a t k a p i l e r m e m b u k a
( b a g i a n a t a s g a m b a r ) , P^ b e r k i s a r d a r i s e k i t a r 3 5 m m H g p a d a
u j u n g a r t e r i o l a r k a p i l e r h i n g g a s e k i t a r 15 m m H g d a l a m v e n u l a .
Fj sedikit subatmosferik pada banyak jaringan ( - 5 - 0 m m H g ) ,
akibat penyedotan cairan dari interstisium oleh kapiler limfatik.
T e k a n a n y a n g lebih besar d i d a l a m kapiler c e n d e m n g m e n a r i k
air k e l u a r k e j a r i n g a n .
Seperti y a n g d i d e s k r i p s i k a n d a l a m B a b 18, d i n d i n g k a p i l e r
b e k e r j a s e b a g a i membran semipermeabel a t a u s a w a r d i f u s i b e b a s ,
di m a n a elektrolit dan m o l e k u l kecil dapat l e w a t dengan sangat
lebih m u d a h d i b a n d i n g k a n p r o t e i n plasma. S u a t u zat y a n g terlarut
d a l a m satu sisi m e m b r a n semipermeabel m e n g h a s i l k a n tekanan
o s m o t i k y a n g m e n a r i k air melintasi m e m b r a n dari sisi lain. T e k a n a n
o s m o t i k i n i sebanding dengan konsentrasi zat d a l a m larutan, dan
j u g a m e r u p a k a n fungsi dari permeabilitasnya. Zat y a n g dapat
dengan m u d a h menembus suatu sawar (dalam kasus i n i dinding
kapiler) m e n g h a s i l k a n tekanan o s m o t i k kecil pada sawar tersebut,
sedangkan zat y a n g k u r a n g m u d a h m e n e m b u s sawar m e n g h a s i l k a n
tekanan o s m o t i k lebih besar K a r e n a alasan i n i , tekanan o s m o t i k di
sepanjang dinding kapiler terutama merupakan akibat dari protein
plasma yang relatif impermean, khususnya albumin. Tekanan
o s m o t i k yang dihasilkan oleh protein plasma disebut sebagai
t e k a n a n onkotik a t a u t e k a n a n osmotik koloid.
G a y a o s m o t i k d i sepanjang dinding kapiler sama dengan
perbedaan antara tekanan o n k o t i k plasma (TT^) dengan tekanan
o s m o t i k i n t e r s t i s i u m {n), d i k a l i k a n d e n g a n f a k t o r koefisien relfeksi
(a), y a n g m e r u p a k a n suatu u k u r a n seberapa sulit protein m e n e m b u s
d i n d i n g k a p i l e r Z a t y a n g tidak dapat m e n e m b u s m e m b r a n sama
sekali m e m i l i k i koefisien refleksi I , sedangkan zat y a n g m u d a h
menembus m e m b r a n m e m i l i k i koefisien refleksi nol. c berkisar dari
0,8 h i n g g a 0,95 u n t u k sebagian besar protein plasma, sementara
i t u (jtp - Jtj) b i a s a n y a s e k i t a r 1 3 m m H g .
Filtrasi dan absorpsi air
S a m p a i saat i n i , k e s e i m b a n g a n g a y a y a n g d i d e s k r i p s i k a n o l e h
persamaan Starling dianggap merupakan gaya yang cenderung
m e n y e b a b k a n c a i r a n difiltrasi ( y a i t u u n t u k b e r g e r a k k e l u a r d a r i
k a p i l e r ) p a d a u j u n g a r t e r i o l a r k a p i l e r , d a n diabsorpsi ( b e r g e r a k
masuk k e dalam kapiler) pada ujung venular. N a m u n demikian,
istilah t e k a n a n o s m o t i k d a l a m p e r s a m a a n S t a r l i n g saat i n i terasa
menjadi lebih kecil daripada yang diperkirakan sebelumnya.
Sehingga pada sebagian besar j a r i n g a n , kapiler dan v e n u l a y a n g
diperfusi dengan darah terutama akan memfiltrasi plasma (bagian
atas gambar). D i lain p i h a k , lokasi tertentu seperti ginjal atau
m u k o s a intestinal dikhususkan u n t u k reabsorpsi a i r D i sini istilah
tekanan o s m o t i k m e n j a d i luas, karena p r o t e i n p l a s m a secara k o n t i n u
dibilas keluar interstisium, sehingga terjadi reabsorpsi bersih (net).
Ini j u g a m e r u p a k a n kasus b a h w a keseimbangan antara filtrasi
dan reabsorpsi m e r u p a k a n sesuatu yang d i n a m i k , terutama karena
tekanan hidrostatik dalam kapiler bervariasi. Vasodilatasi arteriolar,
yang meningkatkan tekanan hidrostatik intrakapiler, meningkatkan
filtrasi, sementara i t u vasokonstriksi arteriolar m e m b a n t u absorpsi.
S e b a g a i c o n t o h , a r t e r i o l s e r i n g k a l i m e m p e r l i h a t k a n vasomosi
( y a i t u p e m b u k a a n d a n p e n u t u p a n a c a k ) . S e l a m a p e r i o d e konstriksi
a r t e r i o l a r , t e k a n a n k a p i l e r menurun, d a n m e m b a n t u absorpsi
cairan interstisial. Bagian bawah gambar mengilustrasikan prinsip
ini yang m e n u n j u k k a n b a h w a konstriksi arteriolar cukup u n t u k
m e n u m n k a n tekanan hidrostatik kapiler ke nilai yang ditunjukkan,
akan m e n y e b a b k a n absorpsi cairan, khususnya pada ujung vena
dari kapiler. N a m u n d e m i k i a n , absorpsi ini cenderung menjadi
t r a n s i e n , k a r e n a s a a t c a i r a n b e r g e r a k k e d a l a m k a p i l e r , m a k a P-
m e n u r u n d a n 7t| m e n i n g k a t . K e d u a e f e k t e r s e b u t s e c a r a p r o g r e s i f
m e n g h i l a n g k a n absorpsi.
Terdapat asumsi bahwa postur tegak meningkatkan gradien
tekanan hidrostatik transkapiler pada ekstreinitas b a w a h , sehingga
s e c a r a c e p a t i n e n i n g k a t k a n filtrasi p a d a r e g i o i n i . N a m u n d e m i k i a n ,
efek i n i d i k o m p e n s a s i secara parsial m e l a l u i k o n s t r i k s i cepat arteriol
tungkai, yang dimediasi oleh refleks akson simpatis lokal. I n i
m e n u m n k a n aliran darah dan memperlemah peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler pada area i n i .
Begitu juga, cairan cenderung terakumulasi dalam rongga
j a r i n g a n pada bagian atas t u b u h dan w a j a h s e l a m a m a l a m h a r i ,
karena terdapat asumsi bahwa posisi telentang m e n i n g k a t k a n
t e k a n a n h i d r o s t a t i k k a p i l e r d i atas j a n t u n g . I n i m e n y e b a b k a n
' s e m b a b ' d i pagi hari.
N o r m a l n y a , t e r d a p a t s e d i k i t d o m i n a s i filtrasi d i a n t a r a a b s o r p s i
dalam tubuh sebagai k e s e l u m h a n . Dari sekitar 4 0 0 0 L plasma y a n g
m e m a s u k i k a p i l e r setiap h a r i saat d a r a h b e r s i r k u l a s i , t e r j a d i filtrasi
bersih ( n e t ) 8 L . C a i r a n i n i k e m b a l i k e k o m p a r t e m e n v a s k u l a r
melalui sistem limfatik.
E d e m a pulmonal dan sistemik
Tekanan hidrostatik dan osmotik dalam kapiler sirkulasi p u l m o n a l
b e r s i f a t a t i p i k a l . B a i k P^ ( ~ 7 m m H g ) d a n P^ ( ~ 8 m m H g ) r e n d a h ,
s e d a n g k a n 7t, t i n g g i ( ~ I 8 m m H g ) , k a r e n a p e m b u l u h i n i s a n g a t
permeabel terhadap protein plasma. Keseimbangan gaya sedikit
m e m b a n t u f i l t r a s i . P a d a gagal jantung kongestif, c u r a h d a r i
ventrikel kanan d a n kiri sangat m e n u m n (lihat Bab 4 6 ) . G a g a l
ventrikel kiri menyebabkan peningkatan tekanan akhir-diastolik
ventrikel kiri. Tekanan ini kembali ke dalam paru dan menyebabkan
peningkatan tekanan venula dan kapiler p u l m o n a l . H a l i n i m e m a c u
filtrasi dalam pembuluh i n i , d a nmenyebabkan akumulasi cairan
d a l a m p a m (edema pulmonal) y a n g s e c a r a d r a m a t i s m e m p e r b u m k
dispnea (sesak napas) dan oksigenasi j a r i n g a n y a n g inadekuat y a n g
m e r u p a k a n karakteristik gagal j a n t u n g k o n g e s t i f B e g i t u pula, gagal
ventrikel kanan m e n i n g k a t k a n tekanan vena sistemik dan j u g a kapiler,
sehingga menyebabkan edema sistemik t e m t a m a ekstremitas bawah.
E d e m a t u n g k a i j u g a d i s e b a b k a n o l e h vena varikosa, y a i t u s u a t u
kondisi d i inana katup vena tidak m a m p u untuk bekerja dengan
tepat karena vena m e m b e n g k a k dan teregang berlebihan. D e n g a n
m e m p e n g a r u h i efektivitas p o m p a otot skelet, inkompetensi katup
menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik vena dan kapiler,
sehingga m e n y e b a b k a n cepat t e r b e n t u k n y a e d e m a selama berdiri.
Filtrasi cairan dalam mikrosirkulasi Bentuk dan fungsi 47
 Sistem vena

Vena-vena dalam tengkorak

(mmHg) t e t a p terbuka akibat Kompliansi s a n g a t rendah
70 tekanan intrakranial negatif I pada tekanan yang
lebih t i n g g i a k i b a t
a d a n y a kolagen
'Kompliansi s a n g a t
tinggi pada tekanan
rendah akibat
mudahnya vena^
mengalami / K o m p l i a n s i arteri
reinflasi tergantung
pada tekanan
0 5 0 1 0 0
Tekanan transmural (mmHg)

Konstriksi simpatis dari arteriol tungkai

mengurangi t e k a n a n kapiler d a n vena

Tekanan dari belakang

(wsatergo)

Venula d a n vena m e n g e m b a l l k a n darah dari m i k r o s i r k u l a s i k e
atrium kanan. N a m u n demikian, venula d a n vena tidak hanya
berperan sebagai saluran y a n g pasif. V e n u l a d a n v e n a m e m i l i k i
p e r a n a k t i f y a n g k r u s i a l d a l a m m e n s t a b i l k a n d a n m e n g a t u r aliran
balik d a r a h k e j a n t u n g .
Sistem vena berbeda dari sistem arteri d a l a m d u a hal penting.
Pertama, v o l u m e total ( d a n luas penampang) sistem vena j a u h
lebih besar dibandingkan pada sistem arteri. H a l i n i disebabkan
j u m l a h venula lebih banyak daripada j u m l a h arteriol; venula j u g a
cenderung m e m i l i k i diameter internal y a n g lebih besar daripada
arteriol. Kedua, vena m e m i l i k i dinding yang cukup tipis, sehingga
dapat m e n g e m b a n g lebih besar u n t u k m e n a h a n lebih b a n y a k darah
bila tekanan intemalnya meningkat.
K a r e n a p e n a m p a n g n y a y a n g luas. resistensi terhadap aliran
pada sistem vena j a u h lebih rendah dibandingkan pada sistem
arteri. O l e h sebab i t u , gradien tekanan y a n g d i b u t u h k a n u n t u k
m e n d o r o n g darah m e l a l u i sistem vena ( 1 5 m m H g ) j a u h lebih
kecil dibandingkan tekanan yang dibutuhkan dalam sistem arterial
(80 m m H g ) . T e k a n a n r a t a - r a t a d a l a m v e n a k a v a s e t i n g g i j a n t u n g
(tekanan vena sentral) b i a s a n y a m e n d e k a t i 0 m m H g ( y a i t u

48 Bentuk dan fungsi Sistem vena

tekanan atmosfer). A l i r a n darah kembali ke j a n t u n g dibantu oleh
a d a n y a katup vena s e a r a h d i l e n g a n d a n t e m t a m a t u n g k a i , y a n g
mencegah aliran balik.
Kompliansi arteri vena
G r a f i k d a l a m g a m b a r ( k a n a n atas) m e n g i l u s t r a s i k a n h u b u n g a n
antara tekanan d a n v o l u m e d a l a m vena d a n arteri y a n g khas.
K e m i r i n g a n (slope) k u r v a v o l u m e / t e k a n a n d i s e b u t s e b a g a i
kompliansi. K o m p l i a n s i m e r u p a k a n s u a t u u k u r a n kemudahan
mengembang. V e n a j a u h l e b i h k o m p l i a n s d a r i p a d a a r t e r i p a d a
tekanan rendah ( 0 - 1 0 m m H g ) . O l e h sebab i t u , peningkatan kecil
pada tekanan vena dalam kisaran ini menyebabkan peningkatan
besar pada v o l u m e darah vena.
Satu alasan u n t u k k o m p l i a n s i v e n a y a n g tinggi adalah b a h w a
dinding tipisnya m e m u d a h k a n vena untuk kolaps pada tekanan
internal yang rendah. H a n y a dibutuhkan peningkatan tekanan yang
kecil dengan darah u n t u k 'mereinflasi' vena y a n g kolaps dengan darah
sampai v e n a tersebut h a m p i r bulat penuh. N a m u n d e m i k i a n , pada
t e k a n a n l e b i h t i n g g i , k o m p l i a n s i v e n a m e n u m n secara d r a m a t i s (lihat
grafik) karena kelonggaran serabut kolagen y a n g k a k u d a l a m d i n d i n g
v e n a secara cepat m e n g h i l a n g . Batas k e m u d a h a n m e n g e m b a n g dari
vena i n i penting d a l a m membatasi p e n u m p u k a n darah pada vena-
vena t u n g k a i y a n g terjadi selama berdiri.
Vena-vena sebagai pembuluh berkapasitas
K a r e n a v o l u m e n y a y a n g besar d a n k o m p l i a n s i n y a y a n g tinggi,
v e n a / v e n u l a m e m u n g k i n k a n v o l u m e darah y a n g j a u h l e b i h besar
( - 7 0 % total) daripada v o l u m e dalam arteri/arteriol ( - 1 2 % ) . O l e h
s e b a b i t u , p e m b u l u h i t u d i s e b u t pembuluh berkapasitas, d a n
m a m p u u n t u k b e r p e r a n s e b a g a i reservoir volume darah. S e l a m a
olahraga, dan pada keadaan hipotensi ( m i s a i n y a selama perdarahan),
konstriksi vena/venula yang dimediasi oleh simpatis, temtama dalam
s i r k u l a s i splanknik ( t e r m a s u k s a l u r a n g a s t r o i n t e s t i n a l d a n h a t i ) d a n
kutaneus, m e n g a r a h k a n d a r a h k e d a l a m s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r .
Secara khusus, p e n u m n a n v o l u m e vena yang disebabkan, akan
m e n i n g k a t k a n v o l u m e d a r a h d a l a m kompartemen torakal sentral
(yaitu jantung d a n sirkulasi pulmonal), sehingga meningkatkan
c u r a h j a n t u n g , m e m b a n t u p e r f u s i k e vascular bed y a n g e s e n s i a l ,
dan m e m b a n t u m e m p e r t a h a n k a n tekanan darah.
Efek postur
K e t i k a posisi berdiri tegak, tarikan gravitasi m e n i n g k a t k a n tekanan
absolut baik dalam arteri dan vena dari ekstremitas bawah. Tekanan
darah rata-rata arteri dan vena pada orang dewasa y a n g berdiri
tenang adalah masing-masing sekitar 100 dan 0 m m H g setinggi
jantung, sementara itu pada kaki, tekanan masing-masing sekitar
190 dan 9 0 m m H g . N a m u n d e m i k i a n , gravitasi tidak m e m p e n g a m h i
gradien tekanan y a n g m e n d o r o n g s i r k u l a s i d a r a h , k a r e n a perbedaan
antara tekanan arteri dan vena adalah sama (100 m m H g ) pada
level k e d u a n y a . O l e h sebab i t u , posisi berdiri t i d a k m e n g h e n t i k a n
darah dari aliran balik ke jantung.
Peningkatan tekanan dalam vena-vena ekstremitas bawah
m e n y e b a b k a n vena tersebut melebar, sehingga sekitar 5 0 0 m L darah
berpindah k e dalam sirkulasi ini. Peningkatan tekanan hidrostatik
d a l a m kapiler ekstremitas b a w a h m e n i n g k a t k a n filtrasi cairan.
sehingga menyebabkan kehilangan v o l u m e plasma yang progresif ke
dalam jaringan tungkai dan kaki. H i l a n g n y a cairan dari k o m p a r t e m e n
torakal sentral akibat hal tersebut, m e n u m n k a n curah j a n t u n g .
Efek yang berpotensi merasak ini dicegah oleh baroreseptor
dan refleks k a r d i o p u l m o n a l , yang merespons terhadap penurunan
t e k a n a n n a d i ( l i h a t B a b 2 5 ) . H a l i n i m e n y e b a b k a n peningkatan laju
denyut jantung d a n vasokonstriksi l u a s . K e a d a a n i n i m e m b a t a s i
kehilangan darah dari k o m p a r t e m e n torakal sentral d a n sedikit
meningkatkan M A B P dan T P R . Curah j a n t u n g m e n u r u n sekitar
2 0 % . Refleks akson simpatis l o k a l j u g a m e n g u r a n g i a l i r a n d a r a h
k e e k s t r e m i t a s b a w a h , s e h i n g g a m e m b a t a s i filtrasi c a i r a n .
Pada posisi berdiri tegak, penurunan tekanan intravaskular
di atas j a n t u n g m e n y e b a b k a n kolaps parsial dari v e n a - v e n a
superfisialis, m e s k i p u n vena-vena profunda tetap terbuka sebagian
karena dindingnya tertambat pada j a r i n g a n d i sekitamya. Posisi
berdiri j u g a menyebabkan pergeseran k e bawah k e dalam kanalis
spinalis dari cairan serebrospinal yang m e r e n d a m sistem saraf pusat
(SSP), sehingga menghasilkan tekanan negatif di dalam k r a n i u m
k a k u y a n g mencegah vena-vena serebral kolaps. K a r e n a tekanan
vena serebral tidak m a m p u u n t u k t u r u n sebanyak tekanan arteri,
m a k a aliran darah serebral m e n u r u n sebanyak 1 0 - 2 0 % .
Pompa otot skelet
Bahkan selama berdiri tenang, otot-otot tungkai distimulasi oleh
refleks u n t u k b e r k o n t r a k s i d a n berelaksasi secara ritmis, y a n g
menyebabkan gerakan berayun. Selama kontraksi, vena-vena
d a l a m o t o t diperas d a n m e n d o r o n g darah k e atas m e n u j u j a n t u n g ,
sementara i t u katup vena mencegah aliran retrograd. Saat relaksasi,
vena-vena ini melebar, m e n a r i k m a s u k darah dari v e n u l a dan dari
vena-vena superfisial yang berhubungan dengan vena-vena otot
m e l a l u i k o l a t e r a l ( l i h a t g a m b a r ) . Pompa otot skelet k e m u d i a n
'memeras' vena, mendorong darah m e n u j u jantung untuk m e m b a n t u
aliran b a l i k vena. P o m p a otot skelet sangat dipotensiasi selama
berjalan dan berlari, y a n g secara dramatis m e n u m n k a n tekanan
vena pada kaki hingga level 3 0 m m H g .
Pompa respirasi
Selama inspirasi, pergeseran diafragma ke arah bawah menyebabkan
tekanan intratoraks m e n u m n dan tekanan intra-abdomen meningkat.
Hal ini meningkatkan gradien tekanan yang m e m b a n t u aliran balik
vena, d a naliran vena kava meningkat. Efek yang berlawanan
terjadi selama ekspirasi. S e l a m a gerakan mengejan d i m a n a
terdapat ekspirasi paksa terhadap glotis y a n g tertutup ( m i s a i n y a
m a n u v e r Valsalva), m a k a peningkatan tekanan intratoraks sangat
menurunkan aliran balik vena.
Efek kontraksi jantung
Pergeseran ventrikel k e arah b a w a h selama sistol m e n a r i k a t r i u m ,
dan m e l e b a r k a n n y a serta m e n a r i k m a s u k darah dari v e n a k a v a
dan vena-vena p u l m o n a l i s . Saat katup antara a t r i u m dan v e n t r i k e l
m e m b u k a selama diastol, darah ditarik masuk dari vena-vena i n i
oleh ekspansi ventrikel, yang selanjutnya m e m b a n t u aliran balik
vena. O l e h karena itu, aliran balik vena tidak hanya diarahkan
o l e h t e k a n a n a l i r a n atas, n a m u n j u g a ( d a l a m derajat y a n g l e b i h
ringan) oleh pengisapan aliran bawah.
Sistem vena Bentuk dan fungsi 49
 Kontrol lokal aliran darah

tprekuensi potensial -Peningkatan aktivitas serabut otot,

aksi—»kanal K + sel o t o t J a n t u n g , n e u r o n , dll ^
m e m b u k a lebih b a n y a k T C O , + HoO

Adenosin

^ 5'-nukleotidase

Tekanan perfusi Peningkatan

metabolisme

[peningkatan
7 ^
tekanan J.O2 (hipoksia)
Menstimulasi
pompa Na+ ^ Kanal
Membran sel o t o t
^ATP
polos teregang
0
Peningkatan aliran membuk,
~ 7
Pembukaan kanal yang Matriks ekstraselular
diaktivasi regangan berubah bentuk K-

I
Influks N a + d a n Ca2+ I
Aktivasi
DilusI lokal m e t a b o l i t
pendilatasi Hiperpolarisasi -• Relaksasi
Kanal f
bergerbang-v
menyebabkan depoiarisasi
integrin
TcGMP'
Kanal Ca2+ bergerbang-
Sel o t o t
voltase terbuka
polos
Inhibisi efek
dilatasi tonik NO,
Influks Ca2+
Sel endotel -Menstimulasi in N O

Aliran d a r a h tW.-ik berubah

Aktivitas sistem saraf simpatis berperan terhadap k o n t r o l tonus
p e m b u l u h darah y a n g d i k o o r d i n a s i secara sentral ( l i h a t B a b 2 5 ,
26) dan bekerja untuk mempertahankan tekanan darah arteri yang
konstan. N a m u n d e m i k i a n , terdapat pula m e k a n i s m e tambahan
yang mengatur tonus vaskular. M e k a n i s m e lokal m u n c u i baik
dari dalam p e m b u l u h darah i t u sendiri m a u p u n dari j a r i n g a n d i
s e k i t a m y a . M e k a n i s m e lokal i n i s e c a r a p r i m e r b e r f u n g s i u n t u k
m e n g a t u r aliran. P e n g a t u r a n c e n d e r u n g p a l i n g p e n t i n g p a d a
organ y a n g m e m b u t u h k a n suplai darah konstan, atau pada tempat
yang kebutuhan metaboliknya jelas meningkat (otak, ginjal,
jantung, otot skelet).
M e k a n i s m e lokal m e m i l i k i d u a fungsi utama. Pertama, dalam
kondisi basal m e k a n i s m e t e r s e b u t m e n g a t u r r e s i s t e n s i v a s k u l a r l o k a l
u n t u k m e m p e r t a h a n k a n a l i r a n d a r a h p a d a b e r b a g a i j e n i s vascular
bed p a d a l e v e l y a n g h a m p i r k o n s t a n d i a t a s k i s a r a n l u a s t e k a n a n
arterial ( 5 0 - 1 7 0 m m H g ) . Kecendemngan u n t u k mempertahankan
s u a t u aliran konstan s e l a m a v a r i a s i t e k a n a n d i s e b u t autoregulasi.
A u t o r e g u l a s i mencegah f l u k t u a s i besar pada tekanan kapiler y a n g
akan menyebabkan gerakan tidak terkontroi cairan k e dalam
jaringan.
K e d u a , saat j a r i n g a n m e m b u t u h k a n l e b i h b a n y a k d a r a h
untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya, mekanisme lokal
m e n y e b a b k a n dilatasi dari p e m b u l u h beresistensi d a n meregulasi
n a i k (upregulate) a l i r a n d a r a h . R e s p o n s i n i d i k e n a l s e b a g a i
vasodilatasi metabolik. A u t o r e g u l a s i d a p a t t e r j a d i d i b a w a h
kondisi i n i , namun disesuaikan untuk mempertahankan aliran d i
s e k i t a r t i t i k p e n e n t u (set point) y a n g b a r u .
Autoregulasi
G a m b a r (a) mengilustrasikan fenomena autoregulasi, Saat tekanan
arus atas y a n g m e n d o r o n g darah m e l a l u i arteri beresistensi secara
m e n d a d a k m e n i n g k a t m e n j a d i P , d a r i l e v e l a w a l n y a P^. a r t e r i
secara p a s i f berdilatasi d a n a l i r a n darah segera m e n i n g k a t seperti
yang diperkirakan oleh h u k u m Poiseuille (panah I ) . N a m u n

50 Bentuk dan fungsi Kontrol lokal aliran d a r a h

d e m i k i a n , d a l a m semenit arteri beresistensi merespons peningkatan
t e k a n a n d e n g a n berkonstriksi secara aktif ( p a n a h 2 ) , s e h i n g g a
m e m b a w a aliran darah kembali k e bawah m e n u j u level awalnya
(garis tidak terputus-putus). Serupa dengan hal tersebut, p e n u r u n a n
t e k a n a n arus atas m e n y e b a b k a n dilatasi k o m p e n s a s i cepat u n t u k
mempertahankan aliran. Autoregulasi menjamin bahwa dalam
k o n d i s i basal, aliran darah h a m p i r selalu konstan pada berbagai
tekanan, d a n h a ltersebut terutama penting d i j a n t u n g , otak,
dan ginjal. Terdapat d u a mekanisme homeostatik umpan balik
n e g a t i f y a n g t e r i i b a t , y a i t u respons miogenik d a n e f e k metabolit
vasodilatasi ( G a m b a r 2 1 b ) .
Respons m i o g e n i k k e m u n g k i n a n d i k o n t o l oleh sensor dalam
m e m b r a n plasma sel otot polos p e m b u l u h darah y a n g bereaksi
terhadap perubahan tekanan dan/atau regangan. Terdapat bukti
y a n g s e m a k i n k u a t b a h w a integrin, p r o t e i n y a n g t e r b e n t a n g
dalam m e m b r a n yang bekerja sebagai m o l e k u l adhesi y a n g
menghubungkan matriks ekstraselular dengan sitoskeleton (lihat Bab
4), dapat m e n y u s u n satu kelas sensor tersebut. Integrin m e m i l i k i
d u a s u b u n i t ( y a n g d i s e b u t dimer), y a n g d i s e b u t a d a n p, d a n
terdapat i s o f o r m m u l t i p e l pada masing-masing subunit. Studi terkini
m e n u n j u k k a n b a h w a i n t e g r i n y a n g t e r d i r i d a r i d i m e r a,P| d a n a^Pj
penting u n t u k respons m i o g e n i k . Saat tekanan m e n i n g k a t , p e m b a h a n
k o n f o r m a s i protein m a t r i k s ekstraselular terjadi, dan mengaktivasi
integrin. A k t i v a s i i n t e g r i n m e n g i n d u k s i p e m b u k a a n kanal Ca^*
bergerbang-voltase tipe-L, yang menyebabkan influks C a ' ' d a n
vasokonstriksi. Selain i t u , peningkatan tekanan dapat m e n s t i m u l a s i
kanal yang diaktivasi regangan, s e h i n g g a m e n y e b a b k a n i n f l u k s
N a ^ d a n Ca"*, depoiarisasi sel, d a n s t i m u l u s t a m b a h a n u n t u k
m e m b u k a kanal Ca"* tipe L . Identitas dari kanal yang teraktivasi
oleh regangan tidak jelas, n a m u n terdapat bukti yang m e n d u k u n g
k e t e r l i b a t a n d u a j e n i s k a n a l potensial reseptor transien {transient
receptor potential, TRP), y a i t u T R P C 6 d a n T R P M 4 . P r o s e s y a n g
berlawanan (yaitu hiperpolarisasi, dan penutupan kanal Ca"* yang
d i a k t i v a s i r e g a n g a n d a n b e r g e r b a n g - v o l t a s e ) t e r j a d i saat t e k a n a n
m e n u r u n , sehingga menyebabkan vasodilatasi.
M e t a b o l i s m e s e l u l a r m e n g h a s i l k a n p r o d u k metabolit a t a u
faktor pendilatasi ( f a k t o r p e n y e b a b v a s o d i l a t a s i ) ( G a m b a r 2 1 c )
yang berdifusi k e dalam rongga jaringan d a n mempengaruhi
arteriol d i s e k i t a m y a . B i l a aliran darah m e n i n g k a t , substansi i n i
cenderung dikeluarkan dari jaringan, sehingga menyebabkan suatu
inhibisi vasodilatasi, y a n g mengurangi peningkatan aliran darah.
Sebaliknya, penurunan aliran darah menyebabkan akumulasi lokal
metabolit yang menyebabkan vasodilatasi homeostatik.
Hiperemia metabolik dan reaktif
Saat m e t a b o l i s m e dalam otot j a n t u n g dan otot skelet m e n i n g k a t
selama latihan, konsentrasi metabolit penyebab vasodilatasi
d a l a m j a r i n g a n m e n i n g k a t secara bermakna. D e n g a n cara y a n g
serupa, perubahan fokal dalam metabolisme otak menyertai
tipe aktivitas mental yang beragam, sehingga menyebabkan
penguatan produksi lokal metabolit. Peningkatan adanya faktor-
faktor tersebut dalam interstisium menyebabkan vasodilatasi
k u a t y a n g d i s e b u t hiperemia metabolik a t a u fungsional, y a n g
m e m u n g k i n k a n peningkatan aliran darah yang penting untuk
menyuplai peningkatan kebutuhan metabolik.
Suatu akumulasi metabolit penyebab vasodilatasi juga
terjadi bila ada sumbatan aliran ( m i s a i n y a akibat trombosis).
S e l a n j u t n y a p e l e p a s a n s u m b a t a n m e n y e b a b k a n hiperemia reaktif;
ini m e r u p a k a n peningkatan besar aliran darah y a n g m e m p e r k u a t
p e m b e n t u k a n k e m b a l i simpanan energi selular. Respons i n i
bersifat sementara, yang berlangsung hingga kadar metabolit
ini m e n u r u n k e m b a l i k e n o r m a l .
Faktor-faktor metabolik
B a n y a k faktor berperan pada vasodilatasi metabolik. F a k t o r paling
p e n t i n g d i p e r k i r a k a n a d a l a h adenosin, ion K*, d a n hiperkapnia
( p e n i n g k a t a n P c o , ) . Hipoksia l o k a l ( p e n u m n a n Po,} j u g a d a p a t
m e r e l a k s a s i sel o t o t p o l o s , sebagian d e n g a n m e m b u k a k a n a l K *
y a n g s e n s i t i f - A T P . Fosfat inorganik, hiperosmolaritas, d a n asam
laktat j u g a d a p a t b e r p e r a n s e b a g a i v a s o d i l a t o r m e t a b o l i k ( t i d a k
ditunjukkan), meskipun ini kurang jelas.
Adenosin m e m p a k a n vasodilator poten yang dilepaskan dari
j a n t u n g , otot skelet, d a notak selama peningkatan m e t a b o l i s m e
dan hipoksia. H a l tersebut diperkirakan dapat m e m b a n t u k o n t r o l
m e t a b o l i k a l i r a n d a r a h d a l a m o r g a n i n i . A d e n o s i n d i p r o d u k s i saat
A M P y a n g terakumulasi sebagai akibat peningkatan p e m e c a h a n
A T P , m e n g a l a m i d e f o s f o r i l a s i o l e h e n z i m S'-nukleotidase
m e m b r a n sel. A d e n o s i n m a s u k k e d a l a m r u a n g ekstraselular,
sehingga menyebabkan dilatasi arteriol sekitamya sebelum dipecah
m e n j a d i i n o s i n o l e h adenosin deaminase. A d e n o s i n m e n y e b a b k a n
v a s o d i l a t a s i d e n g a n b e k e r j a p a d a reseptor A j u n t u k m e n i n g k a t k a n
kadar c A M P dalam miosit vaskular. A d e n o s i n juga m e m i l i k i peran
lain dalam tubuh (misainya menginhibisi konduksi dalam nodus
a t r i o v e n t r i k u l a r ) , b e b e r a p a d i a n t a r a n y a d i m e d i a s i o l e h reseptor
A , (yang menurunkan c A M P ) .
Iskemia atau peningkatan aktivasi otot dan saraf menyebabkan
ion bergerak k e l u a r sel. P e n i n g k a t a n konsentrasi ekstraselular
yang disebabkannya (hingga 10-15 m M ) mendilatasi arteriol,
sebagian dengan menstimulasi N a * - K * - A T P a s e , selama hiperemia
f u n g s i o n a l d a l a m o t o t s k e l e t d a n j a r i n g a n o t a k . Hiperkapnia y a n g
b e r h u b u n g a n d e n g a n asidosis, t e r j a d i d a l a m j a r i n g a n o t a k s e l a m a
s t i m u l a s i m e t a b o l i s m e l o k a l , d a n j u g a s e l a m a iskemia serebral
(stroke). Ini diperkirakan m e m b e r i k a n stimulus vasodilatasi yang
k u a t d e n g a n m e l e p a s k a n oksida nitrat d a r i s e l e n d o t e l d a n s e c a r a
l a n g s u n g m e n g i n h i b i s i i n f l u k s C a " * k e d a l a m sel a r t e r i o l a r .
iVIekanisme lokal lainnya
Terdapat s e j u m l a h m e k a n i s m e lain y a n g bekerja secara lokal pada
vascular bed t e r t e n t u p a d a k e a d a a n t e r t e n t u . S e b a g a i c o n t o h , s e l a m a
reaksi inflamasi, infeksi lokal atau trauma menyebabkan pelepasan
b e r b a g a i autokoid ( h o r m o n l o k a l ) . t e r m a s u k d i l a t o r a r t e r i o l a r
histamin, prostaglandin E j , bradikinin, d a n platelet activating
factor. Z a t - z a t i n i m e n i n g k a t k a n a l i r a n d a r a h l o k a l d a n m e n i n g k a t k a n
permeabiiitas venular postkapiler, sehingga meningkatkan akses
leukosit dan antibodi terhadap jaringan yang m s a k dan terinfeksi.
P e m b e n t u k a n bradikinin o l e h k e l e n j a r k e r i n g a t s e l a m a b e r k e r i n g a t
m e m a c u t e r j a d i n y a v a s o d i l a t a s i k u t a n e u s . Prostaglandin I j (PG1„
p r o s t a s i k l i n ) disintesis d a n d i l e p a s k a n d a l a m k o r t e k s ginjal saat
aliran darah ginjal m e n u r u n akibat vasokonstriktor Prostasiklin
m e m i l i k i aksi vasodilatasi yang m e m b a n t u mempertahankan aliran
d a r a h g i n j a l . S e b a l i k n y a , p e l e p a s a n serotonin ( 5 - h i d r o k s i t r i p t a m i n )
d a n tromboksan A j d a r i t r o m b o s i t s e l a m a h e m o s t a s i s m e n y e b a b k a n
vasospasme, yang m e m b a n t u mengurangi perdarahan (lihat Bab 7).
Kontrol lokal aliran darah Bentuk dan fungsi 51
 Regulasi susunan pembuluh darah oleh endotel

• Menstimulasi
• Menginhibisi
• Dikonversi menjadi
• Menyebabkan produksi
Sel otot polos

S t r e s regangan Vasodilator Vasokonstriktor

misainya bradikinin m i s a i n y a a n g i o t e n s i n II
ADP trombin

K e s e l u r u h a n l u m e n p e m b u l u h darah dilapisi oleh selapis
( m o n o l a y e r ) sel-sel endotel y a n g k r u s i a l d a l a m m e n g a t u r tonus
p e m b u l u h darah. Sel-sel endotel dapat melepaskan zat-zat
p e n g k o n s t r i k s i d a n p e n d i l a t a s i saat d i s t i m u l a s i o l e h z a t y a n g
d i b a w a d a l a m darah atau o l e h stres regangan y a n g t e r k a i t d e n g a n
aliran darah (lihat gambar). Beberapa vasodilator endotel yang
p e n t i n g a d a l a h endothelium-derived r e l a x i n g factor (EDRF,
s a a t i n i d i k e n a l s e b a g a i oksida nitrat y a i t u s u a t u s e n y a w a
m e n g a n d u n g n i t r o s o ) , prostasiklin ( P G l j ) , d a n endothelium-
derived hypcrpolarizing factor (EDHF). Vasokonstriktor
e n d o t e l i a l u t a m a a d a l a h endotelin-1, tromboksan Aj ( T X A , ) ,
d a n prostaglandin H j .
Sel-sel endotel juga m e m i l i k i peran penting dalam menekan
agregasi t r o m b o s i t dan o l e h sebab i t u m e n g a t u r hemostasis (lihat
B a b 7 ) , d a n sebagai penyusun utama dinding kapiler, sel endotel
m e n g o n t r o l permeabiiitas vaskular terhadap berbagai z a t (lihat
B a b 18).
Oksida nitrat
Oksida nitrat (rumus k i m i a N O ) m e m p a k a n vasodilator utama yang
dilepaskan o l e h sel-sel endotel. N O disintesis dari asam a m i n o
L - a r g i n i n d a n O , o l e h o k s i d a n i t r a t s i n t a s e ( N O S , nitric oxide
synthase). B e n t u k N O S p a l i n g p e n t i n g d a l a m s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r
a d a l a h NOS endotel ( e N O S ) , y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p
p r o d u k s i basal k o n t i n u d a n pelepasan N O o l e h sel-sel endotel
(juga oleh trombosit dan jantung). e N O S k e m u d i a n diaktivasi oleh
berbagai zat yang bekerja pada reseptomya u n t u k m e n i n g k a t k a n
Ca-* intraseiular [Ca-^j^ sel e n d o t e l , y a n g m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n
kadar k o m p l e k s C a - * - k a l m o d u l i n yang menstimulasi enzim.
Peningkatan [Ca'^jj diinisiasi o l e h pelepasan Ca^* dari r e t i k u l u m
endoplasma, d a n selanjutnya dipertahankan pada kadar yang lebih
rendah n a m u n tetap m e n i n g k a t oleh influks Ca"^ m e l a l u i kanal
Ca^* y a n g d i o p e r a s i k a n o l e h s i m p a n a n ( l i h a t B a b 13). S u b s t a n s i
yang menyebabkan vasodilatasi dengan cara i n i adalah faktor-
faktor y a n g dilepaskan secara lokal seperti b r a d i k i n i n , adenin,
adenosin nukelotida, histamin, serotonin, d a n neurotransmitor
s u b s t a n s i P. A s e t i l k o l i n m e m i l i k i e f e k y a n g s e m p a , w a l a u p u n e f e k
fisiologisnya kecil.
Kekuatan regangan yang terjadi pada endotel oleh aliran
darah juga mengaktivasi e N O S , d a n h a l ini diduga berkontribusi
b u k a n saja p a d a p e l e p a s a n N O basal t e t a p i j u g a p a d a r e g u l a s i
lokal aliran darah. E f e k i n i tidak disebabkan oleh peningkatan
[Ca^*]j n a m u n o l e h j a l u r selular y a n g d i a k t i v a s i o l e h d e f o r m a s i
sitoskeleton sel endotel yang diinduksi oleh gaya regangan. Jalur
t e r s e b u t m e l i b a t k a n a k t i v a s i s e k u e n s i a l e n z i m fosfatidilinositol
3-kinase (PI3K) d a n Akt, d i m a n a A k t m e n s t i m u l a s i e N O S m e l a l u i
fosforilasi.
Begitu dilepaskan dari endotel, N O berdifusi m e l a l u i dinding
vaskular d a n m a s u k k e d a l a m sel-sel otot polos, d i m a n a
N O m e n g a k t i v a s i e n z i m s i t o s o i i k guanilat siklase. E n z i m i n i
m e n i n g k a t k a n kadar G M P siklik selular, yang m e n y e b a b k a n
relaksasi seperti y a n g dideskripsikan d a l a m B a b 13.

52 Bentuk dan fungsi Regulasi susunan p e m b u l u h darah oleh endotel

 N O m e r u p a k a n s u a m radikal bebas (yaitu m e n g a n d u n g satu
elektron tidak berpasangan), sehingga bersifat sangat reaktif.
Secara k h u s u s , sesaat setelah dilepaskan, N O bereaksi sangat
c e p a t d e n g a n superoksida, y a i t u s u a t u r a d i k a l b e b a s l a i n n y a y a n g
secara k o n t i n u d i p r o d u k s i o l e h berbagai e n z i m ( t e r m a s u k e N O S ) .
I n i m e n y e b a b k a n p e m b e n t u k a n peroksinitrit, s u a t u s u b s t a n s i y a n g
tidak m e n y e b a b k a n vasodilatasi, dan bila berlebihan dapat merusak
sel. O l e h sebab i t u , setiap m o l e k u l N O h a n y a bertahan s e l a m a
beberapa detik, y a n g berarti b a h w a efek N O terjadi secara lokal,
dan bergantung pada produksinya yang berlangsung terus-menems.
NOS yang dapat diinduksi (iNOS, inducible N O S ) diekspresi-
kan d a l a m m a k r o f a g , limfosit, otot polos vaskular, d a n berbagai
jenis sel lain selama inflamasi. i N O S m e m i l i k i k e m a m p u a n
m e m p r o d u k s i j u m l a h N O y a n g j a u h l e b i h besar, d a n m u n g k i n
ikut berperan d a l a m proses destruksi organisme asing o l e h sistem
i m u n . Produksi N O yang berlebihan oleh i N O S pada syok septik
diduga memperberat hipotensi yang khas terjadi pada kondisi i n i .
P e m b e n t u k a n N O dapat diantagonis secara k o m p e t i t i f o l e h
suatu a n a l o g L - a r g i n i n artifisial seperti L - n i t r o a r g i n i n m e t i l ester
( L - N A M E ) yang merupakan perangkat eksperimental yang berguna
u n t u k m e n g e v a l u a s i p e r a n N O in vitro d a n in vivo. S e b a g a i c o n t o h ,
telah terbukti b a h w a infiis L - N A M E k e lengan b a w a h m a n u s i a
menyebabkan penurunan aliran darah, d a n m e n y i r a t k a n bahwa
pelepasan basal N O y a n g bersifat t o n i k bekerja m e n u r u n k a n
resistensi perifer total. Secara bermakna, terdapat pula suatu
i n h i b i t o r k o m p e t i t i f endogen t e r h a d a p p r o d u k s i N O , y a i t u ADMA
(asymmetrical dimethyl arginine). A D M A m e m i l i k i k o n s e n t r a s i
p l a s m a n o r m a l s e k i t a r ~ 1 p m o l / L , d a n d i b e n t u k o l e h protein
arginin metiltransferase, y a i t u s u a t u e n z i m d a l a m n u k l e u s y a n g
melekatkan gugus metil k e residu arginin dalam protein. Hidroiisis
protein selanjutnya melepaskan A D M A . A D M A dimetabolisme oleh
e n z i m d i m e t i l a r g i n i n d i m e t i l a m i n o h i d r o l a s e d i m a n a saja, d a n j u g a
dieksresikan oleh ginjal. Kadar A D M A plasma yang meningkat
m e r u p a k a n faktor risiko kardiovaskular, d a n terjadi pada diabetes
melitus, hiperhomosisteinemia, d a n pre-eklampsia.
Mekanisme p e r e l a k s a s i lain yang berasai
dari endotel
Faktor-faktor yang mencetuskan produksi N O endotelial juga
menstimulasi pelepasan prostasiklin d a n E D H F o l e h endotel.
Prostasiklin m e m a c u vasodilatasi dengan meningkatkan kadar
A M P siklik sel otot polos, n a m u n peran prostasiklin yang paling
penting adalah m e m b a t a s i perlekatan dan agregasi trombosit. E D H F
khususnya penting untuk mendilatasi arteriol, di mana pengamhnya
dapat m e l a m p a u i efek N O . Identitasnya tetap k o n t r o v e r s i a l , d a n
u m u m n y a didefinisikan sebagai suatu substansi, atau substansi
yang dilepaskan dari endotel yang menyebabkan hiperpolarisasi
otot polos (sehingga menyebabkan relaksasi, lihat Bab 13), dengan
m e m b u k a k a n a l K"^ d a n / a t a u m e n s t i m u l a s i a k t i v i t a s p o m p a N a ^ .
E D H F yang dimaksud mencakup metabolit asam arakidonat,
hidrogen peroksida, dan i o n K * . N a m u n d e m i k i a n , d a l a m berbagai
jenis arteriol, E D H F m u n g k i n bukan hanya satu-satunya faktor
k i m i a atau faktor y a n g terpenting, n a m u n m e n u n j u k k a n suatu
Regulasi susunan pembuluh darah oleh endotel
proses d i m a n a hiperpolarisasi endotel yang disebabkan o l e h
substansi seperti b r a d i k i n i n d i t r a n s m i s i k a n secara langsung k e
s e l - s e l o t o t p o l o s d i s e k i t a m y a m e l a l u i gap j u n c t i o n mioendotel
y a n g m e n g h u b u n g k a n k e d u a j e n i s sel tersebut dan m e m u n g k i n k a n
arus u n t u k m e n g a l i r d i antaranya.
Faktor pengkonstriksi yang berasai dari
endotel
Endotelin-1 m e r u p a k a n 2 1 p e p t i d a a s a m a m i n o y a n g d i l e p a s k a n
endotel oleh berbagai vasokonstriktor, mencakup angiotensin,
vasopresin, t r o m b i n , d a n epinefrin. Endotelin m e m p a k a n suatu
agen pengkonstriksi poten, terutama pada vena d a n arteriol, d a n
m e n s t i m u l a s i dua subtipe reseptor pada sel otot polos vaskular y a n g
terdiri dari E T ^ dan E T | j . Endotelin menyebabkan vasokonstriksi
melalui m e k a n i s m e terkait protein-G yang serupa dengan
mekanisme yang diaktivasi oleh norepinefrin. Infus antagonis
reseptor endotelin k e m a n u s i a m e n y e b a b k a n suatu penurunan
menetap dalam resistensi perifer total, sehingga m e n y i r a t k a n
b a h w a pelepasan endotelin y a n g tems-menerus berperan d a l a m
mempertahankan tekanan darah.
Sel-sel endotel j u g a dapat melepaskan substansi lain y a n g
m e n y e b a b k a n v a s o k o n s t r i k s i s e p e r t i prostanoid ( t r o m b o k s a n A - , d a n
prostaglandin H , ) dan anion superoksida y a n g dapat m e m p e r k u a t
konstriksi dengan memecah N O . Selain itu, angiotensin-converting
enzyme ( A C E ) y a n g t e r d a p a t d i p e r m u k a a n s e l e n d o t e l b e r t a n g g u n g
j a w a b untuk produksi vasokonstriktor angiotensin I I (lihat Bab 27)
dan pemecahan vasodilator poten bradikinin.
Endotel pada penyakit kardiovaskular
Berbagai penyakit yang mengganggu fungsi pembuluh darah
berhubungan dengan kelainan endotel. Disfungsi endotel dianggap
b e r p e r a n d a l a m t a h a p a w a l t e r j a d i n y a aterosklerosis, s e m e n t a r a
itu kerusakan endotel merupakan faktor krusial yang menyebabkan
p e m b e n t u k a n t r o m b u s d a l a m lesi aterosklerotik lanjut (lihat B a b
3 6 ) . P l a s m a d a r i p a s i e n d e n g a n diabetes melitus y a n g m e n g a n d u n g
penanda (marker) b i o k i m i a dengan kadar abnormal tinggi,
m e r u p a k a n p e t u n j u k adanya kerusakan endotel, dan terdapat bukti,
baik pada m o d e l h e w a n dengan diabetes y a n g tergantung-insulin dan
pada pasien dengan gangguan i n i ,adanya gangguan pada relaksasi
yang tergantung-endotel yang m e n u m p u l . Defisit fungsi endotel ini
diduga berperan dalam peningkatan risiko aterosklerosis, neuropati,
dan hipertensi y a n g b e r h u b u n g a n dengan diabetes. M e k a n i s m e
yang menyebabkan disfungsi endotel akibat-diabetes tidak dapat
dijelaskan dengan s e m p u m a , n a m u n dapat m e l i p u t i k e m s a k a n o l e h
peningkatan kadar glukosa dan/atau L D L teroksidasi.
Disfungsi endotel m u n g k i n juga penting dalam menyebabkan
pre-eklampsia, s u a t u g a n g g u a n d a l a m k e h a m i l a n y a n g d i t a n d a i
dengan hipertensi d a n peningkatan p e m b e k u a n darah, y a n g dapat
menyebabkan kematian matemal. Endotel diduga berperan penting
dalam penurunan tekanan darah yang n o r m a l terjadi selama
kehamilan. N a m u n d e m i k i a n , pada pasien yang m e n g a l a m i p r e -
eklampsia, fungsi protektif i n i dapat terganggu, y a n g m u n g k i n
disebabkan oleh pelepasan substansi dari plasenta y a n g merusak
sel-sel endotel.
Bentuk dan fungsi 53
 Sirkulasi koroner, otot skelet,
kutaneus, dan serebral
Vascular bed y a n g m e n y u p l a i b e r b a g a i o r g a n t u b u h m e m i l i k i
struktur dan fungsi khusus, sehingga dapat terjadi kesesuaian antara
aliran darah dengan kebutuhan tiap-tiap organ.
Sirkulasi koroner
A r t e r i koronaria kiri d a n kanan m e r u p a k a n p e r c a b a n g a n d a r i
a o r t a tepat d i atas k a t u p aorta. A r t e r i k o r o n a r i a k i r i b e r c a b a n g
m e n j a d i a r t e r i sirkumfleksa kiri d a n anterior desendens y a n g
terutama menyuplai ventrikel kiri d a nseptum. Arteri koronaria
kanan terutama menyuplai ventrikel kanan. Drainase vena k e
j a n t u n g terutama ( 9 5 % ) terjadi k e dalam a t r i u m kanan m e l a l u i
sinus koronarius d a n vena kardiak anterior. S e j u m l a h k e c i l
darah vena juga m e m a s u k i semua rongga j a n t u n g melalui vena-
v e n a thebesian d a n koronaria anterior.
Densitas kapiler yang tinggi d a l a m m i o k a r d i u m ( ~ 1 k a p i l e r p e r
sel o t o t ) , m e m u n g k i n k a n m i o k a r d i u m m e n g a m b i l f r a k s i o k s i g e n
y a n g besar (sekitar 7 0 % ) dari pasokan darahnya. A l i r a n darah
54 Bentuk dan fungsi Sirkulasi koroner, otot skelet, kutaneus, d a n serebral
ke j a n t u n g saat istirahat r e l a t i f t i n g g i , d a n s e l a n j u t n y a m e n i n g k a t
k i r a - k i r a l i m a k a l i lipat s e l a m a o l a h r a g a berat.
Gambar ( a ) m e n u n j u k k a n aliran darah koroner kiri d a n kanan
selama s i k l u s j a n t u n g pada laju d e n y u t j a n t a n g istirahat sebesar 7 0
kali/menit. Selama sistol. cabang-cabang arteri koronaria kiri yang
menembus dinding miokardiium untuk menyuplai subendokardium
ventrikel kiri mengalami kompresi kuat oleh tekanan tinggi dalam
ventrikel d a n d i n d i n g n y a . O l e h sebab i t u , aliran darah k o r o n e r kiri
h a m p i r menghilang selama sistol, sehingga 8 5 % aliran terjadi selama
diastol. Sebaliknya, laju aliran arteri koronaria kanan paling tinggi
selama sistol, karena aliran pendorong tekanan aorta lebih meningkat
selama sistol (dari 8 0 hingga 120 m m H g ) dibandingkan tekanan
ventrikel kanan yang m e l a w a n aliran (dari 0 sampai 2 5 m m H g ) .
Dengan laju denyut j a n t u n g 7 0 kali/menit, sistol d a n diastol
berlangsung masing-masing selama 0,3 d a n 0,55 detik. N a m u n
d e m i k i a n , saat laju d e n y u t j a n t u n g m e n i n g k a t s e l a m a o l a h r a g a
atau keadaan terangsang, durasi diastol m e m e n d e k lebih daripada
 s i s t o l . S e b a g a i c o n t o h , p a d a l a j u 200 k a l i / m e n i t , s i s t o l d a n d i a s t o l
berlangsung selama 0,15 detik. U n t u k mengatasi kebutuhan oksigen
j a n t u n g y a n g sangat meningkat, y a n g terjadi bersamaan dengan
p e n u m n a n w a k t u yang disediakan untuk perfusi koroner kiri, arteri/
arteriol k o r o n e r berdilatasi secara dramatis u n t u k m e m u n g k i n k a n
peningkatan aliran darah yang bermakna. Dilatasi disebabkan oleh
faktor dilatasi ( f a k t o r p e n y e b a b v a s o d i l a t a s i ) , m e n c a k u p adenosin,
hipoksia, d a n K*, s e b a g a i h a s i l d a r i p r o s e s metabolisme Jantung
yang meningkat. Dengan demikian, fantung mengatur pasokan
darahnya sendiri melalui h i p e r e m i a metabolik yang terbentuk
dengan baik ( l i h a t B a b 2 1 ) .
Sirkulasi otot skelet
O t o t skelet m e n y u s u n sekitar 5 0 % berat badan, d a n pada saat
istirahat m e n e r i m a 1 5 - 2 0 % curah j a n t u n g . Saat istirahat, arteriol
otot skelet m e m i l i k i tonus basal y a n g t i n g g i akibat v a s o k o n s t r i k s i
t o n i k simpatis. Pada suatu w a k t u tertentu, sebagian besar kapiler
otot tidak mendapat perfusi akibat konstriksi intermiten sfingter
prekapiler (vasomosi).
K a r e n a o t o t m e m b e n t u k m a s s a j a r i n g a n y a n g besar, m a k a
arteriolnya m e m b e r i k a n kontribusi utama terhadap resistensi
perifer total. Dengan demikian, perubahan tonus arteriolar yang
d i m e d i a s i secara simpatis m e m a i n k a n peran k m s i a l d a l a m m e n g a t u r
resistensi perifer total d a n tekanan darah selama bekerjanya
r e f l e k s b a r o r e s e p t o r . J a d i , o t o t b e r p e r a n s e b a g a i 'katup tekanan'
yang dapat ditutup u n t u k m e n i n g k a t k a n tekanan darah d a n dibuka
untuk menurunkannya.
D e n g a n latihan ritmik, k o m p r e s i p e m b u l u h d a r a h s e l a m a f a s e
kontraksi menyebabkan aliran darah menjadi intermiten. N a m u n
demikian, peningkatan metabolisme otot menyebabkan pembenmkan
faktor pendilatasi; f a k t o r i n i m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n h e b a t a l i r a n
d a r a h s e l a m a f a s e r e l a k s a s i , t e r u t a m a s e r a b u t p u t i h a t a u fasik
yang teriibat dalam gerakan. D e n g a n latihan m a k s i m a l , otot skelet
m e n e r i m a 8 0 - 9 0 % curah jantung. Faktor-faktor dilatasi mencakup
ion K"^, C O j , d a n hiperosmolaritas. P a d a o t o t y a n g b e k e r j a , e f e k
f a k t o r t e r s e b u t melampaui v a s o k o n s t r i k s i s i m p a t i s , s e m e n t a r a i t u
arteriol d a l a m otot y a n g tidak bekerja tetap berkonstriksi secara
simpatis sehingga aliran darahnya tidak meningkat.
K o m p r e s i menetap p e m b u l u h darah selama kontraksi otot
statik ( i s o m e t r i k ) m e n y e b a b k a n s u m b a t a n a l i r a n y a n g s e c a r a c e p a t
menyebabkan kelelahan otot.
Sirkulasi kutaneus
Selain menyuplai kebutuhan metabolik kulit yang relatif kecil,
fungsi utama susunan p e m b u l u h darah kulit adalah mempertahankan
s u h u t u b u h . Termoregulasi d i b a n t u o l e h a d a n y a anastomosis
arteriovenosa (arteriovenous anastomoses, A V A ) . A V A m e r u p a k a n
pembuluh darah perantara berdinding tebal d a n berbentuk
k u m p a r a n , y a n g m e n g h u b u n g k a n arteriol dan vena secara langsung
d a n m e m i n t a s k a p i l e r . A V A t e m t a m a t e r l e t a k d i k u l i t tangan, kaki,
bihir, hidung, d a n telinga. S a a t t e r b u k a , A V A m e m u n g k i n k a n d a r a h
b e r v o l u m e b e s a r m e n g a l i r k e d a l a m pleksus ( j a l i n a n ) v e n a k u t a n
di m a n a panas dapat diradiasikan k e l i n g k u n g a n ( G a m b a r 23b).
S i s t e m s a r a f s i m p a t i s b e k e r j a m e l a l u i reseptor-a, untuk
m e n g o n t r o l resistansi A V A d a n j u g a arteriol d a n vena kutan.
Penurunan suhu yang dikenali oleh termoreseptor perifer d a n
Sirkulasi k o r o n e r , o t o t s k e l e t , k u t a n e u s , d a n s e r e b r a l
hipotalamus, menyebabkan peningkatan aliran keluar simpatis k e
kulit yang diperantarai oleh hipotalamus. H a l ini menyebabkan
A V A d a n a r t e r i o l serta vena k u t a n b e r k o n s t r i k s i . Proses tersebut
m e m i n i m a l k a n kehilangan panas tubuh dengan m e n u r u n k a n
aliran darah k u t a n secara b e r m a k n a , y a n g dapat m e n u r u n h i n g g a
sepersepuluh kadar termonetralnya ( 1 0 - 2 0 m L / m e n i t / 1 0 0 g ) .
Dengan peningkatan suhu, aliran keluar simpatis yang m e n u m n
m e m u n g k i n k a n A V A dan pembuluh darah kutan lain m e m b u k a ,
dan m e m b a w a darah k e kulit u n t u k m e n i n g k a t k a n keringat
d a n k e h i l a n g a n p a n a s . S u h u t i n g g i j u g a m e n g a k t i v a s i serabut
kolinergik simpatis y a n g m e m p e r s a r a f i a r e a k u l i t i n i . S e r a b u t i n i
menstimulasi proses berkeringat, dan menyebabkan pembentukan
l o k a l bradikinin, y a n g s e l a n j u t n y a m e m a c u v a s o d i l a t a s i . A l i r a n
darah k e kulit dapat meningkat sampai 3 0 kali lipat dengan
peningkatan suhu.
S u h u l o k a l k u l i t j u g a secara langsung m e m p e n g a m h i p e m b u l u h
darah k u t a n , y a n g berdilatasi saat panas d a n b e r k o n s t r i k s i saat
suhu m e n u m n . N a m u n demikian, hawa dingin yang berlangsung
lama menyebabkan vasodilatasi paradoksikal. Pembuluh kutan
j u g a m e n g a l a m i konstriksi oleh refleks baroreseptor, sehingga
m e m b a n t u meningkatkan T P R d a n m e m b a w a darah k e organ
vital selama perdarahan atau syok.
Sirkulasi serebral
O t a k m e n e r i m a s e k i t a r 1 5 % c u r a h j a n t u n g . Arteri basilaris d a n
arteri karotis interna y a n g m e m a s u k i k r a n i u m b e r s a t u u n t u k
m e m b e n t u k c i n c i n a r t e r i a l , sirkulus Willisi, t e m p a t m u n c u l n y a
arteri serebralis anterior, media, d a n posterior y a n g m e n y u p l a i
k r a n i u m . Susunan i n i m e m b a n t u mempertahankan suplai darah
otak, yang bila tersumbat, dapat m e n y e b a b k a n hilangnya kesadaran
secara tiba-tiba dan kerusakan j a r i n g a n ireversibel d a l a m beberapa
menit.
Otak, terutama substansi abu-abu neuronal, m e m i l i k i
densitas kapiler y a n g sangat tinggi ( - 3 0 0 0 ^ 0 0 0 k a p i l e r / m m ^ )
d a n autoregulasi arteriolar y a n g s a n g a t b e r k e m b a n g , y a n g
m e m u n g k i n k a n aliran darah serebral dipertahankan konstan pada
tekanan arterial antara 5 0 d a n 1 7 0 m m H g . A u t o r e g u l a s i bersifat
m i o g e n i k d a n m e t a b o l i k ; k o n s e n t r a s i K"^ d a n C O j y a n g a d a
di s e k e l i l i n g otak sangat penting sebagai penyebab h i p e r e m i a
fungsional (lihat B a b2 1 ) . Efek C O j sebagian disebabkan
oleh pelepasan N O dari sel-sel endotel. H i p e r v e n t i l a s i , y a n g
m e n u r u n k a n C O 2 arterial, dapat menyebabkan vasokonstriksi
serebral y a n g jelas d a n h i l a n g n y a kesadaran sementara. Regulasi
simpatis terhadap aliran darah k e otak k e m u n g k i n a n m e m i l i k i
peran yang kecil.
O t a k d a n k o r d a s p i n a l i s t e r e n d a m d a l a m cairan serebrospinal
( C S S ) y a n g terdapat d i d a l a m k r a n i u m y a n g k a k u d a n kanalis
spinalis. K a r e n a k r a n i u m bersifat k a k u d a n isinya tidak dapat
m e n g a l a m i k o m p r e s i , m a k a v o l u m e darah d a l a m o t a k secara kasar
tetap k o n s t a n , dan peningkatan aliran m a s u k arterial d i k o m p e n s a s i
dengan penurunan v o l u m e vena. Dengan meningkatnya massa
jaringan, t u m o r otak m e n i n g k a t k a n tekanan intraserebral d a n
m e n g u r a n g i aliran darah serebral. Peningkatan tekanan intraserebral
s e c a r a p a r s i a l d i k o m p e n s a s i m e l a l u i refleks Gushing, s u a t u
peningkatan khas tekanan arterial yang berhubungan dengan
refleks bradikardia.
Bentuk dan fungsi 55
 3 Sirkulasi pulmonal dan janin

' ' A L V > fART > PvY E N

p e m b u l u h kolaps s e l a m a
diastol, zXwan l a m b a t d a n
+ 15 - 1/0 intermiten

PART > ''ALV > VEN

pembuluh selalu terbuka
n a m u n aliran t e r b a t a s dan
0 - 15/10 b e r g a n t u n g p a d a P^i^-j- - P A I _ V

P A R T > P V E N > PALV

-10 ^ 22/17" pembuluh selalu melebar,
aliran tinggi dan bergantung
X PART - P / E N

E
PALV = tekanan alveolar
- z tekanan ekstravaskular
^ART = tekanan arterial
PVEN = tekanan vena

Duktus venosus

P a r u m e m i l i k i d u a s i r k u l a s i . Sirkulasi bronkial y a n g b e r a w a l Sirkulasi pulmonal

dari aorta, m e n c a k u p sekitar 1 % curah j a n t u n g , d a n m e n y u p l a i
kebutuhan m e t a b o l i k j a l a n napas. S i r k u l a s i i n i sebagian bermuara k e
dalam vena kava superior melalui vena bronkialis, dan sebagian k e
d a l a m v e n a p u l m o n a l . Sirkulasi pulmonal m e n e r i m a k e s e l u r u h a n
curah ventrikel kanan. Terdapat j a l i n a n kapiler berdensitas tinggi
yang mengelilingi alveoli paru, sehingga m e m u n g k i n k a n darah
berkadar O , rendah dari arteri p u l m o n a l untuk m e n u k a r C O ,
dengan O,. Vena pulmonal mengemballkan darah berkadar oksigen
tinggi k e a t r i u m kiri. Sirkulasi p u l m o n a l m e n g a n d u n g sekitar 8 0 0
m L darah pada seseorang yang berbaring, d a n m e n u r u n menjadi
sekitar 4 5 0 m L selama berdiri tenang.
T e k a n a n rata-rata arteri p u l m o n a l i s adalah ~ I 5 m m H g , dan tekanan
atrium kiri adalah ~ 5 m m H g . Ventrikel kanan m a m p u mendorong
seluruh curahnya melalui sirkulasi pulmonal dengan menggunakan
kepala tekanan h a n y a sebesar 10 m m H g karena resistensi sirkulasi
p u l m o n a l hanya 1 0 - 1 5 % daripada sirkulasi sistemik. I n i terjadi
karena p e m b u l u h dari m i k r o s i r k u l a s i p u l m o n a l pendek dan m e m i l i k i
lubang y a n g r e l a t i f lebar, d e n g a n sedikit t o n u s istirahat. P e m b u l u h
tersebut j u g a sangat banyak, sehingga total potongan m e l i n t a n g n y a
serupa dengan sirkulasi sistemik. B a i k dinding arteri maupun
d i n d i n g v e n a b e n t u k n y a tipis dan dapat melebar, serta m e n g a n d u n g
otot polos yang relatif sedikit.

56 Bentuk dan fungsi Sirkulasi pulmonal dan janin

 Tekanan yang rendah dalam sirkulasi pulmonal menunjukkan
b a h w a perfusi regional paru pada posisi berdiri tegak sangat
dipengaruhi oleh gravitasi (Gambar 24a). Tekanan ekstravaskular
di seluruh paru serupa dengan tekanan alveolar (~0 m m H g ) .
N a m u n d e m i k i a n , tekanan intravaskular rendah pada apeks paru,
y a n g berada d i atas j a n t u n g , d a n t i n g g i pada basis p a m , y a n g
berada d i b a w a h jantung. D e n g a n d e m i k i a n , p e m b u l u h p u l m o n a l
di d a l a m apeks paru kolaps selama diastol, y a n g m e n y e b a b k a n
aliran i n t e r m i t e n . S e b a l i k n y a , p e m b u l u h pada basis p a m m e n g a l a m i
perfiisi dalam s e l u m h siklus jantung, dan melebar Peningkatan kecil
tekanan arteri pulmonalis selama olahraga cukup untuk m e m b u k a
kapiler apeks, dan m e m u n g k i n k a n lebih banyak ambilan O , oleh
darah.
Tekanan hidrostatik y a n g rendah d a l a m kapiler p u l m o n a l (rata-
rata 7 - 1 0 m m H g ) t i d a k m e n y e b a b k a n resorpsi cairan y a n g s e m p u m a
(nel), k a r e n a d i i m b a n g i o l e h t e k a n a n h i d r o s t a t i k e k s t r a v a s k u l a r
y a n g r e n d a h serta t e k a n a n o n k o t i k p r o t e i n p l a s m a i n t e r s t i s i a l y a n g
tinggi ( - 1 8 m m H g ) . O l e h sebab i t u , kapiler paru m e n g h a s i l k a n
a l i r a n l i m f e (net) y a n g s e d i k i t , y a n g d i a l i r k a n o l e h j a l i n a n l i m f a t i k
p u l m o n a l y a n g luas. N a m u n d e m i k i a n , selama gagal v e n t r i k e l kiri
atau stenosis mitral, tekanan a t r i u m kiri y a n g m e n i n g k a t , k e m b a l i
k e d a l a m s i r k u l a s i p u l m o n a l , d a n m e n i n g k a t k a n filtrasi c a i r a n
s e h i n g g a m e n y e b a b k a n edema pulmonal.
Sistem saraf simpatis ataupun autoregulasi miogenik/
m e t a b o l i k tidak berperan d a l a m mengatur resistensi atau aliran
pembuluh darah p u l m o n a l . N a m u n demikian, susunan p e m b u l u h
darah p u l m o n a l disuplai d e n g a n b a i k o l e h saraf simpatis. Saat
terstimulasi, saraf ini menurunkan kompliansi pembuluh, yang
membatasi v o l u m e darah p u l m o n a l sehingga lebih banyak darah
tersedia u n t u k sirkulasi sistemik.
M e k a n i s m e paling penting dalam pengaturan tonus pembuluh
d a r a h p u l m o n a l a d a l a h vasokonstriksi pulmonal hipoksik (hypoxic
pulmonary vasoconstriction, H P V ) , s u a t u p r o s e s d i m a n a p e m b u l u h
p u l m o n a l berkonstriksi s e b a g a i r e s p o n s t e r h a d a p hipoksia a l v e o l a r
M e k a n i s m e y a n g u n i k i n i ( p e m b u l u h sistemik b i a s a n y a berdilatasi
saat h i p o k s i a ) m e n g u b a h a l i r a n d a r a h y a n g m e n u j u r e g i o p a r u
d e n g a n v e n t i l a s i b u r u k , s e h i n g g a m e m a k s i m a l k a n rasio ventilasi-
perfusi. H P V k e m u n g k i n a n d i s e b a b k a n o l e h p e l e p a s a n f a k t o r
p e n g k o n s t r i k s i y a n g berasai dari endotel y a n g tidak teridentifikasi.
Inhibisi diperantarai-hipoksia terhadap aktivitas kanal K * otot polos,
yang m e n y e b a b k a n depoiarisasi m e m b r a n , j u g a dapat teriibat.
Sirkulasi janin
Diagram sirkulasi j a n i n ditunjukkan dalam Gambar 24b. Janin
m e n e r i m a 0-, dan n u t r i s i dari sirkulasi maternal dan m e m b u a n g
C O 2 serta p r o d u k sisa m e t a b o l i k k e d a l a m s i r k u l a s i m a t e m a l .
P e r t u k a r a n i n i t e r j a d i d a l a m plasenta, s u a t u s t r u k t u r b e r b e n t u k
panekuk y a n g tebal dan m e n y e r u p a i spons yang terdapat di antara
j a n i n d a n d i n d i n g uterus. Plasenta t e r s u s u n atas s u a t u r o n g g a
b e r i s i d a r a h m a t e r n a l , y a n g t e r s i m p a n d a l a m vili fetalis, d a n
bercabang dengan stmktur menyerupai pohon yang mengandung
arteri, kapiler, dan vena fetalis. P e m b u l u h tersebut m e n e r i m a darah
j a n i n d a r i c a b a n g d u a arteri umbilikalis, d a n m e n g a l i r k e m b a l i
k e d a l a m j a n i n m e l a l u i vena umbilikalis. P e r t u k a r a n g a s d a n
nutrisi terjadi antara kapiler fetus d a l a m vili dan darah m a t e m a l
yang mengelilingi dan merendam vili.
S i r k u l a s i j a n i n b e r b e d a d a r i s i r k u l a s i d e w a s a k a r e n a ventrikel
kanan dan kiri memompa darah secara paralel. bukan serial.
Susunan ini m e m u n g k i n k a n jantung dan kepala menerima lebih
banyak darah berkadar oksigen tinggi, dan hal ini d i m u n g k i n k a n
o l e h t i g a pintas s t r u k t u r a l y a n g u n i k k e j a n i n : duktus venosus,
foramen ovale, d a n duktus arteriosus ( d i t e g a s k a n d a l a m
Gambar 24b).
D a r a h y a n g m e n i n g g a l k a n p l a s e n t a (1) m e l a l u i v e n a u m b i l i k a l i s
8 0 % tersaturasi dengan O 2 . Sekitar setengahnya m e n g a l i r ke d a l a m
hati j a n i n . Sisanya d i a l i h k a n ke d a l a m vena kava inferior m e l a l u i
duktus venosus (2), d a n b e r c a m p u r d e n g a n d a r a h v e n a b e r k a d a r
o k s i g e n rendah dari badan bagian b a w a h j a n i n . Saat c a m p u r a n
dengan kadar oksigen relatif tinggi (sekitar 6 7 % tersaturasi)
m e m a s u k i a t r i u m k a n a n , s e b a g i a n b e s a r d i a n t a r a n y a fidak m a s u k
ke d a l a m v e n t r i k e l k a n a n seperti y a n g terjadi pada orang dewasa,
n a m u n d i a l i h k a n k e d a l a m a t r i u m k i r i m e l a l u i foramen ovale,
suatu celah antara a t r i u m j a n i n (3). Selanjutnya darah mengalir
ke dalam v e n t r i k e l kiri, dan dipompa k e dalam aorta asendens,
yang m e m b e r i k a n perfusi ke kepala, sirkulasi koroner, dan lengan
(4). D a r a h v e n a d a r i a r e a i n i m a s u k k e m b a l i k e j a n t u n g m e l a l u i
vena k a v a superior. D a r a h i n i , sekarang sekitar 3 5 % tersaturasi
dengan O , , yang bercampur dengan sebagian darah dari vena
k a v a i n f e r i o r , t i d a k m e m a s u k i f o r a m e n o v a l e (5) d a n m e n g a l i r
ke dalam ventrikel kanan, yang m e m o m p a n y a k e dalam arteri
pulmonalis. Selain m e m a s u k i paru, seperti y a n g terjadi pada
dewasa, sekitar 9 0 % darah y a n g m e n i n g g a l k a n ventrikel kanan
d i a l i h k a n k e d a l a m a o r t a d e s e n d e n s m e l a l u i duktus arteriosus
(6). I n i t e r j a d i k a r e n a t e k a n a n d a l a m s i r k u l a s i p u l m o n a l l e b i h
tinggi daripada tekanan d a l a m sirkulasi sistemik, sebagai akibat
vasokonstriksi p u l m o n a l dan paru yang kolaps. Sekitar 6 0 % darah
yang m e m a s u k i aorta desendens selanjutnya mengalir kembali k e
p l a s e n t a u n t u k o k s i g e n a s i (7). S i s a n y a , s e k a r a n g 5 8 % t e r s a t u r a s i
d e n g a n O , , d a n m e n y u p l a i b a t a n g t u b u h d a n t u n g k a i j a n i n (8).
Perubahan sirkulasi saat lahir
D u a p e r i s t i w a saat l a h i r d e n g a n cepat m e n y e b a b k a n s i r k u l a s i j a n i n
m e m i l i k i pola sempa dengan sirkulasi dewasa. Pertama, tekanan
p e m b u l u h darah p u l m o n a l m e n u m n d i bawah tekanan sistemik
karena d i m u l a i n y a pemapasan dan vasodilatasi p u l m o n a l yang
dihasilkan. Bersamaan dengan konstriksi duktus arteriosus yang
disebabkan oleh peningkatan kadar O , darah, pembalikan gradien
tekanan pulmonal-sistemik ini, yang dibantu oleh hilangnya
sirkulasi plasenta dengan resistensi rendah, m e n g h i l a n g k a n aliran
darah dari arteri p u l m o n a l ke dalam aorta dalam 3 0 m e n i t setelah
kelahiran.
Kedua, pemotongan tali pusat menghentikan aliran balik vena
dari plasenta, y a n g secara m e n d a d a k m e n u r u n k a n tekanan v e n a
k a v a inferior. B e r s a m a dengan p e n u m n a n resistensi p u l m o n a l ,
hal i n i m e n u r u n k a n tekanan a t r i u m k a n a n , dan m e n y e b a b k a n
penutupan fungsional foramen ovale dalam beberapa j a m . D u k t u s
venosus j u g a m e n u t u p dengan penghentian aliran balik vena dari
plasenta.
W a l a u p u n p i n t a s s i r k u l a s i j a n i n i n i t e r t u t u p secara fungsional
s e g e r a s e t e l a h l a h i r , p e n u t u p a n struktural k o m p l e t t e r j a d i s e t e l a h
beberapa bulan. Pada 2 0 % orang dewasa, penutupan stmktural
f o r a m e n ovale tetap i n k o m p l e t , n a m u n hal i n i tidak m e m p e n g a r u h i
hemodinamika.
Sirkulasi pulmonal dan janin Bentuk dan fungsi 57
 Refleks kardiovaskular

IVolume r J,TDarteri I ' *

"1
Atrium f?eseptor Arkus aorta
Ventrii<ei kardiopulmonal baroreseptor Sinus karotikus

tlonus simpatis

TKortisol, TRenin-
liormon antidiuretil< angiotensin- >, Yaeokonetriksi | tLaJu denyut Jantungi
aldosteron
+
TKontralctilitas
Jantung
iElcslcresi Na+ dan air, Tliaus

Tco i = ,

TVolume darah

S i s t e m I c a r d i o v a s l c u l a r s e c a r a s e n t r a l d i a t u r o l e h refleks otonom. d i n d i n g t i p i s p a d a p a n g k a l a r t e r i k a r o t i s i n t e r n a ) d a n arkus aorta.

Refleks i n i bekerja dengan mekanisme lokal (lihat B a b 2 1 ) untuk
m e m i n i m a l k a n fluktuasi tekanan darah arteri rata-rata ( M A B P ) d a n
v o l u m e , serta u n t u k m e m p e r t a h a n k a n perfusi serebral d a n k o r o n e r
y a n g a d e k u a t . R e f l e k s intrinsik, t e r m a s u k r e f l e k s baroreseptor,
kardiopulmonal, d a n kemoreseptor, m e r e s p o n s s t i m u l u s y a n g
b e r a s a i d a r i s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r . R e f l e k s ekstrinsik y a n g t i d a k
terlalu penting memperantarai respons kardiovaskular terhadap
s t i m u l u s y a n g berasai d a r i m a n a saja ( m i s a i n y a n y e r i , p e r u b a h a n
s u h u ) . G a m b a r d i atas m e n g i l u s t r a s i k a n respons dari reffeks
baroreseptor d a n k a r d i o p u l m o n a l terhadap p e n u m n a n tekanan dan
v o l u m e darah yang m u n g k i n terjadi, misainya selama perdarahan.
Refleks kardiovaskular terdiri dari tiga k o m p o n e n :
1 saraf aferen ('reseptor") merasakan perubahan pada sistem,
dan m e n y a m p a i k a n n y a k e otak, yang akan
2 memproses informasi i n i d a nm e n g i m p l e m e n t a s i k a n respons
y a n g tepat, dengan
3 mengubah aktivitas saraf eferen yang mengontrol fungsi
j a n t u n g , vaskular, d a n ginjal, sehingga menyebabkan respons
homeostatik yang m e m b a l i k k a n perubahan i n i .
Refleks kardiovaskular intrinsik
Refleks baroreseptor
Refleks i n i bekerja dengan cepat u n t u k m e m i n i m a l k a n fluktuasi
M A B P d a r i w a k t u - k e - w a k t u . Baroreseptor m e r u p a k a n u j u n g
s a r a f a f e r e n ( s e n s o r i s ) d a l a m d i n d i n g sinus karotikus ( d i l a t a s i
Mekanoreseptor i n i m e r a s a k a n p e m b a h a n d a l a m r e g a n g a n d i n d i n g
yang disebabkan oleh perubahan tekanan, d a n merespons dengan
memodifikasi frekuensi potensial aksi yang dicetuskan. K e n a i k a n
tekanan meningkatkan frekuensi impuls; penurunan tekanan
m e m i l i k i efek sebaliknya.
Saat M A B P m e n u m n , p e n u m n a n frekuensi i m p u l s baroreseptor
menyebabkan otak m e n u r u n k a n letupan eferen vagal yang
menyuplai nodus sinoatrial, sehingga menyebabkan takikardia.
Secara bersamaan, aktivitas saraf simpatis yang mempersarafi
j a n t u n g d a n sebagian besar p e m b u l u h darah m e n i n g k a t , sehingga
menyebabkan peningkatan kontraktilitas jantung dankonstriksi
arteri serta vena. S t i m u l a s i saraf simpatis ginjal m e n i n g k a t k a n
pelepasan renin, d a n selanjutnya m e m p r o d u k s i angiotensin I I d a n
mensekresi aldosteron (lihat B a b 27). Takikardia, vasokonstriksi,
dan retensi cairan secara bersama-sama m e n a i k k a n M A B P . E f e k
b e r l a w a n a n terjadi saat t e k a n a n darah arteri m e n i n g k a t .
T e r d a p a t d u a t i p e b a r o r e s e p t o r . Serabut A m e m i l i k i a k s o n b e s a r
dan bermielin, d a n diaktivasi pada tekanan yang lebih rendah.
Serabut C i n e m i l i k i a k s o n k e c i l d a n t i d a k b e r m i e l i n , d a n m e r e s p o n s
terhadap tekanan y a n g lebih t i n g g i . K e d u a serabut i n i m e m b e r i k a n
input k e otak yang paling sensitif terhadap pembahan tekanan
antara 8 0 d a n 150 m m H g . O t a k m a m p u u n t u k mengatur k e m b a l i
(reset) b a r o r e f l e k s u n t u k m e m u n g k i n k a n p e n i n g k a t a n M A B P ,
inisalnya selama latihan menjalani d a n reaksi pertahanan. Proses
penuaan, hipertensi. d a n aterosklerosis m e n u m n k a n kompliansi
d i n d i n g arteri, d a n m e n u r u n k a n sensitivitas refleks baroreseptor.

58 Integrasi d a n regulasi Refleks kardiovaskular

 B a r o r e s e p t o r d e n g a n c e p a t heradaptasi s e c a r a p a r s i a l t e r h a d a p
level tekanan baru. O l e h sebab itu, perubahan frekuensi paling
besar t e r j a d i saat t e k a n a n b e r u b a h . d a n c e n d e r u n g s e d a n g saat
t e r b e n t u k l e v e l t e k a n a n b a r u y a n g m e n e t a p (steady-slate). J i k a
tidak m a m p u mencegah perubahan M A B P , dalam beberapa j a m
r e f l e k s a k a n m e n j a d i diatur ulang (reset) u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
tekanan di sekitar level yang baru. P e n e m u a n i n i , bersama dengan
studi oleh C o w l e y d a n rekan-rekannya pada tahun 1970-an,
m e n u n j u k k a n b a h w a perusakan fungsi baroreseptor meningkatkan
variabilitas M A B P n a m u n m e m i l i k i efek kecil pada nilai rata-
ratanya y a n g d i u k u r pada w a k t u y a n g panjang, m e n g a n t a r k a n
ide y a n g dapat d i t e r i m a b a h w a baroreseptor t i d a k m e m i l i k i peran
dalam reguulasi jangka panjang M A B P . N a m u n demikian, bukti
terbaru m e n u n j u k k a n bahwa pengaturan kembali baroreseptor
tidak komplet, d a n stimulasi listrik pada baroreseptor temyata
menyebabkan p e n u m n a n M A B P yang bertahan selama beberapa
hari, sehingga menyebabkan beberapa ahli mengevaluasi k e m b a l i
masalah ini.
Refleks kardiopulmonal
Refleks kardiovaskular intrinsik y a n g beraneka r a g a m berasai dari
j a n t u n g dan paru. P e m o t o n g a n serabut aferen vagal y a n g m e m e d i a s i
refleks kardiopulmonal i n i m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n l a j u d e n y u t
j a n t u n g d a n v a s o k o n s t r i k s i , t e r u t a m a p a d a vascular bed o t o t ,
ginjal, dan mesenterika. O l e h sebab i t u , refleks k a r d i o p u l m o n a l
d i a n g g a p m e n g h a s i l k a n suatu depresi tonik bersih ( n e t ) pada laju
denyut jantung dan tonus vaskular. R e s e p t o r - r e s e p t o r u n t u k r e f l e k s
i n i t e m t a m a b e r l o k a s i p a d a regio bertekanan rendah d a r i s i s t e m
kardiovaskular, dan berada di tempat yang baik u n t u k merasakan
volume darah d a l a m k o m p a r t e m e n t o r a k s s e n t r a l . R e f l e k s - r e f l e k s
ini sangat penting d a l a m m e n g o n t r o l v o l u m e darah, seperti j u g a
tonus vaskular, d a n bekerja sama dengan baroreseptor untuk
menstabilkan M A B P . N a m u n demikian, refleks-refleks ini telah
dipelajari terutama pada h e w a n , dan peran m a s i n g - m a s i n g secara
spesifik pada m a n u s i a b e l u m d i p a h a m i secara s e m p u m a .
K o m p o n e n spesifik dari refleks k a r d i o p u l m o n a l disebutkan
di b a w a h i n i .
1 Mekanoreseptor atrium dengan aferen vagal tidak bermielen
yang merespons peningkatan volume/tekanan atrium dengan
menyebabkan bradikardia dan vasodilatasi.
2 Mekanoreseptor dalam ventrikel kiri d a n arteri koronaria
terutama dengan aferen vagal tidak bermielin yang merespons
p e n i n g k a t a n t e k a n a n d i a s t o l i k v e n t r i k e l d a n afterload d e n g a n
menyebabkan vasodilatasi.
3 K e m o r e s e p t o r v e n t r i k e l y a n g d i s t i m u l a s i o l e h substansi seperti
bradikinin d a n prostaglandin yang dilepaskan selama iskemia
j a n t u n g . R e s e p t o r - r e s e p t o r i n i m e n g a k t i v a s i kemorefleks koroner.
R e s p o n s i n i j u g a d i n a m a k a n efek Bezold-Jarisch, y a n g t e r j a d i
setelah injeksi i n t r a v e n a berbagai obat, dan m e l i p u t i b r a d i k a r d i a
b e r m a k n a dan vasodilatasi y a n g m e n y e b a r luas.
4 Mekanoreseptor p u l m o n a l , y a n g bila diaktivasi oleh inflasi
paru y a n g bermakna, terutama bila terdapat edema, m e n y e b a b k a n
takikardia dan vasodilatasi.
5 Mekanoreseptor dengan aferen vagal bermielin, dan berlokasi
t e m t a m a p a d a s a m b u n g a n a t r i u m dan v e n a besar, y a n g m e r e s p o n s
terhadap peningkatan v o l u m e d a n tekanan atrium dengan
m e n y e b a b k a n t a k i k a r d i a y a n g d i m e d i a s i s e c a r a s i m p a t i s (refleks
Bainbridge). R e f l e k s i n i j u g a m e m b a n t u m e n g o n t r o l v o l u m e
d a r a h ; a k t i v a s i n y a m e n u r u n k a n s e k r e s i hormon antidiuretik
( v a s o p r e s i n ) , kortisol, d a n renin, s e h i n g g a menyebabkan
diuresis. W a l a u p u n sangat kuat pada anjing, refleks i n i m a s i h
sulit didemonstrasikan pada manusia.
Refleks kemoreseptor
K e m o r e s e p t o r y a n g d i a k t i v a s i o l e h hipoksia, hipokapnia,
d a n asidosis t e r d a p a t p a d a b a d a n a o r t a d a n k a r o t i s . R e s e p t o r
ini terstimulasi selama asfiksia, hipoksia, d a n hipotensi berat.
Refleks kemoreseptor y a n g d i h a s i l k a n t e r u t a m a t e r i i b a t d a l a i n
stimulasi bemapas, n a m u n juga m e m i l i k i efek kardiovaskular. H a l
ini termasuk konstriksi simpatis ( t e m t a m a otot skelet) arteriol,
v a s o k o n s t r i k s i s p l a n k n i k , dan t a k i k a r d i a y a n g secara t i d a k langsung
berasai dari peningkatan inflasi paru. Refleks i n i penting d a l a m
mempertahankan aliran darah k e otak pada tekanan arterial yang
terlalu rendah untuk mengaktivasi baroreseptor
Respons iskemik SSP
Hipoksia batang otak menstimulasi vasokonstriksi perifer
generalisata y a n g kuat. Respons ini terbentuk selama hipotensi
berat, sehingga m e m b a n t u m e m p e r t a h a n k a n a l i r a n darah k e o t a k
s e l a m a s y o k . I n i j u g a m e n y e b a b k a n refleks Gushing, d i m a n a
v a s o k o n s t r i k s i d a n h i p e r t e n s i t e r j a d i saat p e n i n g k a t a n t e k a n a n
cairan serebrospinal (misainya akibat t u m o r otak) menyebabkan
hipoksia batang otak.
Refleks ekstrinsik
S t i m u l u s yang bersifat eksternal terhadap sistem kardiovaskular
juga m e m b a n g k i t k a n efek pada jantung d a nsusunan vaskular
melalui refleks ekstrinsik. N y e r i sedang menyebabkan takikardia
dan m e n i n g k a t k a n M A B P ; n a m u n d e m i k i a n , nyeri berat i n e m i l i k i
efek berlawanan. H a w a dingin menyebabkan vasokonstriksi
kutan d a n koroner, yang m u n g k i n mencetuskan angina pada
individu yang rentan.
Regulasi sentral refleks kardiovaskular
Saraf aferen y a n g m e m b a w a i m p u l s dari reseptor kardiovaskular
b e r a k h i r d a l a m nukleus traktus solitarius (NTS) d i m e d u l a .
N e u r o n dari N T S m e n o n j o l k e area batang otak y a n g m e n g o n t r o l
aliran keluar parasimpatis dan simpatis, sehingga mempengaruhi
t i n g k a t a k t i v a s i n y a . Nukleus ambigus d a n nukleus motor dorsalis
m e n g a n d u n g badan sel n e u r o n parasimpatis vagal p r e g a n g l i o n i k ,
y a n g m e m p e r l a m b a t j a n t u n g saat reseptor k a r d i o v a s k u l a r
m e n y a m p a i k a n peningkatan tekanan darah k e N T S . N e u r o n dari
N T S j u g a m e n o n j o l k e a r e a medula ventrolateral; d a r i t e m p a t i n i
n e u r o n m e n u m n i serabut bulbospinalis y a n g m e m p e n g a m h i letupan
neuron preganglionik simpatis dalam k o l u m n a intermediolateral
( I M L ) pada korda spinalis.
Sirkuit neural i n i m a m p u memediasi refleks kardiovaskular
dasar N a m u n d e m i k i a n , N T S , pusat batang otak lainnya dan neuron
I M L m e n e r i m a input desendens dari hipotalamus, yang selanjutnya
d i p e n g a m h i o l e h i m p u l s dari sistem l i m b i k korteks serebral. Input
dari pusat lebih tinggi i n i m e m o d i f i k a s i aktivitas pusat batang
otak, yang m e m u n g k i n k a n pembentukan respons terintegrasi d i
mana fungsi sistem kardiovaskular dan organ lain terkoordinasi
dalam suatu cara di m a n a respons yang tepat terhadap perubahan
k o n d i s i dapat d i a t u r
Refleks kardiovaskular Integrasi d a n regulasi 59
 Kontrol otonom sistem kardiovaskular

Parasimpatis

Melepaskan: Mendilatasi
t e r u t a m a epinefrin arteriol pada o t o t
s k e l e t , a r t e r i koroner

"E

r
-r
-r

1
0
-r

1 -2

- o f Li
Persarafan susunan pembuluh
1 darah oleh s a r a f parasimpatis: |
E
=5
_1
pelepasan asetilkolin dari saraf;
postganglionik menyebabkan ;
vasodilatasi pada sejumlah |
kecil l a n d a s v a s k u l a r •
P e r s a r a f a n susunan p e m b u l u h d a r a h o l e h s a r a f s i m p a t i s :
s e r a b u t preganglionik m u n c u i d a r i s e g m e n spinal T-| - L 3 . 52,63,54
1
S e r a b u t ini m e m b u a t kontak dengan s e r a b u t 1
postganglionik pada ganglion paravertebralis u n t u k
menyuplai kulit d a n s u s u n a n pembuluh d a r a h perifer, Jaringan
a t a u p a d a ganglion p r e v e r t e b r a l i s u n t u k m e n y u p l a i v i s e r a erektil
genitalia
Pelepasan norepinefrin dari saraf postganglionik
sehingga varikositis mengalami vasokonstriksi
t e r u t a m a melalui r e s e p t o r a-|

Sistem saraf otonom (SSO) t e r d i r i d a r i s u a t u i w / e m .Tara/e/e/-e«
y a n g mengatur fungsi involunter sebagian besar organ, termasuk
j a n t u n g d a n susunan p e m b u l u h darah. E f e k kardiovaskular S S O
dibagi untuk dua tujuan.
P e r t a m a , S S O m e n y e d i a k a n s i s i e f e k t o r refleks k a r d i o v a s k u l a r ,
yang merespons terutama terhadap aktivasi reseptor dalam
sistem kardiovaskular (lihat B a b 2 5 ) . Sistem i n i dirancang untuk
m e m p e r t a h a n k a n s u a t u lekanan darah yang sesuai, d a n m e m i l i k i
p e r a n k r u s i a l d a l a m p e n y e s u a i a n h o m e o s t a t i k t e r h a d a p perubahan
postural ( l i h a t B a b 20), perdarahan ( l i h a t B a b 2 9 ) , d a n perubahan
dalam gas darah. S i r k u l a s i o t o n o m m a m p u u n t u k m e l a m p a u i
mekanisme kontrol vaskular lokal dalam rangka menyediakan
kebutuhan tubuh sebagai suatu keselumhan.
Kedua, fungsi S S O j u g a diatur oleh sinyal yang diinisiasi
d a l a m o t a k s a a t b e r e a k s i t e r h a d a p stimulus lingkungan a t a u stres
emosional. O t a k s e c a r a s e l e k t i f d a p a t m e m o d i f i k a s i a t a u m e l a m p a u i
refleks kardiovaskular, dan menghasilkan pola spesifik penyesuaian
kardiovaskular, yang kadang-kadang dikombinasi dengan respons
p e r i l a k u , R e s p o n s k o m p l e k s d a r i tipe i n i teriibat saat m e n j a l a n i
latihan ( l i h a t B a b 2 8 ) , d a l a m termoregulasi ( l i h a t B a b 2 3 ) , respons
[fight or flight' (pertahanan), d a n 'playing dead'.

60 Integrasi dan regulasi K o n t r o l o t o n o m s i s t e m kardiovaskular

 S S O t e r b a g i m e n j a d i c a b a n g simpatis d a n parasimpatis.
Jaras saraf dari kedua cabang S S O terdiri dari d u a set n e u r o n
y a n g t e r s u s u n s e r i a l . Neuron preganglionik b e r a s a i d a r i s i s t e m
s a r a f p u s a t d a n b e r a k h i r d i ganglion p e r i f e r , d i m a n a p a d a t e m p a t
t e r s e b u t n e u r o n b e r s i n a p s d e n g a n neuron postganglionik y a n g
m e m p e r s a r a t i o r g a n target.
S i s t e m simpatis
N e u r o n p r e g a n g l i o n i k s i m p a t i s b e r a s a i d a r i k o l u m n a intermedio-
lateral ( I M L ) k o r d a s p i n a l i s . N e u r o n i n i k e l u a r d a r i k o r d a s p i n a l i s
m e l a l u i akar ventral segmen T 1 - L 2 , dan bersinaps dengan serabut
p o s t g a n g l i o n i k p a d a g a n g l i o n paravertebralis a t a u prevertebralis.
Ganglion paravertebralis tersusun dalam dua rantai simpatis, yang
salah satunya d i t u n j u k k a n d a l a m g a m b a r G a n g l i o n i n i terletak
pada salah satu sisi k o r d a spinalis, d a n biasanya m e n g a n d u n g
22 atau 2 3 ganglion. G a n g l i o n prevertebralis, yang ditunjukkan
di sebelah k i r i rantai simpatis, m e r u p a k a n struktur difus y a n g
m e m b e n t u k sebagian pleksus o t o n o m i k visera pelvis dan abdomen.
N e u r o t r a n s m i t e r g a n g l i o n i k a d a l a h asetilkolin, d a n n e u r o t r a n s m i t e r
i n i m e n g a k t i v a s i r e s e p t o r kolinergik nikotinik p o s t g a n g l i o n i k .
Serabut postganglionik berakhir pada organ efektor, d a n
m e l e p a s k a n norepinefrin d i s a n a . S e r a b u t s i m p a t i s p r e g a n g l i o n i k
j u g a m e n g o n t r o l medula adrenal, y a n g m e l e p a s k a n epinefrin
d a n n o r e p i n e f r i n k e d a l a m d a r a h . P a d a k o n d i s i fisiologis, e f e k
pelepasan norepinefrin neuronal lebih penting daripada efek
pelepasan epinefrin dan norepinefrin oleh m e d u l a adrenal.
Epinefrin d a nnorepinefrin merupakan katekolamin, d a n
m e n g a k t i v a s i r e s e p t o r adrenergik p a d a o r g a n e f e k t o r . R e s e p t o r
i n i b e r s i f a t terkait protein G d a n t e r d a p a t d a l a m t i g a t i p e .
1 reseptor a , terkait dengan G ^ d a n m e m i l i k i subtipe a , ^
K i g , d a na,Q. Epinefrin d a nnorepinefrin mengaktivasi reseptor
a, dengan potensi yang sempa.
2 r e s e p t o r «, t e r k a i t d e n g a n G|,^ dan m e m i l i k i subtipe a , ^ , a^p,
d a n ttjc. E p i n e f r i n m e n g a k t i v a s i r e s e p t o r ttj s e c a r a l e b i h p o t e n
dibandingkan norepinefrin.
3 r e s e p t o r p t e r k a i t d e n g a n G ^ d a n m e m i l i k i s u b t i p e P,, p,, d a n
P3. N o r e p i n e f r i n l e b i h p o t e n d a r i p a d a e p i n e f r i n p a d a r e s e p t o r P, d a n
r e s e p t o r P3, s e m e n t a r a i t u e p i n e f r i n l e b i h p o t e n p a d a r e s e p t o r pj.
Efek pada jantung
K a t e k o l a m i n y a n g b e k e r j a m e l a l u i reseptor p, j a n t u n g m e m i l i k i
efek inotropik dan kronotropik positif melalui mekanisme yang
d i d e s k r i p s i k a n d a l a m B a b 10 d a n 1 1 . Saat i s t i r a h a t , s a r a f s i m p a t i s
jantung menghasilkan tonus nodus sinoatrial; n a m u n , pada orang
muda, tertutupi oleh efek berlawanan dan d o m i n a n dari tonus vagal
parasimpatis. T o n u s vagal m e n u m n secara p r o g r e s i f seiring usia,
sehingga menyebabkan peningkatan laju denyut j a n t u n g istirahat
saat p e n g a m h s i m p a t i s m e n j a d i l e b i h d o m i n a n .
Efek pada susunan pembuluh darah
Saat istirahat, saraf simpafis p e m b u l u h darah m e n c e t u s k a n i m p u l s
dengan laju 1 - 2 impuls/s sehingga secara t o n i k m e n y e b a b k a n
Kontrol otonom sistem kardiovaskular
vasokonstriksi arteri, arteriol, dan vena. A k t i v a s i sistem simpatis
yang meningkat menyebabkan vasokonstriksi lebih lanjut.
V a s o k o n s t r i k s i t e r u t a m a d i m e d i a s i o l e h reseptor ttj p a d a s e l o t o t
polos vaskular. S i s t e m arterial, t e m t a m a arteriol, dipersarafi o l e h
sistem simpatis yang lebih banyak dibandingkan sistem vena.
V a s o k o n s t r i k s i s i m p a t i s t e r u t a m a b e r m a k n a p a d a vascular bed
splanknik, ginjal, kutan, dan otot skelet.
S u s u n a n p e m b u l u h d a r a h j u g a m e n g a n d u n g r e s e p t o r P, d a n
P,, y a n g b i l a d i s t i m u l a s i m e n g h a s i l k a n p e n g a r u h vasodilatasi,
t e r u t a m a p a d a s i r k u l a s i skeletal d a n koroner R e s e p t o r t e r s e b u t
m e m i l i k i p e r a n y a n g t e r b a t a s d a l a m m e n d i l a t a s i vascular bed i n i
sebagai respons terhadap pelepasan epinefrin, c o n t o h n y a selama
s t r e s m e n t a l . P a d a b e b e r a p a s p e s i e s , s e r a b u t kolinergik s i m p a t i s
mempersarafi p e m b u l u h darah otot skelet d a n menyebabkan
vasodilatasi selama reaksi pertahanan. Peran yang sempa n a m u n
kecil u n t u k saraf tersebut telah diajukan pada manusia, n a m u n
tidak terbukti.
Suatu kesalahpahaman u m u m bahwa saraf simpatis selalu
t e r a k t i v a s i en masse ( b e r s a m a a n ) . P a d a k e n y a t a a n n y a , p e r u b a h a n
aktivitas v a s o k o n s t r i k t o r s i m p a t i s dapat terbatas pada regio tertentu
(misainya k e kulit selama termoregulasi). Sempa dengan h a l
tersebut, takikardia y a n g dimediasi secara simpatis terjadi tanpa
p e m b a h a n pada inotropi atau resistensi p e m b u l u h darah selama
refleks Bainbridge (lihat Bab 25).
S i s t e m parasimpatis
N e u r o n preganglionik parasimpatis yang teriibat dalam regulasi
j a n t u n g m e m i l i k i b a d a n s e l d a l a m nukleus ambigus d a n nukleus
motor dorsalis m e d u l a . A k s o n n y a b e r j a l a n d a l a m n e r v u s vagus
(saraf kranial X ) dan melepaskan asetilkolin ke reseptor n i k o t i n i k
pada n e u r o n pendek postganglionik y a n g berasai dari pleksus
j a n t u n g . S a r a f i n i m e m p e r s a r a f i nodus sinoatrial ( S A N ) , nodus
atrioventrikular ( A V N ) , d a n atrium.
Efek pada jantung
Pelepasan a s e t i l k o l i n basal o l e h t e r m i n a l saraf vagal bekerja
pada reseptor m u s k a r i n i k u n t u k m e m p e r l a m b a t pelepasan S A N .
Peningkatan tonus vagal selanjutnya m e n u r u n k a n laju denyut
j a n t u n g dan kecepatan k o n d u k s i i m p u l s m e l a l u i A V N dan j u g a
m e n u r u n k a n k e k u a t a n k o n t r a k s i a t r i u m saat t e r a k t i v a s i .
Efek pada susunan pembuluh darah
W a l a u p u n perlambatan vagal pada j a n t u n g dapat m e n u r u n k a n
tekanan darah dengan m e n u r u n k a n curah jantung, n a m u n sistem
parasimpatis tidak m e m i l i k i efek pada resistensi perifer total, karena
h a n y a m e m p e r s a r a f i s e j u m l a h k e c i l vascular bed. S e c a r a k h u s u s ,
a k t i v a s i s e r a b u t p a r a s i m p a t i s p a d a s a r a f p e l v i s m e n y e b a b k a n ereksi
dengan memvasodilatasi arteriol pada jaringan erektil genitalia.
Saraf parasimpatis juga menyebabkan vasodilatasi pada pankreas
dan kelenjar saliva.
Integrasi d a n regulasi 61
 Kontrol volume darah

Kontrol osmolalitas Kontrol volume dan tekanan darah

T Asupan Na* i Volume d a r a h - iTekanan darah - i Na* darah

Dehidrasi

Osmoreseptor
liipotalamus
iNa+dalam iRegangan 4, N a t r i u r e s i s
cairan tubulus arteriolar aferen tekanan

T Aktivitas
Hipofisis saraf simpatis T Renin
ginjai
i
• l?eseptor T Angiotensin
atrium
ACE

t Aktivitas
t ADH Rasa haus simpatis T Angiotensin II

T Aldosteron

T Iveabsorpsi air T IngestI

T Rasa
I I I
pada nefron distal air T Vasokonstriksi T Reabsorpsi Na*
haus

\
^^jOsmolalitaT^^-
/ ""^^^Tekanandara^^ ^^^^^^Tvolume d a r a ^ ^ ~

S u a t u stimulus berlawanan (yaitu hiposmolaritas plasma) menurunkan pelepasan A D H dan menekan rasa haus, sehingga meningkatkan osmolalitas plasma
^ = Stimulasi ^ = N o r m a l i s a s i u m p a n balik

S i s t e m b a r o r e s e p t o r s e c a r a e f e k t i f m e m i n i m a l i s a s i fluktuasi j a n g k a
pendek tekanan darah arteri. N a m u n demikian, dalam jangka
w a k t u lebih panjang, k e m a m p u a n untuk mempertahankan tekanan
d a r a h y a n g k o n s t a n b e r g a n t u n g p a d a p e m e l i h a r a a n volume darah
konstan. K e t e r g a n t u n g a n i n i t i m b u l k a r e n a p e m b a h a n v o l u m e d a r a h
y a n g m e m p e n g a r u h i tekanan vena sentral dan j u g a curah j a n t u n g .
Perubahan curah jantung a k h i m y a juga menyebabkan efek adaptif
susunan p e m b u l u h darah y a n g m e n i n g k a t k a n resistensi perifer, dan
j u g a tekanan darah (lihat Bab 38).
Volume darah dipengaruhi oleh perubahan N a ^ tubuh
total d a n air, y a n g t e r u t a m a d i k o n t r o l o l e h ginjal. O l e h sebab
itu, pemeliharaan tekanan darah m e l i b a t k a n m e k a n i s m e y a n g
menyesuaikan ekskresi N a * dan airoleh ginjal.
Volume plasma: peran natrium dan
osmolalitas p l a s m a ( l i h a t B a b 5 ) . S u a t u p e n y i m p a n g a n o s m o l a l i t a s
p l a s m a d a r i n i l a i n o r m a l n y a y a i t u -300 mosmol/kg d i k e n a l i o l e h
osmoreseptor hipotalamik, y a n g m e n g a k t i v a s i s i s t e m k o n t r o l
u m p a n balik homeostatik yang diilustrasikan dalam G a m b a r 27a.
Osmoreseptor m e n g a t u r rasa haus d a n pelepasan dari hipofisis
p o s t e r i o r y a i t u hormon anti-diuretik (ADH, j u g a vasopresin),
suatu peptida yang mensupresi ekskresi a i r oleh ginjal. Sebagai
contoh, dehidrasi menaikkan osmolalitas plasma, sehingga
m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n rasa haus d a n m e m p e r k u a t pelepasan
A D H . A D H bekerja pada nefron distal untuk meningkatkan
reabsorpsi air, sehingga mengurangi kehilangan a i r d a l a m urin.
K e d u a efek tersebut m e m b u a t osmolalitas plasma k e m b a l i k e titik
a t u r {set point)-nya d e n g a n m e n g e m b a l l k a n k a n d u n g a n a i r d a l a m
tubuh. Efek berlawanan distimulasi oleh suatu kelebihan air tubuh
yang mengurangi osmolalitas plasma,

osmoregulasi Suatu konsekuensi penting dari m e k a n i s m e osmoregulator i n i

adalah bahwa v o l u m e plasma t e m t a m a dikontrol oleh kandungan
Perubahan kandungan air tubuh, misainya yang disebabkan oleh
N a * d a l a m c a i r a n e k s t r a s e l u l a r {extracellular fluid, E C F ) . N a *
variasi asupan cairan atau perspirasi, menyebabkan perubahan

62 Integrasi d a n regulasi Kontrol volume darah

dan anion terkaitnya C I dan HCO3 m e n y u s u n sekitar 9 5 % solut
o s m o t i k yang terdapat dalam E C F , d i m a n a plasma merupakan
bagiannya. Perubahan apapun pada kandungan N a * dalam
t u b u h ( m i s a i n y a setelah m e m a k a n m a k a n a n asin) akan cepat
m e m p e n g a r u h i osmolalitas plasma. H a l tersebut akan m e n y e b a b k a n
sistem o s m o r e g u l a t o r m e n y e s u a i k a n k e m b a l i k a n d u n g a n air t u b u h
(dan juga v o l u m e plasma) dalam rangka mengemballkan osmolalitas
plasma. N a m u n demikian, dalam kondisi normal, perubahan N a *
tubuh menyebabkan perubahan v o l u m e plasma. Perubahan i n i
sesuai d e n g a n h u k u m b a h w a p e m e l i h a r a a n v o l u m e p l a s m a y a n g
stabil m e m b u t u h k a n pengaturan ketat kandungan total N a * t u b u h
(dan j u g a E C F ) , suatu fungsi yang terutama dilakukan oleh ginjal.
Kontrol kandungan total Na^ tubuh dan
volume plasma oleh ginjal
K a n d u n g a n total N a * t u b u h dipertahankan d a l a m batas-batas y a n g
s e m p i t . T u b u h t a m p a k n y a m e m i l i k i t i t i k a t u r (set point) u n t u k
k a n d u n g a n N a * total, d a n m a m p u u n t u k m e r a s a k a n saat terjadi
deviasi dari titik atur i n i . I n i disebut sebagai ' m e m o r i n a t r i u m " .
Seperti yang ditunjukkan dalam Gambar 27b, pembahan v o l u m e
p e m b u l u h darah, tekanan, dan N a * tubuh mengaktivasi m e k a n i s m e
y a n g mengakibatkan perubahan kompensasi pada ekskresi N a *
ginjal yang m e m b a l i k k a n parameter ini k e m b a l i k e kadar awalnya.
H a n y a efek p e n u m n a n v o l u m e dan tekanan p e m b u l u h darah yang
digambarkan; peningkatan menyebabkan respons yang berlawanan.
Natriuresis tekanan m e r u p a k a n p r o s e s h o m e o s t a t i k i n t r i n s i k
ginjal d i m a n a p e n u r u n a n v o l u m e d a n t e k a n a n darah secara kuat
m e n g i n h i b i s i d i u r e s i s d a n natriuresis ( e k s k r e s i N a * d a l a m u r i n ) .
M e s k i p u n m e k a n i s m e n y a tetap misterius, n a m u n suatu hipotesis
menyebutkan b a h w a p e n u m n a n tekanan perfusi ginjal menyebabkan
p e n u m n a n aliran darah dalam medula ginjal. H a l i n i kemudian
m e n u m n k a n tekanan hidrostatik dalam jaringan interstisial ginjal,
y a n g m e m a c u terjadinya reabsorpsi cairan dari nefron, dan berperan
untuk m e n g e m b a l l k a n v o l u m e darah. E f e k berlawanan terjadi
selama ekspansi v o l u m e .
Sistem renin-angiotensin-aldosteron m e r e s p o n s s t i m u l u s
yang berhubungan dengan penurunan volume dan tekanan
p e m b u l u h darah dengan menginhibisi ekskresi Na*, meningkatkan
r a s a h a u s , d a n m e n y e b a b k a n v a s o k o n s t r i k s i . Renin m e r u p a k a n
e n z i m p r o t e o l i t i k y a n g t e r s i m p a n d a l a m sel granular a p a r a t u s
jukstaglomerular ginjal. Pelepasan renin k e dalam darah
ditingkatkan oleh:
1 aktivasi refleks baroreseptor oleh penurunan tekanan vaskular
y a n g m e n i n g k a t k a n letupan saraf simpatis y a n g mempersarafi sel-
sel g r a n u l a r
2 penurunan tekanan/regangan atrium, yang dikenali oleh
mekanoreseptor jantung
3 penurunan regangan arteriol aferen ginjal yang disebabkan
oleh penurunan tekanan perfusi ginjal
4 p e l e p a s a n p r o s t a s i k l i n ( P G I , ) o l e h sel-sel makula densa p a d a
tubulus distal a w a l dan aparatus j u k s t a g l o m e m l a r , y a n g distimulasi
oleh p e n u m n a n kandungan N a C l dalam cairan tubulus.
R e n i n m e m e c a h a ^ - g l o b u l i n p l a s m a , angiotensinogen, m e n j a d i
d e k a p e p t i d a angiotensin I . A n g i o t e n s i n 1 p l a s m a d i k o n v e r s i
o l e h enzim pengonversi angiotensin ( A C E ) p a d a p e r m u k a a n
s e l - s e l e n d o t e l m e n j a d i o k t a p e p t i d a angiotensin I I . A n g i o t e n s i n
II m e m i l i k i beragam efek y a n g m e n a i k k a n tekanan d a n v o l u m e
darah. E f e k ini mencakup peningkatan reabsorpsi N a ' o l e h tubulus
p r o k s i m a l , m e n s t i m u l a s i rasa haus, m e m a c u pelepasan A D H ,
meningkatkan aktivasi sistem saraf simpatis, d a n menyebabkan
v a s o k o n s t r i k s i l a n g s u n g . A C E y a n g j u g a d i s e b u t kininase I I ,
m e m i l i k i fungsi tambahan memecah bradikinin, suatu h o r m o n
lokal penyebab vasodilatasi.
Angiotensin I I juga m e m a c u pelepasan h o r m o n steroid
aldosteron d a r i s e l - s e l z o n a g l o m e r u l o s a k o r t e k s a d r e n a l .
A l d o s t e r o n m e n i n g k a t k a n retensi N a * d e n g a n bekerja pada sel-sel
prinsipal nefron distal u n t u k m e n i n g k a t k a n reabsorpsi Na*. H a l i n i
terjadi dengan m e n i n g k a t k a n sintesis p o m p a N a " pada m e m b r a n
basolateral dan kanal N a * pada m e m b r a n apeks sel i n i . Selain itu,
aldosteron membuat cadangan Na* tubuh dengan meningkatkan
reabsorpsi dari beberapa tipe kelenjar, termasuk kelenjar saliva
dan keringat. Sekresi aldosteron j u g a ditingkatkan o l e h penurunan
stimulasi mekanoreseptor tekanan/volume atrium.
Peptida natriuretrik atrium (atrial natriuretic peptide, A N P )
merupakan peptida asam a m i n o 2 8 yang dilepaskan dari m i o s i t
a t r i u m saat m i o s i t t e r e g a n g o l e h p e n i n g k a t a n v o l u m e a t r i u m . A N P
dapat m e n y e b a b k a n diuresis dan natriuresis dengan m e n i n g k a t k a n
l a j u filtrasi g l o m e r u l u s , m e n u m n k a n s e k r e s i r e n i n d a n a l d o s t e r o n ,
dan m e n u r u n k a n reabsorpsi N a * d i seluruh nefron. A N P j u g a
mendilatasi arteriol dan meningkatkan permeabiiitas kapiler Pada
tingkat selular, A N P m e n s t i m u l a s i guanilat siklase y a n g terkait
m e m b r a n , sehingga m e n a i k k a n konsentrasi G M P siklik intraseiular
Meskipun natriuresis tekanan telah lama diperkirakan
merupakan mekanisme utama yang mengontrol total N a * tubuh,
n a m u n konsep i n i baru-baru i n i telah diuji oleh studi pada anjing
yang menyatakan bahwa sistem renin-angiotensin-aldosteron
m e m i l i k i efek yang d o m i n a n dalam mengontrol total N a * tubuh,
dan j u g a tekanan darah j a n g k a panjang. A N P dan m e k a n i s m e lain
seperti perubahan oksida nitrat ginjal dan prostaglandin t a m p a k n y a
m e m i l i k i peran y a n g lebih terbatas, d a n dapat teriibat t e r u t a m a
d a l a m r e s p o n s t e r h a d a p k e l e b i h a n (overload) v o l u m e .
Hormon antidiuretik dalam regulasi
volume
Pada kondisi darurat, v o l u m e plasma dipertahankan dengan
osmoregulasi. Sebagai contoh, penurunan v o l u m e darah
yang dikenali oleh mekanoreseptor tekanan/regangan atrium
menyebabkan peningkatan pelepasan A D H , sehingga menyebabkan
retensi a i r oleh ginjal. Selain itu, sistem A D H menjadi lebih
sensitif terhadap peningkatan osmolalitas plasma oleh penumnan
v o l u m e vaskular, sehingga pelepasan A D H dipacu bahkan pada
osmolalitas plasma normal. Peningkatan volume plasma memiliki
efek berlawanan pada pelepasan A D H .
Kontrol volume darah Integrasi dan regulasi 63
 3 Efek kardiovaskular pada latihan

Mulai di sin!

180-1
Laju d e n y u t j a n t u n g 1 4 0 - tAktivitas dan
(denyut/menit) - | Q Q - ^metabolisme otot
60
Kemoreseptor dan
Isi s e l < u n c u p 1 1 0 mekanoreseptor otot t e r s t i m u l a s i
(mL) g o 2

20-1
Curah T M e t a b o l i t penyebab
jantung 15-
Arteriol o t o t y a n g bekerja berdilatasi vasodilatasi pada
(L/menit) 10-
o t o t y a n g bekerja
5
200- R e k r u i t m e n kapiler
Tekanan 1 8 0 - + t O t o t skelet dan
arteri 1 4 q A r t e r i o l splanknik, ginjal, o t o t pompa respirasi
(mmHg) - | Q Q yang t i d a k bekerja berkonstriksi
60 +

„ . .0,018 Vena splanknik berkonstriksi t A l i r a n balik v e n a

Resistensi
perifer t o t a l +
( m m H g / m L / m e n i t ) ^''^'^'^*
0P06-^ tKontraktilltas Jantung
Konsumsi 2 0 0 0 n
oksigen ^ 6 0 0 - Tbaju denyut jantung
(mL/menit) 8 0 0 "
0 t K e r j a d an -4
0 3 0 06 0 0 9 0 0 curah 'antung
Kerja ( k g / m / m e n i t )
TPelepasan
metabolit Vasodilatasi
penyebab 1 koroner
vasodilatasi

Peningkatan suplai darah

Berakhirdi sini
dan O2 ke otot yang bekerja

G a m b a r ( a ) m e r a n g k u m adaptasi kardiovaskular penting yang

Tabel 28.1 C u r a h j a n m n g d a n a l i r a n d a r a h r e g i o n a l p a d a p r i a
t e r j a d i saat p e n i n g k a t a n t i n g k a t l a t i h a n d i n a m i k ( r i t m i k ) , s e h i n g g a
y a n g k u r a n g g e r a k {sedentary).
m e m u n g k i n k a n otot yang bekerja mendapatkan peningkatan suplai
Nilai dalam mL/min.
O , y a n g dibutuhkan. Sejauh i n i y a n g paling penting dari adaptasi
ini adalah peningkatan curah j a n t u n g ( C O ) yang meningkat h a m p i r Berdiri tenang Latihan fisik
secara linear dengan laju k o n s u m s i O , otot (tingkat kerja) terutama
Curah jantung 5900 24 000
a k i b a t d a r i p e n i n g k a t a n l a j u denyut j a n t u n g d a n j u g a y a n g
Aliran darah ke;
t i d a k t e r l a l u b e s a r a k i b a t d a r i isi sekuncup. Laju denyut jantung
Jantung 250 1000
diakselerasi oleh penurunan tonus vagal, d a n oleh peningkatan
Otak 750 750
letupan saraf simpatis serta k a t e k o l a m i n d a l a m sirkulasi. S t i m u l a s i
Otot skelet a k t i f 650 20 850
adrenoseptor-P j a n t u n g yang dihasilkan akan m e n i n g k a t k a n i s i
Otot skelet inaktif 650 300
s e k u n c u p d e n g a n meningkatkan kontraktilitas miokardium d a n Kulit 500 500
m e m u n g k i n k a n pengosongan sistolik ventrikel yang lebih komplet. Ginjal, hati, saluran
C O m e r u p a k a n faktor pembatas y a n g m e n e n t u k a n kapasitas latihan gastrointestinal, dll. 3100 600
maksimal.
Tabel 28.1 m e n u n j u k k a n bahwa peningkatan C O diarahkan
terutama k e otot y a n g aktif, y a n g dapat m e n e r i m a 8 5 % C O

64 Integrasi dan regulasi Efek kardiovaskular pada latihan

d i b a n d i n g k a n saat istirahat y a n g h a n y a sekitar 1 5 - 2 0 % , d a n
ke jantung. I n i disebabkan oleh vasodilatasi arteriol bermakna
pada organ tersebut. Dilatasi arteriol t e r m i n a l i s m e n y e b a b k a n
rekruitmen kapiler, y a i t u s u a t u p e n i n g k a t a n b e s a r j u m l a h k a p i l e r
yang terbuka, y a n g memperpendek j a r a k difusi antara kapiler dan
serabut otot. H a l i n i , bersama dengan peningkatan P c o , , suhu, dan
asiditas (keasaman), m e m a c u pelepasan O 2 dari h e m o g l o b i n , y a n g
m e m u n g k i n k a n otot skelet u n t u k m e n i n g k a t k a n ekstraksi 0 - , dari
kadar basal 2 5 - 3 0 % m e n j a d i sekitar 9 0 % selama latihan m a k s i m a l .
Peningkatan letupan saraf simpatis d a n kadar k a t e k o l a m i n
y a n g b e r s i r k u l a s i m e n y e b a b k a n k o n s t r i k s i a r t e r i o l p a d a vascular
bed splanknik d a n ginjal, s e r t a p a d a otot yang tidak melakukan
latihan, s e h i n g g a m e n g u r a n g i a l i r a n d a r a h k e o r g a n i n i . A l i r a n
darah kutan awalnya juga mengalami penumnan. N a m u n demikian,
saat s u h u i n t i t u b u h n a i k , m a k a a l i r a n d a r a h k u t a n m e n i n g k a t
karena vasodilatasi y a n g d i m e d i a s i secara o t o n o m terjadi u n t u k
m e m a c u proses pendinginan (lihat B a b 23). Dengan menjalani
latihan y a n g sangat berat, perfusi k u t a n m e n u r u n lagi karena
vasokonstriksi mengalihkan darah k e otot. Peningkatan C O
memerlukan peningkatan aliran balik vena. H a l i n i diperkuat
dengan peningkatan aktivitas otot skelet d a n p o m p a respirasi,
dan j u g a secara sementara dipacu o l e h k o n s t r i k s i splanknik, y a n g
m e n u r u n k a n kapasitansi sistem vena. A l i r a n darah k e susunan
p e m b u l u h darah otak y a n g k r u s i a l tetap konstan.
V a s o d i l a t a s i p a d a vascular bed s k e l e t d a n k u t a n m e n u m n k a n
resistensi perifer total. I n i cukup u n t u k m e n y e i m b a n g k a n efek
peningkatan C O pada tekanan darah diastolik, yang meningkat
hanya sedikit d a n bahkan m u n g k i n m e n u r u n , tergantung dari
keseimbangan antara vasodilatasi otot skelet d a n vasokonstriksi
splanknik/ginjal. N a m u n demikian, peningkatan signifikan pada
tekanan sistolik d a n nadi, disebabkan oleh ejeksi darah oleh
v e n t r i k e l k i r i secara lebih cepat d a n kuat, y a n g m e n y e b a b k a n
suatu peningkatan tekanan darah arterial rata-rata.
Efek latihan pada volume plasma
Dilatasi arteriolar pada otot skelet m e n i n g k a t k a n tekanan hidrostatik
k a p i l e r , s e m e n t a r a i t u rekruitmen kapiler s a n g a t m e n i n g k a t k a n
area p e r m u k a a n m i k r o s i r k u l a s i y a n g tersedia u n t u k pertukaran
cairan. Efek ini, bersama dengan peningkatan osmolaritas
interstisial yang disebabkan oleh peningkatan produksi metabolit
dalam serabut otot m e l a l u i m e k a n i s m e Starling, menyebabkan
ekstravasasi cairan ke dalam otot. S e l a i n i t u , k e h i l a n g a n c a i r a n
m e l a l u i keringat m e n y e b a b k a n v o l u m e p l a s m a m e n u m n sebesar
1 5 % s e l a m a m e n j a l a n i latihan berat. K e h i l a n g a n cairan i n i sebagian
d i k o m p e n s a s i o l e h p e n i n g k a t a n r e a b s o r p s i c a i r a n p a d a vascular
bed y a n g m e n g a l a m i v a s o k o n s t r i k s i , s e m e n t a r a i t u t e k a n a n k a p i l e r
menurun.
Regulasi dan koordinasi adaptasi
kardiovaskular terhadap latihan
D a l a m antisipasi latihan, d a n selama tahap awalnya, suatu
p r o s e s y a n g d i s e b u t komando sentral ( G a m b a r 2 8 b , k i r i a t a s )
menyebabkan adaptasi kardiovaskular yang penting untuk
peningkatan usaha. I m p u l s dari korteks serebri bekerja pada
m e d u l a u n t u k mensupresi tonus vagal, sehingga m e n i n g k a t k a n laju
denyut j a n t u n g dan C O . K o m a n d o sentral j u g a diduga m e n a i k k a n
t i t i k a t u r (set point) p a d a r e f l e k s b a r o r e s e p t o r . I n i m e m u n g k i n k a n
tekanan darah dapat diatur d i sekitar titik atur y a n g l e b i h tinggi.
Efek kardiovaskular pada latihan
sehingga menyebabkan peningkatan aliran keluar simpatis y a n g
membantu peningkatan C O dan menyebabkan konstriksi pada
sirkulasi splanknik d a n ginjal. Suatu peningkatan pada epinefrin
yang bersirkulasi juga menyebabkan vasodilatasi arteriol otot
skelet m e l a l u i reseptor-P,. B e s a m y a efek antisipasi i n i m e n i n g k a t
sebanding terhadap derajat usaha y a n g disadari.
K e t i k a a k t i v i t a s fisik b e r l a n j u t , r e g u l a s i k a r d i o v a s k u l a r o l e h
p e n g a m h sentral disuplementasi oleh d u a sistem kontrol yang
teraktivasi dan menjadi krusial. Sistem ini yaitu: ( i ) refleks o t o n o m
(Gambar 28b, kiri); dan ( i i ) efek langsung metabolit yang dihasilkan
secara l o k a l pada o t o t j a n t u n g dan otot skelet y a n g bekerja ( k a n a n ) .
Efek sistemik yang dimediasi oleh refleks
otonom
I m p u l s saraf y a n g t e m t a m a berasai dari reseptor pada otot y a n g
bekerja yang merespons terhadap kontraksi (mekanoreseptor) dan
m e t a b o l i t y a n g d i h a s i l k a n secara l o k a l serta i s k e m i a ( k e m o r e s e p t o r )
yang d i b a w a k e S S P m e l a l u i saraf aferen. Pusat k o n t r o l o t o n o m
S S P m e m b e r i k a n respons dengan mensupresi tonus vagal d a n
menyebabkan peningkatan bertahap pada aliran keluar simpatis y a n g
sesuai dengan t i n g k a t l a t i h a n y a n g d i l a k u k a n . P e n i n g k a t a n pelepasan
epinefrin d a n norepinefrin dari kelenjar adrenal menyebabkan
k a t e k o l a m i n p l a s m a m e n i n g k a t sebesar 1 0 - 2 0 kali lipat.
Efek metabolit lokal pada otot dan jantung
R e f l e k s o t o n o m y a n g d i j e l a s k a n d i atas bertanggung j a w a b u n t u k
sebagian besar adaptasi j a n t u n g dan v a s o k o n s t r i k s i terhadap lafihan.
N a m u n d e m i k i a n , vasodilatasi bermakna pada koroner dan arteriol
o t o t s k e l e t h a m p i r s e l u m h n y a d i s e b a b k a n o l e h metabolit lokal
yang dihasilkan d a l a m otot j a n t u n g d a n otot skelet yang bekerja.
Hiperemia metabolik ( l i h a t B a b 2 1 ) m e n y e b a b k a n p e n u r u n a n
r e s i s t e n s i v a s k u l a r d a n p e n i n g k a t a n a l i r a n d a r a h . Rekruitmen kapiler
(lihat d i atas) m e r u p a k a n k o n s e k u e n s i p e n t i n g dari h i p e r e m i a
metabolik.
Latihan statik s e p e r t i m e n g a n g k a t d a n m e m b a w a a k a n
m e m b u t u h k a n k o n t r a k s i otot y a n g menetap tanpa gerakan sendi. I n i
menyebabkan kompresi vaskular dan penurunan aliran darah otot,
yang menyebabkan pembentukan metabolit otot. I n i mengaktivasi
k e m o r e s e p t o r o t o t , m e n y e b a b k a n refleks presor m e n c a k u p
takikardia, d a n peningkatan CO d a n TPR. P e n i n g k a t a n t e k a n a n
darah y a n g dihasilkan j a u h lebih besar daripada lafihan d i n a m i k
y a n g m e n y e b a b k a n peningkatan y a n g sama pada k o n s u m s i O j .
Efek pelatihan
Pelatihan atletik m e m i l i k i efek pada sistem kardiovaskular
y a n g m e m p e r b a i k i p e n y a m p a i a n Oj k e s e l - s e l o t o t , s e h i n g g a
m e m u n g k i n k a n sel-sel otot tersebut bekerja lebih kuat. D i n d i n g
ventrikel menebal d a n rongga menjadi lebih luas, sehingga
meningkatkan isi sekuncup dari sekitar 75 hingga 120 m L . Laju
denyut j a n t u n g istirahat dapat m e n u r u n hingga 4 5 k a l i / m e n i t
akibat peningkatan tonus vagal, sementara i t u laju m a k s i m a l tetap
mendekati 180 k a l i / m e n i t . Perubahan i n i m e m u n g k i n k a n C O y a n g
iTierupakan penentu krusial kapasitas latihan, untuk m e n i n g k a t lebih
b a n y a k selama lafihan berat, y a n g m e n c a p a i t i n g k a t 3 5 L / m e n i t
atau lebih. T P R m e n u m n , sebagian akibat penurunan aliran keluar
simpatis. Densitas kapiler otot skelet m e n i n g k a t , d a n serabut otot
mengandung lebih banyak mitokondria, yang inemacu ekstraksi
dan penggunaan oksigen.
Integrasi dan regulasi 65
 Syok dan perdarahan

Kondisi terka\t Hubungan antara derajat kehilangan darah Pemulihan dari kehilangan darah ringan (20%)
syok dengan penurunan CO dan TD Perdarahan

Hipovolemik
TD
Rsrdaralian •ata-rata
Lul<a b a k a r Respons
Pembedalian a t a u t r a u m a iskemik
Kehilangan cairan dan SSP
elektrolit dari saluran cern;

Resistensi rendah
Sepsis
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0 1 jam 1 hari 3 hari 1 minggu 3minggu
Anafilaksis
7o K e h i l a n g a n d a r a h d a l a m 3 0 m e n i t W a k t u pemulihan
Kardiogenik (CVPt)

Gagaljantung Efek kehilangan darah berat (45%): syok progresif, reversibel, dan ireversibel
Infark miokard Perdarahan Transfusi Perdarahan Transfusi

(CVPT) 100 - u
CO pasca
Emboli pulmonal transfusi
Pneumotoraks
Tamponade jantung
; 50-
Syok progresif
(tanpa pengobatan) 2

Penanganan syok 0 3 0 6 0 9 0 30 6 0 9 0 1 2 0
(dimulai dalam 1 jam) Menit setelah awal perdarahan M e n i t setelah awal perdarahan

1 Tentukan dan koreksi

penyebab (misainya Siklus kejadian yang menyebabkan syok progresif dan ireversibel
menghentikan kehilangan
darah) ipungsi jantung
iCurahjantung
2 P e n g g a n t i a n c a i r a n bila C V P
r e n d a h ( d a r a h , p l a s m a , dll,)
Hipoksia is
3 Vasokonstriktor/ iPerfusi jaringan tAsidosis
Gagal multiorgan
i n o t r o p bila d i b u t u h k a n (iskemia) TToksin
untuk menunjang T D dan TDIC
fungsi jantung
4 Berikan ventilasi i T o n u s vaskular
oksigen TPermeabilitas vaskular
tKehilangan cairan
D i e , disseminated Intravascular coagulation
menujujaringan
( t r o m b o s i s d a l a m p e m b u l u h kecil)

Syok kardiovaskular a t a u sirkulasi m e r u p a k a n k o n d i s i a k u t kardiogenik), a t a u b l o k a d e s i r k u i t k a r d i o p u l m o n a l (misainya

di m a n a aliran darah k e seluruh t u b u h tidak adekuat secara
keseluruhan. Pasien t a m p a k pucat, kelabu atau sianotik, dengan
k u l i t l e m b a p d a n dingin, nadi cepat d a n l e m a h , serta p e m a p a s a n
cepat dan d a n g k a l . O u t p u t u r i n m e n u m n , d a n tekanan darah ( T D )
secara u m u m rendah. Pasien y a n g sadar dapat merasa sangat haus.
S y o k kardiovaskular dapat disebabkan oleh p e n u m n a n v o l u m e
d a r a h (syok hipovolemik), v a s o d i l a t a s i y a n g b e s a r (syok resistansi
rendah), g a g a l j a n t u n g a k u t u n t u k m e m p e r t a h a n k a n c u r a h (syok
embolisme pulmonal).
Syok hemoragik
K e h i l a n g a n d a r a h (perdarahan) m e m p a k a n p e n y e b a b p a l i n g u m u m
s y o k hipovolemik. K e h i l a n g a n h i n g g a ~ 2 0 % v o l u m e t o t a l d a r a h
c e n d e r u n g tidak m e n c e t u s k a n s y o k pada seseorang y a n g sehat. B i l a
2 0 - 3 0 % v o l u m e darah hilang, n o r m a l n y a hal i n i dapat m e n i m b u l k a n
s y o k d a ntekanan darah dapat m e n u r u n , m e s k i p u n k e m a t i a n tidak

66 Integrasi d a n regulasi Syok d a n perdarahan

u m u m terjadi. N a m u n demiician, Iceliilangan 3 0 - 5 0 % v o l u m e darah
m e n y e b a b k a n penurunan y a n g besar dari T D dan curah j a n t u n g
( G a m b a r 2 9 a ) , d a n s y o k b e r a t d a p a t m e n j a d i ireversibel a t a u
refraliter ( l i h a t d i b a w a h ) . K e p a r a h a n b e r k a i t a n d e n g a n j u m l a h
dan laju h i l a n g n y a darah-suatu kehilangan 3 0 % y a n g sangat cepat
dapat bersifat fatal, sementara i t u kehilangan 5 0 % dalam 24 j a m
dapat bertahan. Pada k e h i l a n g a n darah d i atas 5 0 % , u m u m n y a
k e m a t i a n tidak dapat dicegah.
Kompensasi segera
P e n u r u n a n T D a w a l t e r d e t e k s i o l e h baroreseptor, d a n a l i r a n
d a r a h y a n g m e n u m n m e n g a k t i v a s i kemoreseptor p e r i f e r H a l i n i
mengakibatkan suatu peningkatan refleks dorongan simpatis dan
penumnan dorongan parasimpatis, yang kemudian meningkatkan
laju denyut jantung, venokonstriksi (yang mengemballkan C V P ) ,
dan vasokonstriksi sirkulasi splanknik, kutan, ginjal, dan otot skelet
yang membantu memulihkan T D . Vasokonstriksi menyebabkan
pucat, p e n u m n a n produksi urin, dan asidosis laktat. Peningkatan
muatan simpatis juga menyebabkan berkeringat dan kulit lembap
yang khas. Vasokonstriksi simpatis arteri renalis dan p e n u m n a n
t e k a n a n a r t e r i r e n a l i s m e n s t i m u l a s i sistem renin-angiotensin ( l i h a t
B a b 2 7 ) d a n p r o d u k s i angiotensin II, s u a t u v a s o k o n s t r i k t o r k u a t .
H a l i n i berperan penting dalam p e m u l i h a n T D dan m e n s t i m u l a s i
rasa haus. Pada k e h i l a n g a n darah y a n g l e b i h berat, p e n u m n a n c u r a h
r e s e p t o r r e g a n g a n a t r i u m a k a n m e n s t i m u l a s i p r o d u k s i vasopresin
( h o r m o n a n t i d i u r e t i k , ADH) d a n p r o d u k s i epinefrin a d r e n a l , d i
m a n a keduanya m e m b a n t u vasokonstriksi. IVIekanisme inisial ini
dapat mencegah p e n u m n a n s i g n i f i k a n T D atau curah j a n t u n g setelah
k e h i l a n g a n darah sedang, w a l a u p u n derajat s y o k m u n g k i n serius.
B i l a T D m e n u r u n d i b a w a h 5 0 m m H g , m a k a respons iskemik
SSP t e r a k t i v a s i , d e n g a n a k t i v a s i s i m p a t i s y a n g k u a t ( G a m b a r 2 9 a ) .
Mekanisme jangka menengah dan jangka
panjang
Vasokonstriksi dan/atau penurunan T D m e n u r u n k a n tekanan
hidrostatik kapiler, yang menyebabkan pergerakan cairan dari
interstisial k e m b a l i k e d a l a m susunan p e m b u l u h darah (lihat B a b 19).
' T r a n s f u s i i n t e m a l ' i n i dapat m e n i n g k a t k a n v o l u m e darah sebesar
- 0 , 5 L dan m e m e r l u k a n beberapa j a m untuk terbentuk. Peningkatan
produksi glukosa oleh hati dapat m e m b a n t u dengan m e n a i k k a n
osmolaritas cairan plasma dan interstisial, sehingga m e n a r i k a i r
dari k o m p a r t e m e n intraseiular Proses ini menyebabkan hemodilusi,
dan pasien dengan s y o k berat seringkali m e m i l i k i h e m a t o k r i t y a n g
m e n u m n . V o l u m e cairan k e m b a l i k e n o r m a l setelah beberapa hari
dengan p e n i n g k a t a n asupan cairan (rasa haus), p e n u m n a n p r o d u k s i
u r i n (oliguria) a k i b a t v a s o k o n s t r i k s i g i n j a l , p e n i n g k a t a n r e a b s o r p s i
N a * y a n g d i s e b a b k a n o l e h p r o d u k s i aldosteron ( d i s t i m u l a s i o l e h
a n g i o t e n s i n I I ) d a n p e n u m n a n ANP (atrial natriuretic peptide),
dan peningkatan reabsorpsi air yang disebabkan o l e h vasopresin
(Gambar 29b). Hati mengemballkan kembali protein plasma dalam
satu m i n g g u , dan h e m a t o k r i t k e m b a l i n o r m a l dalam 6 m i n g g u akibat
s t i m u l a s i eritropoiesis ( G a m b a r 2 9 b , l i h a t B a b 6 ) .
Respons lain terhadap perdarahan a d a l a h : peningkatan
ventilasi a k i b a t p e n u r u n a n a l i r a n m e l a l u i kemoreseptor ( b a d a n
k a r o t i s ) d a n / a t a u a s i d o s i s ; penurunan waktu koagulasi darah
a k i b a t p e n i n g k a t a n t r o m b o s i t d a n fibrinogen y a n g t e r j a d i d a l a m
b e b e r a p a m e n i t ( l i h a t B a b 7 ) ; d a n peningkatan hitung sel darah
putih (neutrofil) s e t e l a h 2 - 5 j a m .
Komplikasi dan syok ireversibel (refrakter)
Saat k e h i l a n g a n darah m e l e b i h i 3 0 % , curah j a n t u n g dapat m e m b a i k
s e c a r a s e m e n t a r a s e b e l u m b e r l a n j u t m e n u r u n (syok progresif;
Gambar 29c). Ini disebabkan oleh lingkaran berbahaya yang
diinisiasi oleh kegagalan sirkulasi dan hipoksia/iskemia jaringan,
yang m e n y e b a b k a n asidosis, pelepasan toksin, d a n bahkan
kegagalan multiorgan, m e n c a k u p depresi fungsi otot jantung,
s i n d r o m g a w a t n a p a s a k u t (ARDS), gagal ginjal, koagulasi
intravaskular diseminata (DIC), gagal hati, d a n k e r u s a k a n mukosa
usus. P e n i n g k a t a n p e r m e a b i i i t a s v a s k u l a r l e b i h l a n j u t m e n u r u n k a n
v o l u m e darah akibat kehilangan cairan ke dalam jaringan, dan tonus
p e m b u l u h darah tertekan. K o m p l i k a s i ini menyebabkan k e m s a k a n
j a r i n g a n l e b i h lanjut, g a n g g u a n perfusi j a r i n g a n , dan p e r t u k a r a n gas
( G a m b a r 29d). Penanganan cepat ( m i s a i n y a transfusi) esensial u n t u k
d i l a k u k a n ; s e t e l a h I j a m ('the golden hour) m o r t a l i t a s m e n i n g k a t
secara t a j a m j i k a pasien tetap berada d a l a m keadaan s y o k , karena
transfusi d a n obat-obat vasokonstriktor, hanya m e m u l i h k a n
sementara sebelum curah j a n t u n g m e n u r u n tanpa dapat dicegah.
K e a d a a n i n i d i s e b u t syok ireversibel a t a u refrakter ( G a m b a r
29c), dan terutama berhubungan dengan kerusakan jantung yang
fidak b i s a p u l i h k e m b a l i .
Tipe lain syok hipovolemik
Luka bakar berat m e n y e b a b k a n k e h i l a n g a n p l a s m a d a l a m
eksudat dari j a r i n g a n y a n g r u s a k . K a r e n a sel d a r a h m e r a h t i d a k
h i l a n g , m a k a t e r j a d i hemokonsentrasi y a n g a k a n m e n i n g k a t k a n
viskositas darah. O l e h sebab i t u , penanganan s y o k akibat l u k a
bakar menggunakan infus plasma dan bukan dengan darah u t u h
(whole blood). Syok traumatik dan pembedahan d a p a t t e r j a d i
setelah cedera m a y o r atau pembedahan. W a l a u p u n i n i sebagian
disebabkan oleh kehilangan darah ekstemal, n a m u n darah d a n
plasma j u g a dapat m e n g h i l a n g k e d a l a m j a r i n g a n , dan m u n g k i n
t e r j a d i d e h i d r a s i . Kondisi lainnya y a i t u d i a r e a t a u m u n t a h b e r a t
d a n k e h i l a n g a n N a ' ( m i s a i n y a kolera) d e n g a n p e n u r u n a n v o l u m e
darah y a n g terjadi w a l a u p u n sudah d i b e r i k a n air, k e c u a l i j i k a
elektrolit digantikan kembali.
Syok r e s i s t e n s i rendah
T i d a k seperti syok h i p o v o l e m i k , s y o k resistensi rendah dapat
terjadi dengan kulit hangat akibat vasodilatasi perifer yang jelas.
Syok septik d i s e b a b k a n o l e h v a s o d i l a t a s i h e b a t a k i b a t
endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri penginfeksi, yang
sebagian terjadi m e l a l u i i n d u k s i o l e h o k s i d a nitrat sintase y a n g
dapat diinduksi (lihat Bab 22). Permeabiiitas kapiler dan fungsi
j a n t u n g dapat terganggu, dengan konsekuensi kehilangan cairan
ke jaringan dan penekanan curah jantung.
Syok anafilakilk a d a l a h s u a t u k o n d i s i y a n g c e p a t b e r k e m b a n g
d a n mengancam n y a w a y a n g d i s e b a b k a n o l e h a d a n y a a n t i g e n
pada i n d i v i d u y a n g m e n g a l a m i sensitisasi ( m i s a i n y a sengatan
l e b a h a t a u a l e r g i k a c a n g ) . S u a t u reaksi alergi y a n g b e r a t d a p a t
terjadi dengan pelepasan sejumlah besar h i s t a m i n . H a l tersebut
m e n y e b a b k a n terjadinya vasodilatasi berat d a n peningkatan
permeabiiitas susunan mikrovaskular, sehingga menyebabkan
kehilangan protein dan cairan ke jaringan (edema). Penanganan
cepat dengan a n t i h i s t a m i n dan g l u k o k o r t i k o i d penting d i l a k u k a n ,
n a m u n pemakaian vasokonstriktor (epinefrin) dengan segera
m u n g k i n dibutuhkan u n t u k m e n y e l a m a t k a n n y a w a pasien.
Syok dan perdarahan Integrasi d a n regulasi 67
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
sistem kardiovaskular

Auskultasr
&unyi Jantung
Pemeriksaan umum

S? 6:, Sp/ZC l e b a r Wajah dan leher N

S45i
Konjungtiva untuk anemia
Lidah d a n bibir u n t u k s i a n o s i s
sentral
Kelopak m a t a u n t u k x a n t e l a s m a
M'- F':
Kornea untuk arkus
Defek k a t u p A / F Defek katup M / T Kelenjar g e t a h bening servikal

^ Tangan
•/ r Sianosis perifer
I I I - Openingsnap
Klik Murmi Pulsasi kapiler
ejeksi •<M d a n
sistolik Splinter haemorriiage
murmur
diastolik J a r i t a b u h {clubbing finger)

Murmur Normal Clubbing ^

Hilangrya s u d u t
Derajat Sistolik Diastolik
1 S a n g a t pelan S a n g a t peian
l^elengkun^an
2 Peian Peian menini:jkat_^
3 Sedang Set^ang
-1 k.crat;, + f-'ir/// K a r a f j + chn'//
5 S a n g a t keras + t M Fenyebab clubbing:
c S a n g a t keras (tanpa stetoskop) Karsinoma bronkus
Infeksi/fibrosis paru
Penyakit jantung sianotik
Tidak umum (kardiak):
Nadi Endokarditis infektif
Laju, R e g u l a r i t a s , K a r a k t e r i s t i k :
M i k s o m a atrium
Normal Kolaps
Abdomen
Hepatomegali
Asites
Lemah Meningkat lambat A n e u r i s m a aorta
druit renal dan aorta

f Pergelangan kaki dan tungkai ^

Edema
Pulsus alternans Pulsus bigeminus
P e n y a k i t v a s k u l a r perifer {nadi s u l i t
teraba. d i n g i n . p u c a t , n y e r i . edema)

TD: sfigmomarometri
M a n s e t (ukuran yang sesuai)
melingkari lengan a t a s
Kembangkan m a n s e t hingga
nadi radialis menghilang
S t e t o s k o p d i t e m p a t k a n di a t a 6
a r t e r i brakialis di bawah m a n s e t
Tekanan m a n s e t diturunkan
s e c a r a pedaban
Bunyi Korotkoff terdengar sesuai
dengan sistolik
S a a t tekanan m a n s e t d i t u r u n k a n .
bunyi melemah, kemudian menghilang.
Disebut sebagai tekanan diastolik
NB, Bunyi d a p a t menghilang d a n
t i m b u l k e m b a l i antara tekanan
sistolik dan diastolik
Perajat dispnea
JVP (New York Heart Association)
1 T i d a k ada
• P o s i s i k a n p a s i e n p a d a 30-60°; p u t a r kepala ke kiri 2 Aktivitas berat
• J V P adalah tinggi kolapsnya jugularis i n t e r n a di a t a s 3 A k t i v i t a s ringan
s u d u t m a n u b r i o s t e r n u m ; n o r m a l n y a < 3 c m (H2O) 4 Saat istirahat
Frofil n o r m a l Stenosis trikuspid
Derajat angina
(Canadian Cardiovasc Society)
1 Angina tidak timbul s a a t melakukan aktivitas
s e h a r i - h a r i ( b e r j a l a n , naik t a n g g a ) . A n g i n a
timbul pada a k t i v i t a s berat.
2 Aktivitas sehari-hari sedikit t e r b a t a s .
B e r j a l a n > 2 biok, naik t a n g g a > 1 l a n t a i
(iebiln s e d i k i t j i k a c e p a t , m e n a n j a k , dii).
3 Aktivitas sehari'hari nyata terbatas-
B e r j a i a n 1 - 2 biok, naik t a n g g a 1 i a n t a i .
4 Tidak ada a k t i v i t a s t a n p a rasa t i d a k
nyaman. Angina d a p a t timbul s a a t istirahat.
.

Anamnesis Anamnesis keluhan utama Galilah ciri-ciri gejala-gejala utama

Keliiluiit u t a m a K e l u h a n yang paling u m u m pada penyakit ( m i s a i n y a onset, progresivitas, derajat; lihat G a m b a r 3 0 a ) .
k a r d i o v a s k u l a r a d a l a h sesak n a p a s , n y e r i d a d a , p a l p i t a s i , d a n p u s i n g Sesak napas (dispnea) G e j a l a p e n y a k i t j a n t u n g y a n g p a l i n g u m u i n .
atau sinkop. T e n t u k a n a p a k a h s e s a k t i m b u l saat i s t i r a h a t , saat a k t i v i t a s ( b e r j a l a n .

68 A n a m n e s i s , p e m e r i k s a a n fisik, d a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g A n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisik s i s t e m kardiovaskular

m e n a i k i t a n g g a ) , saat b e r b a r i n g (ortopnea; m e m b a i k b i l a t i d u r d e n g a n
b a n t a l t a m b a h a n ) , a t a u saat m a l a m h a r i , T e n t u k a n k e c e p a t a n o n s e t
( m e n d a d a k , b e r t a h a p ) . A p a k a h b a r u saja t e r j a d i ? D i s p n e a a k i b a t e d e m a
p u l m o n a l (gagal j a n t u n g ) dapat m e n y e b a b k a n k e l u h a n terbangun dari
t i d u r secara t i b a - t i b a (paroxysmal n o c t u r n a l dyspnoea, PND)
Nyeri dada S O C R A T E S - S i t e ( l o k a s i ) : d i m a n a k a h l o k a s i n y a ?
O n s e t : b e r t a h a p , t i b a - t i b a ? Character ( k a r a k t e r i s t i k ) : t a j a m , s e p e r t i
d i r e m a s , d i t e k a n ? Radiation ( p e n j a l a r a n ) : a p a k a h n y e r i m e n j a l a r k e
l e n g a n . l e h e r , r a h a n g ? Association ( g e j a l a t e r k a i t ) : a p a k a h t e r k a i t
d e n g a n rasa m u a l , p u s i n g , a t a u p a l p i t a s i ? Timing ( w a k t u ) : a p a k a h
n y e r i b e r v a r i a s i d a l a m satu h a r i ? Exacerbating and relieving factor
(faktor pencetus dan pereda): apakah nyeri m e m b u r u k / m e m b a i k dengan
b e m a p a s , p o s t u r ? Severity ( k e p a r a h a n ) : a p a k a h n y e r i m e m p e n g a r u h i
a k t i v i t a s h a r i a n a t a u t i d u r ? Angina d i d e s k r i p s i k a n s e b a g a i n y e r i s e p e r t i
d i t e k a n a t a u d i r e m a s p a d a b a g i a n t e n g a h d a d a . y a n g m e n j a l a r ke
l e n g a n a t a u b a h u k i r i , l e h e r . a t a u r a h a n g . N y e r i a k i b a t perikarditis
b e r s i f a t t a j a m d a n hebat, y a n g d i p e r p a r a h saat b e r n a p a s , d a n m e m b a i k
saat m e n c o n d o n g k a n b a d a n k e d e p a n .
Palpitasi K e s a d a r a n y a n g m e n i n g k a t m e n g e n a i d e n y u t j a n t u n g ,
d e n g a n sensasi y a n g b e r l e b i h a n . M i n t a l a h p a s i e n u n t u k m e n e n t u k a n
iramanya; apakah konstan atau intermiten? D e n y u t prematur dan
e k s t r a s i s t o l m e m b e r i k a n sensasi denyutan yang menghilang.
Rasa pusing/nyeri kepala Hipotensi postural, a r i t m i a p a r o k s i s m a l
dan p e n y a k i t serebrovaskular U m u m terjadi pada hipertensi dan gagal
jantung.
Sinkop U m u m n y a vasovagal, y a n g d i c e t u s k a n t e r u t a m a o l e h
ansietas. S i n k o p k a r d i o v a s k u l a r biasanya disebabkan o l e h perubahan
tiba-tiba irama jantung, misainya blokade j a n t u n g . a r i t m i a paroksismal
(serangan Stokes-Adams).
Lain-lain K e l e l a h a n - g a g a l j a n t u n g , a r i t m i a , d a n o b a t - o b a t a n
( m i s a i n y a P - b l o k e r ) . E d e m a d a n rasa t i d a k n y a m a n d i a b d o m e n -
p e n i n g k a t a n C V P , g a g a l j a n t u n g . Nyeri t u n g k a i saat b e r j a l a n d a p a t
d i s e b a b k a n o l e h klaudikasio d a n p e n y a k i t v a s k u l a r
Riwayat medis di masa l a l u K o n d i s i s e b e l u m n y a ( t e r m a s u k m a s a
k a n a k - k a n a k ) d a n t e r k i n i , seperti infark m i o k a r d ( M I ) , hipertensi,
d i a b e t e s , d e m a m r e u m a t i k . I n f o r m a s i resep d a n o b a t l a i n n y a , serta
kepatuhan pasien. T i n j a u k e m b a l i tekanan darah, kadar lipid, rontgen
toraks, dan E K G sebelumnya.
Riwayat k e l u a r g a . p e k e r j a a n , dan sosial R i w a y a t k e l u a r g a d e n g a n
h i p e r t e n s i , d i a b e t e s , s t r o k e , a t a u k e m a t i a n d i n i ? Merokok, t e r m a s u k
lama dan j u m l a h n y a (1 pak/hari u n t u k 1 tahun = 1 pak-tahun) dan
k o n s u m s i a l k o h o l . Pekerjaan: stres, k u r a n g b e r g e r a k a t a u a k t i f
P e m e r i k s a a n fisik
Pemeriksaan umum (Gambar 30a):
P e r h a t i k a n t a m p i l a n secara u m u m t e r m a s u k ansietas, obesitas, kaheksia
(pengecilan otot), i k t e r u s , a n e m i a , d a n gangguan lain. N i l a i sesak
n a p a s y a n g ada.
• Tangan T r e m o r ; s i a n o s i s p e r i f e r ( w a r n a b i r u , d e o k s i h e m o g l o b i n > 5
g/dL, m i s a i n y a v a s o k o n s t r i k s i , s y o k . gagal j a n t u n g ; t i d a k t e r i i h a t pada
a n e m i a ) ; p u l s a s i k a p i l e r b a n t a l a n k u k u (Quincke's sign; r e g u r g i t a s i a o r t a ,
t i r o t o k s i k o s i s ) ; splinter hemorrhage d i b a w a h k u k u ( t r a u m a , e n d o k a r d i t i s
infektif); jari tabuh (Gambar 30a).
• Wajah dan leher P e r i k s a l a h k o n j u n g t i v a u n t u k a n e m i a ; l i d a h
(bibir) u n t u k sianosis sentral; k e l o p a k mata u n t u k xantelasma (plak
kuning: hiperlipidemia); retina untuk kerusakan akibat hipertensi.
Periksa peinbesaran kelenjar getah bening atau tiroid. dan tanda-tanda
penyakit sistemik.
Abdomen Palpasi p e m b e s a r a n a t a u n y e r i t e k a n h a t i (hepatomegali),
asites ( p e n i n g k a t a n C V P , g a g a l j a n t u n g ) , s p l e n o m e g a l i ( e n d o k a r d i t i s
infektif).
• Ekstremitas bawah, pergelangan kaki N i l a i l a h e d e m a d a n
tanda-tanda p e n y a k i t vaskular perifer.
A n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisik s i s t e m kardiovaskular Anannnesis, p e m e r i k s a a n fisik, d a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g
Nadi (Gambar 30b)
L a j u n a d i saat i s t i r a h a t a d a l a h 6 0 - 9 0 k a l i / m e n i t , m e l a m b a t s e i r i n g
u s i a d a n pada a t l e t . B a n d i n g k a n n a d i pada r a d i a l i s d e n g a n d e n y u t a n
a p e k s ( p e n u n d a a n (delay) m i s a i n y a p a d a f i b r i l a s i a t r i u m ) d a n f e m o r a l /
e k s t r e m i t a s b a w a h ( p e n u n d a a n (delay) a t e r o s k l e r o s i s , s t e n o s i s a o r t a ) .
P e r u b a h a n f r e k u e n s i n a d i saat b e m a p a s a d a l a h n o r m a l (aritmia sinus).
Denyut iregular Regularly irregular: m i s a i n y a p a d a e k s t r a s i s t o l
( m e n g h i l a n g saat a k t i v i t a s ) , b l o k a d e j a n t u n g d e r a j a t d u a . Irregularly
irregular: i n i s a l n y a f i b r i l a s i a t r i u m ( t i d a k b e r u b a h d e n g a n a k t i v i t a s ) .
Karakter ( k a r o t i s ) Bergelomhang (thready) atau lemah: g a g a l
j a n t u n g , s y o k , p e n y a k i t k a t u p ; d e n g a n peningkatan lambat: s t e n o s i s
aorta. Kuat/mengbentak (bounding): c u r a h t i n g g i ; d i i k u t i o l e h penurunan
tajam (kolaps, water hammer): c u r a h s a n g a t t i n g g i ; r e g u r g i t a s i k a t u p
a o r t a . Beruhah-uhah lemah/kuat (pulsus alternans): gagaljantung kiri;
b e d a k a n d e n g a n pulsus bigeminus, d e n y u t n o r m a l d i i k u t i o l e h d e n y u t
p r e m a t u r y a n g l e m a h . Pulsus paradoksus, denyut yang jelas melemah
saat inspirasi: t a m p o n a d e j a n t u n g , a s m a berat, p e r i k a r d i t i s r e s t r i k t i f
Tekanan darah (Gambar 30c)
Saat istirahat, tekanan sistolik arterial dewasa n o r m a l n y a < I 5 0 m m H g ,
diastolik < 9 0 m m H g . Sistolik m e n i n g k a t seiring usia. Sistolik dapat
m e n i n g k a t a k i b a t a n s i e t a s ('white coat syndrome').
Tekanan vena jugularis (JVP) ( G a m b a r 3 0 d ) P e n g u k u r a n t e k a n a n
a t r i u m k a n a n secara t i d a k l a n g s u n g . J V P m e n i n g k a t p a d a g a g a l j a n t u n g
dan k e l e b i h a n v o l u m e . G e l o m b a n g 'a' besar (lihat Bab 14): hipertensi
p u l m o n a l , stenosis katup p u l m o n a l , stenosis t r i k u s p i d ; g e l o m b a n g ' v '
besar: r e g u r g i t a s i t r i k u s p i d . T i d a k ada "a': f i b r i l a s i a t r i u m .
Pemeriksaan dada
P o s i s i k a n pasien dengan n y a m a n pada t e m p a t t i d u r dengan dada
m e m b e n t u k s u d u t -45°. P e r i k s a l a h a d a n y a p a r u t b e k a s p e m b e d a h a n ,
dan deformitas ( m i s a i n y a bentuk tong).
Palpasi; Denyutan apeks. b i a s a n y a p a d a r u a n g sela i g a k e l i m a ,
g a r i s m i d k l a v i k u l a r ( a r e a m i t r a l ) . Menghilang: o b e s i t a s , h i p e r i n f i a s i ,
e f u s i p l e u r a . Tergeser: k a r d i o m e g a l i , p n e u m o t o r a k s . Tapping
(menyentak): s t e n o s i s m i t r a l . Ganda: h i p e r t r o f i v e n t r i k e l . Heaving
(sangat k u a t dan stabil): k e l e b i h a n tekanan - hipertensi, stenosis aorta.
Parasternal heave: h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k a n a n . Thrill a d a l a h m u r m u r
y a n g teraba (karena bersifat k u a t ) (lihat d i b a w a h ) .
Auskultasi ( G a m b a r 3 0 e ; l i h a t B a b 1 4 , 5 2 , 5 3 ) B e r h u b u n g a n
d e n g a n d e n y u t . Bunyi jantung pertama ( S , ) : p e n u t u p a n k a t u p m i t r a l
( M | ) d a n t r i k u s p i d ( T , ) . Kencang: s t e n o s i s k a t u p A V , i n t e r v a l PR
m e m e n d e k ; lembut: r e g u r g i t a s i m i t r a l , P R p a n j a n g , g a g a l j a n t u n g .
Bunyi jantung kedua ( S j ) : p e n u t u p a n k a t u p a o r t a ( A , ) d a n p u l m o n a l
( P , ) , A t l e b i h k e n c a n g d a n m e n d a h u l u i P^. A^/P^ kencang: h i p e r t e n s i
s i s t e m i k / p u l m o n a l . Splitting: n o r m a l s e l a m a i n s p i r a s i a t a u o l a h r a g a ,
t e r u t a m a p a d a o r a n g m u d a . Splitting yang lebar: a k t i v a s i t e r t u n d a
( m i s a i n y a right bundle branch block) a t a u t e r m i n a s i ( h i p e r t e n s i
p u l m o n a l , s t e n o s i s ) s i s t o l R V . Splitting terbalik: a k t i v a s i t e r t u n d a
( m i s a i n y a left bundle branch block) a t a u t e r m i n a s i ( h i p e r t e n s i , s t e n o s i s
a o r t a ) s i s t o l L V . Lain-lain: S , - p e n g i s i a n cepat v e n t r i k e l , u m u m p a d a
o r a n g m u d a n a m u n dapat m e r e f l e k s i k a n g a g a l j a n t u n g pada pasien > 3 0
t a h u n . S4 - m e n d a h u l u i S , , a k i b a t k e k a k u a n v e n t r i k e l d a n p e n g i s i a n
a b n o r m a l s e l a m a s i s t o l a t r i u m . A d a n y a S3 d a n / a t a u S4 m e m b e r i k a n
s u a t u irama gallop. Klik ejeksi: setelah S , , p e m b u k a a n k a t u p s e m i l u n a r
s t e n o t i k . Opening snap: s e t e l a h S , , p e m b u k a a n k a t u p A V s t e n o t i k .
B u n y i m i t r a l p a l i n g b a i k t e r d e n g a r saat b e r b a r i n g pada s i s i k i r i .
Murmur ( G a m b a r 3 0 e ) A k i b a t a l i r a n d a r a h t u r b u l e n . M u r m u r
sistolik l e m b u t u m u m terjadi dan t i d a k berarti apa-apa pada o r a n g
m u d a ( - 4 0 % a n a k - a n a k u s i a 3 - 8 t a h u n ) d a n saat l a t i h a n fisik; s e m u a
murmur diastolik b e r s i f a t p a t o l o g i s . S e b a g i a n b e s a r m u r m u r y a n g
b e r b a h a y a d i s e b a b k a n o l e h defek katup ( l i h a t B a b 5 2 , 5 3 ) . L a i n -
l a i n t e r m a s u k s i r k u l a s i h i p e r d i n a m i k d a n d e f e k s e p t u m a t r i u m serta
v e n t r i k e l . M u r m u r v a s k u l a r (bruit) d a p a t m e n g i n d i k a s i k a n a d a n y a
stenosis, m i s a i n y a pada karotis, a b d o m i n a l (aorta, arteri renalis).
69
 Pemeriksaan penunjang kardiovaskular

Struktur utama yang mudah dikenali pada siluet rontgen Normal CXR
postero-anterior, dan pengukuran untuk penghitungan rasio kardiotoraks
(kardiak/toraks x 100)
Aorta
Vena kava
Arteri pulmonalis
superior

Tonjolan
a t r i u m kiri

Kardiak
Toraks

Ekokardiogram transesofageal 2-D normal selama Pembesaran jantung akibat penyakit katup mitral,
pengisian jantung yang menunjukkan kalsiflkasi katup (panah)

L A I

R V ^ L V .

Angiografi

A n g i o g r a m k o r o n e r kiri n o r m a l Segmen yang teroklusi pada femoral kanan

(ditunjukkan dengan panah)

70 A n a m n e s i s , p e m e r i l c s a a n fisilc, d a n p e m e r i l ^ s a a n p e n u n j a n g Pemeriksaan p e n u n j a n g kardiovaskular

Pemeriksaan penunjang utama untuk penyakit kardiovaskular
adalah e l e k t r o k a r d i o g r a m ( E K G ; lihat B a b 3 2 ) , r o n t g e n dada, d a n
e k o k a r d i o g r a m . P e m e r i k s a a n l a i n n y a y a i t u u j i E K G saat l a t i h a n ,
pemantauan tekanan darah ambulatori, profil lipid, u j i e n z i m
jantung, dan kateterisasi dengan angiografi koroner atau p u l m o n a l .
Rontgen (radiografi dada)
R o n t g e n d a d a (chest X-im\ C X R ) m e r u p a k a n a l a t d i a g n o s t i k
yang esensial. C X R inisial dibuat pada arah postero-anterior ( P A ) ,
dengan pasien berdiri tegak d a n pada inspirasi penuh. G a m b a r
(a) m e n u n j u k k a n secara d i a g r a m a t i s s t r u k t u r u t a m a d i m a n a
abnormalitas y a n g besar dapat terdeteksi, m i s a i n y a pembesaran
r o n g g a j a n t u n g d a n p e m b u l u h u t a m a , serta suatu C X R P A y a n g
n o r m a l . U k u r a n j a n t u n g d a n rasio kardiotoraks ( u k u r a n j a n t u n g
relatif terhadap rongga toraks) dapat pula diperkirakan. R a s i o i n i
n o r m a l n y a < 5 0 % , kecuali pada neonatus, b a y i , d a n atlet, n a m u n
dapat sangat m e n i n g k a t pada gagal j a n U i n g (lihat Bab 4 6 ) . Kalsifikasi
akibat k e m s a k a n d a n nekrosis j a r i n g a n dapat terdeteksi dengan
C X R bila signifikan ( G a m b a r 31c). Pembesaran arteri pulmonalis
utama bersama dengan percabangan arteri perifer menandakan
adanya hipertensi p u l m o n a l , sedangkan perkabutan lapang p a m
merupakan indikasi hipertensi vena pulmonalis d a n akumulasi
cairan dalam jaringan.
Ekokardiografi dan ultrasonogram Doppler
Ekokardiografi d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n d e t e k s i p e m b e s a r a n
j a n t u n g dan gerakan j a n t u n g a b n o r m a l , serta u n t u k m e m p e r k i r a k a n
fraksi ejeksi. S u a t u d e n y u t u l t r a s o u n d sebesar - 2 , 5 M H z d i h a s i l k a n
o l e h suatu transmiter-penerima p i e z o e l e k t r i k pada d i n d i n g dada, dan
dipantulkan kembali oleh stmktur intemal. Karena bunyi menjalar
melalui cairan dengan kecepatan yang sudah diketahui, m a k a
w a k t u y a n g d i b u t u h k a n antara transmisi d a n penerimaan dapat
menunjukkan jarak. Ini m e m u n g k i n k a n gambaran struktur intemal
dapat terbentuk. Pada e k o k a r d i o g r a m m o d u s - M , t r a n s m i t e r tetap
statis, d a n g a m b a r a n n y a m e n u n j u k k a n perubahan p a n t u l a n seiring
w a k t u . Pada e k o k a r d i o g r a m dua dimensi ( 2 D ) , transmiter m e l a k u k a n
scan k e arah belakang d a n k e arah depan, sehingga g a m b a r a n 2 D
terbentuk. E k o k a r d i o g r a f i bersifat n o n i n v a s i f d a n cepat. N a m u n
d e m i k i a n , saat m e m b u a t p e n c i t r a a n , j a n t u n g d i b a t a s i o l e h a d a n y a
kerangka iga d a n udara dalam paru, yang m e m a n t u l k a n atau
mengabsorpsi ultrasound. Interferensi i n i dapat d i m i n i m a l k a n dengan
m e n g g u n a k a n l o k a s i spesifik pada dada. A l t e m a t i f n y a , probe dapat
d i t e m p a t k a n d a l a m e s o f a g u s (transoesophageal echocardiography;
T O E ) . W a l a u p u n lebih invasif, T O E m e m b e r i k a n resolusi yang
j a u h lebih baik ( G a m b a r 31b), d a n akses y a n g lebih baik k e arteri
pulmonalis, aorta, d a n a t r i u m .
B u n y i y a n g d i p a n t u l k a n k e m b a l i dari target y a n g bergerak
m e n u n j u k k a n suatu pergeseran frekuensi; c o n t o h n y a bila target
bergerak m e n u j u sumber, m a k a frekuensi meningkat. Efek
Doppler i n i d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n g h i t u n g kecepatan
(velocity) p e r g e r a k a n d a r a h d a r i p e r g e s e r a n f r e k u e n s i p a d a d e n y u t
ultrasound yang disebabkan oleh pantulan dari sel darah merah,
d a n gradien tekanan y a n g m e l e w a t i o b s t r u k s i m e l a l u i p e r s a m a a n
B e r n o u l l i : P = 4 x (kecepatan)-. A l i r a n darah dapat d i h i t u n g bila
area p o t o n g a n m e l i n t a n g p e m b u l u h darah d i p e r k i r a k a n dengan
menggunakan ekokardiografi.
Kateterisasi dan angiografi
K a t e t e r radioopak ( o p a k t e r h a d a p r o n t g e n ) d i m a s u k k a n k e d a l a m
j a n t u n g atau p e m b u l u h darah m e l a l u i vena atau arteri perifer.
Pemeriksaan penunjang kardiovaskular Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
K a t e t e r d e n g a n b a l o n k e c i l p a d a u j u n g n y a ( k a t e t e r Swan-Ganz)
m e m b a n t u p e n e m p a t a n dari sisi v e n a dengan u j u n g n y a bergerak
sesuai aliran. P e n e m p a t a n kateter dapat dipastikan dari b e n t u k
gelombang tekanan d a n rontgen toraks. Kateter digunakan untuk
p e n g u k u r a n t e k a n a n c u r a h j a n t u n g , u n t u k angiografi, a t a u u n t u k
mengambil sampel untuk memperkirakan metabolit dan P o , .
T e k a n a n a t r i u m k i r i tidak dapat d i u k u r secara langsung karena
m e m b u t u h k a n akses m e l a l u i katup mitral. Dengan d e m i k i a n , kateter
S w a n - G a n z d i m a s u k k a n ke j a n t u n g kanan, dan ditempatkan d a l a m
arteri p u l m o n a l i s distal. Jadi, karena tidak terdapat aliran m e l a l u i
arteri tersebut, m a k a tekanan sama d i sepanjang kapiler hingga
v e n a p u l m o n a l i s . Tekanan baji pulmonal (pulmonary wedge
pressure) merupakan estimasi tekanan atrium kiri.
Angiografi Medium kontras r a d i o o p a k d i m a s u k k a n k e d a l a m
lumen rongga jantung dan pembuluh darah koroner (Gambar 3 Id),
pulmonalis, atau p e m b u l u h lain. I n i m e m u n g k i n k a n visualisasi
langsung darah dan p e m b u l u h dengan rontgen, dan dapat digunakan
u n t u k m e m e r i k s a fungsi p o m p a j a n t u n g serta m e n e n t u k a n lokasi
sumbatan (misainya emboli) dalam susunan pembuluh darah
(Gambar 3Id).
Pencitraan
K e m a j u a n teknik pencitraan medis telah menghasilkan beberapa
alat bantu diagnostik y a n g a m p u h , terutama penggunaannya pada
penyakit jantung.
Sucteur imaging Radiofannasi yang dimasukkan k edalam jantung
atau sirkulasi terdeteksi oleh kamera g a m m a , d a n distribusinya
(bergantung pada j e n i s ) dapat digunakan u n t u k m e n g u k u r atau
mendeteksi perfusi, kerusakan, d a n fungsi otot jantung. Infonnasi
tiga d i m e n s i dapat diperoleh dengan cara y a n g sama m e n g g u n a k a n
t o m o g r a s i t e r k o m p u t a s i d e n g a n e m i s i f o t o n t u n g g a l (SPECT).
Pencacah yang paling u m u m digunakan adalah t h a l l i u m - 2 0 1 ( - ' " T l ) ,
dan sestamibi (suatu m o l e k u l sintetik besar dari f a m i l i isonitril)
y a n g dilabel dengan t e c h n e t i u m - 9 9 m ("""'Tc), y a n g didistribusikan
berdasarkan a l i r a n darah d a n ditangkap o l e h sel-sel o t o t j a n t u n g
y a n g hidup. O l e h sebab i t u , pencacah i n i t a m p a k terang segera
setelah d i i n f u s k a n ; area y a n g m e n g a l a m i i s k e m i k atau infark
tetap gelap k a r e n a perfusi y a n g b u m k . S e m e n t a r a i t u s e i r i n g
dengan w a k t u , - ' " T I akan terdistribusi k e m b a l i k e area i s k e m i k
dengan baik, tidak d e m i k i a n dengan '""'Tc-sestamibi, sehingga
g a m b a r a n - " ' T I y a n g t e r m n d a h a n y a a k a n m e n u n j u k k a n area y a n g
m e n g a l a m i infark. P e m e r i k s a a n i n i penting u n t u k m e n e n t u k a n area
j a n t u n g y a n g dapat diselamatkan sebelum angioplasti atau pintas
k o r o n e r (coronary bypass). N a m u n d e m i k i a n , t e c h n e t i u m - 9 9 m
m e m i l i k i energi foton lebih tinggi d a n w a k t u p a m h lebih pendek,
sehingga m e m u n g k i n k a n digunakannya dosis radionukleotida y a n g
lebih rendah dengan g a m b a r a n y a n g lebih baik. O l e h sebab i t u ,
t e c h n e t i u m - 9 9 m ini lebih baik untuk S P E C T , dan energi yang lebih
t i n g g i m e m u n g k i n k a n gated acquisition (gambaran berurutan yang
diambil selama siklus jantung), dan evaluasi fungsi istirahat v e n t r i k e l
k i r i d a n k a n a n d a l a m k o m b i n a s i d e n g a n p e r f u s i m i o k a r d i u m saat
i s t i r a h a t m a u p u n l a t i h a n fisik.
M a g n e t i c resonance i m a g i n g [MRD
S t i m u l a s i radiofrekuensi dari a t o m h i d r o g e n y a n g terdapat pada
medan magnet tinggi akan m e m a n c a r k a n energi, yang dapat
digunakan u n t u k m e n g h a s i l k a n gambaran y a n g sangat baik yang
merefleksikan kepadatan jaringan. M R I berguna untuk menentukan
lokasi massa dan malformasi, termasuk aneurisma. Pemeriksaan ini
bersifat n o n - i n v a s i f dan m e n g g u n a k a n radiasi y a n g tidak m e m s a k .
71
 Elektrokardiogram

Oepolarisasi dan kompleks EKG

Segitiga Einthoven
Arah depolansasi gelombang

SadapanI
Segitiga RA-LA
Einthoven

S a d a p a n il: S a d a p a n 111:
Depoiarisasi Depoiarisasi Repolarisasi
l?A-LL LA-LL
atrium ventrikel ventrikel

PR = ~120ms
QRS = - 8 0 ms
QT = - 3 0 0 ms

Sadapan elcstremitae: contoh dan vel<tor

5 0 0 ms
aVR aVL

T
0

120 ^ II 6 0
1

V3

V2

Cairan ekstraselular mengandung garam, sehingga m e n g k o n d u k s i k a n
listrik. Cairan ini terdistribusi k e s e l u m h tubuh, sehingga tubuh
b e r p e r a n s e b a g a i konduktor volume. S a a t o t o t j a n t u n g m e n g a l a m i
depoiarisasi, arus ekstraselular antara sel-sel y a n g m e n g a l a m i
depoiarisasi d a n istirahat akan m e n y e b a b k a n potensial y a n g dapat
d i u k u r pada p e r m u k a a n tubuh. P e n g u k u r a n i n i m e m b e n t u k dasar
d a r i elektrokardiogram ( E K G ) .
Perekaman E K G
D a s a r E K G a d a l a h k o n s e p s e g i t i g a s a m a s i s i (segitiga Einthoven),
dengan j a n t u n g sebagai sumber arus pada pusatnya ( G a m b a r 32a).
T i t i k - t i t i k segitiga kira-kira terdapat pada sadapan ekstremitas, y a n g
terhubung k e lengan kanan, lengan kiri, d a n tungkai kiri. Beda
potensial antara kedua sadapan akan bergantung pada a m p l i t u d e
a m s y a n g terkait dengan massa otot dan arah aliran arus. Terdapat
suatu k o m p o n e n berarah karena potensial m a k s i m u m terdapat
sejajar dengan arus m a k s i m u m y a n g m e n g a l i r antara j a r i n g a n
yang m e n g a l a m i depoiarisasi dengan j a r i n g a n istirahat. Jadi, E K G
m e m i l i k i a m p l i t u d o d a n a r a h , d a n m e r u p a k a n s u a t u penjumlahan
vektor ( G a m b a r 3 2 b ) .
B e r d a s a r k a n persetujuan, E K G d i h u b u n g k a n dengan suatu cara
b a h w a v o l t a s e p o s i t i f m e n y e b a b k a n d e f l e k s i k e atas, d a n k e c e p a t a n

72 A n a m n e s i s , p e m e r i k s a a n fisik, d a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g Elektrokardiogram
 kertas dari perekam n o r m a l n y a 25 atau 50 m m / s . Perhatikan b a h w a
i s t i l a h sadapan, b i l a d i g u n a k a n u n t u k E K G , m e n g a c u p a d a s u a t u
pengukuran yang dibuat untuk suatu konfigurasi tertentu, bukan
pada k a w a t y a n g d i h u b u n g k a n k e pasien.
Sadapan bipolar klasik p a d a E K G m e n d e k a t i p e r b e d a a n
potensial antara sisi-sisi dari segitiga E i n t h o v e n , d a n terutama
melihat aktivitas listrik pada j a n t u n g dari tiga arah berbeda y a n g
d i p i s a h k a n o l e h s u d u t 60°. S a d a p a n t e r s e b u t a d a l a h sadapan I y a n g
d i u k u r sebagai perbedaan potensial antara lengan k a n a n dan k i r i ;
sadapan II a n t a r a l e n g a n k a n a n d a n t u n g k a i k i r i ; d a n sadapan III
antara tungkai kiri dan lengan kiri. Sadapan I I n o r m a l n y a m e m i l i k i
defleksi terbesar, k a r e n a sadapan i n i t e r l e t a k p a l i n g d e k a t d e n g a n
arah depoiarisasi ventrikel. K a r e n a v e n t r i k e l m e m i l i k i massa otot
terbesar, m a k a v e n t r i k e l m e m b e r i k a n arus d a n v o l t a s e terbesar.
Sadapan unipolar m e n g g u n a k a n s u a t u e l e k t r o d a p e n d e t e k s i
tunggal, dan voltase yang d i u k u r adalah perbedaan potensial antara
sadapan ini dan perkiraan potensial n o l . Secara praktis, potensial
nol diperoleh dengan m e n g h u b u n g k a n sadapan ekstremitas bersama-
sama m e l a l u i suatu resistor. I n i m e n d e k a t i pusat sumber arus dan
j u g a segitiga E i n t h o v e n , yaitu jantung. S e m b i l a n sadapan unipolar
u m u m n y a d i g u n a k a n secara k l i n i s , terdiri dari e n a m sadapan dada
(prekordial), V 1 - V 6 , d a n s a d a p a n tambahan aVR, a V L , d a n
aVr. Sadapan dada menggunakan suatu elektroda pendeteksi
y a n g terpisah yang ditempatkan di dada ( G a m b a r 32d), sedangkan
sadapan t a m b a h a n m e n g g u n a k a n sadapan ekstremitas sebagai
elektroda pendeteksi (lengan kanan, a V R ; lengan kiri, a V L ; tungkai
kiri, a V F ) , dengan dua sadapan ekstremitas sisanya saling terhubung
untuk m e m b e r i k a n perkiraan potensial n o l . Karena sadapan
tambahan m e n g u k u r antara satu titik dari segitiga E i n t h o v e n dan
pusat, m a k a sadapan i n i m e l i h a t j a n t u n g pada suatu sudut y a n g
d i p u t a r 30° d i b a n d i n g k a n d e n g a n s a d a p a n b i p o l a r . O l e h s e b a b i t u ,
k e e n a m sadapan ekstremitas m e m b e r i k a n suatu pandangan aktivitas
l i s t r i k j a n t u n g s e t i a p 30° ( G a m b a r 3 2 c ) .
Gambaran umum E K G
G a m b a r a n E K G m e m i l i k i tiga k o m p o n e n u t a m a yang terkait dengan
a m p l i t u d o d a n a r a h g e l o m b a n g depoiarisasi ( v e k t o r ) pada saat
t e r s e b u t ( G a m b a r 3 2 b ) . Gelombang P m e r u p a k a n s u a t u d e f l e k s i
kecil akibat depoiarisasi a t r i u m . G e l o m b a n g ini diikuti oleh
kompleks QRS, y a n g u m u m n y a m e m i l i k i d u r a s i - 0 , 0 8 d e t i k d a n
m e r e f l e k s i k a n depoiarisasi v e n t r i k e l . I n i m e m p a k a n defleksi terbesar
k a r e n a m a s s a o t o t v e n t r i k e l y a n g besar. U k u r a n r e l a t i f k o m p o n e n
Q, R , dan S bervariasi antar sadapan, dan bergantung pada orientasi
j a n t u n g . Pada sadapan I I , g e l o m b a n g Q terlihat sebagai defleksi k e
arah bawah yang kecil, yang berkaitan dengan depoiarisasi septum
interventrikel dari kiri k e kanan. G e l o m b a n g R m e m p a k a n suatu
defleksi k e atas y a n g k u a t , y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n depoiarisasi
massa utama ventrikel. G e l o m b a n g S merupakan suatu defleksi k e
b a w a h y a n g k e c i l p a d a s a d a p a n 11, d a n t e r k a i t d e n g a n d e p o i a r i s a s i
b a g i a n a k h i r v e n t r i k e l y a n g d e k a t d e n g a n b a s i s j a n t u n g . Gelombang
T berhubungan dengan repolarisasi ventrikel. Perhatikan bahwa
repolarisasi a t r i u m terlalu difus u n t u k dapat terlihat. K a r e n a massa
dari sistem k o n d u k s i (nodus sinoatrial dan nodus atrioventrikular,
berkas H i s ) sangat kecil, m a k a arus y a n g t e r k a i t t e r l a l u k e c i l u n t u k
m e n y e b a b k a n defleksi pada E K G .
Elektrokardiogram A n a m n e s i s , p e m e r i k s a a n fisik, d a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g
Segmen PR d a n S T n o r m a l n y a isoelektrik, y a i t u p a d a
potensial n o l . T i d a k terdapat potensial k a r e n a t i d a k ada a m s y a n g
mengalir; j a r i n g a n yang relevan ( a t r i u m atau v e n t r i k e l ) semuanya
b e r a d a d a l a m k e a d a a n t e r d e p o l a r i s a s i a t a u i s t i r a h a t . Annulus
fibrosus n o n k o n d u k s i m e n g h a l a n g i a l i r a n a r u s a n t a r a a t r i u m
d a n v e n t r i k e l s e l a m a s e g m e n P R . Interval PR m e n c e r m i n k a n
p e n u n d a a n (delay) a n t a r a d e p o i a r i s a s i a t r i u m d a n v e n t r i k e l , d a n
sangat terkait dengan penundaan pada nodus a t r i o v e n t r i k u l a r .
Interval ini diukur dari permulaan gelombang P hingga permulaan
Q R S , dan berkisar dari 0,12 detik hingga 0,20 detik. Interval ini
m e m e n d e k saat l a j u d e n y u t j a n t u n g m e n i n g k a t .
Segmen S T m e n d e k a t i p l a t e a u p o t e n s i a l a k s i ( A P ) o t o t
ventrikel, d a n sebesar - 0 , 2 5 detik. Saat m i o k a r d i u m cedera,
m i s a i n y a s e l a m a i s k e m i a , b e b e r a p a sel a k a n m e n g a l a m i d e p o i a r i s a s i
s e c a r a p a r s i a l y a n g m e n y e b a b k a n arus cedera a n t a r a sel t e r s e b u t
dengan j a r i n g a n y a n g tidak rusak. I n i dapat m e n y e b a b k a n depresi
a t a u e l e v a s i g a r i s d a s a r (baseline) E K G . N a m u n d e m i k i a n , s e l a m a
s e g m e n S T s e m u a sel m e n g a l a m i depoiarisasi secara k o m p l e t . I n i
m e m b e r i k a n peningkatan terhadap elevasi atau depresi segmen S T ,
y a n g tampak, m e s k i p u n sebenamya garis d a s a m y a y a n g berubah.
Ini m e m p a k a n indikasi u m u m u n t u k kerusakan m i o k a r d i u m akut
s e p e r t i infark miokard.
M e n g a p a gelombang T positif K o m p l e k s Q R S pada sadapan
II p o s i t i f karena g e l o m b a n g depoiarisasi berjalan dari apeks dan
e n d o k a r d i u m k e arah basis dan e p i k a r d i u m . K a r e n a g e l o m b a n g
T merefleksikan repolarisasi, m a k a diharapkan menjadi negatif,
karena polaritasnya terbalik. N a m u n demikian, karena A P
lebih p e n d e k pada basis dan e p i k a r d i u m , m a k a bagian tersebut
m e n g a l a m i repolarisasi terlebih dahulu, dan gelombang repolarisasi
bergerak m e n u j u apeks d a n e n d o k a r d i u m . Perubahan polaritas
d a n a r a h t i d a k t e r j a d i , d a n g e l o m b a n g T m e n g a r a h k e atas. P a d a
kondisi patologis d i m a n a A P m e m a n j a n g , atau k o n d u k s i dari
apeks k e basis l a m b a t , r e p o l a r i s a s i pada basis dapat t e r t u n d a
hingga setelah A P pada apeks. Pada k o n d i s i i n i g e l o m b a n g T
a k a n terbalik (T-inverted).
Aksis listrik j a n t u n g Sudut vektor E K G pada amplitudo
m a k s i m u m n y a disebut aksis listrik j a n t u n g . I n i berkaitan dengan
titik arus m a k s i m u m y a n g terbentuk selama denyut j a n t u n g , dan
j u g a depoiarisasi massa u t a m a ventrikel. A k s i s i n i dapat d i h i t u n g
d a r i k e t i g a s a d a p a n b i p o l a r , y a n g t e r l e t a k 60° s a t u s a m a l a i n , d a n
n o r m a l n y a terletak paling dekat dengan sadapan I I . Perubahan
posisi j a n t u n g a k a n m e n g u b a h aksis, m i s a i n y a selama bemapas.
Peningkatan massa satu v e n t r i k e l akan menggeser aksis pada arah
t e r s e b u t . J a d i , h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k i r i a k a n m e n y e b a b k a n deviasi
aksis kiri, d a n h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k a n a n a k a n m e n y e b a b k a n
deviasi aksis kanan.
Pemeriksaan penunjang E K G
Tes E K G 12 sadapan y a n g standar, pendek, d a n d i l a k u k a n
dalam keadaan istirahat akan mendeteksi blokade konduksi dan
pembahan akibat kemsakan otot (misainya pasca-MI). E K G ini sulit
mendeteksi kejadian i n t e r m i t e n seperti a r i t m i a paroksismal, y a n g
m e m b u t u h k a n p e m a n t a u a n k o n t i n u d e n g a n t e s Holier ( p e n c a t a t a n
E K G a m b u l a t o r i s e l a m a 2 4 j a m ) . P a d a tes toleransi latihan,
beban kerja m e n i n g k a t secara progresif, d a n E K G m e m a n t a u
d e p r e s i ST d a n a r i t m i a a k i b a t i s k e m i a y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n
penyakit arteri koroner.
7 3
 Faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular

Stroke • Hipertensi >• LVH

Homosistein

\ Diabetes tipe 2
Merokok tlaju denyut jantung
ADMA?

K e r u s a k a n endotel Iskemia

Aterosklerosis i l^pturplak j Trombosis j Ml j • Gagaljantung j

Protein reaktif-C

Dislipidemij Diabetes tipe 2 Sindrom metabolik

Inaktivitas fisik

Terdapat sejumlah faktor atau kondisi yang dapat m e n i n g k a t k a n dan m e m a t i k a n (letal). Pasien seringkali m e m i l i k i beberapa faktor
k e m u n g k i n a n seseorang akan m e n g a l a m i penyakit kardiovaskular risiko yang dapat diinodifikasi, d i m a n a d a l a m kasus i n i semua
{cardiovascular disease, C V D ) . A d a n y a faktor-faktor risiko faktor r i s i k o tersebut harus ditangani secara bersamaan.
kardiovaskular i n i d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n i l a i k e m u n g k i n a n G a m b a r d i atas m e n g i l u s t r a s i k a n m e k a n i s m e u t a m a b a g a i m a n a
morbiditas kardiovaskular dan kematian akan terjadi dalam w a k t u faktor r i s i k o m a y o r dapat m e m a c u perkembangan aterosklerosis
yang tidak lama. Tabel 33.1 m e m p e r l i h a t k a n ringkasan dari dampak d a n k o n s e k u e n s i y a n g p a l i n g p e n t i n g y a i t u penyakit jantung
faktor-faktor r i s i k o m a y o r pada p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r seperti koroner. A s p e k t a m b a h a n b e r u p a d i s l i p i d e m i a d a n h i p e r t e n s i
yang d i k e m u k a k a n oleh F r a m i n g h a m Heart Study. dijelaskan pada Bab 3 5 - 3 8 .
W a l a u p u n b e b e r a p a f a k t o r r i s i k o s e p e r t i usia, jenis kelamin
pria, d a n riwayat CVD di keluarga b e r s i f a t mutlak, n a m u n Faktor-faktor risiko dinamis
f a k t o r l a i n s e p e r t i merokok, dislipidemia, hipertensi, diabetes Dislipidemia m e r u p a k a n s u a t u k e l o m p o k k o n d i s i h e t e r o g e n y a n g
melitus, obesitas, d a n inaktivitas fisik, b e r s i f a t dapat dimoditikasi d i t a n d a i o l e h k a d a r a b n o r m a l p a d a s a t u a t a u l e b i h lipoprotein.
(dinamis) u n t u k m e m p e r b a i k i p r o g r e s i v i t a s C V D . P e n d e k a t a n i n i Lipoprotein merupakan partikel dalam darah yang mengandung
telah terbukti dapat m e n u r u n k a n kejadian dan keparahan C V D , dan kolesterol dan lipid lainnya. Lipoprotein berfiingsi untuk mentransfer
secara khusus disetujui karena C V D y a n g nyata bersifat ireversibel lipid antara usus. hati, dan organ lain (lihat B a b 3 5 ) .
D i s l i p i d e m i a m e n c a k u p k a d a r lipoprotein berdensitas
rendah {low-density lipoprotein, LDL) yang berlebihan dalam
Tabel 33.1 F a k t o r - f a k t o r risiko u t a m a y a n g d a p a t d i m o d i f i k a s i : plasma, yang menyebabkan peningkatan kadar kolesterol plasma,
efeknya pada r i s i k o p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r pada pria dan w a n i t a karena L D L mengandung 7 0 % kolesterol total plasma. Bila kadar
berusia 3 5 - 6 4 tahun. k o l e s t e r o l p l a s m a m e n i n g k a t , t e r u t a m a d i atas 2 4 0 m g / d L (6,2
R i s i k o r e l a t i f sesuai u s i a * m m o l / L ) , m a k a terdapat peningkatan progresif r i s i k o C V D akibat
Faktor risiko peningkatan ikutan kadar L D L . L D L m e m i l i k i peran utama dalam
Pria Wanita
m e n y e b a b k a n aterosklerosis karena L D L dapat d i k o n v e r s i menjadi
Kolesterol >240 mg/dL 1,9 1,8 bentuk teroksidasi, y a n g bersifat merusak dinding vaskular (lihat
Hipertensi > 140/90 m m H g 2,0 2,2 Bab 36). Obat-obat yang m e n u m n k a n L D L plasma (dan juga
Diabetes 1,5 3,7 L D L teroksidasi) memperlambat progresivitas aterosklerosis dan
Hipertrofi ventrikel kiri 3,0 4,6 m e n u r u n k a n k e j a d i a n C V D . P e n i n g k a t a n k a d a r lipoprotein (a),
Merokok 1,5 U s u a t u b e n t u k L D L y a n g m e n g a n d u n g p r o t e i n u n i k apo(a), t e l a h
d i l a p o r k a n dapat m e n y e b a b k a n r i s i k o k a r d i o v a s k u l a r tambahan.
* M e n u n j u k k a n risiko r e l a t i f u n t u k i n d i v i d u d e n g a n f a k t o r risiko
A p o ( a ) m e n g a n d u n g suatu k o m p o n e n struktural y a n g sangat
tersebut v s i n d i v i d u tanpa faktor r i s i k o .
m e n y e r u p a i plasminogen, dan dapat m e n g i n h i b i s i fibrinolisis (lihat

74 Patologi dan terapeutik Faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular

 Bab 7 ) m e l a l u i kompetisi dengan plasminogen terhadap aktivator
endogen,
D i l a i n p i h a k , r i s i k o C V D b e r h u b u n g a n terbalik d e n g a n
k o n s e n t r a s i lipoprotein berdensitas tinggi (high-density
lipoprotein, HDL) p l a s m a , k e m u n g k i n a n k a r e n a H D L b e r f i i n g s i
melepaskan kolesterol dari j a r i n g a n tubuh, d a n dapat m e n g i n h i b i s i
oksidasi lipoprotein. O l e h sebab i t u , rasio kolesterol total terhadap
H D L m e r u p a k a n prediktor risiko y a n g lebih baik daripada kadar
k o l e s t e r o l saja. K a d a r H D L y a n g r e n d a h s e r i n g k a l i terdapat
b e r s a m a a n d e n g a n k a d a r trigliserida p l a s m a y a n g t i n g g i , y a n g
juga berkorelasi dengan C V D . I n i k e m u n g k i n a n disebabkan oleh
a t e r o g e n i s i t a s d a r i lipoprotein berdensitas sangat rendah (very low
density lipoprotein, V L D L ) y a n g k a y a t r i g l i s e r i d a d a n lipoprotein
berdensitas sedang (intermediate-density lipoprotein, IDL).
Hipertensi, d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i t e k a n a n d a r a h d i a t a s
140/90 m m H g , terjadi pada - 2 5 % populasi. Hipertensi m e m a c u
terjadinya aterogenesis, k e m u n g k i n a n dengan merusak endotel
d a n m e n y e b a b k a n e f e k b e r b a h a y a l a i n p a d a d i n d i n g a r t e r i besar.
Hipertensi merusak p e m b u l u h darah otak dan ginjal, sehingga
m e n i n g k a t k a n risiko stroke dan gagal ginjal. S e m a k i n tinggi beban
kerja j a n t u n g , yang ditambah dengan tekanan arteri y a n g meningkat,
j u g a m e n y e b a b k a n penebalan d i n d i n g v e n t r i k e l kiri. Proses i n i ,
d i s e b u t hipertrofi ventrikel kiri (left ventricular hypertrophy,
LVH), m e r u p a k a n p e n y e b a b s e k a l i g u s p e n a n d a k e r u s a k a n
kardiovaskular y a n g lebih serius. L V H m e n j a d i predisposisi bagi
miokardium untuk mengalami aritmia dan iskemia, dan mempakan
kontributor utama terjadinya gagal j a n t u n g , infark m i o k a r d , d a n
kemafian mendadak.
Inaktivitas fisik m e n a i k k a n r i s i k o t e r j a d i n y a C V D m e l a l u i
berbagai m e k a n i s m e . K e b u g a r a n y a n g rendah dapat m e n y e b a b k a n
H D L plasma yang menurun, tingkat tekanan darah yang lebih
t i n g g i , d a n r e s i s t e n s i i n s u l i n , s e r t a obesitas, d i m a n a o b e s i t a s i t u
sendiri merupakan faktor risiko C V D . Studi m e n u n j u k k a n b a h w a
t i n g k a t k e b u g a r a n y a n g s e d a n g h i n g g a finggi b e r k a i t a n d e n g a n
p e n u m n a n mortalitas C V D setengah k a l i n y a .
Diabetes melitus m e r u p a k a n p e n y a k i t m e t a b o l i k y a n g t e r d a p a t
pada kira-kira 5 % populasi. O r a n g dengan diabetes (diabetisi)
k e k u r a n g a n h o r m o n insulin s e c a r a k e s e l u r u h a n , a t a u m e n j a d i
resisten terhadap kerjanya. K o n d i s i resistensi insulin y a n g biasanya
terjadi pada usia dewasa, disebut diabetes m e l i t u s tipe 2 ( D M 2 ) ,
dan dialami oleh 9 5 % pasien diabetik. Diabetes menyebabkan
kerusakan progresif terhadap susunan m i k r o v a s k u l a r m a u p u n arteri
y a n g lebih besar selama bertahun-tahun. K i r a - k i r a 7 5 % pasien
diabetik a k h i m y a meninggal akibat C V D .
Terdapat bukti bahwa pasien D M 2 m e n g a l a m i kerusakan
endotel m a u p u n peningkatan kadar L D L teroksidasi. Kedua efek
tersebut m u n g k i n m e r u p a k a n akibat dari m e k a n i s m e y a n g terkait
dengan h i p e r g l i k e m i a y a n g khas pada kondisi i n i . Selain i t u ,
koagulabilitas darah m e n i n g k a t pada D M 2 karena peningkatan
plasminogen activator inhibitor I ( P A l - 1 ) d a n p e n i n g k a t a n
k e m a m p u a n agregasi trombosit.
Serangkaian faktor risiko kardiovaskular mencakup trigliserida
plasma yang tinggi, H D L plasma yang rendah, hipertensi,
peningkatan glukosa plasma, d a n obesitas ( t e m t a m a a b d o m i n a l )
seringkali berkaitan satu sama lain. K o m b i n a s i faktor-faktor risiko
ini sangat terkait dengan d a n dapat t i m b u l sebagai akibat dari
resistensi insulin. I n d i v i d u d e n g a n t i g a a t a u l e b i h f a k t o r - f a k t o r
r i s i k o i n i d i k a t a k a n m e n g a l a m i sindrom metabolik.
Aterosklerosis dapat d i m a k s u d k a n sebagai suatu inflamasi
Faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular
derajat rendah y a n g terdapat d i daerah tertentu pada d i n d i n g
p e m b u l u h darah. H a l tersebut m e n y e b a b k a n pelepasan berbagai
mediator inflamasi d a n substansi terkait k e d a l a m plasma. Berbagai
studi telah m e n u n j u k k a n b a h w a peningkatan kadar s e m m dari
s a l a h s a t u s u b s t a n s i i n i , r e a k t a n f a s e a k u t protein reaktif-C
(C-reactive protein, CRP), m e r u p a k a n s u a t u p r e d i k t o r t e r j a d i n y a
C V D d i m a s a y a n g a k a n d a t a n g . C R P m e r u p a k a n s u a t u penanda
risiko d a n b u k a n s u a t u f a k t o r r i s i k o , k a r e n a w a l a u p u n C R P
mengindikasikan adanya aterosklerosis, n a m u n tidak berperan
sebagai penyebab d a l a m perkembangannya. M e s k i p u n C R P pada
a w a l n y a terlihat sebagai suatu penanda y a n g berpotensi k r u s i a l
karena dianggap m a m p u u n t u k m e m p r e d i k s i C V D bahkan pada
pasien dengan L D L rendah, n a m u n studi epidemiologis terbaru
s e m a k i n m e m p e r t a n y a k a n apakah kadar C R P benar-benar bebas
dari f a k t o r - f a k t o r risiko lain y a n g sudah ada ( m i s a i n y a s i n d r o m
metabolik).
Merokok tembakau m e n y e b a b k a n C V D d e n g a n m e n u m n k a n
kadar H D L , m e n i n g k a t k a n koagulabilitas darah, d a n merusak
endotel, sehingga m e m a c u terjadinya aterosklerosis. Selain
itu, terjadi p u l a s t i m u l a s i j a n t u n g y a n g d i i n d u k s i n i k o t i n serta
penurunan kapasitas darah pengangkut oksigen y a n g dimediasi
oleh karbon monoksida. Efek ini, bersama dengan peningkatan
kejadian spasme koroner, menentukan tingkatan terjadinya iskemia
jantung dan infark miokard. Bukti epidemiologis menyebutkan
bahwa risiko C V D tidak menurun dengan r o k o k yang m e m i l i k i
kadar tar rendah.
K a d a r homosistein p l a s m a y a n g t i n g g i , s u a t u m e t a b o l i t
asam a m i n o m e t i o n i n , d i u s u l k a n sebagai faktor risiko C V D ,
walaupun bukti untuk keterkaitan i n i masih kontroversial. Hiper-
h o m o s i s t e i n e m i a dapat m e n i n g k a t k a n risiko k a r d i o v a s k u l a r dengan
m e n y e b a b k a n o v e r p r o d u k s i i n h i b i t o r e N O S e n d o g e n ADMA ( l i h a t
Bab 2 2 ) , karena h o m o s i s t e i n dapat berperan sebagai d o n o r gugus
m e t i l y a n g secara enzimafis ditransfer k e a r g i n i n u n t u k m e m b e n t u k
ADMA.
Faktor risiko mutlak
Riwayat CVD dalam keluarga
Berbagai survei epidemiologis telah menunjukkan adanya
predisposisi familial terhadap C V D . H a l i n i sebagian disebabkan
karena banyak faktor risiko C V D (misainya hipertensi) m e m i l i k i
dasar genetik multifaktoricd ( a k i b a t g e n a b n o r m a l m u l t i p e l y a n g
berinteraksi dengan pengaruh lingkungan). Pengaruh genetik
tambahan yang m e m b a h a y a k a n m u n g k i n juga teriibat, karena
predisposisi f a m i l i a l tetap a d a bila data e p i d e m i o l o g i s d i k o r e k s i
terhadap faktor risiko yang telah diketahui. Sebagai contoh, g e n
e n z i m p e n g o n v e r s i a n g i o t e n s i n (angiotensin-converting enzyme,
A C E ) dapat berada dalam d u a bentuk, ditandai o l e h insersi/delesi
2 8 7 p a s a n g a n b a s a s e g m e n D N A d a l a m i n t r o n 16. H o m o z i g o t u n t u k
p o l i m o r f i s m e delesi m e m i l i k i konsentrasi A C E plasma yang lebih
tinggi, y a n g dapat sedikit m e n i n g k a t k a n risiko infark m i o k a r d .
Jenis kelamin pria
W a n i t a usia paruh baya m u n g k i n j a u h lebih jarang m e n g a l a m i
C V D d i b a n d i n g k a n pria. Perbedaan i n i berkurang secara p r o g r e s i f
setelah menopause, d a n i n i terjadi terutama disebabkan oleh
peran estrogen. K e r j a estrogen yang berpotensi m e n g u n t u n g k a n
adalah sebagai antioksidan, m e n u m n k a n L D L d a n m e n i n g k a t k a n
H D L , m e n s t i m u l a s i ekspresi d a n akfivitas oksida nitrat sintase,
serta m e n y e b a b k a n v a s o d i l a t a s i d a n m e n i n g k a t k a n p r o d u k s i
plasminogen.
Patologi d a n terapeutik 75
 Beta-bloker, inhibitor enzim pengonversi
angiotensin (ACEI), bloker reseptor angiotensin
(ARB), dan bloker kanal Ca^* (CCB)
K e e m p a t kelas obat y a n g dideskripsikan d a l a m b a b i n i masing-
masing berguna dalam pengobatan gangguan multipel sistem
kardiovaskular A s p e k inti dari m e k a n i s m e kerja d a n sifatnya
dideskripsikan d i sini d a n detail lebih j a u h dari penggunaannya
dijelaskan d a l a m b a b y a n g secara spesifik berkaitan dengan
gangguan ini.
Antagonis beta-adrenoseptor
Beta-bioker ([iB, penyekal (i)digunakan untuk mengobati
hipertensi, angina, aritmia jantung supraventrikular, infark miokard,
dan g a g a l j a n t u n g k r o n i k . K e g u n a a n obat tersebut t e m t a m a berasai
d a r i b l o k a d e n y a t e r h a d a p reseptor-^j j a n t u n g ( l i h a t g a m b a r ) . S a a t
distimulasi oleh norepinefrin yang dilepaskan dari saraf simpatis,
dan o l e h epinefrin d a l a m darah, reseptor i n i m e n i n g k a t k a n laju d a n
kekuatan kontraksi jantung, sehingga m e n i n g k a t k a n curah, kerja,
dan kebutuhan O , j a n t u n g . W a l a u p u n respons i n i penting u n t u k
r e s p o n s fisiologis n o r m a l t e r h a d a p stres, n a m u n r e s p o n s i n i m e m i l i k i
efek yang tidak diinginkan dengan m e m a c u iskemia jantung dan
efek aliran b a w a h n y a bila aliran darah koroner m e n g a l a m i gangguan
oleh stenosis aterosklerotik atau t r o m b o s i s (lihat B a b 3 9 d a n 4 4 ) .
A k t i v a s i reseptor-P, j u g a m e n i n g k a t k a n k o n d u k s i nodus A V d a n
76 Patologi d a n terapeutik Beta-bloker ACEI, A R B , dan C C B
eksitabilitas j a n t u n g , efek y a n g kadang-kadang dapat m e n y e b a b k a n
atau m e m a c u a r i t m i a j a n t u n g (lihat B a b 44, 4 8 - 5 1 ) . A k t i v a s i k r o n i k
sistem simpatis, seperti pada g a g a l j a n t u n g kongestif, m e n y e b a b k a n
fibrosis j a n t u n g d a n r e m o d e l i n g , s e h i n g g a m e n y e b a b k a n p e r b u r u k a n
progresif fungsi jantung dan meningkatkan kejadian aritmia yang
mengancam nyawa (lihat B a b 4 7 ) .
Beta-bloker m e m i l i k i efek tambahan yang berguna. H a l
y a n g p e n t i n g a d a l a h a r t e r i o l a f e r e n g i n j a l m e n g a n d u n g sel-sel
granular penghasil renin y a n g d i s t i m u l a s i o l e h s a r a f s i m p a t i s
u n t u k melepaskan renin m e l a l u i reseptor-P|-nya. Jadi, aksis r e n i n -
angiotensin-aldosteron ( R A A ) (lihat B a b 2 8 ) dapat distimulasi oleh
sistem simpatis, suatu efek yang diinhibisi (58. Beta-bloker j u g a
menginhibisi pelepasan norepinefrin dari saraf simpatis dengan
menginhibisi reseptor-P prasinaps pada varikositas simpatis yang
bekerja untuk memfasilitasi pelepasannya.
Propranolol. p B ' g e n e r a s i p e r t a m a ' , b e k e r j a p a d a r e s e p t o r - P ,
d a n P „ s e m e n t a r a i t u p B g e n e r a s i k e d u a ( m i s a i n y a atenolol,
metoprolol, bisoprolol) s e c a r a s e l e k t i f m e n g a n t a g o n i s r e s e p t o r - P , .
P B generasi ketiga j u g a menyebabkan vasodilatasi; contohnya
carvidelol d e n g a n m e m b l o k a d e r e s e p t o r - a d a n m e l e p a s k a n o k s i d a
n i t r a t . Pindolol m a s u k k e k e l o m p o k p B k e e m p a t d e n g a n aktivitas
 simpatomimetik inlrinsik; p i n d o l o l m e n g a n t a g o n i s r e s e p t o r - P , n a m u n
m e n s t i m u l a s i reseptor-P,, sehingga m e n y e b a b k a n vasodilatasi.
W a l a u p u n pada semua kasus. efek terapeutik utama obat-obat i n i
terletak pada e f e k n y a terhadap reseptor-P,, berbagai sifat i n i , seperti
j u g a p e r b e d a a n a n t a r a PB b e r k e n a a n d e n g a n f a r m a k o k i n e t i k d a n
e f e k m e r u g i k a n n y a , m e n u n j u k k a n b a h w a PB s p e s i t i k d a p a t l e b i h
atau k u r a n g sesuai u n t u k m a s i n g - m a s i n g pasien. E f e k m e m g i k a n
PB s e b a g a i s u a t u k e l a s o b a t a d a l a h i n t o l e r a n s i l a t i h a n , b r a d i k a r d i a
berlebihan, d a n inotropik negatif, kesemuanya disebabkan oleh
efek kardiosupresifnya. B l o k a d e n y a terhadap reseptor-P vaskular,
yang m e m u d a h k a n aliran darah ke otot skelet dengan m e n y e b a b k a n
vasodilatasi, j u g a dapat menyebabkan kelelahan d a n ekstremitas
yang dingin/kesemutan. Beta-bloker j u g a dapat menyebabkan
bronkospasme, dan d i k o n t r a i n d i k a s i k a n pada pasien asma. Obat i n i
j u g a dapat m e m i l i k i efek y a n g m e m b a h a y a k a n dengan m e n u t u p i
persepsi h i p o g l i k e m i a pada pasien diabetes.
Inhibitor enzim pengonversi angiotensin
(ACEI) dan bloker reseptor angiotensin il
(ARB)
Sistem R A A , yang bekerja m e l a l u i e f e k t o m y a angiotensin I I dan
aldosteron, m e m i l i k i peran k m s i a l dalam mempertahankan N a *
dan cairan tubuh, sehingga bekerja u n t u k m e m p e r t a h a n k a n v o l u m e
dan tekanan darah (lihat Bab 27). N a m u n d e m i k i a n , w a l a u p u n
fungsi n o r m a l sistem R A A i n i berkontribusi untuk meningkatkan
tekanan darah pada banyak kasus hipertensi (lihat Bab 37, 38),
dan aktivasi a b n o r m a l sistem ini terjadi pada kasus dengan gagal
j a n t u n g (lihat B a b 4 6 ) akan terdapat efek m e r u g i k a n tambahan
y a n g d i t u n j u k k a n pada bagian bawah g a m b a r A n g i o t e n s i n I I j u g a
m e m p e r k u a t neurotransmisi simpatis dengan m e m a c u pelepasan
norepinefrin dan dengan menstimulasi S S P untuk meningkatkan
dorongan simpatis, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah
lebih lanjut. A k t i v i t a s angiotensin I I dapat disupresi, baik dengan
A C E I , yang memblokade sintesisnya oleh A C E (lihat Bab 27),
a t a u o l e h A R B y a n g m e n g i n h i b i s i k e r j a n y a p a d a reseptor A T I ,
yang memediasi berbagai efek yang m e m s a k .
Karena A C E I dan A R B memblokade fungsi sistem R A A , m a k a
k e d u a n y a m e n s u p r e s i b e r b a g a i e f e k v a s o k o n s t r i k s i a n g i o t e n s i n 11
d a l a m susunan p e m b u l u h darah, sehingga m e n g u r a n g i resistensi
perifer total dan tekanan darah. K e d u a n y a menyebabkan natriuresis
dan diuresis yang m e m b a n t u efek penurunan tekanan darahnya
dan j u g a m e m b a n t u untuk m e n g e m b a l l k a n edema p u l m o n a l d a n
sistemik d a n r e m o d e l i n g j a n t u n g y a n g berperan pada gejala d a n
progresivitas gagal j a n t u n g k r o n i k . A C E I m e m i l i k i efek tambahan
y a i t u m e n c e g a h p e r o m b a k a n p e p t i d a bradikinin, y a n g d i s i n t e s i s
d a l a m p l a s m a o l e h A C E d a n m e n y e b a b k a n vasodilatasi d e n g a n
melepaskan oksida nitrat, prostasiklin, d a n E D H F dari endotel.
Peningkatan b r a d i k i n i n dapat m e m b a n t u k e m a m p u a n A C E I untuk
m e n u r u n k a n tekanan darah d a n k e m u n g k i n a n untuk mencegah
r e m o d e l i n g j a n t u n g , n a m u n j u g a dapat m e n y e b a b k a n batuk k r o n i k
y a n g dicetuskan A C E I pada - 1 0 % orang. A R B berbeda dari A C E I
dalam h a l tidak meningkatkan bradikinin, dan j u g a bahwa A R B
dapat m e n y e b a b k a n supresi fiingsional sistem R A A y a n g lebih hebat
k a r e n a A C E I t i d a k m e m b l o k a d e kimase, e n z i m l a i n y a n g m e n y i n t e s i s
angiotensin I I . Selain fakta b a h w a A R B lebih sedikit menyebabkan
batuk daripada A C E I , perbedaan m e k a n i s t i k lainnya antara kedua
tipe obat i n i secara terapeutik m a s i h p e r l u diperjelas. Saat i n i , b a i k
A C E I m a u p u n A R B digunakan u n t u k mengobati hipertensi dan gagal
Beta-bloker, A C E I , ARB, d a n C C B
j a n t u n g , serta u n t u k m e l i n d u n g i k o m p l i k a s i g i n j a l pada diabetes.
A C E I j u g a digunakan sebagai tambahan u n t u k mengobati infark
miokard.
S e b a g i a n b e s a r A C E I ( m i s a i n y a enalopril, ramipril, trando-
lapril; k e l a s I I ) d i b e r i k a n s e c a r a o r a l s e b a g a i pro-obat i n a k t i f ,
y a n g bersifat lipofilik dan diproses d a l a m hati u n t u k m e n g h a s i l k a n
s u a t u m e t a b o l i t a k t i f ( m i s a i n y a e n a l o p r i l m e n j a d i enaloprilat).
Captopril ( k e l a s I ) , A C E I p e r t a m a , m e r u p a k a n b e n t u k a k t i f ,
n a m u n j u g a diproses oleh hafi u n t u k m e n g h a s i l k a n metabolit aktif.
Lisinopril ( k e l a s 111) b e r s i f a t a k t i f , l a r u t a i r , d a n d i e k s k r e s i k a n
oleh ginjal, dan bukan dimetabolisme dalam hati. C o n t o h A R B
a d a l a h losartan d a n candesartan. S e l a i n b a t u k , A C E I d a n A R B
m e m i l i k i kontraindikasi d a n efek samping y a n g sama. K e d u a
obat tersebut tidak boleh d i g u n a k a n o l e h w a n i t a h a m i l karena
menyebabkan retardasi pertumbuhan j a n i n , atau pada pasien
dengan stenosis ginjal bilateral, karena pada pasien i n i penurunan
aliran darah ginjal menyebabkan aktivasi kuat pada sistem R A A
yang k m s i a l untuk mempertahankan fungsi ginjal. Karena A C E I
dan A R B m e n u r u n k a n kadar aldosteron, y a n g m e m a c u ekskresi
K " , m a k a keduanya j u g a dapat m e n i n g k a t k a n konsentrasi K *
plasma (hiperkalemia).
Bloker kanal Ca^^ ( C C B )
C C B m e n g i n h i b i s i influks Ca^* k e d a l a m sel m e l a l u i k a n a l Ca^^
t i p e L. I n t e r a k s i a n t a r a b l o k e r d a n k a n a l C a ' * p a l i n g b a i k d i p a h a m i
p a d a dihidropiridin ( D H P ) , y a n g m e n c a k u p nifedipin, amlodipin,
d a n felodipin. A f i n i t a s D H P t e r h a d a p k a n a l m e n i n g k a t s e c a r a
b e r m a k n a s a a t k a n a l b e r a d a d a l a m k e a d a a n inaktif (Whai B a b 1 0 ) .
Inaktivasi kanal dibantu oleh potensial membran yang kurang
n e g a t i f (£,„). O l e h s e b a b i t u , D H P m e m i l i k i e f e k y a n g r e l a t i f
selektif pada otot vaskular ( f , ^ - - 5 5 ) dibandingkan dengan otot
j a n t u n g (f^^^^ ~ - 9 0 ) . S e l e k t i v i t a s f u n g s i o n a l i n i s e l a n j u t n y a m e n g u a t
karena vasodilatasi yang dimediasi D H P menstimulasi refleks
baroreseptor d a n meningkatkan dorongan simpatis, mengatasi
setiap efek i n o t r o p i k n e g a t i f langsung dari obat i n i . A k t i v a s i
simpatis i n i sepertinya l e b i h n y a t a pada D H P kerja cepat, d a n
dapat m e n y e b a b k a n i s k e m i a j a n t u n g d a n angina takstabil. Jadi,
saat i n i D H P m e m i l i k i o n s e t l a m b a t d a n e f e k m e m a n j a n g .
F e n i l a l k i l a m i n verapamil c e n d e r u n g b e r i n t e r a k s i d e n g a n
k a n a l p a d a k e a d a a n terbuka. O l e h s e b a b i t u , i k a t a n v e r a p a m i l
k u r a n g b e r g a n t u n g p a d a E^, j a d i b a i k k a n a l C a ^ * j a n t u n g m a u p u n
kanal v a s k u l a r terblokade. S e l a i n sifat vasodilatasinya, v e r a p a m i l
m e m i l i k i efek i n o t r o p i k n e g a t i f dan mendepresi k o n d u k s i nodus
A V s e c a r a k u a t . B e n z o f i a z e p i n dlltlazem m e m i l i k i s i f a t s e r u p a ;
pada dosis terapeutik, d i l t i a z e m m e n y e b a b k a n vasodilatasi n a m u n
juga mendepresi konduksi A V d a n m e m i l i k i efek inotropik/
kronotropik negatif.
D H P saat i n i m e r u p a k a n a g e n l i n i p e r t a m a u n t u k m e n g o b a t i
hipertensi (lihat Bab 37) dan j u g a semua bentuk angina pektoris
(lihat Bab 39, 41). Golongan n o n - D H P (verapamil dan diltiazem)
j u g a d i g u n a k a n u n t u k k o n d i s i tersebut, dan d i g u n a k a n pula u n t u k
aritmia jantung supraventrikular, b e r d a s a r k a n k e m a m p u a n n y a
untuk mensupresi konduksi nodus A V (lihat Bab 49, 50). Efek
m e r u g i k a n D H P disebabkan o l e h sifat vasodilatasinya y a n g berat,
m e n c a k u p n y e r i k&p&Xd,, flushing, d a n e d e m a . G o l o n g a n n o n - D H P
dapat m e n y e b a b k a n efek i n o t r o p i k dan k r o n o t r o p i k negatif y a n g
kuat, dan v e r a p a m i l dapat m e n y e b a b k a n konstipasi.
Patologi d a n terapeutik 77
 Hiperlipidemia
S e m u a s e l m e m b u t u h k a n lipid ( l e m a k ) u n t u k m e n s i n t e s i s
m e m b r a n dan menyediakan energi. Lipid ditranspor dalam darah
s e b a g a i lipoprotein. P a r t i k e l - p a r t i k e l k e c i l i n i t e r d i r i d a r i s u a t u
i n t i trigliserida d a n ester kolesterol, y a n g d i k e l i l i n g i o l e h
s u a t u s e l u b u n g fosfolipid, kolesterol, d a n p r o t e i n y a n g d i s e b u t
apolipoprotein a t a u apoprotein. A p o p r o t e i n m e n s t a b i l k a n
partikel lipoprotein dan m e m b a n t u mengantarkan beberapa tipe
l i p o p r o t e i n s p e s i f i k t e r t e n t u k e b e r b a g a i j a r i n g a n . Hiperlipidemia
merupakan kelainan kadar lipoprotein, yang m e m a c u terjadinya
aterosklerosis ( l i h a t B a b 3 6 ) d a n penyakit jantung koroner ( P J K ;
lihat Bab 3 9 - 4 1 ) .
Lipoprotein dan transpor lipid
G a m b a r d i atas m e n g i l u s t r a s i k a n j a l u r transpor lipid d a l a m
t u b u h . J a l u r eksogen ( s i s i k i r i g a m b a r ) m e n g h a n t a r k a n l i p i d y a n g
d i k o n s u m s i ke j a r i n g a n tubuh dan hati. Trigliserida dan kolesterol
yang dikonsumsi bergabung dengan apoprotein dalam mukosa
u s u s u n t u k m e m b e n t u k kiiomikron. K i l o m i k r o n i n i m a s u k k e
dalam aliran darah m e l a l u i sistem limfatik, dan berikatan dengan
endotel kapiler d a l a m otot dan j a r i n g a n adiposa. D i d a l a m otot
78 Patologi d a n terapeutik Hiperlipidemia
dan j a r i n g a n adiposa tersebut, trigliserida terhidrolisis oleh
e n z i m lipoprotein lipase ( L P L ) , m e n g h a s i l k a n a s a m l e m a k y a n g
m e m a s u k i j a r i n g a n . H a t i m e n g a m b i l kilomikron remnan r e s i d u a l .
K i l o m i k r o n i n i dipecah untuk m e m b e n t u k kolesterol yang juga
disintesis o l e h hati. E n z i m pembatas laju d a l a m sintesis kolesterol
a d a l a h hidroksi-metilglutarilkoenzim A reduktase ( H M G - K o A
reduktase). Hati menggunakan kolesterol untuk membuat asam
empedu dan k o m p o n e n membran.
J a l u r endogen m e m b e n t u k s i k l u s l i p i d a n t a r a h a t i d a n j a r i n g a n
p e r i f e r H a t i m e m b e n t u k lipoprotein berdensitas sangat rendah
( V L D L ) , y a n g t e m t a m a terdiri dari trigliserida. dengan beberapa
kolesterol. Trigliserida V L D L terhidrolisis oleh L P L . menghasilkan
asam l e m a k u n t u k j a r i n g a n tubuh. K a r e n a secara p r o g r e s i f terurai
m e n j a d i t r i g l i s e r i d a , V L D L m e n j a d i lipoprotein berdensitas
sedang ( I D L ) d a n k e m u d i a n lipoprotein berdensitas rendah
( L D L ) , y a n g k e h i l a n g a n s e l u r u h a p o p r o t e i n n y a k e c u a l i apo BlOO
d a l a m proses. Sebagian besar L D L , y a n g terutama m e n g a n d u n g
k o l e s t e r i l ester, d i a m b i l o l e h h a t i . L D L s i s a n y a b e r p e r a n u n t u k
m e n d i s t r i b u s l k a n kolesterol ke j a r i n g a n perifer. Sel-sel m e n g a t u r
ambilan kolesterolnya dengan mengekspresikan lebih banyak
reseptor LDL ( y a n g m e n g i k a t L D L m e l a l u i a p o B 1 0 0 - n y a ) s a a t
kebutuhan kolesterolnya meningkat.
K o l e s t e r o l d i b u a n g d a r i j a r i n g a n o l e h lipoprotein berdensitas
tinggi (HDL), y a n g p a d a a w a l n y a d i b e n t u k d a l a m p l a s m a d a r i
l i p i d d a n a p o p r o t e i n ( t e r u t a m a apo A l ) y a n g d i h i l a n g k a n o l e h
lipoprotein lainnya. H D L m e n g u m p u l k a n kolesterol dari membran
sel dan m e n g u b a h n y a (sebagai ester k o l e s t e r o l ) m e n j a d i V L D L ,
I D L , dan L D L , yang mengembalikannya k e hati.
Hiperlipidemia: tipe dan pengobatan
Hiperlipidemia primer disebabkan oleh abnormalitas genetik
y a n g terjadi pada apoprotein, reseptor apoprotein, atau e n z i m
y a n g t e r i i b a t d a l a m m e t a b o l i s m e l i p o p r o t e i n . Hiperlipidemia
sekunder d i s e b a b k a n o l e h k o n d i s i a t a u o b a t - o b a t a n ( m i s a i n y a
diabetes, penyakit ginjal, penyalahgunaan a l k o h o l , diuretik tiazid)
yang mempengamhi metabolisme lipoprotein. Diet tinggi lemak
jenuh juga menyebabkan hiperkolesterolemia, kemungkinan karena
m e n u r u n k a n b e r s i h a n l i p o p r o t e i n h e p a t i k . Klasifikasi Frederickson/
WHO m e n g i d e n t i f i k a s i e n a m f e n o t i p e h i p e r l i p i d e m i k . T i p e I l a
m e l i p u t i hiperkolesterolemia d e n g a n p e n i n g k a t a n k o l e s t e r o l L D L
n a m u n t r i g l i s e r i d a n o r m a l . T i p e 1, I V , d a n V m e l i p u t i t e m t a m a
hipertrigliseridemia, d i m a n a k a d a r V L D L d a n / a t a u k i l o m i k r o n
m e n i n g k a t . P a d a hiperkolesterolemia dengan hipertrigliseridemia
( t i p e l i b d a n 111), b a i k k o l e s t e r o l m a u p u n t r i g l i s e r i d a m e n i n g k a t .
Pengobatan hiperlipidemia bertujuan menurunkan kolesterol
L D L dan/atau trigliserida, serta m e n i n g k a t k a n k o l e s t e r o l H D L .
Terdapat b u k t i b a h w a kedua efek tersebut dapat m e m p e r l a m b a t
atau bahkan m e m b a l i k progresi lesi aterosklerotik. Target kadar
L D L pada individu yang berisiko tinggi mengalami infark m i o k a r d
( M l ) atau kejadian kardiovaskular serius l a i n n y a ditetapkan lebih
rendah daripada kadar untuk i n d i v i d u yang berisiko rendah. Sebagai
contoh, panduan terkini dari U S menyatakan bahwa L D L harus
k u r a n g dari 160 m g / d L (4,1 m m o l / L ) u n t u k i n d i v i d u dengan
kategori risiko terendah, sementara itu untuk pasien berisiko
t i n g g i d e n g a n P J K , diabetes, atau r i s i k o 10 t a h u n m e n g a l a m i P J K
sebesar > 2 0 % , m a k a kadar L D L harus k u r a n g dari 100 m g / d L
(2,6 m m o l / L ) , dengan pertimbangan y a n g diberikan u n t u k target
kurang dari 7 0 m g / d L (1,8 m m o l / L ) .
Pengobatan seringkali d i m u l a i dengan diet rendah l e m a k , tinggi
karbohidrat. Jika diet ini gagal u n t u k m e n o r m a l k a n h i p e r l i p i d e m i a
secara adekuat setelah 3 bulan, m a k a dipertimbangkan terapi
dengan obat penurun lipid. Sebagian besar pasien dengan
kolesterol tinggi diobati dengan 'statin', karena statin secara
konsisten m e n u n j u k k a n dapat m e n u r u n k a n P J K d a n mortalitas
y a n g disebabkannya. H a l tersebut sangat bernilai, karena selain
L D L yang meningkat, tingginya kadar trigliserida (ditunjukkan
oleh V L D L tinggi) dan rendahnya kadar H D L d i y a k i n i m e m a c u
perkembangan aterosklerosis. K o m b i n a s i faktor i n i u m u m terjadi
p a d a p a s i e n d e n g a n sindrom metabolik, d a n p e n g g u n a a n s t a t i n
dengan 'fibrat' dan asam nikotinat, yang menyebabkan peningkatan
besar kadar H D L , akan m e n i n g k a t pada i n d i v i d u i n i .
Inhibitor HMG-KoA reduktase a t a u 'statin' m e n c a k u p
simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, mevastatin,
atorvastatin, d a n rosuvastatin. Scandinavian Simvastatin
Survival Study ( 4 S ) p a d a t a h u n 1 9 9 4 m e l a p o r k a n b a h w a
pengobatan dengan simvastatin pada pasien dengan kadar L D L
tinggi d a nP J K menurunkan insidensi mortalitas kardiovaskular
sebanyak 4 2 % selama periode 6 tahun. Statin bekerja dengan
m e n g u r a n g i sintesis kolesterol hepatik, m e n y e b a b k a n regulasi n a i k
(upregulation) r e s e p t o r h e p a t i k u n t u k a p o p r o t e i n B d a n E . H a l i n i
meningkatkan bersihan L D L , I D L , dan V L D L dari plasma. Statin
juga sedikit meningkatkan kadar H D L plasma melalui mekanisme
yang tidak diketahui. M e s k i p u n manfaat utama statin merupakan
hasil efek penurunan lipidnya, n a m u n hasil dari sejumlah uji
klinis (misainya A F C A P S / T E X C A P S ; M I R A C L ) menyatakan
b a h w a statin j u g a dapat m e n u m n k a n P J K m e l a l u i m e k a n i s m e
tambahan. M e k a n i s m e i n i antara lain penguatan pelepasan oksida
nitrat, k e m u n g k i n a n akibat aktivasi j a l u r P I 3 K / A k t (lihat B a b
22), seperti j u g a efek anti-inflamasi d a n a n t i t r o m b o t i k . P a l i n g
tidak beberapa efek i n i dapat terjadi karena inhibisi H M G - K o A
m e n u r u n k a n konsentrasi lipid selular y a n g dibutuhkan u n t u k fungsi
protein G dan intermediat sinyal lainnya. Efek merugikan yang
serius y a n g berhubungan dengan statin j a r a n g terjadi. E f e k i n i
m e l i p u t i hepatotoksisitas d a n rabdomiolisis ( d e s t r u k s i o t o t s k e l e t ) ,
r i s i k o tersebut m e n i n g k a t dengan penggunaan secara bersamaan
asam nikotinat atau t u m n a n asam fibrat.
Sekuestran asam empedu. A s a m e m p e d u d i s i n t e s i s d a r i
kolesterol dalam hati, dan siklus antara hati dan usus (resirkulasi
e n t e r o h e p a t i k ) . Kolestiramin d a n kolestipol m e r u p a k a n r e s i n
penukar yang mengikat d a n menangkap asam empedu dalam
usus, sehingga m e n i n g k a t k a n e k s k r e s i n y a . O b a t i n i m e m p e r k u a t
sintesis asam e m p e d u hepatik dan penggunaan kolesterol. Deplesi
kolesterol hepatik yang dihasilkan menyebabkan regulasi naik
reseptor L D L , m e n i n g k a t k a n bersihan kolesterol L D L dari plasma.
Sekuestran asam empedu menyebabkan sedikit toksisitas sistemik
karena tidak diabsorpsi. N a m u n d e m i k i a n , sekuestran i n i digunakan
dalam j u m l a h besar ( m i s a i n y a sampai dengan 3 0 g/hari), d a n
m e n y e b a b k a n efek s a m p i n g gastrointestinal seperti emesis, diare,
dan esofagitis refluks.
Asam nikotinat (niasin) m e m p a k a n v i t a m i n B y a n g m e m i l i k i
efek p e n u m n lipid pada dosis tinggi. Obat i n i m e n g i n h i b i s i sintesis
dan pelepasan V L D L oleh hati. Karena V L D L menyebabkan
peningkatan I D L dan L D L , m a k a kadar lipoprotein plasma j u g a
m e n u r u n . Sebaliknya, kadar H D L m e n i n g k a t secara signifikan
sebagai akibat p e n u m n a n pemecahan, suatu efek y a n g d i t u n j u k k a n
pada studi A R B I T E R 2 2 0 0 4 y a n g dapat m e m p e r l a m b a t progresivitas
plak aterosklerotik pada pasien dengan H D L yang rendah. A s a m
nikotinat dapat m e n y e b a b k a n sejumlah efek m e r u g i k a n , m e n c a k u p
hepatotoksisitas, palpitasi, toleransi glukosa terganggu, hipemrisemia,
h i p o t e n s i , d a n a m b l i o p i a . S e b a g i a n b e s a r p a s i e n meng&\am\ flushing
dengan terapi asam nikofinat. I n i disebabkan oleh vasodilatasi yang
disebabkan oleh pelepasan prostaglandin dari endotel. H a l ini dapat
dicegah o l e h obat-obat anti-inflamasi nonsteroid.
Turunan asam fibrat ('fibrat') m e n c a k u p gemfibrazol,
clofibrat, bezafibrat, ciproflbrat, d a n fenofibrat. O b a t - o b a t i n i
m e n s t i m u l a s i akfivitas lipoprotein lipase, sehingga m e n u r u n k a n
trigliserida V L D L dengan meningkatkan hidrolisisnya. Obat-
obat i n i j u g a m e m a c u perubahan k o m p o s i s i L D L , y a n g
membuatnya kurang aterogenik, d a n memperkuat fibrinolisis.
Fibrat terutama digunakan pada hiperlipidemia tipe l i b d a n
111. F i b r a t m e n y e b a b k a n g a n g g u a n g a s t r o i n t e s t i n a l r i n g a n p a d a
5 - 1 0 % pasien, dan berpotensi m e n y e b a b k a n toksisitas otot dan
gagal ginjal bila d i k o m b i n a s i k a n dengan i n h i b i t o r H M G - K o A
reduktase atau penggunaan a l k o h o l secara berlebihan.
Hiperlipidemia Patologi d a n terapeutik 79
 Aterosklerosis
Aterosklerosis m e r u p a k a n p e n y a k i t p a d a a r t e r i y a n g l e b i h b e s a r
A t e r o s k l e r o s i s d i m u l a i saat m a s a k a n a k - k a n a k d e n g a n a k u m u l a s i
l i p i d y a n g t e r l o k a l i s a s i d a l a m i n t i m a a r t e r i , y a n g d i s e b u t futty streak
(garis-garis lemak). S a m p a i d e n g a n u s i a p a r u h b a y a b e b e r a p a
fatly streak i n i b e r k e m b a n g m e n j a d i plak aterosklerotik, l e s i f o k a l
di mana dinding arteri jelas abnormal. Plak m u n g k i n berukuran
b e b e r a p a s e n t i m e t e r , d a n p a l i n g u m u m t e r d a p a t d i d a l a m aoi-ta.
arteri koronaria d a n arteri karotis interna, s e r t a sirkulus Willisi.
S u a t u p l a k a t e r o s k l e r o t i k lanjut, y a n g diilustrasikan pada sisi k a n a n
diagram, m e n u n j u k k a n beberapa ciri yang khas.
1 D i n d i n g arteri m e n e b a l secara fokal o l e h proliferasi sel otot
polos i n t i m a d a n deposisi j a r i n g a n ikat fibrosa, yang m e m b e n t u k
s u a t u selubung fibrosa y a n g k e r a s . S e l u b u n g i n i m e n o n j o l k e d a l a m
80 Patologi d a n terapeutik Aterosklerosis
Sel busa mati. melepaskan
lipid k e d a l a m r u a n g e k s t r a s e l u l a r
S e l o t o t polos dan jarmgan i k a t
membentuk selubung fibrosa
l u m e n vaskular, m e m b a t a s i aliran darah, dan seringkali m e n y e b a b k a n
iskemia pada daerah j a r i n g a n y a n g disuplai oleh arteri.
2 Suatu k u m p u l a n lunak dari lipid ekstraselular d a n debris
s e l b e r a k u m u l a s i d i b a w a h s e l u b u n g f i b r o s a (athera m e m p a k a n
bahasa Y u n a n i yang artinya bubur). P e n u m p u k a n ini m e l e m a h k a n
dinding arteri, sehingga selubung fibrosa dapat retak atau robek.
A k i b a t n y a , d a r a h m a s u k k e d a l a m l e s i d a n t e r b e n t u k trombus
(bekuan darah). T r o m b u s i n i , atau m a t e r i y a n g keluar dari lesi
y a n g m p t u r , d a p a t t e r b a w a k e vascular bed a l i r a n (upstream)
s e h i n g g a mengembolisasi ( m e n y u m b a t ) p e m b u l u h y a n g l e b i h
kecil. S u m b a t a n ini dapat menyebabkan infark m i o k a r d j i k a terjadi
dalam arteri koroner, atau menyebabkan stroke j i k a terjadi dalam
arteri serebri.
3 E n d o t e l d i atas lesi m e n g h i l a n g sebagian atau s e l u r u h n y a . I n i
dapat m e n y e b a b k a n pembentukan t r o m b u s y a n g terus berlanjut.
sehingga menyebabkan oklusi aliran intermiten seperti pada
angina takstabil.
4 Lapisan sel otot polos m e d i a d i b a w a h lesi m e n g a l a m i
degenerasi. H a l i n i m e l e m a h k a n dinding vaskular, yang dapat
m e n g e m b a n g d a n a k h i m y a m p t u r ( s u a t u aneurisma). A n e u r i s m a
khususnya u m u m terjadi pada aorta abdominalis.
A r t e r i y a n g aterosklerotik j u g a dapat m e n u n j u k k a n spasme atau
pengurangan vasodilatasi. H a l ini memperburuk hambatan aliran
darah d a n m e m a c u pembentukan trombus (lihat B a b 4 0 , 43).
Patogenesis aterosklerosis
R i s i k o p e r k e m b a n g a n aterosklerosis sebagian d i t e n t u k a n secara
genetik. Insidensi dari k o n s e k u e n s i k l i n i s aterosklerosis seperti
penyakit j a n t u n g i s k e m i k m e n i n g k a t seiring usia. terutama setelah
usia 4 0 tahun. Aterosklerosis j a u h lebih u m u m terjadi pada pria
dibandingkan wanita. Perbedaan i n i k e m u n g k i n a n karena efek
p r o t e k t i f dari estrogen, d a n secara p r o g r e s i f m e n g h i l a n g setelah
menopause. Faktor risiko penting yang merupakan predisposisi
terhadap aterosklerosis m e n c a k u p m e r o k o k , hipertensi, diabetes,
dan tingginya kolesterol semm.
Hipotesis mengenai patogenesis aterosklerosis yang paling
banyak diterima untuk adalah bahwa aterosklerosis diinisiasi oleh
cedera atau disfungsi endotel. P l a k c e n d e r u n g t e r b e n t u k p a d a a r e a
y a n g m e m i l i k i b e r b a g a i stres r e g a n g a n h e m o d i n a m i k ( m i s a i n y a
di tempat percabangan arteri atau bifurkasi). E n d o t e l terutama
rentan terhadap kerusakan pada lokasi tersebut, seperti y a n g
d i b u k t i k a n d e n g a n p e n i n g k a t a n p e r g a n t i a n (turnover) s e l e n d o t e l
d a n p e r m e a b i i i t a s . D i s f u n g s i e n d o t e l m e m a c u a d h e s i monosit, s e l
darah putih yang tertimbun d i b a w a h lapisan m o n o l a y e r endotel,
d a n m e n j a d i makrofag. M a k r o f a g d a l a m k e a d a a n n o r m a l b e r p e r a n
penting selama inflamasi, m e m p a k a n respons tubuh terhadap cedera
dan infeksi. M a k r o f a g m e l a k u k a n peran tersebut dengan bekerja
s e b a g a i s e l p e n g a n g k u t (scavenger cell) u n t u k m e n g a n g k u t s e l
m a t i d a n b e n d a a s i n g , d a n j u g a m e l e p a s k a n sitokin d a n faktor
pertumbuhan u n t u k m e m a c u p e n y e m b u h a n . N a m u n d e m i k i a n ,
seperti y a n g d i j e l a s k a n d i atas, m a k r o f a g d a l a m d i n d i n g arteri
dapat teraktivasi secara a b n o r m a l , m e n y e b a b k a n suatu tipe reaksi
inflamasi lambat, yang a k h i m y a menghasilkan plak lanjut d a n
berbahaya secara k l i n i s .
LDL teroksidasi, makrofag, dan
aterogenesis
Lipoprotein m e n t r a n s p o r k o l e s t e r o l d a n l i p i d l a i n d a l a m a l i r a n
darah (lihat B a b 35). Peningkatan kadar satu j e n i s lipoprotein,
lipoprotein berdensitas rendah ( L D L ) , berhubungan dengan
aterosklerosis. L D L m u m i tidak bersifat aterogenik. N a m u n
d e m i k i a n , m o d i f i k a s i o k s i d a t i f L D L o l e h o k s i d a n yang berasai d a r i
m a k r o f a g d a n sel e n d o t e l serta s e l o t o t p o l o s dapat m e n y e b a b k a n
p e m b e n t u k a n L D L teroksidasi y a n g s a n g a t a t e r o g e n i k d a l a m
dinding vaskular.
L D L teroksidasi diduga dapat m e m a c u aterogenesis m e l a l u i
beberapa m e k a n i s m e (lihat g a m b a r bagian atas). L D L teroksidasi
bersifat k e m o t a k t i k ( m e n a r i k ) terhadap m o n o s i t d a l a m sirkulasi, dan
m e n i n g k a t k a n ekspresi m o l e k u l adhesi sel endotel y a n g menjadi
tempat perlekatan monosit. Selanjutnya m o n o s i t berpenetrasi k e
lapisan m o n o l a y e r endotel, m e n u m p u k di b a w a h n y a , dan m e n g a l a m i
maturasi menjadi makrofag. A m b i l a n selular terhadap L D L m u m i
n o r m a l n y a sangat teratur. N a m u n d e m i k i a n , sel-sel tertentu
termasuk markofag, tidak m a m p u untuk mengontrol ambilan L D L
t e r o k s i d a s i , y a n g t e r j a d i m e l a l u i reseptor pengangkut (scavenger
receptor). B e g i t u berada d i dalam dinding vaskular, m a k r o f a g
selanjutnya m e n g a k u m u l a s i sejumlah besar L D L teroksidasi, y a n g
a k h i r n y a m e n j a d i sel busa b e r i s i k o l e s t e r o l y a n g m e m b e n t u k fatty
streak.
Seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada gambar sebelah kiri bawah,
stimulasi m a k r o f a g d a n sel-sel endotel o l e h L D L teroksidasi
m e - n y e b a b k a n sel-sel i n i melepaskan sitokin. L i m f o s i t T j u g a
dapat m e m a s u k i dinding vaskular dan melepaskan sitokin. S i t o k i n
tambahan dilepaskan oleh trombosit y a n g beragregasi pada endotel
pada lokasi d i m a n a trombosit dirusak oleh L D L teroksidasi
dan substansi t o k s i k l a i n n y a y a n g dilepaskan o l e h sel-sel busa.
S i t o k i n bekerja pada sel-sel otot polos v a s k u l a r pada m e d i a ,
k e m u d i a n s i t o k i n bermigrasi ke dalam intima, berproliferasi, d a n
menyekresi sejumlah kolagen dan protein jaringan ikat lain secara
abnormal. S e i r i n g d e n g a n w a k t u , a k u m u l a s i s e l o t o t p o l o s d a n
j a r i n g a n i k a t p a d a i n t i m a m e m b e n t u k s e l u b u n g fibrosa p a d a b a g i a n
dalam dinding arteri. D i bawah selubung i n i , pembentukan d a n
perburukan sel busa yang terns terjadi akan m e m b e n t u k lapisan
lipid ekstraselular ( t e m t a m a kolesterol d a n kolesteril ester) d a n
debris selular. Sel-sel busa y a n g tetap a k t i f s e r i n g k a l i t e r l o k a l i s a s i
pada tepi atau b a h u lesi. D i b a w a h lipid, lapisan m e d i a l sel otot
polos m e l e m a h d a n m e n g a l a m i atrofi.
K o n s e k u e n s i klinis dari aterosklerosis
lanjut
Lesi aterosklerotik m e m i l i k i konsekuensi klinis paling penting bila
t e r j a d i p a d a a r t e r i k o r o n e r L e s i d i m a n a s e l u b u n g fibrosa m e n j a d i
t e b a l c e n d e r u n g m e n y e b a b k a n stenosis y a n g s i g n i f i k a n , a t a u
p e n y e m p i t a n l u m e n vaskular, y a n g secara bertahap m e n y e b a b k a n
i s k e m i a j a n t u n g , t e r u t a m a saat k e b u t u h a n o k s i g e n m i o k a r d i u m
m e n i n g k a t . H a l i n i m e n y e b a b k a n angina stabil a t a u angina saat
aktivitas ( o n effort) (lihat B a b 39). Pada plak lanjut seringkali
terdapat area denudasi e n d o t e l y a n g besar, y a n g m e n j a d i l o k a s i
p e m b e n t u k a n t r o m b u s . S e l a i n i t u , lesi y a n g k a y a lipid d a n sel
busa biasanya t i d a k stabil d a n cenderung r o b e k serta terbuka.
Ruptur plak i n i m u n g k i n d i t o l o n g o l e h a d a n y a l i m f o s i t T
dalam lesi, karena limfosit i n i m e n g h a s i l k a n interferon g a m m a
yang menginhibisi pembentukan matriks, dan makrofag, yang
m e n g h a s i l k a n protease yang mendegradasi m a t r i k s j a r i n g a n ikat.
R u p t u r plak m e m u n g k i n k a n darah m e m a s u k i lesi, m e n y e b a b k a n
pembentukan t r o m b u s pada p e r m u k a a n dan/atau dalam lesi,
seringkali terjadi pada s i n d r o m k o r o n e r a k u t seperti angina takstabil
(lihat Bab 4 0 ) atau infark m i o k a r d (lihat Bab 43). T r o m b u s k r o n i k
nonfatal secara bertahap dapat digantikan oleh j a r i n g a n ikat d a n
b e r g a b u n g d a l a m l e s i , s u a t u p r o s e s y a n g d i s e b u t organisasi.
A t e r o s k l e r o s i s a r t e r i s e r e b r i m e r u p a k a n p e n y e b a b u t a m a stroke
(infark serebri). Stenosis aterosklerotik dari arteri renalis
m e n y e b a b k a n s e k i t a r d u a p e r t i g a k a s u s hipertensi renovaskular.
Aterosklerosis Patologi d a n terapeutik 81
 Penanganan hipertensi

Tonus vaskular
Hi-bloker
simpatis

ACE-I
Sistem r e n i n - T T D
Agonis
angiotensin-
r e s e p t o r IT
aldosteron
AI?B

3-bloker

Inotropi dan
kronotropi
positif simpatis • Menyebabkan a t a u menstimulasi
• Mencegah a t a u menginhibisi

Hipertensi s e c a r a p r a g m a t i s d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i l e v e l t e k a n a n m e n u r u n k a n insidensi stroke sekitar 4 0 % d a n insidensi P J K

d a r a h di m a n a di atas l e v e l tersebut i n t e r v e n s i t e r a p e u t i k t e r b u k t i sekitar 2 5 % . W o r l d Health Organization m e r e k o m e n d a s i k a n untuk
menurunkan risiko perkembangan penyakit kardiovaskular (Tabel m e m p e r t i m b a n g k a n p e n g g u n a a n obat saat T D D m e n e t a p antara
3 7 . 1 ) . R i s i k o m e n i n g k a t s e c a r a p r o g r e s i f s e s u a i kedua l e v e l t e k a n a n 95 d a n 105 m m H g selama l e b i h dari 6 bulan, atau bila T D D
darah yaitu sistolik dan diastolik. N a m u n demikian, peningkatan menetap antara 9 0 dan 9 5 m m H g dengan faktor r i s i k o tertentu.
t e k a n a n s i s t o l i k saat i n i l e b i h d i p e r h a t i k a n d a n hipertensi sistolik Faktor r i s i k o tersebut m e n c a k u p penyakit k a r d i o v a s k u l a r y a n g
terisolasi {isolated systolic hypertension, ISH), y a n g s e r i n g k a l i jelas, diabetes, obesitas, d i s l i p i d e m i a , r i w a y a t keluarga dengan
terjadi pada usia lanjut, ternyata m e m b a h a y a k a n . Pengukuran p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l a r , atau p e n y a k i t pada o r g a n target y a n g rentan
tekanan darah m a s i n g - m a s i n g dapat m e m b e r i hasil y a n g bervariasi terhadap hipertensi ( m i s a i n y a ginjal dan otak). Terdapat konsensus
secara signifikan, sehingga m e m b u t u h k a n k o n f i r m a s i , n a m u n yang mengatakan bahwa hipertensi ringan harus diobati bila risiko
hipertensi berat d i k e t a h u i berdasarkan p e n g u k u r a n berulang y a n g keseluruhan kejadian kardiovaskular pada pasien ( m i s a i n y a M I ) ,
d i l a k u k a n paling sedikit pada dua w a k t u y a n g berbeda. seperti y a n g d i p e r k i r a k a n m e n g g u n a k a n tabel r i s i k o y a n g berasai
Studi epidemiologis memperkirakan, penurunan jangka dari studi F r a m i n g h a m (lihat Bab 33). m e l e b i h i 2 %p e r tahun.
panjang tekanan darah d i a s t o l i k ( T D D ) sebesar 5 - 6 m m H g dapat Tujuan terapi antihipertensi adalah m e n u r u n k a n tekanan darah
hingga d i bawah 140/90 m m H g (atau hingga d i bawah 130/80
m m H g pada pasien diabetik dan pasien dengan penyakit ginjal).
Tabel 3 7 . 1 K l a s i f i k a s i t e k a n a n d a r a h p a d a o r a n g d e w a s a Modifikasi gaya hidup s e p e r t i penurunan herat badan.
yang dikemukakan oleh U S Joint National C o m m i t e e o f latihan aerobik secara teratur. d a n peinbatasan natrium dalam
Detection, Evaluasi dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi, diet s e r t a asupan alkohol s e r i n g k a l i d a p a t m e n o r m a l k a n t e k a n a n
H T , hipertensi pada hipertensi ringan. M o d i f i k a s i tersebut j u g a berguna sebagai
Sistolik Diastolik t a m b a h a n pada terapi f a r m a k o l o g i s pada p e n y a k i t y a n g l e b i h berat,
Klasifikasi (mmHg) (mmHg) dan m e m i l i k i bonus tambahan yang penting dalam m e n u m n k a n
r i s i k o k a r d i o v a s k u l a r secara keseluruhan.
Normotensi < 130 dan/atau <85
Obat-obat antihipertensi b e k e r j a u n t u k m e n u r u n k a n c u r a h
N o r m a l tinggi 130-139 dan/atau 85-89
j a n t u n g dan/atau resistensi perifer total. Terdapat berbagai kelas
H T derajat 1 140-159 dan/atau 90-99
obat antihipertensi, sehingga m e n y e b a b k a n debat y a n g terns terjadi
H T derajat 2 160-179 dan/atau 100-109
m e n g e n a i kelas y a n g paling baik. H a s i l dari u j i klinis skala besar
H T derajat 3 > 180 dan/atau > 110
terbaru berpendapat b a h w a diuretik tiazid dosis rendah dan bloker
k a n a l C a ' " d i h i d r o p i r i d i n m e r u p a k a n y a n g p a l i n g tepat u n t u k terapi

82 Patologi d a n terapeutik Penanganan h i p e r t e n s i

awal. N a m u n d e m i k i a n , jenis obat antihipertensi lainnya seringkali
dapat m e m b e r i k a n kerja yang m e n g u n t u n g k a n pada kondisi yang
t e r j a d i b e r s a m a a n ( m i s a i n y a inhihiior A C E p a d a g a g a l j a n t u n g ,
diabetes), sehingga obat i n i m u n g k i n l e b i h tepat u n t u k sebagian
pasien. N a m u n d e m i k i a n , tidak a d a kelas obat yang efektif pada
lebih dari - 5 0 % pasien, dan d a l a m sebagian besar kasus, d i b u t u h k a n
k o m b i n a s i d u a atau tiga obat untuk mencapai kontrol tekanan
darah y a n g adekuat.
Diuretik tiazid p a d a a w a l n y a m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n
ekskresi N a * oleh ginjal, yang disebabkan oleh inhibisi simport
N a 7 c r pada nefron distal. H a l i n i menyebabkan penurunan v o l u m e
darah d a n curah jantung. Selanjutnya, v o l u m e darah k e m b a l i
pulih, n a m u n resistensi perifer total m e n u m n akibat m e k a n i s m e
yang tidak diketahui. D i u r e t i k tiazid dapat d i k o m b i n a s i k a n
dengan vasodilator (misainya a,-bloker, antagonis kanal C a ) ,
dengan tujuan m e n g h i l a n g k a n ekspansi v o l u m e dan edema akibat
obat vasodilator dengan mengaktivasi sistem r e n i n - a n g i o t e n s i n -
aldosteron. Diuretik ini menyebabkan hipokalemia dengan
meningkatkan pertukaran Na*/K* dalam tubulus kolektivus (lihat
Bab 4 7 ) . H a l ini dapat dicegah dengan m e m b e r i k a n suplemen K * ,
atau j u g a dengan m e n g k o m b i n a s i k a n diuretik tiazid dengan diuretik
hemat-K^ ( m i s a i n y a a m i l o r i d ) u n t u k mengurangi reabsorpsi N a *
dan j u g a sekresi K * dengan m e m b l o k a d e kanal N a * d a l a m tubulus
kolektivus. Efek samping tambahan tennasuk peningkatan insulin,
g l u k o s a , atau k o l e s t e r o l p l a s m a , serta reaksi hipersensitivitas
dan impotensi. Pada studi A L L H A T 2002, diuretik klortalidon
m e n u m n k a n tekanan darah sama seperti a m l o d i p i n dan lisinopril
(lihat d i bawah), d a n lebih baik dibandingkan keduanya dalam
mencegah penyakit kardiovaskular utama.
Inhibitor enzim pengonversi angiotensin (angiotensin-
converting enzyme i n h i b i t o r , A C E I ) s e p e r t i captopril, enalopril,
d a n lisinopril m e m b l o k a d e k o n v e r s i a n g i o t e n s i n I m e n j a d i
angiotensin I I . H a l i n i mengurangi resistensi perifer total karena
angiotensin I I m e n s t i m u l a s i sistem simpatis secara sentral, m e m a c u
pelepasan norepinefrin dari saraf simpatis, d a n menyebabkan
vasokonstriksi secara langsung. Penurunan angiotensin I I plasma,
dan akibatnya penurunan aldosteron, j u g a m e m a c u diuresis/
natriuresis, karena kedua h o r m o n ini m e n y e b a b k a n retensi N a *
dan a i r oleh ginjal (lihat Bab 27). A C E j u g a m e m e t a b o l i s m e
vasodilator bradikinin, d a n sebagian aksi m e n g u n t u n g k a n dari
A C E I m u n g k i n disebabkan oleh peningkatan kadar bradikinin.
N a m u n d e m i k i a n , peningkatan b r a d i k i n i n j u g a dapat bertanggung
j a w a b untuk batuk kronik yang merupakan efek merugikan paling
s e r i n g d a r i A C E I . E f e k i n i t i d a k t e r j a d i p a d a p e n g g u n a a n bloker
reseptor angiotensin I I (AT,) (golongan ARB) s e p e r t i losartan
d a n valsartan, y a n g s e c a r a s e l e k t i f m e n g i n h i b i s i e f e k a n g i o t e n s i n
11 p a d a s u b t i p e A T | - n y a t a n p a m e m p e n g a r u h i k a d a r b r a d i k i n i n .
B a i k A C E I maupun A R B m e m i l i k i sedikit efek samping, sehingga
popularitasnya m e n i n g k a t . N a m u n d e m i k i a n , kedua obat tersebut
dikontraindikasikan pada k e h a m i l a n , penyakit renovaskular, d a n
s t e n o s i s a o r t a . Epierenone, s u a t u antagonis reseptor aldosteron
selektif, baru-baru i n i telah disetujui untuk pengobatan hipertensi
(lihat juga Bab 47).
Bloker kanal kalsium ( c a l c i u m - c h a n n e l blocker, CCB)
s e p e r t i nifedipine, verapamil, d a n diltiazem u m u m d i g u n a k a n
u n t u k mengobati hipertensi karena sifat vasodilatornya, seperti
yang dijelaskan dalam Bab 34. C C B dihidropiridin, yang selektif
terhadap otot polos v a s k u l a r d a l a m j a n t u n g , paling luas d i g u n a k a n ,
dan j u g a m e m i l i k i efek diuretik yang berguna. U j i A S C O T 2 0 0 5
m e n u n j u k k a n b a h w a d i h i d r o p i r i d i n ( D H P ) amlodipin k e r j a
panjang (dengan tambahan A C E I perindopril j i k a dibutuhkan
u n t u k m e n c a p a i target tekanan darah) m e n u r u n k a n m o r b i d i t a s
dan m o r t a l i t a s k a r d i o v a s k u l a r secara l e b i h e f e k t i f d i b a n d i n g k a n
P-bloker atenolol (dengan d i u r e t i k b e n d r o f l u m e t i a z i d bila
diperlukan). D H P telah terbukti efektif khususnya pada usia
lanjut, dan aman pada k e h a m i l a n .
Bloker reseptor beta m e n g a n t a g o n i s s t i m u l a s i s i s t e m
s a r a f s i m p a t i s p a d a r e s e p t o r - ( 3 j a n t u n g ( t e m t a m a P,), s e h i n g g a
mengurangi curah j a n t u n g m e l a l u i efek inotropik dan k r o n o t r o p i k
n e g a t i f O b a t tersebut j u g a m e m b l o k a d e reseptor-P pada sel-sel
granula j u k s t a g l o m e m l u s ginjal, sehingga m e n g i n h i b i s i pelepasan
renin dan mengurangi kadar angiotensin I I dan aldosteron d a l a m
plasma. S e l a m a pengobatan, resistensi perifer total pada a w a l n y a
meningkat k e m u d i a n kembali hingga level praobat m e l a l u i suatu
mekanisme yang tidak diketahui, sementara itu curah jantung
tetap tertekan. Beberapa P-bloker bersifat s e l e k t i f terhadap
s u b t i p e P| ( a t e n o l o l ) , s e m e n t a r a y a n g l a i n m e m b l o k a d e b a i k
s u b t i p e P| m a u p u n P, ( p r o p r a n o l o l ) , d a n b e b e r a p a ( p i n d o l o l )
m e r u p a k a n agonis parsial reseptor-p. Pada setiap kasus, efek
pada tekanan darah adalah serupa, m e s k i p u n agonis parsial
reseptor-P k e m u n g k i n a n lebih berperan sebagai vasodilator
d i b a n d i n g k a n bekerja m e n u r u n k a n curah j a n t u n g . S e m u a P-bloker
dikontraindikasikan pada asma akibat efek potensialnya pada
reseptor-P, b r o n k i o l a r E f e k m e r u g i k a n obat ini m e n c a k u p fatig,
inotropik negatif, gangguan S S P pada beberapa pasien ( m i s a i n y a
m i m p i b u r u k ) , d a n p e r b u r u k a n serta pengaburan tanda-tanda
hipoglikemia.
Bloker selektif reseptor-a, m e m p a k a n a n t i h i p e r t e n s i l i n i k e d u a ,
yang menyebabkan vasodilatasi dengan menginhibisi konstriksi arteri
yang terus berlanjut oleh neurotransmiter siinpatis norepinefrin.
Obat-obat ini cenderung lebih dipilih dibandingkan a-antagonis
n o n s e l e k t i f d a l a m mencegah peningkatan pelepasan norepinefrin dari
saraf simpatis y a n g dapat terjadi j i k a reseptor-a, prasinaptik j u g a
d i b l o k a d e . O b a t y a n g r e l a t i f b a r u y a i t u rilmenidin d a n moxonidin
m e n u r u n k a n a l i r a n s i m p a t i s d e n g a n m e n g a k t i v a s i r e s e p t o r imidazolin
(1|) sentral pada m e d u l a ventrolateral rostral ( R V L M ) . O b a t i n i
m e n u m n k a n tekanan darah dengan efek samping sedikit, n a m u n
penggunaan obat i n i terbatas akibat k u r a n g n y a b u k t i dari u j i k l i n i s
b a h w a obat i n i m e m i l i k i efek m e n g u n t u n g k a n u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
hidup.
Pada kasus di m a n a hipertensi m e r u p a k a n kondisi atau faktor
sekunder ( m i s a i n y a pada stenosis renalis. penggunaan kontrasepsi
oral), m e n y i n g k i r k a n faktor penyebab i n i seringkali sudah cukup
untuk m e n o r m a l k a n tekanan darah.
Penanganan hipertensi Patologi d a n terapeutik 83
 i f Mekanisme hipertensi primer
Overaktivitas
iiCadangan
simpatis
; nefron
! t A n g i o t e n s i n II
Ekskresi Peningkatan Kerusakan fvemodellng
Na+ inadekuat tekanan darah ginjal ' vaskular
Ekspansi
Faktor natriuretik // //
Amplifikasi dan pemeliharaan
? F a k t o r lain iskemia
Jantung
Pada lebih dari 9 0 %kasus, penyebab hipertensi tidak jelas,
y a n g d i s e b u t d e n g a n primer a t a u esensial. H i p e r t e n s i p r i m e r
m e r u p a k a n s u a t u gangguan genetika multifaktorial, d i m a n a
pewarisan sejumlah g e n abnormal menjadi predisposisi bagi
individu m e n g a l a m i tekanan darah arteri ( A B P ) tinggi, t e m t a m a
b i l a pengaruh lingkungan y a n g m e n d u k u n g ( m i s a i n y a d i e t t i n g g i
g a r a m , stres p s i k o s o s i a l ) j u g a a d a . I d e n t i f i k a s i g e n y a n g teriibat
s a m p a i saat i n i b e l u m j e l a s . U s a h a u n t u k m e n e n t u k a n m e k a n i s m e
penyebab terutama telah difokuskan pada pemaparan abnormalitas
fungsional yang terkait dengan hipertensi. Berbagai studi telah
d i l a k u k a n pada strain h e w a n y a n g secara s e l e k t i f telah d i b i a k k a n
untuk mengalami A B P tinggi, dengan harapan bahwa mekanisme
y a n g m e n y e b a b k a n hipertensi serupa antarspesies.
Studi yang menelusuri fungsi kardiovaskular selama bertahun-
tahun telah m e n u n j u k k a n b a h w a hipertensi dini pada manusia
seringkali terkait dengan peningkatan curah jantung ( C O ) dan laju
denyut j a n t u n g , n a m u n resistensi perifer totalnya ( T P R ) n o r m a l .
Selama bertahun-tahun, C O m e n u r u n sampai level subnormal,
sementara i t u T P R m e n i n g k a t secara permanen, sehingga
mempertahankan hipertensi (ingat bahwa A B P = C O x T P R ) .
Satu m a k s u d penting dari observasi ini adalah b a h w a faktor yang
m e m p e r t a h a n k a n A B P tinggi dapat berubah seiring dengan w a k t u .
O l e h sebab i t u , m e k a n i s m e y a n g m e n g i n i s i a s i A B P tinggi ( m i s a i n y a
insufisiensi ekskresi N a * , overaktivitas simpatis) k e m u d i a n dapat
dilampaui dan/atau diamplifikasi oleh m e k a n i s m e u m u m sekunder
tambahan (misainya kerusakan ginjal d a n remodeling struktur
vaskular) yang disebabkan d a ndipertahankan oleh peningkatan
tekanan awal. Hipotesis untuk hipertensi primer ini ditunjukkan
d a l a m G a m b a r 38a.
84 Patologi d a n terapeutik Mekanisme hipertensi primer
Predisposisi
genetik
'Stres'
•
Pelepasan
Diet tinggi garamli abnormal renin
"1
Ekskresi Na+ TAliran keluar
tidak cukup simpatis ^—• T A n g i o t e n s i n I:
' TFaktor
volume natriuretik
i TTPI^
• Menyebabkan
• Mengoreksi
TTD
Ginjal dan natrium dalam hipertensi
Model tekanan-nalriuresh Ginjal mengatur A B P jangka panjang
dengan mengontrol kandungan N a " tubuh (lihat Bab 27). G u y t o n
mengajukan bahwa hipertensi disebabkan oleh abnormalitas
g i n j a l y a n g m e n y e b a b k a n ekskresi Na* terganggu atau inadekuat
( G a m b a r 38b). Berdasarkan m o d e l i n i , retensi N a * yang dihasilkan
akan meningkatkan v o l u m e darah, dan selanjutnya meningkatkan
C O dan A B P . Pembahan i n iselanjutnya m e m a c u ekskresi N a *
dengan menyebabkan tekanan natriuresis (lihat B a b 27). O l e h
sebab i t u , keseimbangan cairan menjadi p u l i h k e m b a l i , n a m u n
A B P meningkat. Selama w a k t u yang panjang, peningkatan A B P
a t a u a l i r a n a k a n m e n g a t u r p r o s e s autoregulasi y a n g m e n y e b a b k a n
vasokonstriksi dan/atau remodeling struktur p e m b u l u h darah.
H a l ini akan m e n u r u n k a n v o l u m e darah k e level n o r m a l , n a m u n
dengan menaikkan T P R akan mempertahankan A B P tinggi yang
dibutuhkan untuk keseimbangan N a ' .
Terdapat suatu b u k t i y a n g luas b a h w a m e k a n i s m e ginjal
untuk hipertensi penting pada banyak orang. Sebagai contoh, diet
tinggi garam, yang seharusnya mengeksaserbasi defisiensi ginjal
pada ekskresi Na*, m e m p e r b u r u k hipertensi pada banyak pasien,
dan seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada studi Intersalt, t a m p a k n y a
menyebabkan peningkatan lambat pada A B P selama beberapa
tahun pada sebagian besar orang. A B P j u g a terbukti m e n u r u n
saat g i n j a l dari pasien n o r m o t e n s i f d i t r a n s p l a n t a s i k a n pada pasien
hipertensi. G a n g g u a n ekskresi N a * ginjal telah d i p e r l i h a t k a n secara
l a n g s u n g p a d a sindrom Liddle, s u a t u b e n t u k h i p e r t e n s i y a n g j a r a n g
di m a n a m u t a s i k a n a l m i n e r a l o k o r t i k o i d - s e n s i t i f N a * m e n y e b a b k a n
overaktivitasnya yang terus-menerus.
Hipotesis faktor natriuretik de Wardener d k k telah mengajukan
bahwa tubuh merespons ekskresi inadekuat garam oleh ginjal
d e n g a n m e m p r o d u k s i s a t u a t a u l e b i h faktor natriuretik
( j a n g a n d i k e l i r u k a n d e n g a n peptida natriuretik atrium; l i h a t
Bab 27) yang m e m a c u ekskresi garam dengan menginhibisi N a * -
K"'"-ATPase pada n e f r o n . P o m p a N a ' j u g a secara t i d a k l a n g s u n g
teriibat dalam m e n u r u n k a n C a intraseiular, m e l a l u i pengaturan
p o t e n s i a l m e m b r a n d a n p e r t u k a r a n N a * - C a ^ * p a d a sel o t o t p o l o s
dan neuron. Selanjutnya faktor natriuretik akan menyebabkan
respons tambahan seperti v a s o k o n s t r i k s i , peningkatan pelepasan
norepinefrin, dan k e m u n g k i n a n stimulasi pusat otak y a n g teriibat
dalam m e n a i k k a n A B P . Efek i n i akan meningkatkan T P R , sehingga
menyebabkan hipertensi menetap. Sejalan dengan hipotesis i n i ,
beberapa substansi endogen y a n g m e n g i n h i b i s i p o m p a Na*, y a n g
hampir identik dengan stmktur ouabain, telah ditemukan meningkat
kadarnya d a l a m plasma pasien hipertensi.
Hipotesis j u m l a h n e f r o n yang menurun Brenner dan rekan-
rekannya telah m e m b u k t i k a n bahwa banyak pasien hipertensi
m e m i l i k i penurunan j u m l a h atau k e m a m p u a n filtrasi nefron
kongenital, yang akan menyebabkan ekskresi Na^ inadekuat.
B u k t i m e n u n j u k k a n b a h w a hal i n i dapat t i m b u l akibat retardasi
pertumbuhan intrauterin.
Teori neurogenik dan humoral pada
hipertensi
M e s k i p u n pelepasan renin seharusnya sangat ditekan oleh
peningkatan A B P , n a m u n banyak pasien hipertensi m e m i l i k i
aktivitas r e n i n plasma y a n g n o r m a l atau bahkan tinggi. L a r a g h dan
rekan-rekannya telah m e m b u k t i k a n b a h w a banyak pasien hipertensi
m e m i l i k i pelepasan renin abnormal, y a n g a k a n m e n i n g k a t k a n
vasokonstriksi y a n g dimediasi angiotensin I I dan meretensi N a *
melalui aldosteron, dua mekanisme yang menyebabkan hipertensi.
Angiotensin I Ijuga merupakan stimulator poten dari sistem
saraf simpatis. Hipertensi p r i m e r pada beberapa i n d i v i d u j u g a
d i k a i t k a n d e n g a n m u t a s i g e n angiotensinogen, y a n g d a p a t m e m a c u
peningkatan produksi angiotensin I I .
Model neurogenik pada hipertensi m e m b e r i k e s a n
peningkatan A B P terutama diinisiasi oleh regulasi n e u r o h u m o r a l
A B P yang terganggu. Pendukung konsep ini menekankan bahwa
sistem saraf pusat a k h i r n y a merupakan penentu akhir A B P , karena
S S P dapat menghasilkan pengaruh j a n g k a panjang pada fungsi
ginjal ( m i s a i n y a aliran darah ginjal), pada produksi substansi
vasoaktif, dan pada struktur vaskular dan j a n t u n g . M o d e l neurogenik
didukung oleh bukti bahwa aktivitas saraf simpatis meningkat pada
pasien m u d a prahipertensi, dan j u g a oleh fakta b a h w a obat-obatan
y a n g m e n u m n k a n a l i r a n simpatis secara e f e k t i f m e n u r u n k a n A B P
(lihat B a b 3 7 ) . H a l i n i j u g a dapat m e n j e l a s k a n studi d i m a n a stres
psikososial telah dikaitkan dengan hipertensi.
Resistensi insulin m e m p a k a n s u a t u k o n d i s i d i m a n a t u b u h
m e n j a d i k u r a n g r e s p o n s i f t e r h a d a p k e r j a h o r m o n insulin,
menyebabkan peningkatan kompensasi kadar insulin plasma.
Resistensi insulin d a n obesitas, y a n g seringkali saling terkait,
sangat u m u m terjadi pada pasien hipertensi. Terdapat bukti b a h w a
insulin berlebihan dapat m e n y e b a b k a n berbagai efek pada t u b u h
yang dapat m e m a c u hipertensi, mencakup aktivasi sistem saraf
simpatis, peningkatan reabsorpsi N a ' ginjal, d a n penurunan
vasodilatasi yang tergantung endotel.
Remodeling pembuluh darah
H i p e r t e n s i y a n g s u d a h t e r j a d i b e r h u b u n g a n d e n g a n perubahan
struktural a r t e r i k e c i l d a n a r t e r i o l y a n g l e b i h b e s a r . P r o s e s i n i ,
y a n g d i s e b u t remodeling, m e n y e b a b k a n p e n y e m p i t a n p e m b u l u h
tersebut dan peningkatan rasio ketebalan d i n d i n g terhadap j a r i -
jari l u m e n . R e m o d e l i n g d i m a k s u d k a n sebagai m e k a n i s m e adaptif
yang "mengunci' penyempitan vaskular dan peningkatan T P R yang
dihasilkan. H a l ini m e n u r u n k a n ketegangan dinding vaskular (lihat
h u k u m Laplace/Frank, Bab 16) dan m e l i n d u n g i m i k r o s i r k u l a s i dari
peningkatan A B P , n a m u n dengan risiko peningkatan A B P arterial.
R e m o d e l i n g j u g a dapat diperkuat oleh sistem r e n i n - a n g i o t e n s i n -
aldosteron dan sistem saraf simpatis yang aktivasinya diketahui
m e m a c u p e r t u m b u h a n sel o t o t p o l o s .
R e m o d e l i n g akan m e n i n g k a t k a n T P R basal dan j u g a m e l e b i h k a n
setiap p e n i n g k a t a n T P R y a n g disebabkan o l e h v a s o k o n s t r i k s i .
S e l a i n i t u , s t u d i p a d a tikus yang secara spontan mengalami
hipertensi m e n u n j u k k a n b a h w a r e m o d e l i n g a r t e r i o l a f e r e n g i n j a l
dapat b e r k o n t r i b u s i terhadap hipertensi m e l a l u i keterlibatan d e n g a n
ekskresi N a * o l e h ginjal (lihat d i atas). H a l i n i m e n u n j u k k a n
bahwa remodeling akan memperjelas peningkatan A B P yang
disebabkan oleh faktor lain, sehingga berkontribusi terhadap
siklus m e r u g i k a n seperti y a n g diilustrasikan pada G a m b a r 38(a).
Selain itu, r e m o d e l i n g arteri koroner sebagai akibat hipertensi
dapat m e n i n g k a t k a n risiko infark m i o k a r d dengan membatasi
kemampuan pembuluh ini untuk meningkatkan pasokan darah
jantung selama iskemia.
Hipertensi sekunder
Pada k u r a n g dari 1 0 % kasus, A B P tinggi bersifat sekunder akibat
dari kondisi atau faktor y a n g telah diketahui. Penyebab u m u m
hipertensi sekunder a d a l a h :
1 penyakit parenkim ginjal d a n renovaskular, y a n g m e n g g a n g g u
regulasi v o l u m e dan/atau mengaktivasi sistem r e n i n - a n g i o t e n s i n -
aldosteron
2 gangguan endokrin, s e r i n g k a l i p a d a k o r t e k s a d r e n a l , d a n t e r k a i t
dengan oversekresi aldosteron, kortisol dan/atau k a t e k o l a m i n
3 kontrasepsi oral, y a n g d a p a t m e n a i k k a n A B P m e l a l u i a k t i v a s i
renin-angiotensin-aldosteron dan hiperinsulinemia.
H i p e r t e n s i maligna a t a u t e r a k s e l e r a s i m e r u p a k a n k o n d i s i t i d a k
u m u m y a n g b e r k e m b a n g secara cepat, m e l i p u t i p e n i n g k a t a n besar
tekanan, d a n seringkali sekunder terhadap k o n d i s i lain, secara
cepat m e r u s a k ginjal, retina, otak, dan j a n t u n g , d a n bila t i d a k
diobati dapat m e n y e b a b k a n k e m a t i a n d a l a m 1-2 tahun.
K o n s e k u e n s i hipertensi
Hipertensi kronik menyebabkan perubahan pada arteri, yang
serupa dengan pembahan akibat penuaan. Perubahan ini mencakup
k e r u s a k a n e n d o t e l d a n arteriosklerosis, s u a t u p e n e b a l a n d a n
peningkatan kandungan jaringan ikat dinding arteri yang
m e n u r u n k a n k o m p l i a n s arteri. Perubahan pada struktur p e m b u l u h
darah yang d i k o m b i n a s i dengan peningkatan tekanan arterial
akan m e m a c u aterosklerosis, penyakit jantung koroner, hipertrofi
v e n t r i k e l kiri, d a n kerusakan ginjal. O l e h sebab i t u , hipertensi
m e m p a k a n s u a t u f a k t o r r i s i k o p e n t i n g u n t u k infark miokard gagal
jantung kongestif stroke, d a n gagal ginjal.
Mekanisme hipertensi primer Patologi dan terapeutik 85
 Angina stabil dan angina varian

Aliran koroner
LVEDP Laju denyut jantung
K a p a s i t a s daraln Suplai Kebutuhan Kontraktilitas miokardium
d a l a m m e m b a w a O2 K e t e g a n g a n dinding miokardium

S u p l a i O2 ke m i o k a r d i u m n o r m a l n y a s e i m b a n g d e n g a n k e b u t u h a n 0 2 - n y a

Fada angina, secara t e m p o r e r suplai t i d a k mencukupl kebutuhan,

s e h i n g g a m e n y e b a b k a n iskemia miokard d a n nyeri/rasa tidak nyaman di dada

Angina stabil )Vasospasme dapat Angina varian

berkontribusi
menurunkan suplai
Vasospasme
mengurangi suplai

Aktlvit.:is ni/:nirvik;jtkan kebutuhan

Gejala Diagnosis I

Sensasi seperti ditekan pada
d a d a a t a u a r e a di s e k i t a m y a
• terkait dengan aktivitas
• membaik dengan istirahat
a t a u nitrogliserin
• perubahan E K G dalam keadaan • nyeri angina s a a t i s t i r a h a t • elevasi s e g m e n S T selama
Istirahat • angina tidak t e r k a i t a k t i v i t a s nyeri
• seringkali t e r j a d i pada dini hari • angina y a n g diinduksi oleh
s e l a m a excerc/se s t r e s s t e s t :
• dieksaserbasi oleh merokok ergonovine
• elevasi a t a u depresi segmen S T
• angiografi tidak d a p a t
• aritmia
menunjukkan penyakit
• penurunan TD
arteri koroner
• miokard iskemik yang ditunjukkan
• t e s s t r e s l a t i h a n (excerc/se s t r e s s
oleh t h a l l i u m - 2 0 1 a t a u
test) sedikit memberi makna
pencitraan MIBI
A n g i n a varian, di m a n a v a s o s p a s m e m e r u p a k a n penyebab p r i m e r
• angiografi menunjukkan penyakit i n s u f i e n s i k o r o n e r j a u h lebih j a r a n g t e r j a d i d a r i p a d a a n g i n a s t a b i l .
arteri koroner N a m u n demikian, v a s o s p a s m e seringkali merupakan f a k t o r yang
berkontribusi dalam angina stabil dan angina takstabil

Angina pelttoris a d a l a h n y e r i e p i s o d i k a t a u s e n s a s i s e p e r t i hipertensi, d a n dilatasi ventrikel kiri ( m i s a i n y a s e l a m a g a g a l

ditekan/diremas pada dada yang disebabkan oleh iskemia m i o k a r d
reversibel. Rasa tidak n y a m a n dapat m e n j a l a r k e leher, rahang, dan
lengan ( t e m t a m a bagian kiri), dan y a n g lebih j a r a n g k e punggung.
Gejala u m u m lain meliputi sesak napas, nyeri abdomen, d a n
pusing. S i n k o p (tidak sadar) bisa terjadi n a m u n j a r a n g . I s k e m i a
dapat m e n y e b a b k a n angina klasik atau m u n g k i n dapat benar-benar
tenang (silent) t a n p a g e j a l a a p a p u n . G a m b a r a n k l i n i s d a r i i s k e m i a
y a n g tenang serupa dengan angina simtomatik.
T e r d a p a t t i g a b e n t u k a n g i n a y a n g d i k e n a l i . A n g i n a stabil
d a n angina varian d i d i s k u s i k a n d i b a w a h i n i , s e d a n g k a n angina
takstabil d i j e l a s k a n d a l a m B a b 4 0 .
Patofisiologi
G a m b a r menunjukkan faktor-faktor yang menentukan suplai dan
kebutuhan m i o k a r d i u m . K e b u t u h a n O , d i t e n t u k a n o l e h laju
denyut jantung, kontraktilitas ventrikel kiri. d a n tegangan
dinding sistolik, s e h i n g g a k e b u t u h a n m e n i n g k a t s a a t latihan.
jantung kronik). Suplai O , miokardium terutama ditentukan oleh
aliran darah k o r o n e r dan resistensi vaskular koroner, y a n g sebagian
besar terjadi pada level arteriol i n t r a m i o k a r d i u m . Saat latihan,
aliran darah koroner dapat m e n i n g k a t sebanyak empat hingga
e n a m k a l i aliran dasar, y a n g m e r u p a k a n c a d a n g a n aliran k o r o n e r
normal (lihat B a b 23).
A n g i n a s t a b i l a t a u on ejfort/tip'ikal t i m b u l saat c a d a n g a n a l i r a n
dari satu atau lebih arteri k o r o n e r dibatasi oleh stenosis struktural
yang signifikan (>70%) yang disebabkan oleh penyakit jantung
koroner aterosklerotik. Stenosis biasanya terbentuk pada regio
epikardial arteri, d a l a m 6 c m aorta. Pada kondisi istirahat, k e b u t u h a n
O , j a n t u n g c u k u p rendah u n t u k dapat dipenuhi b a h k a n oleh aliran
k o r o n e r y a n g b e r k u r a n g . N a m u n d e m i k i a n , saat a k t i v i t a s a t a u stres
e m o s i o n a l m e n i n g k a t k a n k e b u t u h a n O , m i o k a r d i u m , dilatasi area
arteri y a n g sehat tidak dapat m e n i n g k a t k a n suplai darah ke j a n t u n g
karena stenosis m e n y e b a b k a n obstruksi m e n e t a p d a n tidak dapat
berdilatasi. K e t i d a k s e i m b a n g a n y a n g terjadi antara kebutuhan

86 Patologi dan terapeutik Angina stabil dan angina varian

dan suplai O j m i o k a r d menyebabkan iskemia m i o k a r d . Iskemia
t e r j a d i t e r u t a m a d i d a l a m subendokardium, b a g i a n d a l a m d i n d i n g
m i o k a r d i u m . H a l ini karena aliran darah k e dinding ventrikel kiri
terutama terjadi selama diastol sebagai akibat k o m p r e s i arteriolar
selama sistol. A r t e r i o l dari subendokardium lebih m e n g a l a m i
kompresi daripada arteriol pada lapisan m i d e p i k a r d i u m atau
subepikardium, sehingga subendokardium paling rentan terhadap
kekurangan relatif O,.
Selain menyebabkan nyeri, iskemia menyebabkan penurunan
f o s f a t b e r e n e r g i t i n g g i ( k r e a t i n f o s f a t d a n A T P ) p a d a sel m i o k a r d i u m .
Akibatnya, kontraktilitas ventrikel m a u p u n relaksasi diastolik pada
daerah arteri yang teriibat menjadi terganggu. Konsekuensi dari
kejadian i n i mencakup penurunan curah jantung, gejala kongesti
p u l m o n a l , dan aktivasi sistem saraf simpatis. A n g i n a stabil hampir
selalu mereda dalam 5 - 1 0 m e n i t dengan istirahat atau dengan
nitrogliserin, yang m e n u m n k a n kebutuhan O 2 jantung.
Beberapa pasien dengan angina stabil dapat m e m i l i k i toleransi
aktivitas y a n g sangat baik pada satu hari, n a m u n m e n g a l a m i angina
dengan aktivitas m i n i m a l pada hari lainnya. H a l y a n g m e n d u k u n g
f e n o m e n a variable threshold angina i n i a d a l a h d i s f u n g s i e n d o t e l
d i n a m i k yang seringkali terjadi pada pasien dengan penyakit arteri
koroner. N o r m a l n y a endotel bekerja melalui oksida nitrat untuk
mendilatasi arteri koroner selama latihan fisik. Jika vasodilatasi
y a n g tergantung endotel i n i terganggu secara periodik, m a k a latihan
fisik d a p a t m e n y e b a b k a n v a s o k o n s t r i k s i p a r a d o k s i k a l a k i b a t e f e k
vasokonstriksi sistem saraf simpatis pada reseptor-a koroner yang
tidak dapat dilawan.
Angina varian, j u g a d i s e b u t a n g i n a vasospastik a t a u
Prinzmetal, m e r u p a k a n k o n d i s i t i d a k u m u m d i m a n a i s k e m i a
m i o k a r d d a n n y e r i d i s e b a b k a n o l e h spasme o W w . ? ; / t r a n s i e n y a n g
berat dari satu atau l e b i h arteri k o r o n e r e p i k a r d i u m . Pasien dengan
angina varian dapat atau tidak dapat m e n g a l a m i aterosklerosis
koroner, dan pada kasus terdahulu, vasospasme seringkali terjadi
p a d a s e k i t a r p l a k . A n g i n a v a r i a n terjadi saat istirahat ( b i a s a n y a p a d a
saat d i n i h a r i ) d a n d a p a t s a n g a t n y e r i . N y e r i i n i d i e k s a s e r b a s i o l e h
m e r o k o k , dan dapat dicetuskan o l e h penggunaan k o k a i n . Sekitar
3 0 % pasien tidak m e n u n j u k k a n b u k t i lesi aterosklerotik koroner.
Vasospasme diperkirakan terjadi karena segmen arteri menjadi
o v e r - r e a k t i f secara a b n o r m a l terhadap agen v a s o k o n s t r i k s i ( m i s a i n y a
norepinefrin, serotonin). Terdapat pula b u k t i bahwa vasodilatasi
y a n g d i m e d i a s i o l e h a l i r a n , s u a t u fimgsi e n d o t e l , t e r g a n g g u p a d a
arteri k o r o n e r pasien dengan angina varian, dan b a h w a disfungsi
e n d o t e l i n i d a p a t d i s e b a b k a n o l e h stres o k s i d a t i f ( l i h a t B a b 2 2 ) .
Diagnosis
Penyakit j a n t u n g i s k e m i k dan angina stabil dapat dibedakan dari
kondisi lain yang menyebabkan nyeri dada (misainya gangguan
neuromuskular, refluks gastroesofagus) berdasarkan gejala angina
yang khas dan beberapa jenis pemeriksaan penunjang diagnostik.
W a l a u p u n perubahan gelombang ST/T istirahat m e n u n j u k k a n
penyakit arteri koroner yang mendasari, n a m u n E K G istirahat
seringkali n o r m a l . Pada kasus i n i , adanya penyakit j a n t u n g i s k e m i k
d a p a t d i p e r j e l a s o l e h exercise stress test d i m a n a p a d a t e s i n i
pasien berlatih pada l e v e l aktivitas y a n g m e n i n g k a t secara p r o g r e s i f
p a d a s e p e d a s t a t i s a t a u treadmill. P e r k e m b a n g a n i s k e m i a j a n t u n g
d i t u n j u k k a n o l e h n y e r i dada, perubahan E K G y a n g m e n c a k u p
depresi atau elevasi segmen ST, a r i t m i a , a t a u p e n u m n a n t e k a n a n
Angina stabil dan angina varian
darah akibat p e n u m n a n kontraktilitas v e n t r i k e l . Derajat aktivitas
saat t a n d a - t a n d a i n i t i m b u l m e n u n j u k k a n k e p a r a h a n i s k e m i a .
Excercise stress test k u r a n g b e r g u n a d a l a m m e m p e r j e l a s
perubahan E K G terkait i s k e m i a bila E K G dasar sudah a b n o r m a l
akibat f a k t o r - f a k t o r seperti blokade cabang serabut k i r i . Pada pasien
seperti i n i , t e k n i k y a n g dirancang u n t u k m e n g g a m b a r k a n i s k e m i k
m i o k a r d d a p a t d i k o m b i n a s i d e n g a n stress test u n t u k m e n i n g k a t k a n
s p e s i f i s i t a s n y a . Thallium-201 m e m p a k a n i s o t o p y a n g d i t a n g k a p
oleh m i o k a r d i u m normal n a m u n tidak oleh m i o k o r d i u m yang
i s k e m i k atau pernah m e n g a l a m i infark. T h a l l i u m - 2 0 1 i n i diberikan
s e c a r a i n t r a v e n a s e l a m a stress test, d a n k a m e r a g a m m a d i g u n a k a n
untuk mencitrakan distribusinya dalam j a n t u n g segera dan j u g a
setelah tes, k e t i k a i s k e m i a m e n g h i l a n g . Suatu regio i s k e m i a
y a n g d i i n d u k s i l a t i h a n fisik a k a n m e n y e b a b k a n s u a t u 'cold spot'
s e l a m a stress test n a m u n b u k a n s e t e l a h n y a , k a r e n a r e g i o t e r s e b u t
akan menangkap thallium-201 hanya bila iskemia telah berlalu.
Sestamibi y a n g dilabel dengan t e c h n e t i u m - 9 9 m ('^'"'Tc) (lihat B a b
3 1 ) j u g a d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m a k s u d y a n g s a m a . Angiografi
koroner ( l i h a t B a b 3 1 ) d i g u n a k a n u n t u k m e m b e r i k a n v i s u a l i s a s i
radiografik langsung m e n g e n a i luas dan beratnya p e n y a k i t arteri
koroner, sehingga m e m u d a h k a n penilaian risiko.
Tanda khas angina varian adalah elevasi segmen S T pada
E K G . I s k e m i a j a n t u n g yang disebabkan oleh angina varian dapat
menyebabkan aritmia ventrikular, sinkop, dan bahkan infark
m i o k a r d selama serangan y a n g memanjang. A n g i n a varian dapat
d i c e t u s k a n d e n g a n p e m b e r i a n v a s o k o n s t r i k t o r ergonovin s e c a r a
i n t r a v e n a , y a n g m e r u p a k a n b e n t u k tes dasar d i r u m a h sakit u n t u k
kondisi ini.
Prognosis
Angina stabil
A n g i n a stabil tanpa k o m p l i k a s i m e m i l i k i prognosis baik. Studi
epidemiologis menunjukkan bahwa mortalitas kardiovaskular pada
pasien dengan angina stabil k i r a - k i r a 1 % p e r tahun. M o r t a l i t a s
m e n i n g k a t seiring dengan j u m l a h arteri y a n g sakit, terutama bila
terdapat stenosis signifikan pada cabang u t a m a arteri k o r o n e r k i r i .
Pasien y a n g m e m i l i k i fungsi ventrikel kiri b u r u k atau diabetes
juga berisiko.
Angina varian
Pasien tanpa penyakit arteri koroner y a n g signifikan m e m i l i k i
prognosis sedang; pada studi terkini hanya 4 % pasien pada
k e l o m p o k ini yang meninggal akibat penyebab jantung selama
periode pemeriksaan lanjutan rata-rata 7 tahun. N a m u n d e m i k i a n ,
pasien-pasien y a n g j u g a m e m i l i k i penyakit arteri koroner berat
atau y a n g m e n g a l a m i a r i t m i a berat selama episode vasospastik
m e m i l i k i risiko lebih besar
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan angina dirancang untuk m e n g o n t r o l gejala,
m e n g u r a n g i f a k t o r r i s i k o y a n g m e n d a s a r i , d a n memperbaiki
p r o g n o s i s . Pengontrolan gejala m e l i p u t i p e n g g u n a a n
nitrovasodilator, b l o k e r (3-adrenoreseptor, d a n antagonis k a n a l C a ' *
( l i h a t B a b 4 1 ) . M i n i m a l i s a s i faktor risiko m e l i p u t i p e n g g u n a a n
aspirin dosis rendah, obat p e n u r u n lipid, dan perubahan gaya hidup,
yang m e m p a k a n k o m p o n e n vital pengobatan. Revaskularisasi (lihat
Bab 4 2 ) juga dapat digunakan u n t u k mengobafi angina stabil.
Patologi d a n terapeutik 87
 9 P e n a n g a n a n farmakologis angina stabil
dan angina varian

- J \ T e r u t a m a mengurangi
•/ afterload Tidal< digunakan pada angina varian

I TT Terutama
M e n d i l a t a s i •• I m e n g u r a n g i
arteri koroner ' preload
Antagonis Ca -/ y a n g lebih b e s a r

Mendilatasi vasospasme
tOorongan
simpatis

Angina stabil
Stenosis besar menetap (vasospasme)
Angina varian
Terutama vasospasme-
dengan atau tanpa Bila t e r a p i o b a t gagal,
stenosis menetap a t a u nsiko tinggi
i n f a r k irii I i i

Pengobatan angina Icronik bertujuan m e n g o n t r o l gejala, d a n
mencegah progresivitas penyakit jantung koroner dengan
mengurangi faktor risiko yang relevan. Gejala angina dikontrol
dengan m e n g e m b a l l k a n keseimbangan antara kebutuhan dan suplai
O , m i o k a r d i u m . P a d a angina stabil, a l i r a n d a r a h m e l a l u i a r t e r i
k o r o n e r stenotik terbatas, d a n terapi t e r u t a m a d i t u j u k a n u n t u k
m e n u r u n k a n k e b u t u h a n O , d e n g a n vasodilator d a n P-bloker.
P e n g o b a t a n angina varian t e r u t a m a b e r t u j u a n u n t u k p e m u l i h a n
vasospasme k o r o n e r
Nitrovasodilator
N i t r o v a s o d i l a t o r m e n c a k u p nitrogliserin ( g l i s e r i l t r i n i t r a t ) ,
isosorbld mononitrat, isosorbid dinitrat, eritritil tetranitrat, d a n
pentaeritritol tetranitrat. N i t r o v a s o d i l a t o r k e r j a c e p a t d i g u n a k a n
u n t u k mencegah angina, atau u n t u k m e n g a k h i r i serangan y a n g
m a s i h berlangsung, sementara i t u sediaan dengan kerja lebih
l a m a d i k o m b i n a s i dengan obat lain u n t u k m e m b e r i k a n profilaksis
j a n g k a panjang.
Nitrovasodilator dimetabolisme dengan melepaskan oksida
n i t r a t {nitric oxide, N O ) , s e h i n g g a b e k e r j a s e b a g a i s u a t u ' e n d o t e l
farmakologis'. M e k a n i s m e metabolisme ini b e l u m jelas, meskipun
n i t r o g l i s e r i n d i d u g a d i m e t a b o l i s m e t e r u t a m a o l e h e n z i m aldehid
dehidrogenase mitokondrial. N O m e n s t i m u l a s i g u a n i l a t s i k l a s e
u n t u k m e n a i k k a n c G M P , sehingga menyebabkan vasodilatasi (lihat
B a b 22). Pada dosis terapeutik, nitrovasodilator bekerja t e m t a m a
untuk mendilatasi vena, sehingga mengurangi tekanan vena
s e n t r a l {preload) d a n s e b a g a i k o n s e k u e n s i n y a t e r j a d i p e n u m n a n
volume akhir-diastolik ventrikel. Konsekuensi i n i menurunkan
kontraksi m i o k a r d i u m , ketegangan dinding, d a n kebutuhan O , .
Dilatasi arterial j u g a terjadi, y a n g m e n u r u n k a n resistensi perifer
t o t a l {afterload). H a l i n i m e m u n g k i n k a n v e n t r i k e l k i r i u n t u k
mempertahankan curah jantung dengan isi sekuncup lebih kecil,
dan juga m e n u m n k a n kebutuhan O j .
N i t r o v a s o d i l a t o r j u g a dapat m e n i n g k a t k a n perfusi m i o k a r d y a n g
iskemik. Nitrovasodilator menyebabkan dilatasi arteri koroner yang
lebih besar (arteri dengan diameter > 1 0 0 m i k r o n ) . N i t r o v a s o d i l a t o r
m e m p e r b a n y a k pembuluh kolateral ( l i h a t B a b 3 ) y a n g d a p a t
memintas arteri stenotik. Kolateral meningkat dalam hal j u m l a h
dan d i a m e t e m y a d a l a m keadaan stenosis y a n g signifikan, sehingga
m e m b e r i k a n suatu perfusi a l t e m a t i f terhadap jaringan i s k e m i k

88 Patologi d a n terapeutik Penanganan farmakologis angina stabil dan angina varian

 yang selanjutnya diperkuat oleh nitrovasodilator. Nitrovasodilator
j u g a m e m u l i h k a n vasospasme koroner, d a n dapat m e n g h i l a n g k a n
agregasi trombosit terkait plak dan trombosis dengan m e n i n g k a t k a n
c G M P trombosit.
N i t r o g l i s e r i n d a n isosorbid dinitrat y a n g d i g u n a k a n secara
sublingual meredakan angina d a l a m hitungan m e n i t ; cara pemberian
ini mencegah metabolisme pintas pertama ekstensif dari obat-obat
ini y a n g terjadi pada pemberian dosis oral. N i t r o v a s o d i l a t o r j u g a
dapat diberikan d a l a m bentuk oral absorpsi lambat, transdermal,
dan bukal untuk efek yang menetap.
P a p a r a n k o n t i n u t e r h a d a p v a s o d i l a t o r m e n y e b a b k a n toleransi.
Hal i n i sebagian disebabkan oleh peningkatan produksi jenis oksigen
reaktif dalam p e m b u l u h darah, yang dapat menginaktivasi oksida
nitrat dan j u g a mempengaruhi biokonversi nitrovasodilator A k t i v a s i
refleks dari sistem renin-angiotensin-aldosteron oleh vasodilatasi
y a n g diinduksi nitrovasodilator j u g a dapat berkontribusi terhadap
toleransi. Toleransi tidak relevan dengan nitrovasodilator kerja
singkat, n a m u n sediaan dengan kerja panjang menjadi tidak efektif
d a l a m beberapa j a m . Toleransi dapat d i m i n i m a l i s a s i oleh j a d w a l
pemberian dosis 'eksentrik' yang m e m u n g k i n k a n konsentrasi
dalam darah menjadi rendah sepanjang m a l a m . Efek m e m g i k a n
paling penting dari nitrovasodilator adalah nyeri kepala. Refleks
takikardia d a n hipotensi ortostatik j u g a dapat terjadi.
Bloker kanal C a ^ * ( C C B ; juga antagonis
C C B bekerja dengan m e m b l o k a d e kanal Ca^* bergerbang voltase
tipe-L y a n g m e m u n g k i n k a n influks Ca"" y a n g dimediasi depoiarisasi
k e d a l a m sel o t o t p o l o s , d a n j u g a m i o s i t j a n t u n g ( l i h a t B a b 1 1 , 1 3 ,
3 4 ) . S e p e r t i y a n g d i d e s k r i p s i k a n d a l a m B a b 3 4 , C C B dihidropiridin
s e p e r t i amlodipin, nifedipin, d a n felodipin b e k e r j a s e c a r a s e l e k t i f
terhadap kanal C a ' * tipe L vaskular, sementara itu fenilalkilamin
verapamil d a n b e n z o d i a z e p i n diltiazem m e m b l o k a d e k a n a l i n i
pada p e m b u l u h darah dan j a n t u n g .
CCB mencegah angina terutama dengan menyebabkan
v a s o d i l a t a s i a r t e r i o l a r s i s t e m i k d a n m e n u r u n k a n aflerload. C C B j u g a
mencegah vasospasme koroner, sehingga C C B ini t e m t a m a berguna
pada angina varian. Penggunaannya secara teoretis bermanfaat
d a l a m b e r b a g a i a n g i n a threshold, d i m a n a v a s o k o n s t r i k s i k o r o n e r
berkontribusi terhadap perfusi jantung yang m e n u r u n (lihat B a b
39). E f e k i n o t r o p i k d a n k r o n o t r o p i k n e g a t i f dari v e r a p a m i l d a n
diltiazem j u g a berperan dalam kegunaannya dengan m e n u m n k a n
kebutuhan O j miokardium.
Vasodilatasi y a n g disebabkan oleh C C B dapat m e n y e b a b k a n
hipotensi, nyeri kepala, dan edema perifer (terutama dihidropiridin).
D i sisi lain, efek C C B pada j a n t u n g dapat m e m b a n g k i t k a n
kardiodepresi berlebihan dan blokade k o n d u k s i nodus A V ( t e m t a m a
verapamil d a n diltiazem). C C B dikontraindikasikan pada gagal
j a n t u n g , t e r u t a m a b i l a (3-bloker j u g a s e d a n g d i g u n a k a n .
Bloker reseptor beta-adrenergik
Seperti yang diilustrasikan pada gambar, iskemia m i o k a r d m e n -
ciptakan suatu siklus merugikan dengan mengaktivasi sistem
simpatis dan meningkatkan tekanan akhir-diastolik ventrikel;
kedua efek i n i selanjutnya m e m p e r b u r u k i s k e m i a dan nyeri angina.
Beta-bloker, y a n g d i g u n a k a n u n t u k p r o f i l a k s i s a n g i n a , m e m b a n t u
memblokade siklus i n i , sehingga m e n u r u n k a n kebutuhan O j . Beta-
bloker mengurangi kebutuhan O , lebih lanjut dengan menurunkan
kontraktilitas m i o k a r d i u m d a n ketegangan dinding. Laju denyut
Penanganan farmakologis angina stabil dan angina varian
j a n t u n g s a a t i s t i r a h a t d a n l a t i h a n fisik j u g a m e n u r u n . K e a d a a n
ini m e n i n g k a t k a n fraksi w a k t u y a n g d i g u n a k a n j a n t u n g d a l a m
diastol, sehingga memperkuat perfusi ventrikel kiri, yang terjadi
terutama selama diastol. K e r j a terapeutik utama obat ini adalah
pada reseptor-(5| j a n t u n g , n a m u n baik b l o k e r selekfif-(i, m a u p u n
n o n s e l e k t i f ((3,/(3,) d a p a t d i g u n a k a n .
E f e k m e r u g i k a n y a n g p o t e n s i a l d a r i (3-bloker a n t a r a l a i n
kelelahan (fatig), penurunan fungsi ventrikel kiri, d a n bradikardia
berat. O b a t i n i dapat m e n c e t u s k a n a s m a dengan m e m b l o k a d e
reseptor-(3T p a d a s a l u r a n n a p a s , d a n o l e h s e b a b i t u b a h k a n a g e n
selektif-(3| p u n d i k o n t r a - i n d i k a s i k a n p a d a k o n d i s i i n i . (3-bloker
l a m t l e m a k ( m i s a i n y a propranolol) dapat m e m a s u k i sistem saraf
pusat d a n m e n y e b a b k a n depresi atau m i m p i buruk. B e t a - b l o k e r
j u g a dapat m e m p e r b u r u k h i p o g l i k e m i a y a n g d i i n d u k s i insulin pada
pasien diabetik.
Obat-obatan yang jarang digunakan untuk angina mencakup
nicorandil, s u a t u v a s o d i l a t o r y a n g m e m i l i k i e f e k m e n y e r u p a i n i t r a t
d a n j u g a m e m b u k a k a n a l k a l i u m ; ivabradin, y a n g m e n g u r a n g i
i s k e m i a j a n t u n g dengan m e n g i n h i b i s i arus pacu j a n t u n g / , . (lihat B a b
10) d a n m e m p e r l a m b a t j a n t u n g ; d a n ranolazin, y a n g m e l i n d u n g i
terhadap iskemia dengan meningkatkan metabolisme glukosa
daripada metabolisme asam lemak.
Penatalaksanaan angina
Terapi biasanya diberikan dengan nitrovasodilator kerja singkat
untuk mencegah dan mengakhiri serangan. Jika kontrol yang
dicapai tidak cukup, m a k a f5-bloker atau C C B ditambahkan u n t u k
profilaksis. Pilihan antara kedua obat i n i dipengaruhi o l e h k o n d i s i
d a n k o n t r a i n d i k a s i y a n g ada. Sebagai c o n t o h , C C B l e b i h d i p i l i h b i l a
p a s i e n j u g a m e m i l i k i a s m a a t a u h i p e r t e n s i , d a n (3-bloker m u n g k i n
l e b i h b a i k b i l a t e r d a p a t fibrilasi a t r i u m . J i k a d i p e r l u k a n , r e g i m e n i n i
dapat ditambah dengan nitrovasodilator kerja panjang. A k h i m y a ,
suatu k o m b i n a s i dari semua agen ini dapat digunakan. C C B d a n
nitrovasodilator juga digunakan untuk mengobati angina varian,
n a m u n (3-bloker tidak, k a r e n a d a p a t m e m p e r b u r u k v a s o p a s m e
koroner dengan memblokade efek stimulasi simpatis yang dimediasi
p, (vasodilatasi), n a m u n bukan yang dimediasi a , (vasokonstriksi).
Bila gejala angina refrakter terhadap pengobatan, atau bila pasien
berisiko terhadap aterosklerosis k o r o n e r y a n g meluas d a n serius,
m a k a revaskularisasi ( l i h a t B a b 4 2 ) m e r u p a k a n p i l i h a n .
Penurunan faktor risiko koroner
Penurunan faktor risiko yang dapat berkontribusi terhadap
progresivitas lebih lanjut penyakit jantung koroner merupakan
tujuan kunci penatalaksanaan angina. Pasien angina sehamsnya
diobati dengan aspirin dosis rendah setiap hari, y a n g m e n e k a n
agregasi trombosit d a n sangat m e n u r u n k a n risiko infark m i o k a r d
dan k e m a t i a n pada pasien dengan angina stabil m a u p u n angina
takstabil. Klopidrogel kadang-kadang juga digunakan pada
a n g i n a sebagai o b a t a n t i t r o m b o s i t . B a n y a k pasien saat i n i j u g a
diobati dengan 'statin' (lihat B a b 3 5 ) untuk menurunkan kadar
L D L plasmanya hingga d i bawah 100m g / d L (2,6 m m o l / L ) . U j i
H O P E 2001 menunjukkan bahwa inhibitor enzim pengonversi
angiotensin ( A C E I ) ramipril m e n u r u n k a n progresi aterosklerosis
dan m e m p e r k u a t harapan hidup selama periode 5 tahun, pada
k e l o m p o k dengan penyakit arteri k o r o n e r atau diabetes, dan A C E I
saat i n i d i r e k o m e n d a s i k a n u n t u k p a s i e n d e n g a n a n g i n a s t a b i l y a n g
j u g a m e m i l i k i kondisi lain ( m i s a i n y a hipertensi atau gagaljantung)
y a n g pada k o n d i s i tersebut obat i n i j u g a d i i n d i k a s i k a n .
Patologi dan terapeutik 89
 y B Angina takstabil dan infark miokard non-elevasi
segmen S T

Sindrom koroner akut Sindrom koroner akut (lihatJuga Bab 4 3 )

Gejala I Nyeri dada yang intens dan persisten | Iskemia J a n t u n g a k u t disebabkan oleh t r o m b o s i s d a n
vasokonstriksi koroner
Angina takstabil: o k l u s i k o r o n e r d e n g a n d u r a s i d a n / a t a u
Angina Ml non-elevasi Ml elevasi luas yang tidak cukup untuk menyebabkan nekrosis j a n t u n g
Kategori A C S takstabil NSTEMI: o k l u s i k o r o n e r y a n g c u k u p u n t u k m e n y e b a b k a n
segmen S T segmen S T
nekrosis subendokardium
I STEMI: o k l u s i k o r o n e r y a n g c u k u p u n t u k m e n y e b a b k a n
EKG IBerbagai perubahan[ Elevasi S T neknosisJantung transmural

i Enzim Jantung ^ | TIPAK^p YA YA

Trombolisis TIDAK TIDAK YA

J
Revaskularisa^'l ^otingg J P i l i h a n y a n g d i s u k a i [: ;
( j T ) R u p t u r plak menginisiasi agregasi t r o m b o s i t
dan trombosis

T r o m b u s Intraplak:
m e m p e r i u a s lesi, d a p a t m e n y u m b a t a r C e r i

( ^ j Trombus intralumen:
oklusi a r t e r i parsial d a n / a t a u t r a n s i e n

I 4; Pelepasan f a k t o r penyebab vasokonstriksi yang

Aliran t e r k a i t dengan agregasi t r o m b o s i t , menyebabkan oklusi
darah
V 5 , / K e r u s a k a n e n d o t e l y a n g t e r k a i t d e n g a n plak
memacu vasokonstriksi

A n g i n a stabil merupakan suatu kondisi kronik yang pada
d a s a r n y a r e l a t i f dapat d i p r e d i k s i saat i s k e m i a j a n t u n g terjadi
akibat ketidakmampuan arteri koroner yang m e n y e m p i t untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan oksigen jantung, Sebaliknya,
sindrom koroner akut (ACS), d a l a m u r u t a n k e p a r a h a n y a n g
m e n i n g k a t , m e n c a k u p angina takstabil, infark miokard non-
elevasi segmen ST (NSTEMI), d a n infark miokard elevasi ST
(STEMI), m e n g g a m b a r k a n s u a t u s p e k t m m k o n d i s i y a n g b e r b a h a y a
d i m a n a i s k e m i a m i o k a r d d i s e b a b k a n o l e h i w a / w penurunan
mendadak aliran darah yang melalui pembuluh koroner P e n u m n a n
ini hampir selalu diinisiasi oleh m p t u r plak aterosklerotik, yang
menyebabkan pembentukan trombus intrakoroner yang menumnkan
atau m e n g h i l a n g k a n aliran darah,
Saat pasien datang dengan kecurigaan m e n g a l a m i s i n d r o m
k o r o n e r akut, m a k a p e m e r i k s a a n E K G segera d i l a k u k a n . T a n d a khas
S T E M I , s i n d r o m k o r o n e r a k u t p a l i n g s e r i u s , a d a l a h elevasi menetap
segmen ST pada EKG ( l i h a t g a m b a r , k i r i a t a s ) . H a l i n i m e n u n j u k k a n
area m i o k a r d y a n g luas, k e m u n g k i n a n m e l i p u t i seluruh ketebalan
d i n d i n g v e n t r i k e l , t e l a h m e n g a l a m i nekrosis ( k e m a t i a n s e l , d e n g a n
inflamasi d a n p e m b e n t u k a n parut setelahnya) sebagai akibat
iskemia m e m a n j a n g . N e k r o s i s m i o k a r d i u m menyebabkan pelepasan
p r o t e i n i n t r a s e i u l a r , s e p e r t i troponin T dan I . T r o p o n i n i n i d a p a t
dideteksi d a l a m darah, d a n bekerja sebagai penanda k e m a t i a n sel
miokardium. S T E M I dikonfirmasi bila ditemukan peningkatan
kadar penanda troponin. S T E M I biasanya terjadi bila suatu trombus
telah m e n y u m b a t arteri k o r o n e r secara k o m p l e t d a l a m w a k t u y a n g
signifikan, d a n biasanya m e n y e b a b k a n gejala y a n g l e b i h berat
dibandingkan gejala angina takstabil atau N S T E M I .
O k l u s i koroner i n k o m p l e t atau temporer, atau adanya arteri
koroner kolateral y a n g dapat m e m p e r t a h a n k a n suplai darah k e regio
y a n g terkena, dapat m e n y e b a b k a n i s k e m i a m i o k a r d d a n nekrosis
dengan derajat l e b i h kecil, biasanya terbatas pada s u b e n d o k a r d i u m .
Keadaan i n i tidak dapat m e n y e b a b k a n elevasi segmen S T , n a m u n
menyebabkan pelepasan penanda nekrosis. Pasien yang ditemukan
m e m i l i k i peningkatan kadar penanda i n i , n a m u n tidak m e m i l i k i
e l e v a s i s e g m e n S T , d i p e r k i r a k a n m e n g a l a m i NSTEMI.
Pasien y a n g m e m p e r l i h a t k a n gejala A C S , n a m u n tidak m e m i l i k i
elevasi segmen S T m a u p u n peningkatan kadar penanda nekrosis
m i o k a r d , d i p e r k i r a k a n m e n g a l a m i angina takstabil (UA). P a d a
kasus ini, k e m u n g k i n a n b a h w a obstruksi k o r o n e r m e m i l i k i luas dan/
atau durasi terbatas ( < 2 0 m e n i t ) , d a n c u k u p u n t u k m e n y e b a b k a n
i s k e m i a n a m u n b u k a n nekrosis y a n g dapat terdeteksi.
N S T E M I d a n S T E M I d i k e l o m p o k k a n b e r s a m a s e b a g a i infark
miokard akut, n a m u n m e m i l i k i p e n a t a l a k s a n a a n y a n g b e r b e d a ,
reperfusi (trombolisis) farmakologis digunakan untuk menangani
S T E M I namun t i d a k u n t u k N S T E M I ( l i h a t B a b 4 3 , 4 4 ) . D i s i s i
lain, penatalaksanaan angina takstabil dan N S T E M I menggunakan
pendekatan yang saling tumpang tindih, dankondisi ini seringkali

90 Patologi d a n terapeutik Angina takstabil d a n infark miokard non-elevasi s e g m e n S T

didiskusikan bersama sebagai ' U A / N S T E M l ' . Gejala U A / N S T E M l
m e n y e r u p a i gejala angina stabil, n a m u n seringkali lebih nyeri,
intens dan persisten, dan seringkali berlangsung 3 0 menit. N y e r i
seringkali resisten terhadap nitrogliserin. Manifestasi y a n g khas
pada pasien mencakup:
1 angina kresendo ( s e m a k i n l a m a s e m a k i n kuat), d i m a n a serangan
secara p r o g r e s i f l e b i h berat. m e m a n j a n g , d a n sering
2 angina dengan onset baru y a n g t i m b u l akibat aktivitas m i n i m a l
3 a n g i n a saat i s t i r a h a t / d e n g a n a k t i v i t a s m i n i m a l a t a u s e l a m a t i d u r
4 angina pasca-Ml (nyeri i s k e m i k pada 2 4 j a m hingga 2 m i n g g u
setelah M l ) .
Patofisiologi U A / N S T E M l
Studi m e n u n j u k k a n b a h w a episode angina takstabil didahului oleh
penurunan aliran darah koroner, k e m u n g k i n a n disebabkan oleh
p e r k e m b a n g a n p e r i o d i k trombosis d a n vasokonstriksi k o r o n e r ,
yang dicetuskan oleh penyakit arteri koroner (lihat gambar).
Trombosis dipacu oleh kerusakan endotel d a n aliran darah
turbulen yang terkait dengan plak aterosklerotik. Dibandingkan
dengan lesi pada angina stabil, plak y a n g d i t e m u k a n pada pasien
dengan sindrom koroner akut cenderung m e m i l i k i selubung fibrosa
y a n g l e b i h t i p i s d a n infi l i p i d y a n g l e b i h besar, d a n u m u m n y a
l e b i h m e n y e b a r d a n l e b i h b e r a t . S t e n o s i s i n i s e r i n g k a l i eksenlrik
- p l a k fidak m e n g e l i l i n g i s e l u r u h l i n g k a r a r t e r i . L e s i s e p e r t i i t u
t e m t a m a r e n t a n m e n g a l a m i m p t u r a k i b a t stres h e m o d i n a m i k . H a l i n i
m e m a p a r k a n plak interior, y a n g dengan kuat m e n s t i m u l a s i agregasi
trombosit d a ntrombosis. Trombus menjalar k e dalam lumen
koroner, d a n m e n y u m b a t arteri. R u p t u r j u g a dapat m e n y e b a b k a n
perdarahan k e d a l a m lesi i t u sendiri, m e m p e r i u a s lesi hingga k e
d a l a m l u m e n d a n m e m p e r b e r a t stenosis.
K e j a d i a n i n i dapat dieksaserbasi o l e h vasodilatasi k o r o n e r
yang terganggu, dan vasospasme akibat kerusakan endotel oleh
plak, yang m e n u r u n k a n pelepasan lokal faktor relaksasi yang
tergantung pada endotel. Agregasi trombosit d a n trombosis
j u g a m e n y e b a b k a n p e m b e n t u k a n lokal v a s o k o n s t r i k t o r seperti
tromboksan A , dan serotonin.
Stratifikasi risiko
Kejadian U A dan N S T E M I m e n u n j u k k a n bahwa pasien m e m i l i k i
risiko tinggi m e n g a l a m i episode trombosis koroner lanjutan y a n g
dapat m e n y e b a b k a n kerusakan j a n t u n g y a n g lebih signifikan atau
k e m a t i a n . D i A S , m i s a i n y a , - 4 % d a r i 1,3 j u t a o r a n g y a n g m a s u k
ke r u m a h sakit dengan U A / N S T E M l meninggal dalam 3 0 hari,
dan - 8 % m e n g a l a m i (re)infark. M e s k i p u n N S T E M I secara definisi
m e r u p a k a n 'kejadian' yang lebih serius daripada U A , n a m u n
keduanya merupakan kondisi yang heterogen, dan risiko (re)infark
lebih tinggi pada beberapa pasien dengan U A daripada pasien
dengan N S T E M I . O l e h sebab i t u , penilaian risiko sangat penting.
Risiko dinilai berdasarkan sejumlah faktor, mencakup frekuensi
dan keparahan angina, peningkatan penanda nekrosis jantung,
perubahan E K G (depresi segmen S T dan/atau inversi gelombang
T ) , dan bukti plak aterosklerotik dari angiografi sebelumnya.
A n g i n a takstabil d a n infark m i o k a r d non-elevasi s e g m e n S T
Penatalaksanaan
U A / N S T E M l merupakan suatu kegawatdaruratan medis.
B i a s a n y a penanganan d i m u l a i dengan terapi f a r m a k o l o g i agresif,
yang bertujuan m e m b u a t lesi k o r o n e r akut k u r a n g berbahaya,
meminimalisasi iskemia residual, dan mencegah kejadian koroner
d i k e m u d i a n h a r i . Revaskularisasi segera d i p e r t i m b a n g k a n u n t u k
pasien dengan risiko tinggi dan/atau penyakit arteri koroner
y a n g sangat s i g n i f i k a n , atau bila penanganan dengan obat gagal
m e n g o n t r o l gejala (lihat B a b 4 2 ) .
Penanganan dengan obat untuk UA/NSTEMl
(lihat juga Bab 45 untuk mekanisme obat)
T e r a p i antitrombosit S e m u a pasien dengan UA/NSTEMI
s e g e r a d i t a n g a n i d e n g a n aspirin dosis rendah, y a n g s e l a n j u t n y a
dilanjutkan tanpa batasan, d i t u j u k a n u n t u k mensupresi agregasi
trombosit, suatu langkah a w a l k u n c i d a l a m pembentukan trombosis.
U j i klinis telah m e n u n j u k k a n b a h w a aspirin, pada dosis rendah
yaitu 75 mg/hari, m e n u r u n k a n mortalitas dan infark pada k e l o m p o k
ini lebih dari 5 0 % .
S u a t u t i e n o p i r i d i n klopidogrel, y a n g m e n g i n h i b i s i a g r e g a s i
trombosit yang distimulasi A D P . telah d i t u n j u k k a n pada u j i
C U R E 2000 untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas
k a r d i o v a s k u l a r sebesar - 2 0 % pada pasien dengan U A / N S T E M l .
Telah direkomendasikan bahwa klopidogrel sebaiknya ditambahkan
dengan terapi aspirin u n t u k paling tidak selama satu bulan,
meskipun durasi optimal penggunaannya b e l u m ditentukan.
Antagonis glikoprotein Ilb/IIla m e r u p a k a n o b a t antitrombosit
paling kuat. Obat-obat i n i terbukti bermanfaat pada pasien U A /
N S T E M I yang dilakukan intervensi koroner perkutan (PCI),
suatu jenis prosedur revaskularisasi d i m a n a arteri koroner y a n g
m e n g a l a m i stenosis akibat p l a k diperlebar m e n g g u n a k a n kateter
balon (lihat B a b 42). P C I biasanya mencakup penempatan suatu
stent ( s e l a n g b e r j a r i n g - j a r i n g ) d a l a m k o r o n e r y a n g t e r k e n a u n t u k
m e n j a g a n y a tetap terbuka, d a n antagonis g l i k o p r o t e i n I l b / I I l a
m e n g u r a n g i k e c e n d e m n g a n stent u n t u k m e n y e b a b k a n t r o m b o s i s .
Terapi a n t i k o a g u l a n Heparin takterfraksionasi { u n f r a c t i o n a t e d
h e p a r i n , UH) a t a u heparin dengan berat molekul rendah {low
molecular weight h e p a r i n , L M W H ) , y a n g m e n g i n h i b i s i k a s k a d e
koagulase terutama pada faktor X d a n t r o m b i n , diberikan pada
semua pasien dengan U A / N S T E M I . Obat i n i d i b e r i k a n secara
i n t r a v e n a ( U H ) atau s u b k u t a n ( L M W H ) saat pasien d i r a w a t inap,
n a m u n tidak diberikan secara rutin setelahnya. Terdapat bukti
bahwa L M W H enoksaparin lebih dipilih untuk U H .
Obat-obat l a i n Beta-bloker t e l a h t e r b u k t i m e n u m n k a n m o r b i d i t a s
dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan U A / N S T E M I . d a n
s e h a m s n y a d i b e r i k a n kecuali bila terdapat k o n t r a i n d i k a s i ( m i s a i n y a
p a d a a s m a ) . Nitrat d a p a t d i b e r i k a n , t e r u t a m a s e c a r a t e m p o r e r ,
untuk meredakan nyeri, namun tampaknya tidak mempengaruhi
m o r t a l i t a s . Bloker kanal Ca^* s e b a i k n y a tidak d i g u n a k a n u n t u k
menangani U A / N S T E M l , m e s k i p u n dapat dilanjutkan bila pasien
sudah m e n d a p a t k a n n y a u n t u k angina stabil k r o n i k . D i sisi lain,
t e r d a p a t b u k t i y a n g s e m a k i n b a n y a k b a h w a 'statin' p e n u r u n l i p i d
d a n inhibitor enzim pengonversi angiotensin m e m p e r b a i k i
ketahanan hidup pada U A / N S T E M I .
Patologi d a n t e r a p e u t i k 91
 Revaskularisasi
Cangkok pintas arteri koroner (CABG) d a n intervensi koroner
perkutan ( P C I , s e b e l u m n y a d i s e b u t a n g i o p l a s t i t r a n s k o r o n e r
perkutan) merupakan teknik revaskularisasi yang digunakan untuk
menangani pasien dengan angina stabil dan s i n d r o m koroner akut.
Seperti yang dijelaskan d i bawah, kedua prosedur ini digunakan
pada pasien dengan risiko lebih tinggi, dengan pilihan t e k n i k y a n g
ditentukan oleh beberapa faktor termasuk keparahan penyakit d a n
harapan individu. D i p e r k i r a k a n b a h w a pada tahun 2003, C A B G
dilakukan pada sekitar 2 7 0 . 0 0 0 pasien d a n P C Id i l a k u k a n pada
650.000 pasien d i A S .
C A B G merupakan prosedur pembedahan (gambar, kanan)
yang diperkenalkan pada tahun I960-an. A w a l n y a , C A B G
t e r u t a m a m e n g g u n a k a n panjang p e m b u l u h darah sehat y a n g k a y a
aliran (konduit) yang diangkat dan kemudian dilekatkan (dibuat
anastomosis) antara aorta dan arteri k o r o n e r distal terhadap stenosis,
sehingga m e m u n g k i n k a n suplai darah k e j a n t u n g yang m e m i n t a s
obstruksi. K o n d u i t yang u m u m digunakan untuk C A B G yaitu
s e g m e n vena safena y a n g d i a m b i l d a r i t u n g k a i . N a m u n d e m i k i a n ,
k o n d u i t i n i m e m i l i k i patensi j a n g k a panjang y a n g terbatas akibat
trombosis d i n i pascaoperasi, hiperplasia i n t i m a dengan proliferasi
otot polos dalam tahun pertama, dan perkembangan aterosklerosis
92 Patologi d a n terapeutik Revaskularisasi
s e t e l a h k i r a - k i r a 5 - 7 t a h u n . U n t u k a l a s a n i n i , arteri torasika interna
kiri ( j u g a d i s e b u t mamaria) ( L I T A ) saat i n i j a u h l e b i h b a n y a k
d i g u n a k a n u n t u k c a n g k o k daripada vena safena. Secara u m u m ,
L I T A tidak diputus dari arteri i n d u k n y a (subklavia), n a m u n dipotong
di bagian distal d a n d i s a m b u n g k e arteri k o r o n e r T i d a k seperti
v e n a safena, 9 0 - 9 5 % c a n g k o k L I T A tetap paten setelah 10 t a h u n ,
dan pasien dengan cangkok L I T A pada arteri koronaria desendens
anterior kiri yang krusial, m e m i l i k i harapan hidup jangka panjang
y a n g lebih baik dibandingkan dengan pasien y a n g m e n e r i m a cangkok
v e n a safena. B i l a terdapat p e n y a k i t pada b a n y a k p e m b u l u h , m a k a
penggunaan c a n g k o k L I T A d a n v e n a safena dapat d i k o m b i n a s i .
Y a n g lebih terbam, penggunaan arteri torasika intema kanan d a n
k i r i (arteri torasika interna bilateral) u n t u k c a n g k o k m e n j a d i
lebih u m u m , t e m t a m a untuk pasien yang lebih muda. C o n t o h n y a ,
arteri torasika interna k a n a n dapat d i c a n g k o k k a n k e arteri k o r o n a r i a
desendens anterior kiri, sementara itu L I T A dianastomosis k e sistem
sirkumfleksa. A r t e r i gastroepiploika d a n arteri radialis j u g a dapat
digunakan untuk cangkok.
C A B G b i a s a n y a d i l a k u k a n p a d a p a s i e n d e n g a n pinlas
kardiopulmonal, d e n g a n j a n t u n g y a n g d i h e n t i k a n a k t i v i t a s n y a .
D a r a h biasanya dipindahkan dari a t r i u m kanan, dialirkan k e suatu
penampung, dan k e m u d i a n dipompa k e suatu oksigenator, k e m u d i a n
melalui penyaring d a n k e m b a l i k e aorta u n t u k m e m b e r i k a n perfusi
sirkulasi sistemik. K o m p l i k a s i utama prosedur ini adalah respons
inflamasi sistemik, fibrilasi atrium, d a n kelainan neurologis
persisten. K e l a i n a n neurologis persisten diperkirakan disebabkan
oleh e m b o l i , baik y a n g terbentuk dalam sirkuit pintas m a u p u n
yang dihasilkan oleh gangguan plak aorta selama kanulasi, yang
m e n y u m b a t susunan p e m b u l u h serebri. K o m p l i k a s i i n i dapat dicegah
d e n g a n 'off-pump CABG', y a n g t i d a k m e n c a k u p p e n g h e n t i a n k e r j a
jantung. Pada kasus i n i , regio dinding j a n t u n g yang m e l i p u t i segmen
k o r o n e r target d i i m o b i l i s a s i u n t u k m e m u n g k i n k a n pencangkokan.
U j i r a n d o m m e n u n j u k k a n b a h w a kedua tipe C A B G m e m b e r i k a n
outcome y a n g s e r u p a . A n g k a k e j a d i a n m o r t a l i t a s t e r k a i t d e n g a n
C A B G adalah - 2 % .
P C I , pertama kali digunakan pada tahun 1977, m e m p a k a n
prosedur yang lebih kurang invasif. Suatu kateter penuntun
d i m a s u k k a n melalui arteri femoralis, brakialis, atau radialis,
dan d i p o s i s i k a n dekat dengan stenosis target. K a w a t p e n u n t u n
selanjutnya d i m a s u k k a n k e dalam l u m e n arteri koroner sampai
diposisikan m e l e w a t i stenosis. Suatu kateter balon d i m a s u k k a n
melalui kawat i n i , d a n selanjutnya dikembangkan pada lokasi
stenosis u n t u k m e n i n g k a t k a n diameter l u m e n (gambar. kiri). C A B G
kegawatdamratan dibutuhkan pada 1 - 2 % pasien akibat penutupan
p e m b u l u h akut setelah prosedur i n i . P C I dinilai berhasil bila l u m e n
arteri pada stenosis m e n i n g k a t hingga lebih dari 5 0 % diameter
arteri koroner n o r m a l .
Restenosis p a d a l o k a s i P C I t e r j a d i d a l a m 6 b u l a n s e t e l a h
prosedur d i l a k u k a n pada 3 0 % pasien. Restenosis dapat disebabkan
o l e h r e k o i l e l a s t i k p e m b u l u h a t a u o l e h hiperplasia intima, s u a t u
p e n e b a l a n l a p i s a n d a l a m (innerlayer) p a d a a r t e r i y a n g d i a w a l i
o l e h denudasi endotel, d a n y a n g m e n c a k u p proliferasi sel-sel otot
polos intima danproduksi jaringan pengikat. Restenosis u m u m n y a
menyebabkan iskemia jantung dan angina t i m b u l k e m b a l i , sehingga
P C I diulang atau d i l a k u k a n C A B G .
Stent p e r t a m a k a l i d i p e r k e n a l k a n p a d a t a h u n 1 9 8 6 d a l a m
u s a h a u n t u k m e n c e g a h r e k o i l e l a s t i k d a n r e s t e n o s i s . Stent a d a l a h
j a r i n g - j a r i n g l o g a m b e r b e n t u k s i l i n d r i s ( m i s a i n y a stainless steel,
p l a t i n u m ) atau selang berslot y a n g ditanam k e dalam arteri pada
l o k a s i e k s p a n s i b a l o n s e t e l a h a n g i o p l a s t i . Stent t e m t a m a d i g u n a k a n
pada p e m b u l u h dengan diameter >3 m m d a n dirancang agar dapat
m e l e b a r s e n d i r i , a t a u d i l e b a r k a n o l e h b a l o n k a t e t e r , s e h i n g g a stent
m e n e k a n d i n d i n g d a l a m arteri k o r o n e r d a n m e n j a g a n y a tetap
t e r b u k a . Stent b a m - b a r u i n i d i g u n a k a n p a d a - 9 0 % p r o s e d u r P C I
karena penggunaannya telah sangat m e m p e r b a i k i keberhasilan
P C I akut, telah mengurangi frekuensi restenosis hingga - 1 5 % ,
dan telah m e n u r u n k a n kebutuhan revaskularisasi ulangan.
Berbagai pendekatan yang sedang dicoba untuk mengurangi
r e s t e n o s i s Un-stent' i n i t e t a p b e r l a n j u t . P e r l u d i p e r h a t i k a n b a h w a
u j i R A V E L 2 0 0 2 m e n i l a i p e n g g u n a a n stent y a n g d i l a p i s i d e n g a n
o b a t p e n g i n h i b i s i p r o l i f e r a s i y a i t u rapamisin ( s i r o l i m u s ) , y a n g
s e c a r a b e r t a h a p d i k e l u a r k a n d a r i stent s e l a m a s e b u l a n . R a p a m i s i n
m e n y e b a b k a n p e n u r u n a n dramatis d a l a m restenosis, d a n secara
jelas m e n g h i l a n g k a n kebutuhan revaskularisasi lain sepanjang
tahun setelah prosedur. Studi selanjutnya telah m e n u n j u k k a n
b a h w a p e n g g u n a a n stent y a n g m e n g a n d u n g o b a t d a p a t m e n g u r a n g i
insidensi kejadian s i m p a n g j a n t u n g m a y o r selama 9 bulan setelah
P C I s e b e s a r - 5 0 % , s e h i n g g a stent m e n g a n d u n g o b a t y a n g
m e n g g u n a k a n r a p a m i s i n s e p e r t i j u g a a g e n a l t e m a t i f paklitaksel
d a n everolimus s a a t i n i d i g u n a k a n s e c a r a r u t i n .
K o m p l i k a s i p o t e n s i a l u t a m a y a n g t i m b u l a k i b a t stenting a d a l a h
trombosis, yang dapat d i k o n t r o l dengan baik oleh aspirin d a n
klopidogrel. P C I rutin mengandung risiko mortalitas < l % .
Revaskularisasi v s penatalaksanaan
dengan obat: manakah yang
menguntungkan p a s i e n ?
Secara u m u m , revaskularisasi lebih dipilih u n t u k pasien y a n g
berisiko tinggi mengalami penyakit jantung iskemik yang
m e m b u r u k dan/atau s i n d r o m koroner akut, atau pada pasien y a n g
dengan penanganan farmakologis ('medis') gejala i s k e m i k n y a
( m i s a i n y a angina) tidak dapat terkontroi atau menyebabkan efek
s a m p i n g yang tidak dapat ditoleransi. I n d i k a s i y a n g paling penting
u n t u k r e v a s k u l a r i s a s i p a d a angina stabil a d a l a h a d a n y a p l a k
signifikan pada tiga arteri k o r o n e r ( t e m t a m a bila melibatkan arteri
desendens anterior k i r i y a n g m e m b e r i k a n perfusi k e fraksi terbesar
m i o k a r d ) d a n p e n u m n a n fimgsi v e n t r i k e l k i r i , y a n g m e n g i n d i k a s i k a n
adanya iskemia k r o n i k yang sedang berlangsung.
R e v a s k u l a r i s a s i j u g a s a n g a t s e r i n g d i g u n a k a n p a d a UA/
NSTEMI ( l i h a t B a b 4 0 ) , d a n d i r e k o m e n d a s i k a n p a d a p a s i e n y a n g
dinilai m e m i l i k i r i s i k o k e m a t i a n sedang atau tinggi atau r i s i k o
infark m i o k a r d , seperti y a n g dinilai m e l a l u i berbagai petunjuk
y a n g berkaitan dengan keseriusan tanda-tanda d a n gejala. Saat
ini revaskularisasi j u g a lebih dipilih dibandingkan trombolisis
u n t u k m e n g h a s i l k a n reperfusi k o r o n e r dengan segera selama i n f a r k
m i o k a r d a k u t ( S T E M I ; l i h a t B a b 4 3 , 4 4 ) . P a d a gagal jantung,
revaskularisasi dapat digunakan u n t u k mereperfusi suatu regio
'hibernating myocardium', d i m a n a s e l - s e l t e t a p h i d u p n a m u n
berkontraksi dengan b u r u k karena sel-sel tersebut m e n g a l a m i
iskemia kronik.
PCI vs CABG
P C I l e b i h d i p i l i h saat satu atau d u a arteri m e n g a l a m i g a n g g u a n ,
sepanjang p e n y a k i t tersebut tidak terlalu m e n y e b a r dan plak m u d a h
diatasi dengan pendekatan i n i . C A B G d i l a k u k a n bila ketiga arteri
k o r o n e r u t a m a m e n g a l a m i g a n g g u a n (triple vessel disease), b i l a
cabang utama k o r o n e r kiri m e n g a l a m i stenosis signifikan, bila lesi
tidak dapat diatasi dengan P C I , d a n bila fungsi v e n t r i k e l kiri b u m k .
Dibandingkan P C I , C A B G telah terbukti dapat lebih m e n u r u n k a n
gejala angina d a l a m 5 tahun pertama setelah prosedur, n a m u n
gejala cenderung k e m b a l i secara bertahap selama bertahun-tahun
pada salah satu kasus, d a n a k h i r n y a terjadi lagi dengan cara y a n g
serupa setelah kedua prosedur tersebut. Revaskularisasi harus
diulangi lebih sering setelah d i l a k u k a n P C I dibandingkan dengan
s e t e l a h d i l a k u k a n C A B G , m e s k i p u n p e r b a i k a n d a l a i n stenting
k e m u n g k i n a n akan mempersempit perbedaan ini. Penggunaan P C I
menjadi lebih sering, sedangkan penggunaan C A B G berkurang.
Manfaat revaskularisasi
Dibandingkan dengan terapi obat-obatan, C A B G m e m p e r b a i k i
harapan hidup pada pasien dengan penyakit aterosklerotik
berat pada ketiga arteri k o r o n e r m a y o r atau l e b i h dari 5 0 %
stenosis arteri k o r o n e r utama k i r i , terutama bila fungsi v e n t r i k e l
kiri terganggu. D i b a n d i n g k a n dengan terapi obat, P C I tidak
memperbaiki harapan hidup. N a m u n demikian, dibandingkan
terapi obat, P C I m e m b e r i k a n perbaikan y a n g lebih besar terhadap
g e j a l a a n g i n a d a n t o l e r a n s i l a t i h a n fisik, d a n j u g a m e n u r u n k a n
kebutuhan obat-obatan.
Revaskularisasi Patologi d a n terapeutik 93
 Patofisiologi infark miokard akut

Makrofag dan
limfosit T Miokardium y a n g kaku

-ii-Z-

Terutama miosit
Zona nekrosis transmural yang mati dan
Infark t a m p a k pucat, sebagian besar sel mati, neutrofil
I n t i lipid
terdapat neutrofil—
R u p t u r plak, nekrosis koagulasi
agregasi t r o m b o s i t

Jaringan granulasi
bergerak ke d a l a m d a n
menggantikan jaringan
mati dengan jaringan
parut

Zona nekrosis subendokardium 5 - 7 hari

Kerusakan selular berlanjut, namun
sebagian t e t a p reversibel dengan reperfusi
T r o m b u s m e l u a s ke d a l a m
d a n di s e p a n j a n g
arti
Campuran miosit
hidup d a n m a t i ;
Parut substrat untuk
tipis a r i t m i a re-entrant
keras
b e r w a m a abu-abu

Selesai di sin

Infark a d a l a h k e m a t i a n j a r i n g a n y a n g d i s e b a b k a n o l e h i s k e m i a . angiografi koroner menunjukkan bahwa 8 7 % m e m i l i k i oklusi

Infark miokard ( M I ) a k u t t e r j a d i s a a t i s k e m i a m i o k a r d y a n g
t e r l o k a l i s a s i m e n y e b a b k a n p e r k e m b a n g a n s u a t u r e g i o nekrosis
dengan batas y a n g jelas. M I p a l i n g sering disebabkan o l e h ruptur
lesi a t e r o s k l e r o t i k pada arteri k o r o n e r H a l i n i m e n y e b a b k a n
pembentukan trombus yang menyumbat arteri, sehingga
menghentikan pasokan darah k e regio j a n t u n g yang disuplainya.
Peran trombosis pada IVII
Studi penting yang dilakukan oleh D e W o o d dan koleganya
m e n u n j u k k a n b a h w a trombosis koroner m e m p a k a n k e j a d i a n k r i t i k a l
y a n g menyebabkan M I , D a r i semua pasien y a n g m e n u n j u k k a n
gejala dengan onset 4 j a m dengan bukti E K G M I transmural.
t r o m b o t i k k o m p l e t pada arteri y a n g terkena infark. Insidensi oklusi
total t u r u n menjadi 6 5 % pada 1 2 - 2 4 j a m setelah onset gejala
akibat f i b r i n o l i s i s spontan. T r o m b u s segar pada bagian atas p l a k
yang m e n g a l a m i m p t u r telah diperlihatkan terjadi pada arteri yang
terkena infark pada pasien y a n g meninggal akibat M I .
IVIel^^anisme dan konselcuensi ruptur plak
Plak koroner yang cenderung mengalami ruptur biasanya b e m k u r a n
kecil dan n o n - o b s t r u k t i f dengan inti besar k a y a lipid y a n g ditutupi
o l e h s e l u b u n g fibrosa t i p i s . P l a k ' b e r i s i k o ' t i n g g i i n i b i a s a n y a
m e n g a n d u n g b a n y a k makrofag d a n limfosit-T y a n g k e m u n g k i n a n
m e l e p a s k a n metaloprotease d a n sitokin y a n g m e l e m a h k a n s e l u b u n g

94 Patologi dan terapeutik Patofisiologi infark miokard akut

f i b r o s a , m e n y e b a b l c a n piaic m u d a h r o b e i c a t a u m e n g a l a m i e r o s i
akibat ketegangan dari regangan yang disebabkan oleh aliran darah.
Ruptur plak menyebabkan paparan kolagen subendotel, yang
berperan sebagai lokasi adhesi, aktivasi, d a n agregasi trombosit.
Hal ini menyebabkan:
1 p e l e p a s a n s u b s t a n s i s e p e r t i tromboksan A, (TXA,), fibrinogen,
5-hidroksitriptamin (5-HT), platelet activating factor d a n ADP,
yang selanjutnya m e m a c u agregasi trombosit
2 aktivasi kaskade pembekuan, menyebabkan pembentukan fibrin
dan penjalaran serta stabilisasi t r o m b u s o k l u s i f .
Endotel seringkali rusak d i sekitar area penyakit arteri
koroner. Defisit faktor a n t i t r o m b o t i k y a n g disebabkannya seperti
trombomodulin d a n prostasiklin m e m p e r k u a t p e m b e n t u k a n t r o m b u s .
Selain itu, kecenderungan beberapa faktor turunan trombosit
( m i s a i n y a TXA„ 5 - H T ) u n U i k m e n y e b a b k a n v a s o k o n s t r i k s i m e n j a d i
m e n i n g k a t pada keadaan tidak adanya faktor penyebab relaksasi
y a n g berasai dari endotel. H a l i n i dapat m e m a c u p e r k e m b a n g a n
vasospasme lokal, yang m e m p e r b u m k oklusi koroner.
K e m a t i a n mendadak d a n onset s i n d r o m koroner akut m e -
n u n j u k k a n s u a t u variasi sirkadian ( s i k l u s h a r i a n ) , y a n g m e m u n c a k
pada sekitar p u k u l 9 pagi k e m u d i a n m e n u r u n pada sekitar
p u k u l 11 m a l a m . K a d a r k a t e k o l a m i n m e m u n c a k s e k i t a r s a t u
j a m setelah bangun d i pagi hari, m e n y e b a b k a n level m a k s i m a l
agregabilitas trombosit, tonus vaskular, laju denyut jantung, d a n
tekanan darah, y a n g dapat m e m i c u ruptur plak d a n trombosis.
P e n i n g k a t a n stres fisik d a n m e n t a l j u g a dapat m e n y e b a b k a n M I
dan kematian mendadak, menunjang peran peningkatan k a t e k o l a m i n
d a l a m patofisiologi M l . L e b i h j a u h lagi, blokade k r o n i k reseptor
adrenergik-P mengaburkan irama sirkadian M I .
Otopsi terhadap mayat berusia muda yang meninggal dalam
kecelakaan lalu lintas seringkali m e n u n j u k k a n adanya ruptur plak
kecil pada arteri yang rentan, m e n y i r a t k a n b a h w a ruptur plak tidak
selalu m e m i l i k i konsekuensi patologis. Derajat oklusi koroner
dan kerusakan m i o k a r d i u m yang disebabkan oleh ruptur plak
k e m u n g k i n a n bergantung pada kadar k a t e k o l a m i n sistemik, dan j u g a
faktor lokal seperti lokasi d a n m o r f o l o g i plak, k e d a l a m a n ruptur
plak, d a n keparahannya hingga terjadi vasokonstriksi k o r o n e r
I s k e m i a y a n g berat dan l a m a m e n y e b a b k a n suatu regio nekrosis
yang terbentang d i s e l u m h ketebalan dinding miokard. Suatu infark
transmural s e p e r t i i t u b i a s a n y a m e n y e b a b k a n e l e v a s i s e g m e n S T
(yaitu S T E M I ; lihat B a b 4 0 ) . I s k e m i a y a n g tidak terlalu berat d a n
t i d a k b e r l a n g s u n g l a m a dapat t i m b u l saat:
1 oklusi koroner diikuti oleh reperfusi spontan
2 arteri yang m e n g a l a m i infark tidak sepenuhnya teroklusi
3 o k l u s i k o m p l e t , n a m u n suplai darah kolateral y a n g a d a m e n -
cegah iskemia komplet
4 kebutuhan oksigen pada zona m i o k a r d i u m yang terkena lebih
kecil.
D a l a m k o n d i s i tersebut, zona n e k r o t i k terbatas terutama pada
subendokardium, biasanya menyebabkan M l non-elevasi segmen
ST
Klasifikasi M l akut berdasarkan ada atau tidaknya elevasi
segmen S T dirancang untuk m e m u n g k i n k a n pengambilan keputusan
secara cepat berdasarkan p e r t i m b a n g a n apakah t r o m b o l i s i s harus
mulai diberikan (lihat B a b4 4 ) . Klasifikasi i n i menggantikan
klasifikasi sebelumnya, berdasarkan ada atau tidaknya gelombang
Q pada E K G , y a n g kurang bermanfaat sebagai panduan pada
terapi segera.
Patofisiologi infark m i o k a r d akut
Evolusi infark
Baik regio yang mengalami infark maupun m i o k a r d i u m yang tidak
terkena akan mengalami pembahan progresif dalam hitungan j a m ,
hari, dan m i n g g u setelah trombosis koroner. Proses e v o l u s i m i o k a r d
pascainfark ini menyebabkan terjadinya k o m p l i k a s i yang khas pada
w a k t u y a n g dapat d i r a m a l k a n setelah kejadian a w a l (lihat B a b 4 4 ) .
I s k e m i a m e n y e b a b k a n suatu kehilangan k o n t r a k t i l i t a s secara
tiba-tiba pada m i o k a r d i u m yang terkena, suatu kondisi yang disebut
hipokinesis. N e k r o s i s m u l a i b e r k e m b a n g d a l a m s u b e n d o k a r d i u m
(yang paling cenderung m e n g a l a m i iskemia; lihat B a b 39), sekitar
1 5 - 3 0 m e n i t setelah o k l u s i koroner. R e g i o n e k r o f i k meluas k e arah
luar m e n u j u e p i k a r d i u m selama 3 - 6 j a m selanjutnya, a k h i m y a
meluas k e s e l u m h dinding ventrikel. Pada area tertentu ( u m u m n y a
p a d a t e p i i n f a r k ) , m i o k a r d i u m m e n g a l a m i kekakuan ( k e r u s a k a n
yang reversibel) d a n akan pulih bila aliran darah dikembalikan.
K o n t r a k f i l i t a s p a d a sisa m i o k a r d i u m y a n g m a s i h h i d u p m e n i n g k a t ,
s u a t u p r o s e s y a n g d i s e b u t hiperkinesis.
S u a t u progresi dari p e m b a h a n selular, histologis, d a n m a k r o
berkembang dalam infark. M e s k i p u n perubahan tampilan m a k r o
d a r i j a r i n g a n y a n g m e n g a l a m i i n f a r k tidak t a m p a k p a l i n g tidak 6
j a m setelah onset k e m a t i a n sel, n a m u n b i o k i m i a w i d a n ultrastruktur
sel m u l a i m e n u n j u k k a n k e l a i n a n d a l a m 2 0 m e n i t . K e r u s a k a n s e l
bersifat progresif, menjadi lebih ireversibel selama sekitar 12
j a m . O l e h sebab i t u , periode i n i m e m b e r i k a n kesempatan d i m a n a
P C I atau t r o m b o l i s i s yang d i l a k u k a n pada w a k t u tersebut akan
m e m b e r i k a n reperfusi yang dapat m e n y e l a m a t k a n beberapa i n f a r k
(lihat B a b 45).
A n t a r a 4 s a m p a i 12 j a m setelah k e m a t i a n s e l d i m u l a i , pada
m i o k a r d i u m y a n g m e n g a l a m i i n f a r k m u l a i t e r j a d i nekrosis
koagulasi, s u a t u p r o s e s y a n g d i t a n d a i d e n g a n p e m b e n g k a k a n s e l ,
p e m e c a h a n o r g a n e l , d a n d e n a t u r a s i p r o t e i n . S e t e l a h s e k i t a r 18 j a m ,
neutrofil ( l i m f o s i t f a g o s i t i k ) m e m a s u k i i n f a r k . J u m l a h n e u t r o f i l
mencapai puncak setelah sekitar 5 hari, k e m u d i a n m e n u r u n .
S e t e l a h i-A h a r i , jaringan granulasi t a m p a k p a d a t e p i z o n a i n f a r k .
J a r i n g a n i n i m e n g a n d u n g makrofag, fibroblas, y a n g m e n y u s u n
d a s a r j a r i n g a n p a m t , d a n kapiler baru. M i o k a r d y a n g m e n g a l a m i
infark terutama m e l u n a k antara 4 sampai 7 hari, sehingga sangat
c e n d e r u n g m e n g a l a m i ruptur. K e j a d i a n i n i b i a s a n y a f a t a l , d a p a t
terjadi kapan p u n selama 2 m i n g g u pertama, d a n menyebabkan
sekitar 1 0 % mortalitas M I . K e t i k a jaringan granulasi bermigrasi
ke arah dalam k e pusat infark dalam beberapa m i n g g u , m a k a
jaringan nekrotik terselubungi dandicema oleh makrofag. Jaringan
granulasi selanjutnya m e n g a l a m i m a t u r a s i secara progresif, dengan
peningkatan jaringan ikat (parut) dan kehilangan kapiler Setelah
2-3 bulan, infark menyembuh, meninggalkan regio non-kontraksi
pada dinding v e n t r i k e l y a n g menipis, mengeras, d a n b e r w a m a
abu-abu pucat.
Ekspansi infark, p e r e g a n g a n d a n p e n i p i s a n d i n d i n g y a n g
m e n g a l a m i infark, dapat terjadi dalam hari pertama atau selanjutnya
setelah M l , terutama bila i n f a r k besar atau t r a n s m u r a l , atau berlokasi
di a n t e r i o r Setelah beberapa bulan, terdapat dilatasi progresif, b u k a n
h a n y a pada z o n a i n f a r k , n a m u n j u g a pada m i o k a r d sehat. Proses
remodeling ventrikel i n i d i s e b a b k a n o l e h p e n i n g k a t a n t e g a n g a n
dinding akhir-diastolik. Ekspansi infark menyebabkan pasien sangat
berisiko terhadap perkembangan gagal j a n t u n g kongestif, a r i t m i a
ventrikular, d a n ruptur d i n d i n g bebas.
Patologi d a n terapeutik 95
 ? S l A s p e k klinis infark miokard akut (STEMI)

Evolusi perubahan EKG yang khas pada Ml Penatalaksanaan infark miokard

Gejala M l
nyeri dada seperti ditekan
P a s i e n d a t a n g d e n g a n gejala y a n g
m e n j a l a r ke l e n g a n , l e h e r r a h a n g
Normal menunjukkan sindrom koroner akut
berkeringat, cemas, kulit lembap
seringkali berefek ringan pada TD, H R
Q S
1 - 8 j a m pa5ca-MI:
Elevasi s e g m e n S T Nekrosis miokard melepaskan
A n a m n e s i s , p e m e r i k s a a n fisik, e n z i m - e n z i m sel ke d a l a m plasma;
EKG, enzim jantung kreatin kinase M B
troponin jantung
8 j a m hingga 2 hari;
Peningkatan gelombang Q

>2hari;
Inversi gelombang T Bila t e r l i h a t elevasi s e g m e n S T Bila t i d a k a d a elevasi s e g m e n S T
dan/atau enzim miokardium, maka a t a u enzim miokard
obati sebagai Ml akut mungkin angina takstabil a t a u
kondisi non-jantung

Pengobatan

Segera Jangka panjang

• Opiat (meredakan nyeri) • p-bloker
_ Terbukti mengurangi risiko komplikasi dan
• N i t r o v a s o d i l a t o r (mengurangi kerja j a n t u n g , m e r e d a k a n nyeri) • Aspirin sindrorh koroner a k u t selanjutnya
• A s p i r i n d a n h e p a r i n ( m e n c e g a h t r o m b o s i s lebih l a n j u t ) • Inhibitor A C E _
• Trombolitik (reperfusi membatasi ukuran infark) • Mengurangi f a k t o r risiko kardiovaskular
• p-bloker ( m e m b a t a s i ukuran infark, mengurangi a r i t m i a ) • R e v a s k u l a r i s a s i bila t e r d a p a t r i s i k o t i n g g i u n t u k k e j a d i a n
• A m i o d a r o n , lidokain, a t a u a g e n k e l a s I lain lebih l a n j u t
(mensupresi/mencegah aritmia)

Gejala dan tanda-tanda d a l a m M I transmural (yaitu S T E M I ) seperti y a n g ditunjukkan d a l a m

Pasien datang dengan gejala nyeri dada d i tengah seperti
ditekan, y a n g dapat m e n j a l a r k e lengan, rahang, atau leher.
N y e r i berlangsung lebih dari 3 0 m e n i t d a n tidak mereda dengan
nitrogliserin. Pasien seringkali berkeringat dan dapat t a m p a k dingin
dan lembap. M u a l atau muntah d a n perasaan cemas y a n g kuat
u m u m terjadi. Beberapa i n d i v i d u t a m p a k atipikal, tanpa gejala
(silent infarction, paling u m u m terjadi pada pasien diabetes),
lokasi n y e r i y a n g tidak biasa, sinkop, atau e m b o l i s a s i perifer.
D e n y u t dapat menjadi takikardia atau bradikardia. T e k a n a n darah
biasanya n o r m a l . N a m u n d e m i k i a n , tekanan sistolik < 9 0 m m H g dan
b u k t i h i p o p e r f u s i o r g a n m e m p a k a n t a n d a k h a s syok kardiogenik,
di m a n a c u r a h j a n t u n g tidak sesuai d e n g a n perfhsi j a r i n g a n y a n g
adekuat. Pemeriksaan fisik lainnya pada sistem kardiovaskular
m u n g k i n tidak berarti, n a m u n m u n g k i n terdapat bunyi ketiga atau
keempat y a n g terdengar pada auskultasi dan j u g a m u r m u r sistolik.
Pemeriksaan penunjang
P e m b a h a n E K G yang terkait dengan M I menggambarkan lokasi,
luas, d a n ketebalan infark. Elevasi segmen ST, peningkatan
g e l o m b a n g Q , d a n inversi g e l o m b a n g T b e r k e m b a n g secara khas
g a m b a r P e n i n g k a t a n lebih dari d u a k a l i lipat pada konsentrasi
e n z i m selular j a n t u n g d a l a m plasma m e n u n j u k k a n b a h w a telah
t e r j a d i n e k r o s i s m i o k a r d i u m . E n z i m i n i m e n c a k u p kreatin kinase
MB ( C K - M B ) d a n troponin T dan I jantung. K a d a r C K - M B
mulai meningkat dalam 4-8 jam, memuncak dalam 2 4jam, dan
m e n u m n hingga normal pada 2 - 3 hari. Troponin jantung mulai
m e n i n g k a t d a l a m 4 - 8 j a m d a n tetap tinggi selama 4 - 7 hari.
Komplikasi
Dengan infark yang besar ( > 2 0 - 2 5 % pada ventrikel kiri, L V ) ,
d e p r e s i f u n g s i p o m p a c u k u p u n t u k m e n y e b a b k a n gagal jantung.
Suatu infark yang meliputi lebih dari 4 0 % L V m e n y e b a b k a n syok
k a r d i o g e n i k . Ruptur d i n d i n g L V s e c a r a b e b a s ( l i h a t B a b 4 3 ) h a m p i r
selalu fatal. Ruptur s e p t u m ventrikel dapat m e n y e b a b k a n kebocoran
darah antarventrikel. Ruptur m i o k a r d i u m yang mendasari otot
papilaris, atau yang lebih jarang m p t u r otot papilaris itu sendiri,
d a p a t m e n y e b a b k a n regurgitasi mitral. Aritmia p a d a f a s e a k u t
mencakup denyut ektopik ventrikular, takikardia ventrikular, atau
fibrilasi ventrikular. A r i t m i a supraventrikular mencakup ektopik,
flutter, d a n f i b r i l a s i a t r i u m . B r a d i a r i t m i a j u g a u m u m t e r j a d i .

96 Patologi dan terapeutik Aspek klinis infark miokard akut (STEMI)

m e n c a k u p sinus bradikardia, d a n b l o k a d e A V derajat satu, d u a ,
d a n t i g a . Ekspansi infark ( l i h a t B a b 4 3 ) m e r u p a k a n k o m p l i k a s i
lanjut yang berbahaya.
Penatalaksanaan
Segvrii D i d a l a m a m b u l a n s atau pada saat k o n t a k m e d i s
pertama, i n d i v i d u y a n g diduga m e n g a l a m i M l segera diberikan
aspirin k u n y a h 3 0 0 m g u n t u k m e m b l o k a d e a g r e g a s i t r o m b o s i t
lebih lanjut. Pasien dinilai m e n g g u n a k a n E K G 12 sadapan, d a n
m e l a l u i anamnesis singkat serta p e m e r i k s a a n fisik, d a n pasien
d i b e r i k a n o k s i g e n b e r a l i r a n t i n g g i . Morfin d i b e r i k a n b e r s a m a
d e n g a n a n t i e m e t i k u n t u k m e r e d a k a n n y e r i . Nitrovasodilator j u g a
dapat m e m b a n t u m e n u m n k a n kerja j a n t u n g dan m e n g o n t r o l n y e r i .
p-bloker s e h a r u s n y a d i b e r i k a n k e c u a l i j i k a t e r d a p a t k o n t r a i n d i k a s i
( m i s a i n y a g a g a l L V ) . Elevasi S T y a n g l e b i h d a r i 0 , 1 m V p a d a
dua sadapan toraks atau lebih dari 0 , 2 m V pada d u a sadapan
e k s t r e m i t a s , a t a u a d a n y a blokade cabang serabut kiri yang baru,
mengindikasikan S T E M I . Pasien i n i sebaiknya mendapatkan
trombolisis d a l a m 30 menit k e c u a l i j i k a t e r d a p a t k o n t r a i n d i k a s i
( l i h a t d i b a w a h ) , a t a u l e b i h d i p i l i h d i l a k u k a n intervensi koroner
perkutan ( l i h a t B a b 4 2 ) p a d a a r t e r i y a n g t e r b l o k a d e d a l a m 90
menit s e j a k m a n i f e s a s i t i m b u l b i l a t e r s e d i a f a s i l i t a s d a n p e r s o n i l
y a n g tepat.
Selanjutnya Pengobatan jangka panjang dengan aspirin,
p - b l o k e r , d a n inhibitor A C E m e n g u r a n g i k o m p l i k a s i M l d a n
risiko reinfark. Usaha berhenti merokok, pengobatan hipertensi
d a n d i a b e t e s , d a n p e n u r u n a n l i p i d d e n g a n m e n g g u n a k a n statin
(lihat B a b3 5 )vital untuk dilakukan. Sebelum dipulangkan
d a r i r u m a h s a k i t , p a s i e n d i b e r i k a n exercise stress test.
Bila hasil tes i n i mengindikasikan tingginya risiko kejadian
selanjutnya, atau bila pasien masih m e n g a l a m i serangan angina,
maka revaskularisasi dini diindikasikan.
Agen trombolitik
Trombolisis m e r u p a k a n p r o s e s p e l a r u t a n b e k u a n d a r a h y a n g
m e n y u m b a t arteri koroner yang m e n g a l a m i infark. Seperti y a n g
d i j e l a s k a n d a l a m B a b 4 5 , a g e n t r o m b o l i t i k m e n g i n d u k s i fibrinolisis,
yaitu fragmentasi benang-benang fibrin yang mengikat bekuan.
H a l i n i m e n y e b a b k a n reperfusi z o n a i n f a r k . R e p e r f u s i m e m b a t a s i
u k u r a n i n f a r k d a n m e n g u r a n g i r i s i k o k o m p l i k a s i seperti ekspansi
infark, aritmia, d a n gagal j a n t u n g . U j i klinis, terutama I S I S - 2
(1988), telah memperlihatkan bahwa agen t r o m b o l i t i k m e n u m n k a n
mortalitas sekitar 2 5 % pada S T E M I , m e s k i p u n pasien tanpa elevasi
S T ( m e n g i n d i k a s i k a n N S T E M I ) tidak m e n d a p a t k a n m a n f a a t d a r i
t r o m b o l i s i s . T r o m b o l i s i s y a n g d i b e r i k a n secepat m u n g k i n bersifat
kritikal. M e s k i p u n p e n u m n a n mortalitas y a n g signifikan terjadi
saat agen t r o m b o l i t i k d i b e r i k a n d a l a m 12 j a m sejak onset, n a m u n
m a n f a a t p a l i n g besar terjadi saat terapi d i b e r i k a n d a l a m 2 j a m
{'time is muscle").
D u a a g e n u t a m a u n t u k t r o m b o l i s i s a d a l a h streptokinase
( S K ) d a n aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen
activator, tPA) ( l i h a t B a b 4 5 ) . t P A t a m p a k n y a m e m i l i k i s e d i k i t
manfaat dalam mempertahankan hidup dibandingkan dengan S K ,
n a m u n t P A j a u h lebih m u r a h sehingga lebih banyak digunakan.
K e d u a agen tersebut d i b e r i k a n m e l a l u i infus. t P A sangat cepat
d i b e r s i h k a n d a r i p l a s m a , d a n reteplase s e r t a tenekteplase
m e r u p a k a n agen y a n g lebih baru y a n g telah dibuat dengan
memodifikasi struktur t P A untuk memperlambat bersihan plasma.
A s p e k klinis infark m i o k a r d akut (STEMI)
O l e h sebab i t u , kedua agen tersebut dapat d i b e r i k a n m e l a l u i
suntikan bolus, sehingga m e m u d a h k a n trombolisis prahospital
(sebelum penanganan d i m m a h sakit).
Risiko utama trombolisis adalah perdarahan, terutama
perdarahan intraserebral (stroke), yang terjadi pada - 1 %
kasus. K o n t r a i n d i k a s i terhadap terapi t r o m b o l i t i k adalah stroke
yang pernah terjadi sebelumnya atau risiko tinggi perdarahan
intraserebral, dan hipertensi yang tidak terkontroi.
Obat lain yang digunakan pada infark miokard
akut
T e r a p i antiplatelet d a n antikoagulan d i g u n a k a n s e t e l a h M l u n t u k
mencegah agregasi t r o m b o s i t d a n trombosis lebih lanjut pada
arteri y a n g m e n g a l a m i infark. U j i l S l S - 2 m e n u n j u k k a n b a h w a
terdapat penurunan mortalitas sebanyak 2 3 % d a l a m 3 5 hari pada
pasien y a n g secara acak diberikan aspirin 1 6 0 m g / h a r i . K o m b i n a s i
aspirin dan S K m e m i l i k i manfaat tambahan dibandingkan dengan
plasebo ( p e n u m n a n 4 2 % ) . Setelah pemberian dosis pembebanan
awal 3 0 0 m g , selanjutnya aspirin sebaiknya diberikan 7 5 - 1 5 0 m g
setiap hari k e s e m u a pasien u n t u k m e n c e g a h o k l u s i p e m b u l u h
dan infark. K a r e n a t P A , reteplase, dan tenekteplase bersifat lebih
s p e s i f i k t e r h a d a p fibrin d i b a n d i n g k a n S K , m a k a h e p a r i n i n t r a v e n a
sebaiknya diberikan selama durasi 4 8 - 7 2 j a m untuk mengurangi
r i s i k o t r o m b o s i s l e b i h l a n j u t saat agen i n i d i b e r i k a n , atau b i l a pasien
berisiko tinggi mengalami e m b o l i sistemik (misainya dengan M l
a n t e r i o r a t a u fibrilasi a t r i u m ) .
Beta-bloker b e r m a n f a a t p a d a M I u n t u k b e b e r a p a a l a s a n . O b a t
ini mengurangi kebutuhan O , dengan m e n u r u n k a n laju denyut
jantung d a n mengurangi ketegangan dinding ventrikel dengan
m e n u m n k a n afterload. D e n g a n d e m i k i a n , o b a t i n i m e n u r u n k a n
i s k e m i a d a n u k u r a n i n f a r k bila diberikan secara akut. O b a t i n i j u g a
m e n g u r a n g i i s k e m i a r e k u r e n d a n m p t u r d i n d i n g bebas, d a n m e n e k a n
aritmia (lihat B a b 48). Blokade-P oral j a n g k a panjang m e n u m n k a n
mortalitas, M I rekuren, dan kematian mendadak sekitar 2 5 % .
Inhibitor A C E m e n u m n k a n afterload d a n k e t e g a n g a n d i n d i n g
v e n t r i k e l serta m e m p e r b a i k i f r a k s i ejeksi. I n h i b i s i A C E m e n a i k k a n
kadar b r a d i k i n i n , y a n g dapat m e m p e r b a i k i fungsi endotel d a n
membatasi vasospasme koroner Inhibitor A C E juga membatasi
remodeling ventrikel dan ekspansi infark (lihat B a b 43), sehingga
m e n u m n k a n m o r t a l i t a s d a n insidensi gagal j a n t u n g k o n g e s t i f serta
M l rekuren. Terapi sebaiknya diberikan dalam w a k t u 2 4 j a m pada
pasien dengan S T E M I , k h u s u s n y a bila terdapat b u k t i g a g a l j a n t u n g
atau disfungsi L V , d a n harus dilanjutkan dalam j a n g k a panjang
bila disfungsi L V tetap terbukti.
Gagal L V berat sebagai akibat M I ditandai dengan p e n u m n a n
curah j a n t u n g y a n g hebat, kongesti p u l m o n a l , d a n s e r i n g k a l i
hipotensi. Penanganannya mencakup pemberian O^ untuk mencegah
h i p o k s e m i a , d i u r e t i k u n t u k m e n u r u n k a n preload, d a n n i t r o g l i s e r i n
( g l i s e r i l t r i n i t r a t ) u n t u k m e n u r u n k a n afterload. R e v a s k u l a r i s a s i
bersifat krusial. Bila gagal v e n t r i k e l tergolong berat ( s y o k
k a r d i o g e n i k ) , i n t r a o r t i c balloon counterpulsation dapat d i g u n a k a n
sementara untuk menunjang sirkulasi. Baton yang dipandu kateter
dimasukkan m e l a l u i arteri femoralis k o m u n i s d a n diposisikan
pada aorta torasika desendens. B a l o n dikembangkan selama
diastol, m e n i n g k a t k a n tekanan dalam arkus aorta dan k e m u d i a n
m e m p e r b a i k i perfusi arteri k o r o n e r d a n arteri serebri. Selama sistol,
pengempisan balon menciptakan efek penyedotan yang m e n u m n k a n
afterload v e n t r i k e l d a n m e m a c u p e r f u s i s i s t e m i k .
Patologi d a n t e r a p e u t i k 97
 Trombosis, antikoagulan, dan trombolitik

F a k t o r risiko untuk trombosis dan embolisme

Trombosis arteri PVT, VTE, dan embolisme pulmonal

Kerusakan endotel/endokardium: Keadaan aliran rendah (stasis): HIperkoagulabilitas;

l ? u p t u r p l a k aterosklerotik Gagal jantung, i m o b i l i t a s , Trombositosis
Infark m i o k a r d pembedahan. D e f i s i e n s i antitrombin,
Penyakit katup K h i k o tinggi. P e m b e d a h a n o r t o p e d i k protein C, protein S
Aterosklerosis (pinggul, l u t u t ) . ginekologis Sindrom antifosfolipid
S t r e s hemodinamik/Hlpertensi Cedera vaskular: Gangguan f a k t o r V ( m u t a s i L e i d e n )
Kateter Arteroskierosis, kateter -mencegah inaktivasi protein C
Trauma spinal

Faktor umum: u s i a , o b e s i t a s , merokok, pil k o n t r a s e p s i o r a l [terkait dengan mutasi Leiden)

Obat antiplatelet: bekerja pada aktivasi dan agregasi trombosit

, Fibrinogen
AKTIVASI ^ AGREGASI

Diinhibisi oleh
Aspirin prostasiklin dan
oksida n i t r a t

Klopidogrel A n t a g o n i s r e s e p t o r GPIIb/llla
Antagonis reseptor P 2 Y (abciximab, tirofiban, eptifibatid)

Obat antikoagulan; bekerja pada kaskade pembekuan

i. Fase inisial

Warfarin

Warfarin

TF:Vlla
LMWH
LMWH Fondaparinux
Fondaparinux
Heparin
;" Protrombinase
Xa Va Xa G ' ^ ^ ^ i ^ X G ) -

f Heparin V

Fibrin

98 Patologi d a n terapeutik Trombosis, antikoagulan, dan trombolitik

Trombosis
T r o m b o s i s dan e m b o l i s m e m e r u p a k a n p e n y e b a b u t a m a k e m a t i a n di negara
Barat. T r o i r i b o s i s adalah a k t i v a s i hemostasis y a n g t i d a k tepat, dengan b e k u a n
( t r o m b u s ) y a n g t e r b e n t u k d i d a l a m p e m b u l u h darah. B i l a t r o m b u s lepas,
m a k a b e k u a n tersebut dapat t e r b a w a d i d a l a m darah sebagai e m b o l u s ,
dan m e m b l o k a d e p e m b u l u h darah a l i r a n b a w a h (downstream) sehingga
m e n y e b a b k a n i n f a r k . K e j a d i a n p a l i n g fatal d i s e b a b k a n o l e h t r o m b o s i s
sebagai a k i b a t r u p t u r p l a k a t e r o s k l e r o t i k pada s i n d r o m k o r o n e r a k u t ,
atau t r o m b o e m b o l i s i n e v e n a ( V T E ) , e m b o l i s m e p u l m o n a l , y a n g terjadi
setelah t r o m b o s i s v e n a d a l a m ( D V T ) . T r i a s V i r c h o w y a i t u kerusakan
endotel, stasis darah, d a n hiperkoagulabilitas m e r u p a k a n predisposisi
terhadap t r o m b o s i s . K e r u s a k a n e n d o t e l (atau e n d o k a r d i u m ) m e r u p a k a n
p e n y e b a b p a l i n g u m u m u n t u k t r o m b o s i s a r t e r i a l . Stasis ( a l i r a n b u r u k ) , y a n g
m e m u n g k i n k a n t r o m b o s i t menetap, f a k t o r p e m b e k u a n y a n g b e r a k u m u l a s i .
dan p e m b e n t u k a n t r o m b u s y a n g t i d a k dapat dicegah. m e r u p a k a n penyebab
paling u m u m D V T dan V T E . F a k t o r - f a k t o r r i s i k o ditunjukkan dalam
G a m b a r 4 5 a . B e g i t u t e r b e n t u k , t r o m b u s dapat m e n g a l a m i p e l u r u h a n
o l e h fibrinolisis. p e n j a l a r a n dengan a k u m u l a s i l e b i h b a n y a k fibrin d a n
t r o m b o s i t , atau o r g a n i s a s i dengan i n v a s i ke sel endotel atau sel o t o t p o l o s
d a n fibrosis. Pada r e k a n a l i s a s i , k a n a l t e r b e n t u k sehingga m e m u d a h k a n
darah u n t u k m e n g a l i r k e m b a l i . B i l a t i d a k d i h a n c u r k a n , t r o m b u s dapat
m e n y a t u k e d a l a m p e m b u l u h darah.
T r o m b u s a r t e r i a l ( p u t i h , k a y a t r o m b o s i t ) t e r u t a m a d i o b a t i d e n g a n obat
antiplatelet, sedangkan trombus vena ( m e r a h ) terutaina diobati dengan
a n t i k o a g u l a n . S e m u a t e r a p i tersebut m e n i n g k a t k a n r i s i k o p e r d a r a h a n . d a n
d i k o n t r a i n d i k a s i k a n p a d a pasien y a n g s e b e l u m n y a p e r n a h m e n g a l a m i
stroke, menderita u l k u s aktif, k e h a m i l a n , atau pembedahan yang baru
saja d i l a k u k a n .
Obat-obat antiplatelet ( O a m b a r 4 5 b )
A s p i r i n (asam asetilsalisilat) adalah obat antiplatelet y a n g p a l i n g p e n t i n g .
O b a t i n i secara i r e v e r s i b e l m e n g i n h i b i s i s i k l o o k s i g e n a s e ( C O X ) , e n z i m
p e r t a m a pada u r u t a n reaksi y a n g m e n y e b a b k a n p e m b e n t u k a n t r o m b o k s a n
A j ( T X A , ) dan p r o s t a s i k l i n ( P G I , ) . T X A , d i p r o d u k s i o l e h t r o m b o s i t dan
m e r u p a k a n suatu a k t i v a t o r k u n c i t r o m b o s i t ( l i h a t B a b 7 ) , sementara i t u
p r o s t a s i k l i n y a n g d i h a s i l k a n endotel a k a n m e n g i n h i b i s i a k f i v a s i dan agregasi
t r o m b o s i t dengan m e n i n g k a t k a n c A M P . K a r e n a a s p i r i n m e n g i n h i b i s i C O X
secara ireversibel, m a k a p r o d u k s i p r o s t a s i k l i n dan T X A , dapat p u l i h h a n y a
b i l a C O X b a r u d i p r o d u k s i m e l a l u i t r a n s k r i p s i gen. H a l i n i t i d a k dapat terjadi
pada t r o m b o s i t , y a n g tidak m e m i l i k i n u k l e u s ( l i h a t B a b 5 ) . sehingga p r o d u k s i
T X A , tetap d i t e k a n h i n g g a t r o m b o s i t b a r u t e r b e n t u k setelah beberapa h a r i .
S e b a l i k n y a , sel-sel e n d o t e l m e i n b u a t C O X b a r u d a l a m beberapa j a m . O l e h
sebab i t u , terapi a s p i r i n m e n g h a s i l k a n suatu p e n i n g k a t a n menetap pada rasio
prostasiklin-TXA„ y a n g m e n s u p r e s i a k t i v a s i d a n agregasi t r o m b o s i t . E f e k
s a m p i n g / r i s i k o : m a s a l a h g a s t r o i n t e s t i n a l d a n perdarahan. T e r a p i y a n g
b a r u m u n c u i : n i t r o a s p i r i n , a s p i r i n dengan suatu bagian y a n g m e l e p a s k a n
N O . N O j u g a m e n g i n h i b i s i agregasi t r o m b o s i t , dan n i t r o a s p i r i n d i t o l e r a n s i
dengan l e b i h b a i k pada m a s a l a h s a l u r a n gastrointestinal.
D e r i v a t t i e n o p i r i d i n seperti k l o p i d o g r e l secara t i d a k l a n g s u n g d a n
secara i r e v e r s i b e l m e m b l o k a d e r e s e p t o r P 2 Y p u r i n e r g i k , dan j u g a a k t i v a s i
t r o m b o s i t y a n g d i i n d u k s i A D P ( l i h a t B a b 7 ) ; obat tersebut i n e i n b u t u h k a n > 2 4
j a m u n t u k e f e k i n a k s i m a l . O b a t i n i berguna u n t u k pasien y a n g t i d a k dapat
m e n t o l e r a n s i a s p i r i n dan m e n c e g a h t r o m b u s pada stent arteri k o r o n e r ( l i h a t
B a b 4 0 ) . P e n g o b a t a n j a n g k a p a n j a n g dengan k l o p i d o g r e l d i t a m b a h a s p i r i n
b e r m a n f a a t pada s i n d r o m k o r o n e r a k u t . A n t a g o n i s d i r e k reseptor P 2 Y
yang baru i n e m i l i k i manfaat dalam hal kecepatan kerja.
A n t i b o d i m o n o k l o n a l a b c i x i m a b d a n peptida t i r o f i b a n d a n
e p t i f i b a t i d m e m p e n g a r u h i i k a t a n fibrinogen d e n g a n r e s e p t o r G P I I b / I I I a
pada t r o m b o s i t t e r a k t i v a s i , s e h i n g g a m e n g i n h i b i s i agregasi ( l i h a t B a b 7 ) .
Pada p a s i e n d e n g a n a n g i n a t a k s t a b i l atau y a n g m e n g a l a m i a n g i o p l a s t i
b e r i s i k o finggi, b l o k a d e G P l l b / I I I a d e n g a n a s p i r i n d a n h e p a r i n secara
signifikan m e n u r u n k a n mortalias j a n g k a pendek, M I , dan kebutuhan
u n t u k p e m b e d a h a n p i n t a s segera a t a u r e v a s k u l a r i s a s i .
Trombosis, antikoagulan, dan trombolitik
Obat-obat antikoagulan (Gambar 4 5 c )
H e p a r i n , s u a t u c a m p u r a n m u k o p o l i s a k a r i d a y a n g berasai d a r i sel m a s t ,
mengaktivasi a n t i t r o m b i n , yang menginhibisi t r o m b i n dan faktor X , I X ,
d a n X I ( l i h a t B a b 7 ) . H e p a r i n h a r u s t e r i k a t b a i k pada t r o m b i n m a u p u n
a n t i t r o m b i n u n t u k i n h i b i s i t r o m b i n . n a m u n h a n y a a n t i t r o m b i n saja
u n t u k i n h i b i s i f a k t o r X . H e p a r i n takterfraksionasi m e m i l i k i v a r i a b i l i t a s
a k s i y a n g besar d e n g a n dosis, a k i b a t i k a t a n dan i n a k t i v a s i p r o t e i n , d a n
m e n y e b a b k a n t r o m b o s i t o p e n i a pada beberapa p a s i e n . H e p a r i n d e n g a n
b e r a t m o l e k u l r e n d a h ( L M W H , m i s a i n y a enoxaparin) t e l a h b a n y a k
m e n g g a n t i k a n h e p a r i n t a k t e r f r a k s i o n a s i pada p e n g g u n a a n k l i n i s , k a r e n a
L W M H m e m p e r l i h a t k a n sedikit ikatan dan inaktivasi protein sehingga
m e m i l i k i w a k t u paruh y a n g lebih panjang d a n respons dosis y a n g
dapat diprediksi; t r o m b o s i t o p e n i a j a r a n g terjadi. Obat i n i d i b e r i k a n
secara s u b k u t a n . L M W H h a n y a t e r i k a t pada a n t i t r o m b i n , s e h i n g g a l e b i h
efektif dalam menginhibisi faktor X . L M W H j u g a m e m i l i k i efek yang
tidak tergantung antitrombin pada t e n a s e ( l i h a t B a b 7 ) . F o n d a p a r i n u x
merupakan suatu pentasakarida sintetik y a n g menginhibisi faktor X a
d e n g a n cara y a n g serupa d e n g a n h e p a r i n . F o n d a p a r i n u x t e r b u k t i l e b i h
e f e k t i f d a r i p a d a L M W H d a l a m m e n y u p r e s i V T E d a n D V T . dan dapat
m e n g g a n t i k a n L M W H sebagai t r o m b o p r o f i l a k s i s r u t i n .
W a r f a r i n ( k u m a r i n ) adalah antikoagulan oral paling penting. Obat
ini m e n g i n h i b i s i v i t a m i n K reduktase, dan j u g a karboksilasi-y dari
p r o t r o m b i n d a n faktor V I I , I X , d a n X d a l a m hati; sehingga obat i n i
mencegah pengikatan dengan fosfolipid dan j u g a aktivitasnya (lihat Bab
7). W a r f a r i n h a n y a e f e k t i f in vivo. W a l a u p u n o n s e t n y a l a m b a t ( - 1 - 2 h a r i ) ,
warfarin m e m b e r i k a n dukungan yang efektif selama - 5 hari. Berbagai
faktor termasuk penyakit d a n obat-obatan mempengaruhi sensifivitas
t e r h a d a p w a r f a r i n , dan w a k t u p r o t o m b i n secara r u t i n d i g u n a k a n u n t u k
m e m o n i t o r dosis ( l i h a t B a b 7 ) ; h a l i n i n o r m a l n y a d i s e s u a i k a n u n t u k
mencapai I N R - 3 .
Trombolitik
T r o m b o l i s i s a d a l a h proses p e l u r u h a n b e k u a n d a r a h , d a n d i g u n a k a n p a d a
penyakit arteri koroner yang mengancam n y a w a untuk m e m u n g k i n k a n
reperfusi zona infark, membatasi ukuran infark, d a n m e n u r u n k a n
m o r t a l i t a s . M a n f a a t terbesar d i p e r o l e h b i l a t r o m b o l i s i s d i b e r i k a n d a l a m 3
j a m , m e s k i p u n m o r t a l i t a s j a n g k a p e n d e k m e n u r u n h i n g g a 12 j a m . R i s i k o
p e r d a r a h a n usus d a n i n t r a s e r e b r a l ( s t r o k e ) m e n j a d i p e r t i m b a n g a n d a l a m
hal m a n f a a t t r o m b o l i s i s pada t r o m b o s i s v e n a , k e c u a l i pada e m b o l i s m e
pulmonal yang mengancam nyawa. Agen trombolitik menginduksi
f i b r i n o l i s i s dengan mengonversi p l a s m i n o g e n menjadi e n z i m fibrinolitik
p l a s m i n ; a k t i v a t o r p l a s m i n o g e n j a r i n g a n ( t P A ) merupakan agen
e n d o g e n y a n g p a l i n g p e n t i n g ( l i h a t B a b 7 ) . T r o m b o l i s i s secara b e r t a h a p
d i g a n t i k a n o l e h a n g i o p l a s t i pada M I a k u t .
S t r e p t o k i n a s e ( S K ) , suatu p r o t e i n b a k t e r i Streptococcus, bersifat
i n a k t i f h i n g g a t e r i k a t pada p l a s m i n o g e n , saat s t r e p t o k i n a s e m e m e c a h
m o l e k u l plasminogen lain u n t u k menghasilkan plasmin. S K m e m i l i k i
w a k t u b e r s i h a n p l a s m a 1 5 - 2 5 m e n i t . T i d a k seperti t P A , streptokinase t i d a k
m e m b u t u h k a n p l a s m i n o g e n u n t u k t e r i k a t d e n g a n fibrin, sehingga dapat
menyebabkan perdarahan. S K m e n g i n d u k s i antibodi y a n g m e m b l o k a d e
k e r j a n y a d a n dapat m e n y e b a b k a n reaksi a l e r g i berat pada p e n g g u n a a n
kedua. A n i s t r e p l a s e ( A P S A C ) m e r u p a k a n suatu k o m p l e k s p l a s m i n o g e n
dan S K tetap i n a k t i f d e n g a n p e n a m b a h a n satu g u g u s a n i s o i l ; g u g u s i n i
d i b e r s i h k a n secara l a m b a t d a l a m p l a s m a , m e m u n g k i n k a n a k t i v a s i . A P S A C
m e m i l i k i w a k t u bersihan plasma yang lama sekitar 5 0 - 9 0 menit, n a m u n
j u g a bersifat a l e r g e n i k . A s p i r i n y a n g d i k o m b i n a s i d e n g a n S K m e m i l i k i
manfaat sinergistik d a l a m m e n u r u n k a n m o r t a l i t a s . t P A r e k o m b i n a n
(alteplase) t e r i k a t pada fibrin, sehingga m e m i l i k i efek l e b i h besar pada
p l a s m i n o g e n y a n g t e r k a i t d e n g a n b e k u a n ; i n i fidak bersifat a n t i g e n i k .
t P A d i b e r s i h k a n d a r i p l a s m a d a l a m 4 - 8 m e n i t , dan o l e h sebab i t u harus
d i b e r i k a n m e l a l u i infus i n t r a v e n a ; reteplase, t P A r e k o m b i n a n l a i n , m e m i l i k i
w a k t u b e r s i h a n l e b i h p a n j a n g dan dapat d i b e r i k a n sebagai b o l u s .
Patologi d a n terapeutik 99
 ST3 Gagal jantung kronik

Peran mekanisme kompensasi dalam progresivitas vital gagaljantung

iCurahjantung

arteri Angiotensin il

Asal dari gejala dan tanda-tanda utama gagaljantung Penyebab yang mendasari gagaljantung
Kelelahan (fatig),
I n t o l e r a n s i l a t i h a n fisik i Gangguan
kelemahan
primer Contoh
i
Vasokon-
striksi Disfungsi Penyakit j a n t u n g iskemik, d i a b e t e s m e l i t u s
perifer miokard isehamilan, kardiomiopati kongenital
Penyakit miokard, misainya amiloidosis
Kompensasi
Gagal LV j -
T H P neurohumoral
0n5r/oa<^ Regurgitasi katup aorta atau mitral
kontraktilitas Ketensi volume
Na+
air Oi/er/oad Stenosis aorta, hipertensi
tekanan
TLVEDP - • IHukum Starling | tCVP
Gangguan Perikarditis konstriktif: penyakit jantung reumatik
pengisian Tamponade jantung: t e k a n a n cairan berlebihan
dalam rongga perikard
Dispnea jtBeban pada RV Edema perifer
Edema pulmonal I Gagal R V Hepatomegali Artimia Fibrilasi a t r i u m
Dilatasi jantung Asites
Curah tinggi Tirotoksikosis, pintas arteriovenosa, anemia

P a d a gagal jantung, c u r a h j a n t u n g t i d a k c u k u p u n t u k m e m e n u h i pada - 2 % pasien berusia d i b a w a h 5 0 tahun, n a m u n lebih dari

kebutuhan tubuh, atau dapat m e m e n u h i kebutuhan hanya dengan
p e n i n g k a t a n t e k a n a n pengisian (preload). M e k a n i s m e k o m p e n s a s i
m u n g k i n m a m p u u n t u k m e m p e r t a h a n k a n c u r a h j a n t u n g saat
istirahat, n a m u n m u n g k i n tidak cukup selama menjalani latihan
fisik. Fungsi j a n t u n g a k h i m y a m e n u r u n . dan gagaljantung menjadi
b e r a t (dekompensata). H a l i n i d a p a t d i c e t u s k a n o l e h p e n y a k i t a k u t
l a i n , stres, d a n o b a t - o b a t a n . O b a t - o b a t a n t i - i n f l a m a s i n o n s t e r o i d
( O A I N S ) harus dihindari, karena obat ini dapat mencetuskan d a n
memperberat gagal j a n t u n g m e l a l u i berbagai aksi. Gagal j a n t u n g
terutama m e m p a k a n penyakit usia lanjut. Gagal j a n t u n g terjadi
1 0 % pasien b e m s i a d i atas 6 5 tahun. H a r a p a n h i d u p 5 t a h u n < 5 0 % .
Penyakit jantung iskemik d a n hipertensi m e r u p a k a n f a k t o r r i s i k o
utama. Penyebab lain ditunjukkan dalam tabel.
Manifestasi Idinis
P a s i e n u m u m n y a d a t a n g d e n g a n dispnea ( s e s a k n a p a s ) , m e s k i p u n
p a d a a w a l n y a h a n y a t e r j a d i s a a t m e n j a l a n i l a t i h a n fisik, k e l u h a n
d i s e r t a i d e n g a n k e l e m a h a n , k e l e l a h a n , d a n edema perifer ( r e t e n s i
cairan dalam jaringan, lihat B a b 19), yang paling sering terlihat
sebagai p e m b e n g k a k a n tungkai. Jantung d a n hati membesar, d a n

100 Patologi d a n terapeutik Gagal jantung kronik

C V P yang tinggi menyebablcan distensi vena jugularis. Suatu
irama gallop d a p a t t e r d e n g a r a k i b a t t e k a n a n p e n g i s i a n j a n t u n g
y a n g tinggi (lihat B a b 14). C u r a h j a n t u n g d a n T D m u n g k i n n o n n a l
saat istirahat p a d a gagal j a n t u n g m o d e r a t .
Patofisiologi
S e k i t a r 7 0 % k a s u s d i s e b a b k a n o l e h gagal sistolik, d e n g a n
g a n g g u a n f u n g s i v e n t r i k e l d a n fraksi ejeksi ( l i h a t B a b 1 4 ) < 5 0 % .
Kontraktilitas m i o k a r d i u m ( l i h a t B a b 1 5 ) m e n u r u n , d a n k u r v a
f u n g s i v e n t r i k e l m e n g a l a m i d e p r e s i ( G a m b a r 4 6 a ) . P a d a gagal
diastolik p e n g i s i a n v e n t r i k e l t e r g a n g g u , u m u m n y a k a r e n a d i n d i n g
ventrikel k a k u akibat fibrosis atau hipertrofi (lihat d i bawah dan
B a b 15). K o n t r a k t i l i t a s dapat n o r m a l atau bahkan m e n i n g k a t , d a n
fraksi ejeksi > 5 0 % . Gagal sistolik dan diastolik seringkali terjadi
bersamaan. Manifestasi klinis serupa karena pada k e d u a n y a curah
h a n y a dapat dicapai saat istirahat d e n g a n p e n i n g k a t a n t e k a n a n
akhir-diastolik ( E D P ) ( I pada G a m b a r 46a). Pada latihan fisik,
kurva fungsi tidak m a m p u mencapai curah yang diperlukan (2);
peningkatan kontraktilitas kecil karena tonus simpatis sudah tinggi
(lihat d i b a w a h ) . Pada gagal j a n t u n g berat d a n dekompensata,
curah istirahat y a n g n o r m a l tidak dapat dicapai bahkan dengan
peningkatan substansial E D P (3).
Gagal jantung kiri P e n y a k i t j a n t u n g i s k e m i k p a l i n g s e r i n g
mengenai ventrikel kiri. Penurunan curah menyebabkan peningkatan
E D P v e n t r i k e l k i r i (preload) d a n t e k a n a n v e n a p u l m o n a l i s k a r e n a
d a r a h ' k e m b a l i ' d a l a m s i r k u l a s i p u l m o n a l (kongesti pulmonal;
G a m b a r 4 6 b ) . K e a d a a n i n i m e n y e b a b k a n j a n t u n g berdilatasi, d a n
peningkatan tekanan kapiler pulmonal m e m a c u terjadinya akumulasi
cairan pada j a r i n g a n interstisial p a m (lihat B a b 19). Peningkatan
darah d a n cairan d a l a m paru m e m b u a t p a m m e n j a d i berat, sehingga
m e n y e b a b k a n dispnea. D i s p n e a h a n y a d a p a t t e r j a d i b i l a p a s i e n
b e r b a r i n g d a t a r (ortopnea) k a r e n a c a i r a n t e r e d i s t r i b u s i k e p a r u .
Dispnea episodik yang menyebabkan pasien terbangun d i m a l a m
h a r i d i s e b u t paroxysmal n o c t u r n a l dyspnoea. Bila keadaan i n i
berat, m a k a p e n i n g k a t a n t e k a n a n k a p i l e r dapat m e n d o r o n g cairan k e
d a l a m a l v e o l i (edema pulmonal), s u a t u k o n d i s i m e n g a n c a m n y a w a
y a n g m e n y e b a b k a n dispnea hebat, y a n g m e n g u r a n g i pertukaran
gas d a n r n e n y e b a b k a n h i p o k s e m i a .
Gagaljantung kanan G a g a l j a n t u n g k i r i m e n i n g a t k a n t e k a n a n
v a s k u l a r p u l m o n a l , d a n d a p a t m e n y e b a b k a n overload t e k a n a n s e r t a
g a g a l j a n t u n g k a n a n , s u a t u k o n d i s i y a n g d i s e b u t gagal jantung
kongestif ( G a m b a r 4 6 b ) . G a g a l j a n t u n g k a n a n s e n d i r i d i k a i t k a n
d e n g a n p e n y a k i t p a r u k r o n i k (kor pulmonal), h i p e r t e n s i p u l m o n a l ,
atau e m b o l i s m e , d a n penyakit katup. C V P sangat m e n i n g k a t pada
g a g a l j a n t u n g k a n a n , t e r l i h a t s e b a g a i distensi vena jugularis,
d a n m e n y e b a b k a n a k u m u l a s i c a i r a n p a d a j a r i n g a n p e r i f e r (edema
perifer), p e r i t o n e u m (asites) d a n h a t i , y a n g m e n y e b a b k a n r a s a
n y e r i d a n p e m b e s a r a n h a t i (hepatomegali). P a s i e n a m b u l a t o r i d a p a t
m e m p e r l i h a t k a n pitting edema p a d a t u n g k a i ( s u a t u l e k u k a n y a n g
t i d a k h i l a n g setelah t u n g k a i d i t e k a n d e n g a n j a r i ) , y a n g m e r e d a saat
berbaring.
Mekanisme kompensasi
M e k a n i s m e adaptasi pada a w a l n y a mengompensasi penurunan
fungsi, n a m u n seringkali berbahaya bila keadaan menetap.
M e k a n i s m e i n i m e n i n g k a t k a n kerja jantung sehingga meningkatkan
kebutuhan oksigen, y a n g jelas berbahaya pada penyakit j a n t u n g
iskemik.
Hukum Starling P e n u m n a n c u r a h j a n t u n g d a n f r a k s i e j e k s i
m e n i n g k a t k a n preload ( l i h a t d i a t a s ) . O l e h s e b a b i t u , k e k u a t a n
j a n t u n g m e n i n g k a t b e r d a s a r k a n hukum Starling, y a n g s e c a r a
parsial m e m u l i h k a n curah j a n t u n g ( G a m b a r 46a,b; lihat B a b 1 5 ) ,
n a m u n dengan konsekuensi peningkatan tekanan pengisian ( E D P ) .
Sistem neurohumoral P e n u r u n a n t e k a n a n d a r a h m e n g i n i s i a s i
refleks baroreseptor, d a n m e n s t i m u l a s i s i s t e m s a r a f s i m p a t i s
( G a m b a r 46c. lihat B a b 26). Refleks ini m e n i n g k a t k a n laju denyut
j a n t u n g d a n k o n t r a k t i l i t a s , serta m e m p e r b a i k i c u r a h j a n t u n g
(lihat B a b 1 1 , 15). Venokonstriksi meningkatkan C V P ,d a n
vasokonstriksi sistemik m e n i n g k a t k a n resistensi perifer total ( T P R )
y a n g m e m b a n t u m e m p e r t a h a n k a n T D . N a m u n d e m i k i a n , afterload
meningkat, d a nredistribusi curah dari otot skelet d a n sirkulasi
s p l a n k n i k m e n y e b a b k a n k e l e m a h a n o t o t d a n k e l e l a h a n ( f a t i g ) , serta
gangguan fungsi ginjal. Vasokonstriksi arteri renalis (Gambar 46c)
m e n u m n k a n f i l t r a s i d a n p r o d u k s i u r i n (oliguria), d a n m e n y e b a b k a n
p e l e p a s a n renin, y a n g m e n g a k t i v a s i angiotensin I . A n g i o t e n s i n I
d i u b a h m e n j a d i angiotensin I I , s u a t u v a s o k o n s t r i k t o r k u a t y a n g
juga meningkatkan aktivitas simpatis dan menstimulasi kelenjar
a d r e n a l u n t u k m e n g h a s i l k a n aldosteron. A l d o s t e r o n m e n a h a n
Na* d a n reabsorpsi air, sehingga m e n i n g k a t k a n v o l u m e darah d a n
C V P . S t i m u l a s i s i m p a t i s j u g a m e n i n g k a t k a n vasopresin ( A D H ) ,
menyebabkan retensi cairan lebih lanjut. E f e k y a n g dimediasi
simpatis dapat terbatas pada penyakit lanjut karena densitas
P-adrenoseptor m e n u r u n , d a n sensitivitas norepinefrin m e n u r u n .
Hipertrofi miokard P e n i n g k a t a n afterload y a n g m e n e t a p
(hipertensi, stenosis aorta) menyebabkan penebalan dinding
v e n t r i k e l k a r e n a s e l - s e l o t o t b e r t a m b a h b e s a r (hipertrofi miokard).
Keadaan i n i jarang disebabkan oleh penyakit jantung iskemik.
Walaupun hipertrofi memperbaiki kekuatan jantung, namun
v e n t r i k e l y a n g l e b i h t e b a l b e r s i f a t k u r a n g komplian ( f l e k s i b e l )
dan E D P h a m s m e n i n g k a t lagi u n t u k pengisian y a n g adekuat; h a l
ini dapat m e n y e b a b k a n gagal d i a s t o l i k ( l i h a t d i atas). H i p e r t r o f i
j u g a m e n u r u n k a n densitas kapiler, m e n i n g k a t k a n j a r a k d i f u s i ,
d a n m e n u r u n k a n cadangan koroner ( p e r b e d a a n a n t a r a a l i r a n
k o r o n e r m a k s i m u m dengan istirahat). O l e h sebab i t u , perfusi
m e n u m n saat l a t i h a n . P e m b a h a n p a d a i s o f o r m p r o t e i n k o n t r a k t i l
(miosin, t r o p o m i o s i n ) j u g a m e n u r u n k a n kecepatan kontraksi d a n
k o n t r a k t i l i t a s . H i p e r t r o f i m a k r o s e c a r a fisik d a p a t m e n g g a n g g u
kerja katup.
E k s a s e r b a s i disfungsi jantung
Suatu k o m p o n e n penting d a l a m transisi menjadi gagal j a n t u n g
m e n y e l u r u h adalah p e n u m n a n bertahap fungsi m i o k a r d i u m sebagai
akibat langsung mekanisme kompensasi (Gambar 46c). Faktor-
faktor yang meningkatkan kerja jantung berkontribusi terhadap
s e t i a p defisit energi, d a n s t i m u l a s i m e n e t a p o l e h n o r e p i n e f r i n d a n
a n g i o t e n s i n 11 m e m a c u overload Ca^* s e l u l a r H a l i n i m e n y e b a b -
kan kerusakan d a n nekrosis s e l lebih lanjut, m e n y e b a b k a n
pembentukan aritmia.
Dilatasi jantung s e l a m a g a g a l j a n t u n g m e n u m n k a n efisiensi
jantung untuk membentuk tekanan ventrikel karena pengaruh
Hukum Laplace, y a n g m e n y a t a k a n b a h w a t e k a n a n p a d a s u a t u
bidang sebanding terhadap tegangan dinding yang dibagi dengan
j a r i - j a r i (radius). O l e h sebab itu. j a n t u n g y a n g berdilatasi d a n besar
harus berkontraksi lebih keras u n t u k m e m b a n g k i t k a n tekanan y a n g
sama dengan jantung yang lebih kecil. H a l i n imenjadi masalah
u t a m a pada j a n t u n g y a n g m e n g a l a m i gagal d a n sangat berdilatasi.
Gagal jantung kronik Patologi d a n terapeutik 101
 Penanganan gagal jantung kronik

(4^...--fPigoksin |
iCurahjantung ^

Aktivasi Aktivasi renin-

simpatis angiotensin ' 0
Inhibitor
ACE
p I P-bloker Tl?eflsit energi
EfeJc langsung Oi/er/oa<;<Ca2+
T^OverloadCa'^* ^ Efek langsung ' 0
norepinefrin , tKerusakan miokard angiotensin II ATI (bloker reseptor
Tixemodelingjantung angiotensin II)

tKontraktilltas Spironolakton
d a n laju d e n y u t tKer eplerenon
jantung
'••> Aldosteron

t Afterload IPneload
Diuretik

Arteri renalis
- • J Retensi cairan l ^ -
Vasokonstriksi
arteri Angiotensin li

^ 0 r
Hidralazin, isosorbid dinitrat

Terapi gagal j a n t u n g k r o n i k ( C H F ) bertujuan: ( i ) m e m p e r b a i k i Pada C H F berat atau refrakter, atau b i l a terapi y a n g a d a

kualitas hidup dengan mengurangi gejala; ( i i ) memperpanjang
usia harapan hidup; d a n ( i l l ) memperlambat progresi perburukan
j a n t u n g . C H F biasanya m e m i l i k i penyebab y a n g mendasari seperti
p e n y a k i t j a n t u n g i s k e m i k , d a n d a p a t d i e k s a s e r b a s i o l e h faktor-
faktor presipitasi s p e s i f i k s e p e r t i i n f e k s i a t a u a r i t m i a , d a n j u g a
kelainan m i o k a r d i u m yang terjadi seiring dengan progresi C H F
( m i s a i n y a disfungsi katup). Selain gejala C H F i t u sendiri, bila
m e m u n g k i n k a n , faktor yang mendasari dan faktor presipitasi j u g a
perlu diobati. Membatasi aktivitas dan mengurangi natrium dalam
diet m e m b a n t u m e n g u r a n g i beban kerja j a n t u n g d a n retensi cairan.
S i s t e m simpatis d a n renin-angiotensin-aldosteron t e r a k t i v a s i
sebagai respons terhadap penurunan fungsi p o m p a y a n g pada
awalnya membantu menurunkan curah jantung, n a m u n juga
m e n d o r o n g progresivitas perburukan j a n t u n g (lihat gambar; lihat
juga B a b 46). T e r a p i y a n g a d a t e r m a s u k i n h i b i s i s i s t e m i n i .
Baru-baru i n i direkomendasikan bahwa pengobatan C H F dimulai
d e n g a n inhibitor enzim pengonversi angiotensin (ACEI), y a n g
memperlambat progresivitas C H F , memperpanjang usia harapan
h i d u p . d a n m e m p e r b a i k i p a r a m e t e r h e m o d i n a m i k . Bloker reseptor
angiotensin (ARB) d i g u n a k a n s e b a g a i a l t e m a t i f p a d a p a s i e n y a n g
t i d a k d a p a t m e n t o l e r a n s i A C E I . Diuretik j u g a d a p a t d i g u n a k a n
u n t u k m e n g o n t r o l a k u m u l a s i cairan. Begitu pasien telah stabil
p a d a p e n g o b a t a n i n i , (3-bloker d a p a t d i t a m b a h k a n d a l a m d o s i s
y a n g d i n a i k k a n s e c a r a b e r t a h a p . Digoksin d a p a t d i g u n a k a n u n t u k
m e n u n j a n g fungsi j a n t u n g d a n m e n g u r a n g i gejala.
gagal u n t u k m e n g o n t r o l gejala secara adekuat, m a k a antagonis
a l d o s t e r o n spironolakton d a p a t d i g u n a k a n , b e g i t u p u l a v a s o d i l a t o r
s e p e r t i hidralazin d a n isosorbid dinitrat. I n o t r o p p o s i t i f s e p e r t i
dobutamin, dopamin, a t a u milrinon b i s a d i g u n a k a n s e m e n t a r a
bila terjadi dekompensasi.
A C E I dan vasodilator lain
Seperti yang dijelaskan dalam B a b27. angiotensin I I menyebabkan
vasokonstriksi d a nm e m a c u terjadinya retensi carian melalui
berbagai m e k a n i s m e . A C E I , m e n g i n h i b i s i k o n v e r s i angiotensin I
menjadi angiotensin I I , sehingga menyebabkan dilatasi arteri d a n
v e n a , serta m e n u m n k a n v o l u m e darah d a n e d e m a . Vasodilatasi arteri
m e n u r u n k a n aflerload dan k e r j a j a n t u n g , d a n m e m p e r b a i k i p e r f u s i
jaringan dengan meningkatkan isi sekuncup d a n curah jantung.
Dilatasi vena dan penurunan retensi cairan mengurangi kongesti
p u l m o n a l , e d e m a , d a n t e k a n a n v e n a s e n t r a l ( C V P ) (preload).
P e n g u r a n g a n preload m e n u r u n k a n t e k a n a n p e n g i s i a n v e n t r i k e l ,
sehingga m e n u m n k a n tegangan dinding jantung, beban kerja, d a n
i s k e m i a . A C E I j u g a m e m p e r l a m b a t t e r j a d i n y a h i p e r t r o f i d a n fibrosis
jantung abnormal, yang diperkirakan dipacu oleh angiotensin I I .
B l o k e r r e s e p t o r a n g i o t e n s i n ( A T I ) s e p e r t i losartan d i g u n a k a n
pada pasien yang tidak m a m p u mentoleransi batuk atau disfungsi
ginjal yang m u n g k i n disebabkan oleh A C E I . K o m b i n a s i nitro-
v a s o d i l a t o r i s o s o r b i d d i n i t r a t ( l i h a t B a b 41) d a n h i d r a l a z i n
j u g a dapat memperpanjang usia harapan hidup, w a l a u p u n tidak

102 Patologi d a n terapeutik Penanganan gagal jantung kronik

seefektif A C E I . Hidralazin terutama menyebabkan vasodilatasi
arteri, k e m u n g k i n a n m e l a l u i i n h i b i s i pelepasan Ca-* dari
retikulum sarkoplasma.
Bioker reseptor beta
Studi M D C pada tahun 1993 m e l a p o r k a n bahwa antagonis
s e l e k t i f - P , metoprolol d a p a t m e n u r u n k a n m o r t a l i t a s b i l a d i t a m b a h -
kan k e terapi k o n v e n s i o n a l u n t u k C H F ringan hingga sedang.
M a n f a a t penambahan m e t o p r o l o l pada terapi standar ( A C E I dan
diuretik) dikonfirmasi pada studi M E R I T - H F pada tahun 1999,
yang m e n u n j u k k a n b a h w a obat i n i m e n u m n k a n mortalitas 1 tahun
p a d a 3 4 % p a s i e n d e n g a n C H F r i n g a n h i n g g a b e r a t . Bisoprolol,
antagonis selektif-P, l a i n n y a , seperti y a n g d i p e r l i h a t k a n pada u j i
C I B I S - I I pada tahun 1999, dapat m e n u m n k a n mortalitas dengan
c a r a y a n g s e r u p a . Karvedilol m e r u p a k a n P - b l o k e r n o n - s e l e k t i f y a n g
m e m i l i k i sifat a n t a g o n i s - a dan a n t i o k s i d a n t a m b a h a n , dan j u g a
telah m e n u n j u k k a n manfaatnya dalam memperpanjang usia harapan
hidup pada C H F . U j i C O M E T pada tahun 2003 m e n u n j u k k a n
b a h w a bila diberikan pada pasien yang sedang diobati dengan
A C E I dan diuretik, karvedilol dapat memperpanjang usia harapan
hidup hingga w a k t u yang lebih lama dibandingkan metoprolol.
Pengobatan j a n g k a panjang dengan P-bloker t e r b u k t i dapat
meningkatkan fraksi ejeksi, menurunkan v o l u m e sistolik d a n
diastolik, dan a k h i m y a m e n y e b a b k a n regresi hipertrofi v e n t r i k e l kiri.
E f e k m e n g u n t u n g k a n l a i n n y a dari P-bloker pada C H F k e m u n g k i n a n
mencakup berkurangnya iskemia d a n laju denyut jantung,
sehingga memperbaiki perfusi m i o k a r d i u m , d a n menginhibisi
efek m e m b a h a y a k a n dari kelebihan katekolamin pada stmktur dan
m e t a b o l i s m e m i o k a r d i u m . Beta-bloker t a m p a k n y a sangat efektif
dalam m e n g u r a n g i k e m a t i a n mendadak pada pasien dengan C H F ,
s e h i n g g a m e m b e r i k e s a n b a h w a p e n c e g a h a n fibrilasi ventrikel ( l i h a t
Bab 51) t u m t mengambil bagian penting dari aksinya.
E f e k i n o t r o p i k n e g a t i f dari P-bloker berpotensi m e m s a k pada
beberapa pasien dengan C H F , bila fungsi j a n t u n g sudah terganggu.
O l e h sebab i t u , terapi d i m u l a i dengan dosis rendah y a n g d i n a i k k a n
secara hati-hati selama beberapa m i n g g u atau bulan.
Diuretik
Diuretik mengurangi a k u m u l a s i cairan dengan meningkatkan
e k s k r e s i g a r a m d a n a i r d a r i g i n j a l . O l e h s e b a b i t u , preload, k o n g e s t i
p u l m o n a l , d a n e d e m a s i s t e m i k d a p a t b e r k u r a n g . Diuretik loop
m e n g i n h i b i s i simport N a * - K * - 2 C 1 * pada l o o p H e n l e asendens tebal.
D e n g a n d e m i k i a n , reabsorpsi N a * dan C k diinhibisi, dan retensi
ion-ion i n i pada tubulus m e m a c u pembuangan cairan k e d a l a m
urin. D i u r e t i k sering digunakan u n t u k terapi C H F , dan mencakup
furosemid, bumetanid, torasemid, d a n asam etakrinat. T i a z i d
dan diuretik terkait tiazid (lihat Bab 3 7 ) j u g a digunakan u n t u k
mengobati gagal jantung.
B a i k diuretik loop m a u p u n tiazid dapat menyebabkan
h i p o k a l e m i a dan alkalosis m e t a b o l i k karena peningkatan Na* y a n g
tertahan d a l a m cairan tubulus ditukar sebagian dengan K * dan H *
pada nefron distal. Proses i n i distimulasi oleh aldosteron (lihat Bab
27), dan h i p o k a l e m i a y a n g d i i n d u k s i diuretik dapat d i k o n t r o l o l e h
A C E I a t a u spironolakton, s u a t u a n t a g o n i s a l d o s t e r o n . H i p o k a l e m i a
j u g a d a p a t d i a t a s i d e n g a n s u p l e m e n K ' , a t a u p e n g g u n a a n diuretik
hemat K* s e p e r t i amilorid a t a u triamteren. D i u r e t i k i n i
menginhibisi reabsorpsi N a * pada tubulus kolektivus. Penggunaan
j a n g k a panjang diuretik loop dapat menyebabkan h i p o v o l e m i a .
Penanganan gagal jantung kronik
p e n u r u n a n M g - * , Ca-*, d a n N a * p l a s m a , serta h i p e m r i s e m i a dan
hiperglikemia. H a l i n i lebih u m u m terjadi pada pasien lanjut usia
y a n g m u n g k i n m e m b u t u h k a n diuretik dosis tinggi u n t u k mengatasi
resistensi diuretik.
Glikosida jantung
G l i k o s i d a j a n t u n g d i a n t a r a n y a o u a b a i n , d i g i t o k s i n , d a n digoksin,
paling banyak digunakan. D i g o k s i n m e m p e r b a i k i gejala C H F ,
n a m u n tidak m e m p e r p a n j a n g usia. G l i k o s i d a j a n t u n g m e n g i n h i b i s i
p o m p a N a ' d a l a m otot j a n t u n g , sehingga secara tidak langsung
menginhibisi antiport Na*-Ca-* sehingga meningkatkan Ca'*
intraseiular (lihat B a b I I ) . Peningkatan Ca'* memperkuat
kontraktilitas dan memperpendek durasi potensial aksi dan periode
refrakter pada sel-sel a t r i u m dan v e n t r i k e l dengan m e n s t i m u l a s i
kanal K*. D i g o k s i n telah terbukti meningkatkan responsivitas
baroreseptor, sehingga m e n u r u n k a n tonus simpatis.
Digoksin juga bekerja pada sistem saraf untuk meningkatkan
tonus vagal. Obat ini memperlambat aktivitas nodus sinoatrial
dan k o n d u k s i nodus atrioventrikular ( A V N ) , dan dapat digunakan
u n t u k m e n g o b a t i a r i t m i a a t r i u m (lihat B a b 51). O l e h sebab i t u ,
digoksin terutama digunakan pada pasien dengan C H F d a n
fibrilasi atrium.
W a l a u p u n sedikit melebihi konsentrasi terapi o p t i m a l (dua
sampai tiga kali lipat), digoksin dapat menyebabkan aritmia. H a l
ini terjadi karena peningkatan [Ca'*].yang beriebihan menyebabkan
osilasi pada potensial m e m b r a n setelah potensial aksi. Delayed
afterdepolarization i n i dapat m e m i c u denyut e k t o p i k (lihat Bab
48), dan pada dosis y a n g lebih tinggi dapat m e m i c u takikardia
ventrikular. Inhibisi pompa N a * juga m e n u r u n k a n K * intraseiular,
sehingga menyebabkan depoiarisasi d a n memfasilitasi aritmia.
Selain i t u , k e l e b i h a n d i g o k s i n dapat m e n i n g k a t k a n tonus vagal
yang cukup u n t u k m e m b l o k a d e k o n d u k s i pada A V N , dan j u g a
dapat m e n a i k k a n tonus simpatis, sehingga m e n i m b u l k a n terjadinya
a r i t m i a l a g i . T o k s i s i t a s d i g o k s i n d i p e r k u a t o l e h hipokalemia ( K *
plasma rendah), karena K ' m e n u m n k a n afinitas digoksin u n t u k
p o m p a Na*. D i g o k s i n j u g a menyebabkan efek gastrointestinal
toksik, mencakup anoreksia, mual, d a nmuntah. Toksisitas akut
dapat diatasi dengan K ' intravena, a n t i a r i t m i a ( m i s a i n y a l i d o k a i n ) ,
dan antibodi spesifik digoksin.
Spironofakton
Kadar aldosteron pada a w a l n y a m e n u m n selama pengobatan A C E I ,
n a m u n s e r i n g k a l i m e n i n g k a t l a g i {'escape') s e l a m a p e n g o b a t a n
yang lama. Aldosteron m e m i l i k i sejumlah efek yang memperberat
C H F serta k o n s e k u e n s i n y a ; h a l i n i m e n c a k u p m e n g i n d u k s i fibrosis
dan r e m o d e l i n g j a n t u n g , m e n g u r a n g i pelepasan oksida nitrat, dan
m e m a c u terjadinya aritmia dengan m e n u r u n k a n K * plasma dan
pelepasan norepinefrin jantung.
Pada uji R A L E S pada tahun 1999, antagonis aldosteron
spironolakton t e l a h d i t u n j u k k a n d a p a t m e n u r u n k a n m o r t a l i t a s b i l a
d i t a m b a h k a n pada A C E I u n t u k C H F berat. Saat i n i p e n g g u n a a n n y a
direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung yang lebih
berat d a n f u n g s i g i n j a l y a n g baik. K a r e n a s p i r o n o l a k t o n dapat
menyebabkan hiperkalemia, m a k a pemantauan kadar K * plasma
secara teliti penting d i l a k u k a n . S p i r o n o l a k t o n j u g a m e n y e b a b k a n
efek s a m p i n g antiandrogen seperti ginekomastia, dan antagonis
a l d o s t e r o n y a n g l e b i h s e l e k t i f eplerenon b a r u - b a r u i n i t e l a h
diperkenalkan sebagai altematif.
Patologi d a n terapeutik 103
 IVIekanisme aritmia
Aritmia m e r u p a k a n k e l a i n a n l a j u d e n y u t j a n t u n g a t a u i r a m a j a n t u n g
y a n g disebabkan oleh gangguan pembentukan atau k o n d u k s i impuls.
Gangguan konduksi impuis; otomatisasi
abnormal
S e m u a bagian dari sistem pengonduksi j a n t u n g m e n u n j u k k a n suatu
d e p o i a r i s a s i f a s e 4 s p o n t a n (otomatisasi), s e h i n g g a m e m p a k a n
pacu jantung laten a t a u p o t e n s i a l . K a r e n a p a c u j a n t u n g n o d u s
sinoatrial ( S A N ) m e m i l i k i laju denyut yang tertinggi ( 7 0 - 8 0 kali/
m e n i t ) , m a k a S A N m e n y e b a b k a n supresi berlebihan p a d a p e n g h a s i l
letupan oleh nodus atrioventrikular ( A V N ) ( 5 0 - 6 0 k a l i / m e n i t ) atau
serabut Purkinje ( 3 0 ^ 0 kali/menit). N a m u n d e m i k i a n , iskemia,
h i p o k a l e m i a , regangan serabut atau pelepasan k a t e k o l a m i n lokal
dapat m e n i n g k a t k a n otomatisitas pada pacu j a n t u n g laten, y a n g
s e l a n j u t n y a d a p a t ' k e l u a r {escapeY d a r i d o m i n a n s i S A N s e h i n g g a
menyebabkan aritmia.
Sel-sel otot jantung d a l a m keadaan n o r m a l bukan merupakan
p e m a c u ( p a c e m a k e r ) laten. N a m u n d e m i k i a n , sel-sel i n i dapat
104 Patologi dan terapeutik Mekanisme aritmia
m e m b e n t u k inisiasi impuls repetitif d a n menyebabkan aritmia
bila potensial m e m b r a n m e n g a l a m i depoiarisasi y a n g sesuai.
H a l i n i dapat disebabkan m i s a i n y a oleh i s k e m i a atau konsentrasi
katekolamin lokal yang tinggi.
Gangguan konduksi impuls: otomatisitas
yang terpicu
Otomatisitas yang terpicu disebabkan oleh afterdepolarization.
Afterdepolarization m e r u p a k a n o s i l a s i p a d a p o t e n s i a l m e m b r a n
y a n g terjadi selama atau setelah repolarisasi. Osilasi y a n g cukup
besar u n t u k mencapai a m b a n g batas m e n g i n i s i a s i potensial aksi
prematur sehingga menginisiasi denyut jantung (Gambar 48a). H a l
ini dapat terjadi b e m l a n g - u l a n g , m e n g i n i s i a s i suatu a r i t m i a menetap
b a i k s e c a r a l a n g s u n g m a u p u n d e n g a n m e m i c u re-entry ( l i h a t d i
b a w a h ) . B e s a m y a afterdepolarization d i p e n g a m h i o l e h p e m b a h a n
laju denyut jantung, katekolamin, d a n penghentian parasimpatis.
E a r l y afterdepolarization ( E , V D ) terjadi s e l a m a fase plateau
terminal atau repolarisasi potensial aksi. E A D timbul lebih m u d a h
pada serabut P u r k i n j e daripada di m i o s i t v e n t r i k e l atau a t r i u m . E A D
dapat d i i n d u k s i o l e h agen y a n g memperpanjang durasi potensial
aksi dan m e n i n g k a t k a n arus k e arah d a l a m . Sebagai c o n t o h , obat-
obatan seperti sotalol dan A'-asetil p r o k a i n a m i d (suatu metabolit
p r o k a i n a m i d ) m e m b l o k a d e arus K " , dan dapat m e n y e b a b k a n E A D
dan m e m i c u aktivitas dengan menunda repolarisasi, terutama bila
laju denyut j a n t u n g lambat. Irama abnormal yang diinduksi oleh
o b a t - o b a t t e r s e b u t m e n y e r u p a i torsade de pointes, s u a t u j e n i s
aritmia kongenital.
Delayed afterdepolarization (DAD) t e r j a d i s e t e l a h r e p o l a r i s a s i
k o m p l e t , d a n d i s e b a b k a n o l e h p e n i n g k a t a n [Ca-*] selular y a n g
berlebihan. H a l i n i dapat terjadi akibat k a t e k o l a m i n , yang
m e n i n g k a t k a n i n f l u k s Ca-* m e l a l u i k a n a l Ca-* t i p e - L , a k i b a t
glikosida digitalis y a n g m e n i n g k a t k a n [Ca-*], (lihat B a b 4 7 ) , dan
akibat gagal j a n t u n g d i m a n a regulasi Ca-* m i o s i t terganggu.
Arus transien ke arah dalam (transient inward current) yang
m e n y e b a b k a n osilasi potensial m e m b r a n setelah peningkatan [ C a - ]
. tampaknya melibatkan influks Na*. Kejadian dan besamya D A D
dan k e m u n g k i n a n n y a menyebabkan aritmia, meningkat oleh kondisi
y a n g m e m p e r k u a t arus k e d a l a m transien. K o n d i s i i n i termasuk
potensial aksi yang lebih panjang, yang menyebabkan peningkatan
[Ca-*]. l e b i h besar. O l e h sebab i t u , obat-obat y a n g m e m p e r p a n j a n g
durasi potensial aksi dapat m e m i c u D A D , sedangkan obat-obat y a n g
memperpendek durasi potensial aksi m e m i l i k i efek berlawanan.
B e s a m y a ams ke dalam transien ini juga dipengamhi oleh potensial
m e m b r a n istirahat, dan besaran i n i m a k s i m a l bila potensial m e m b r a n
istirahat kira-kira - 6 0 m V .
Konduksi impuls abnormal: re-entry
Re-entry t e r j a d i b i l a s u a t u i m p u l s y a n g d i t u n d a p a d a s a t u r e g i o
m i o k a r d i u m mengeksitasi k e m b a l i area m i o k a r d i u m d i s e k i t a m y a
l e b i h d a r i s a t u k a l i . S a t u j e n i s re-entiy, d i s e b u t anatomis,
m e m b u t u h k a n adanya tiga kondisi.
1 Harus terdapat suatu sirkuit anatomis d i m a n a i m p u l s dapat
bersirkulasi m e n g e l i l i n g i n y a (suatu proses yang sering disebut
gerakan sirkus). S i r k u i t i n i d a p a t m e n g g u n a k a n j a r a s k o n d u k s i
paralel seperti dua cabang serabut P u r k i n j e , atau A V N dan jaras
k o n d u k s i atrioventrikular aksesoris.
2 K o n d u k s i impuls pada suatu titik dalam sirkuit harus cukup
lambat untuk m e m u n g k i n k a n regio d i depan impuls pulih dari
k e a d a a n r e f r a k t e r . R e g i o i n i d i s e b u t excitable gap.
3 S i r k u i t j u g a h a m s m e n c a k u p suatu z o n a blokade satu arah,
yaitu k o n d u k s i diblokade pada satu arah sedangkan sisi l a i n n y a
tidak diblokade.
Sindrom Wolff-Parkinson-White ( W P W ) merupakan aritmia
yang tidak u m u m (insidensi populasi 0,1-0,2%) yang mencakup
re-entry a n a t o m i s ( l i h a t B a b 4 9 ) . P a d a k o n d i s i i n i , t e r d a p a t
suatu jaras k o n d u k s i aksesoris (ekstra) kongenital ( d u l u dikenal
s e b a g a i berkas Kent) a n t a r a a t r i u m d a n v e n t r i k e l , y a n g s e r i n g k a l i
terletak pada d i n d i n g bebas j a n t u n g sebelah kiri. Jadi, seperti y a n g
d i t u n j u k k a n p a d a G a m b a r ( b ) , d e p o i a r i s a s i a t r i u m n o r m a l (panah
hitam) d i k o n d u k s i ke v e n t r i k e l m e l a l u i b a i k AVN m a u p u n j a r a s
a k s e s o r i s (panah biru). J a r a s a k s e s o r i s m e m i l i k i k a r a k t e r i s t i k y a n g
b e r b e d a d e n g a n A V N . P e r t a m a , j a r a s i n i mengkonduksi lebih cepat
dibandingkan A V N , sehingga bagian ventrikel yang dihubungkan
o l e h j a r a s m e n g a l a m i d e p o i a r i s a s i s e b e l u m i s t i r a h a t (pra-eksitasi).
yang menyebabkan k o m p l e k s Q R S melebar. Kedua, jaras aksesoris
m e m i l i k i periode refrakter lebih panjang d i b a n d i n g k a n A V N . J a d i ,
j i k a s u a t u i m p u l s p r e m a t u r m u n c u i d a r i a t r i u m (panah merah),
m a k a i m p u l s d i k o n d u k s i secara n o r m a l k e v e n t r i k e l m e l a l u i A V N
(1 d a l a m g a m b a r ) , n a m u n d a p a t t i d a k d i k o n d u k s i k e d e p a n m e l a l u i
jaras aksesoris, y a n g tetap refrakter dari i m p u l s s e b e l u m n y a ( 2 ) .
N a m u n demikian, bila impuls yang melalui A V N didistribusikan ke
ventrikel (3), i m p u l s akan mencapai ujung distal jaras aksesoris (4)
yang sekarang m e m i l i k i w a k t u untuk m e m u l i h k a n eksitabilitasnya,
dan akan d i k o n d u k s i ke arah sebaliknya m e l a l u i jaras i n i ke d a l a m
a t r i u m ( 5 ) . S e l a n j u t n y a i m p u l s dapat menjalar k e A V N lagi d a n
berlanjut k e siklus melewati sirkuit anatomis yang melalui A V N ,
sistem H i s - P u r k i n j e , ventrikel, jaras aksesoris, dan a t r i u m ( 1 - 3 -
4 - 5 ) . V e n t r i k e l dieksitasi pada setiap sirkuit, y a n g m e n y e b a b k a n
takikardia karena i m p u l s m e l e w a t i siklus lebih cepat daripada S A N
yang mengalami depoiarisasi spontan.
A d a l a h hal yang penting b a h w a 'zona tepi' antara m i o k a r d i u m
sehat dengan parut y a n g terjadi akibat p e n y e m b u h a n infark
m i o k a r d (lihat B a b 4 3 ) biasanya m e n g a n d u n g c a m p u r a n sel-sel
otot hidup dan jaringan ikat. Pada beberapa kasus, suatu pita
sempit ( ' i s m u s ' ) dari sel-sel otot y a n g tetap bertahan hidup
terletak pada area parut n o n k o n d u k s i , sehingga m e n g h u b u n g k a n
dua regio m i o k a r d i u m sehat ( G a m b a r 48c). K o n d u k s i i m p u l s o l e h
ismus dapat diperlambat atau bahkan m e n u n j u k k a n blokade satu
arah y a n g efektif karena j a r i n g a n i n i m e m b u t u h k a n w a k t u y a n g
sangat l a m a u n t u k m e m u l i h k a n eksitabilitasnya antar potensial
aksi. Penyusunan ini m e m b e r i k a n kondisi yang analog dengan
k o n d i s i y a n g m e n d a s a r i re-entry a n a t o m i s , d a n d i d u g a m e r u p a k a n
penyebab banyak aritmia ventrikular y a n g m u n c u i pada pasien
setelah p e n y e m b u h a n infark m i o k a r d .
Re-entry fungsional t i d a k m e m b u t u h k a n s u a t u s i r k u i t y a n g
dibatasi secara a n a t o m i s , d a n c e n d e r u n g m u n c u i saat k o n d u k s i
jantung terganggu, biasanya akibat iskemia yang m a s i h berlangsung
atau kerusakan akibat infark m i o k a r d sebelumnya. Teori terkini
m e n g u s u l k a n b a h w a pada k o n d i s i i n i , gelombang depoiarisasi
( G a m b a r 4 8 d , A ) y a n g berasai dari S A N dapat m e n c a p a i z o n a p a m t
a t a u n o n k o n d u k s i y a n g m e n y e b a b k a n g e l o m b a n g t e r p u t u s (B). P a d a
kasus i n i , ujung gelombang y a n g 'putus', tidak bersatu k e m b a l i dan
berlanjut ke arah depan m e l a l u i m i o k a r d i u m , n a m u n dapat bergelung-
gelung pada g e l o m b a n g i m sendiri u n t u k m e m b e n t u k spiral ( C ) .
Pada bagian paling u j u n g dari g e l o m b a n g spiral tersebut, tepi a w a l
dari potensial aksi (garis dan panah h i t a m ; m e w a k i l i lonjakan n a i k
(upstroke) p o t e n s i a l a k s i ) d a n t e p i b e b a s d a r i p o t e n s i a l a k s i ( g a r i s
dan panah hijau; m e w a k i l i akhir dari periode refrakter) bertemu
pada 'titik kritis' (lihat bintang merah pada panel inset). M o d e l
matematis dari k o n d u k s i m i o k a r d mengindikasikan b a h w a suata
zona m i o k a r d i u m kecil y a n g tidak dapat dieksitasi terbentuk tepat
d i d e p a n t i t i k k r i t i s , d a n m e m b e n t u k s u a t u t i t i k p u s a r ( a t a u inti)
y a n g di s e k i t a m y a spiral tems berotasi. K e t i k a spiral berotasi, spiral
m e n g e m i s i k a n gelombang depoiarisasi, dengan suatu frekuensi y a n g
ditentukan oleh periode rotasi spiral; gelombang i n i mengeksitasi
jantung dan menyebabkan takikardia. Pembentukan impuls yang
b e r o t a s i t e r s e b u t , a t a u rotor, d a n f r a g m e n t a s i l e b i h l a n j u t d a r i
g e l o m b a n g depoiarisasi y a n g dihasilkan, diduga m e m p a k a n dasar
pembentukan aktivitas listrik yang kacau yang menyebabkan
kehilangan total kontraksi terkoordinasi dari a t r i u m atau ventrikel
y a n g d i s e b u t fibrilasi.
Mekanisme aritmia Patologi d a n terapeutik 105
 Takiaritmia supraventrikular

D e n y u t prematur AV junctional (1) dan atrium (2)

E K G : Gelombang F prematur dan abnormal m e n y e b a b l c a n kompleke QKB
d i n i n a m u n b e r b e n t u l < n o r m a l ( ' s e m p i t ' ) , Gelombang F dapat b e r i n v e r s i bila
(2) I l o k a 6 i e k t o p i k n y a adalah A V j u n c t i o n a l

J Tidak perlu p e n g o b a t a n

Takikardia atrium
EKG: Gelombang F abnormal, pada k a s u s ini tumpang tindih dengan
g e l o m b a n g T, d i i k u t i o l e h k o m p l e k s Q R S n o r m a l
P e n a n g a n a n : A d e n o s i n u n t u k m e n g h i l a n g k a n n y a , s e l a n j u t n y a k e l a s IC, I
ablasi r a d i o k a t e t e r u n t u k profilaksis

E K G : T a m p i l a n gigi gergaj\akibat i m p u l s a t r i u m b e r f r e k u e n s i t i n g g i {gelombang F ) .

Hanya impuls a t r i u m yang berselang-seling menyebabkan eksitasi (kompleks Q R S
n o r m a l ) akibat keadaan refrakter A V N . I n h i b i s i k o n d u k s i A V N o l e h adenosin secara
jelas m e m p e r l i h a t k a n g e l o m b a n g E Gelombang T a d a n a m u n d a p a t t e r t u t u p

A4A4A4A4A4A4A4A^AA/\AAA/v\AAA^ di b a w a h g e l o m b a n g F
Fenanganan: K a r d i o v e r s i D C u n t u k m e n g h i l a n g k a n n y a , s e l a n j u t n y a a b l a s i
r a d i o k a t e t e r , k e l a s l A , IC, II, III, IV, d i g o k s i n u n t u k p r o f i l a k s i s
Fibrilasi a t r i u m
EICG: T i d a k a d a g e l o m b a n g a t r i u m y a n g t e r l i h a t a t a u g e l o m b a n g F b e r a m p l i t u d o
rendah pada b e b e r a p a sadapan. K o m p l e k s Q R S d a n g e l o m b a n g T u m u m n y a
n o r m a l d a l a m h a l b e n t u k n a m u n terjadi dengan pola Irregularly irregular

Sadapan V1
karena A V N s e c a r a a c a k m e n g k o n d u k s i beberapa impuls a t r i u m ,
P e n a n g a n a n : Serupa dengan f i b r i l a s i a t r i u m

AVNRT Sadapan V5
Gelombang P l a n g s u n g setelah kompleks Q R S E K G : K o m p l e k s Q R S c e p a t n a m u n n o r m a l , segera d i i k u t i o l e h g e l o m b a n g P ( p a n a i i )
karena a t r i u m d i e k s i t a s i d a l a m p o l a retrograd dan s i r k u i t re-entrant
sangat pendek. Fada b a n y a k k a s u s , a m p l i t u d o k o m p l e k s Q R S m e n i n g k a t
p a d a d e n y u t s e l a n g - s e l i n g , Fenanganan: k a r d i o v e r s i D C a t a u a d e n o s i n u n t u k
m e n g h i l a n g k a n n y a , s e l a n j u t n y a a b l a s i radiokateter kelas II a t a u IV u n t u k p r o f i l a k s i s

Sindrom W P W
EKG: F a d a i r a m a s i n u s , k o m p l e k s Q R 5 d i p e r l e b a r o l e h g e l o m b a n g d e l t a ' (panah)
Gelombang I y a n g d i s e b a b k a n o l e h p r e - e k s i t a s i v e n t r i k e l ( k i r i ) . I3ila fibrilasi atrium terjadi.
m a k a j a r a s a k s e s o r i s d a p a t m e n g k o n d u k s i i m p u l s k e v e n t r i k e l denqan f r e k u e n s i
s a n g a t t i n g g i (kanan)
P e n a n g a n a n : S e r u p a s e p e r t i u n t u k A V N R T , a b l a s i r a d i o k a t e t e r lebih d i s u k a i . J i k a
Sadapan VZ A F dan W P W , sadapan V3 f i b r i l a s i a t r i u m , k e l a s lA, i C . l l i

I Antidromik AVRT Gelombang F mengikuti Q R S , tumpang tindih dengan

gelombang T E K G : S e r u p a dengan A V N R T k e c u a l i b a h w a gelombang F aberan terjadi
setelahnya karena s i r k u i t re-entrant l e b i h panjang. fada kasus i n i
gelombang P t u m p a n g t i n d i h dengan g e l o m b a n g T, {panah) yang
menyebabkan tampilan gelombang T 'berpuncak'
F e n a n g a n a n : Serupa seperti pada A V N R T

Takiaritmia ( t a k i k a r d i a ) d a n bradiaritmia ( b r a d i k a r d i a ) a d a l a h Denyut prematur supraventrikular ( G a m b a r 4 9 a ) d i s e b a b k a n

kelainan pada asal, w a k t u , atau urutan depoiarisasi j a n t u n g y a n g
m e n y e b a b k a n laju d e n y u t j a n t u n g , secara berturut-turut, > 1 0 0 dan
< 6 0 k a l i / m e n i t . T a k i a r t i m i a m u n g k i n b e r a s a i d a r i supraventrikular
y a n g j a u h lebih u m u m terjadi, y a n g pada kasus tersebut, takiaritmia
m u n c u i d a r i a t r i u m a t a u n o d u s AV (AVN), a t a u ventrikel ( l i h a t
B a b 5 0 ) . B r a d i a r i t m i a y a n g p e n t i n g d i j e l a s k a n d a l a m B a b 12. B i l a
sesuai, E K G m e m b e r i k a n g a m b a r a n y a n g paling baik dari kelainan
m a s i n g - m a s i n g aritmia, y a n g d i t u n j u k k a n pada Bab ini dan Bab 50.
S e b a g i a n b e s a r takikardia supraventrikular (SVT) m e -
nyulitkan n a m u n tidak m e n g a n c a m nyawa, meskipun kematian
m e n d a d a k dapat terjadi tetapi j a r a n g . Gejala y a n g u m u m terjadi
adalah rasa pusing, palpitasi, d a n napas pendek.
o l e h i m p u l s ektopik ( b e r a s a i d a r i l o k a s i l a i n s e l a i n S A N ) y a n g
m u n c u i dari a t r i u m atau A V N lebih dini d a l a m siklus j a n t u n g
daripada y a n g diharapkan dari laju d e n y u t j a n t u n g n o r m a l . D e n y u t
tersebut u m u m n y a dikonduksi k e ventrikel agar menjadi denyut
p r e m a t u r , y a n g u m u m n y a d i i k u t i o l e h suatu j e d a saat i r a m a
n o r m a l diatur kembali. A d a n y a lokasi ektopik atrial m e n y e b a b k a n
gelombang P terbentuk abnormal karena gelombang P tidak
terbentuk d a l a m S A N , d a n g e l o m b a n g tersebut dapat berbentuk
inversi atau tidak ada sama sekali bila lokasi ektopik terletak pada
atau dekat A V N .
Takikardia atrium L a j u d e n y u t j a n t u n g ( 1 2 0 - 2 4 0 k a l i / m e n i t )
seringkali disebabkan oleh p e m i c u ektopik, d a n dapat t i m b u l

106 Patologi d a n terapeutik Takiaritmia supraventrikular

 d a l a m salah satu a t r i u m ( m i s a i n y a s e r i n g k a l i dekat dengan v e n a
p u l m o n a l i s pada a t r i u m kiri). T a k i k a r d i a a t r i u m lainnya m e m i l i k i
s i f a t re-entrant, s e r i n g k a l i s e t e l a h p e m b e d a h a n y a n g m e m e r l u k a n
insisi k e dalam a t r i u m . T a k i k a r d i a dapat m u l a i d a n berhenti
secara m e n d a d a k atau bertahap. Pada e k t o p i k a t r i u m , g e l o m b a n g
P terbentuk abnormal (Gambar 49b).
Fluter atrium b e r a s a i d a r i re-entry d a l a m a t r i u m ( b i a s a n y a
k a n a n ) , seringkali dengan area k o n d u k s i y a n g diperlambat dekat
dengan orifisium vena kava inferior dan sirkuit yang melibatkan
seluruh atrium. Laju denyut atrium biasanya - 3 0 0 kali/menit.
N a m u n d e m i k i a n , seperti y a n g d i t u n j u k k a n d a l a m G a m b a r 49(c),
A V N seringkali h a n y a m a m p u m e n g k o n d u k s i i m p u l s a t r i u m secara
s e l a n g - s e l i n g k e v e n t r i k e l ( b l o k a d e A V 2 : 1 ) k a r e n a AVN m a s i h
refrakter dari impuls sebelumnya, sehingga laju denyut ventrikel
biasanya - 1 5 0 k a l i / m e n i t . Y a n g lebih jarang, dapat terjadi blokade
3:1 atau 4 : 1 , y a n g m e n y e b a b k a n laju k o n t r a k s i v e n t r i k e l lebih
lambat. E K G m e m i l i k i tampilan 'gigi gergaji' akibat adanya
gelombang F c e p a t d a n r e g u l a r y a n g m e w a k i l i d e p o i a r i s a s i a t r i u m ;
tampilan ini menjadi lebih jelas bila konduksi A V N dan k o m p l e k s
Q R S disupresi misainya oleh adenosin (Gambar 49c, kanan).
Fluter a t r i u m dan fibrilasi a t r i u m (lihat b a w a h ) biasanya tampak
pada pasien dengan penyakit j a n t u n g y a n g mendasari, seringkali
terkait dengan dilatasi a t r i u m . K o n d i s i i n i sangat u m u m pada pasien
lanjut usia dengan hipertensi, dan j u g a dapat disebabkan oleh
t r o m b o e m b o l i s m e p u l m o n a l akut atau tirotoksikosis, n a m u n j u g a
dapat b e r k e m b a n g secara p a r o k s i s m a l pada pasien tanpa p e n y a k i t
j a n t u n g y a n g m e n d a s a r i . U s a h a u n t u k m e l a k u k a n kardioversi
( m e n g e m b a l l k a n i r a m a sinus n o r m a l ) fluter a t r i u m dengan obat
kelas l A dapat m e n y e b a b k a n t a k i k a r d i a v e n t r i k u l a r berat d a n
k e m a t i a n mendadak dengan m e m b e n t u k k o n d u k s i A V N 1:1. H a l i n i
terjadi karena obat-obat i n i mensupresi peletupan vagal, sehingga
m e n i n g k a t k a n k o n d u k s i A V N . B a h a y a i n i dapat dihindari dengan
terlebih dahulu m e m b e r i k a n obat yang mensupresi k o n d u k s i A V N
( m i s a i n y a suatu P-bloker).
Fibrilasi atrium (AF) a d a l a h s u a t u i r a m a a t r i u m y a n g k a c a u
yang menyebabkan laju denyut a t r i u m 3 5 0 - 6 0 0 kali/menit dan tidak
adanya kontraksi atrium yang efektif. A F merupakan aritmia yang
p a l i n g u m u m , terjadi pada - 1 0 % o r a n g b e m s i a di atas 7 5 t a h u n .
L a j u d e n y u t v e n t r i k e l d i d e s k r i p s i k a n o l e h k l i n i s i s e b a g a i 'irregularly
irregular' d a n b i a s a n y a k u r a n g d a r i 2 0 0 k a l i / m e n i t k a r e n a A V N
tidak m a m p u m e n g o n d u k s i sebagian besar i m p u l s a t r i u m y a n g
mempengaruhinya (Gambar 49d). Studi menunjukkan bahwa
a r i t m i a i n i d i s e b a b k a n o l e h l i m a h i n g g a t u j u h s i r k u i t re-entrant
t i d a k stabil dengan panjang s i k l u s sangat pendek, y a n g berlanjut
ke atrium, menghilang sementara dan k e m u d i a n terbentuk kembali.
Palpitasi, dispnea, pusing. atau sinkop (pingsan m e n d a d a k ) dapat
terjadi akibat peningkatan laju denyut v e n t r i k e l atau tidak adanya
pengisian sistolik a t r i u m . T r o m b u s dapat terbentuk d a l a m rongga
atrium kiri atau bagian lainnya karena tidak adanya kontraksi a t r i u m
y a n g t e r k o o r d i n a s i m e n y e b a b k a n stasis d a r a h . H a l i n i s e l a n j u t n y a
dapat m e n y e b a b k a n e m b o l i pada sirkulasi sistemik, t e m t a m a otak
dan ekstremitas. O l e h karena itu, A F merupakan penyebab stroke
paling penting pada lanjut usia.
A F dapat terjadi secara episodik, atau permanen, y a n g
pada kasus tersebut A F lebih sulit u n t u k dikontrol. Penanganan
farmakologis mencakup pengembalian irama sinus n o r m a l ,
seringkali dengan amiodaron ('kontrol irama'). A l t e m a t i f lain.
obat kelas I V atau agen l a i n n y a yang digunakan u n t u k menyupresi
konduksi AV, sehingga mengurangi frekuensi impuls yang mencapai
dan mengeksitasi ventrikel ('kontrol frekuensi') walaupun a t r i u m
terus m e n g a l a m i fibrilasi.
Takikardia re-entrant nodus atrioventrikular (AVNRT) d a n
takikardia re-entrant atrioventrikular (AVRT) m e n y e b a b k a n
episode periodik y a n g selama periode tersebut laju denyut j a n t u n g
m e n i n g k a t secara m e n d a d a k hingga 1 5 0 - 2 5 0 k a l i / m e n i t , sehingga
d i s e b u t takikardia supraventrikular paroksismal. S e s e o r a n g
d e n g a n A V N R T m e m i l i k i j a r a s k o n d u k s i t a m b a h a n a t a u aksesoris
antara a t r i u m dengan A V N . Pada sebagian besar kasus, jaras A V
n o r m a l (disebut a ) m e n g o n d u k s i secara cepat dan m e m i l i k i periode
r e f r a k t e r y a n g p a n j a n g , s e d a n g k a n j a r a s a k s e s o r i s (P) m e n g k o n d u k s i
secara l a m b a t dan m e m i l i k i periode refrakter y a n g pendek. Pada
i n d i v i d u i n i , A V N R T dapat diinisiasi oleh i m p u l s prematur y a n g
m u n c u i dari a t r i u m . Impuls i n i tidak akan dikonduksi oleh jaras
a bila jaras masih refrakter dari impuls sebelumnya. N a m u n
d e m i k i a n , i m p u l s dapat berjalan dengan lambat pada jaras P ( y a n g
telah pulih dari i m p u l s sebelumnya), dan k e m u d i a n mencapai ujung
distal jaras a . W a k t u y a n g cukup telah lewat bagi jaras i n i u n t u k
tidak refrakter lagi, dan i m p u l s dapat m e n a i k i jaras a dengan arah
retrograd (aliran balik), sehingga m e m u n g k i n k a n untuk kembali k e
atrium. D a r i sini i m p u l s dapat berlanjut k e siklus m e l a l u i jaras a
dan p , mengeksitasi v e n t r i k e l u n t u k m e n y e b a b k a n denyut j a n t u n g
dengan setiap sirkuit. S u a t u g e l o m b a n g P a b n o r m a l j u g a d i h a s i l k a n
setiap k a l i i m p u l s m e n j a l a n i s i k l u s m e l a l u i a t r i u m . G e l o m b a n g i n i
s e g e r a m e n g i k u t i k o m p l e k s Q R S k a r e n a s i r k u i t re-entrant, d a n
j u g a w a k t u siklus, y a n g sangat pendek ( G a m b a r 4 9 e ) .
Suatu jaras aksesoris y a n g m e m u n g k i n k a n k o n d u k s i i m p u l s
antara a t r i u m dan v e n t r i k e l j u g a terdapat pada A V R T , n a m u n pada
kasus i n i jaras tidak berlokasi dalam A V N . Pasien dengan jaras
ini y a n g dapat m e n g k o n d u k s i i m p u l s d a l a m d u a arah m u n g k i n
m e n g a l a m i sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) a t a u pra-
eksitasi, m e k a n i s m e n y a d i j e l a s k a n d a l a m B a b 4 8 . S a a t i n d i v i d u
m e m i l i k i i r a m a sinus n o r m a l , impuls a t r i u m d i k o n d u k s i pada arah
anterograd ( k e d e p a n ) b a i k m e l a l u i j a r a s a k s e s o r i s m a u p u n A V N
K a r e n a i m p u l s d i k o n d u k s i lebih cepat m e l a l u i jaras aksesoris, m a k a
eksitasi pada bagian satu v e n t r i k e l terjadi lebih cepat daripada
normal (yaitu terjadi pra-eksitasi), menyebabkan pemendekan
interval P R d a n peiebaran a w a l k o m p l e k s Q R S yang disebut
gelombang delta ( G a m b a r 4 9 f , k i r i ) . N a m u n d e m i k i a n , s e l a m a
t a k i k a r d i a , j a r a s a k s e s o r i s b e r j a l a n p a d a a r a h retrograd ( l i h a t B a b
48), sehingga pra-eksitasi tidak terjadi. Y a n g terlihat j u s t m terjadi
gelombang P prematur (seringkali tumpang tindih pada gelombang
T ) y a n g d i s e b a b k a n o l e h e k s i t a s i c e p a t a t r i u m o l e h i m p u l s retrograd.
Jenis jaras aksesoris i n i terutama berbahaya pada o r a n g dengan
fibrilasi a t r i u m , karena jaras ini seringkali m e n g k o n d u k s i impuls
cepat dengan lebih b a i k daripada A V N k a r e n a periode r e f r a k t e m y a
y a n g l e b i h pendek. O l e h sebab i t u , 'filter' A V N y a n g m e l i n d u n g i
ventrikel dari aktivitas a t r i u m berfrekuensi tinggi dipintas, d a n
laju d e n y u t v e n t r i k e l m e n j a d i sangat cepat. Pada kasus i n i , E K G
m e n u n j u k k a n k o m p l e k s Q R S y a n g cepat dan iregular, mayoritas
k o m p l e k s i n i melebar oleh pra-eksitasi (Gambar 49f, kanan).
Bentuk A V R T yang kurang u m u m j u g a terjadi. Pada A V R T
antidromik, j a r a s a k s e s o r i s m e n g k o n d u k s i d a l a m a r a h anterograd
selama takikardia ( G a m b a r 49g). Pada kasus lain, jaras aksesoris
m a m p u m e n g k o n d u k s i h a n y a pada arah retrograd. O l e h sebab i t u ,
p r a - e k s i t a s i t i d a k t e r j a d i , d a n j a r a s p i n t a s d i a n g g a p tersamar
Takiaritmia supraventrikular Patologi d a n terapeutik 107
 •1 Takiaritmia ventrikular d a n p e n a n g a n a n
nonfarmakologis aritmia

Kontraksi ventrikel prematur

E K G : K o m p l e k 5 Q R S (l<etiga dan kelima) t e r j a d i s e c a r a p r e m a t u r d i b a n d i n g k a n
d e n g a n i r a m a n o r m a l s e r t a berbentuk l e b a r d a n a n e h
P e n a n g a n a n ; Tidak d i p e r l u k a n , m e s k i p u n p a d a p e n y a k i t j a n t u n g V F C d a p a t
m e r u p a k a n p e n a n d a d a r i a r i t m i a y a n g tebiin s e r i u s y a n g m e m b u t u h k a n p e n a n g a n a n

E K G : K o m p l e k s Q l ^ 5 iebar d a n a n e h d e n g a n b e n t u k s e r u p a y a n g t e r j a d i d e n g a n
f r e k u e n s i tinggi, Pada k a s u s ini, gelombang F d a p a t t e r i i h a t ( p a n a h ) y a n g t u m p a n g -
t i n d i h pada k o m p l e k s v e n t r i k e l , m e n u n j u k k a n a k t i v ' i t a s n o d u s S A y a n g k o n t i n u
Fenanganan: T e r m i n a s i d e n g a n kardioversi DC a t a u kelas lA, iC,
k e m u d i a n Kelas II a t a u III u n t u k p r o f i l a k s i s

E K G : S u a t u j e n i s V T poiimorfik y a n g d i t a n d a i oleh i n t e r v a l Q T p a n j a n g
abnormal y a n g t a m p a k selama irama sinus, D a p a t kongenital a t a u disebabkan
oleh b a n y a k o b a t a t a u kondisi lain y a n g m e n u n d a r e p o i a h s a s i A P
F e n a n g a n a n ; Hilangkan f a k t o r p r e s i p i t a s i bila m e m u n g k i n k a n , bila k o n g e n i t a l
g u n a k a n [i-bloker d a n d e f r i b i i a t o r impian

E K G ; I r a m a v e n t r i k e l k a c a u y a n g d i t a n d a i oleh g e l o m b a n g kecil iregular

dari a k t i v i t a s listrik dan tidak adanya kontraksi terkoordinasi
P e n a n g a n a n : K a r d i o v e r s i D C d e n g a n s e g e r a , d i i k u t i oleh k e l a s il, II, d a n
d e f l b r i l a t o r impian p a d a p a s i e n berisiko t i n g g i

E K G : U n t u k RVOT, pola m e n y e r u p a i pola y a n g d i s e b a b k a n oleh blokade c a b a n g

s e r a b u t kiri (/eft b w d / e branch Wocfc) ( l i h a t B a b i 5 ) k a r e n a d e p o i a r i s a s i v e n t n k e l kiri d i p e r l a m b a t k a r e n a
i m p u l s m e n c a p a i n y a d a r i v e n t r i k e l k a n a n d a n b u k a n n y a melalui j a r a s k o n d u k s i
normal. Untuk snArom &ruqada, s e g m e n S T m e n g a l a m i e l e v a s i ( 1 ) dan
g e l o m b a n g T negatif ( 2 ) ,
Fenanganan U n t u k A V O T a d e n o s i n u n t u k terminasi, k e l a s II, IV. U n t u k B r u g a d a ,
Sadapan V 5 , , ; , Sadapan V I
deflbrilator Impian u n t u k pasien berisiko t i n g g i

T a k i a r i t m i a y a n g berasai dari ventrikel paling sering dikaitkan Takiaritmia ventrikular spesifik

dengan p e n y a k i t j a n t u n g iskemik. T a k i a r i t m i a ini u m u m terjadi
s e l a m a d a n h i n g g a 2 4 j a m setelah M I akut, saat p e n i n g k a t a n
aktivitas simpatis d a n [ K] ekstraselular dan juga konduksi
y a n g m e l a m b a t m e m b a n t u i n i s i a s i n y a . S u a t u a r i t m i a peri-infark
m u n g k i n segera m e n g a n c a m nyawa, d a n s e b e n a m y a sebagian
b e s a r k e m a t i a n t e r k a i t M I d i s e b a b k a n o l e h fibrilasi v e n t r i k e l
y a n g terjadi sebelum seseorang m e n c a p a i r u m a h sakit. B i l a
bertahan hidup, a r i t m i a i n i u m u m n y a tidak terjadi lagi d a n tidak
terkait dengan peningkatan risiko selanjutnya pada dan apa yang
disebabkan oleh M I itu sendiri. N a m u n demikian, zona tepi parut
infark y a n g m e n y e m b u h dapat berperan sebagai substrat untuk
p e r k e m b a n g a n t a k i a r i t m i a v e n t r i k u l a r re-entranl y a n g b e r b a h a y a
y a n g dapat terjadi k e m b a l i atau menjadi berlangsung t e r u s - m e n e m s
selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun setelah M I .
Keseriusan dan k e b e r m a k n a a n p r o g n o s t i k n y a terkait dengan luas
kerusakan j a n t u n g d a n gangguan fungsi ventrikel yang sudah
menetap. A r i t m i a lanjut i n i sendiri m e m b e r i k a n risiko tambahan
kematian, d a n harus ditangani dengan obat atau dengan suatu
deflbrilator impian ( l i h a t d i b a w a h ) . T a k i a r i t m i a v e n t r i k u l a r j u g a
dapat dikaitkan dengan kardiomiopati, d a n p e n y a k i t katup serta
p e n y a k i t j a n t u n g k o n g e n i t a l , d a n b e r b a g a i idiopatik s p e s i f i k d a p a t
terjadi pada j a n t u n g dengan struktur n o r m a l .
Kontraksi ventrikel prematur (PVC) d i s e b a b k a n o l e h s u a t u f o k u s
v e n t r i k e l ektopik d a n dapat terjadi secara acak atau m e n g i k u t i
s e t i a p d e n y u t p e r t a m a (bigemini, l i h a t G a m b a r 5 0 a ) a t a u s e t i a p
d e n y u t k e d u a (trigemini) s e t e l a h d e n y u t n o r m a l . K a r e n a d e p o i a r i s a s i
diinisiasi pada suatu lokasi dalam otot ventrikel, m a k a depoiarisasi
m e n y e b a r k e seluruh ventrikel secara lebih lambat daripada
impuls n o r m a l y a n g didistribusi secara cepat o l e h sistem k o n d u k s i
H i s - P u r k i n j e khusus. Jadi, k o m p l e k s Q R S lebar d a n berbentuk
abnormal. P V C m u n g k i n tidak m e m i l i k i konsekuensi prognostik,
n a m u n dapat menjadi predisposisi terhadap aritmia y a n g lebih
serius bila terbentuk selama atau setelah M I , dan/atau terjadi
selama g e l o m b a n g T dari denyut s e b e l u m n y a .
Takikardia ventrikular ( V T ) b e r a s a i d a r i v e n t r i k e l , d a n
didefinisi-kan sebagai suatu deretan denyut ektopik ventrikel
b e m m t a n y a n g terjadi dengan laju denyut > 1 0 0 kali/menit (biasanya
120-200 kali/menit). V T diklasifikasikan menjadi V T tidak menetap
(non-sustained) a t a u m e n e t a p (sustained) b e r d a s a r k a n a p a k a h V T
berlangsung selama > 3 0 detik. V T dapat m e n y e b a b k a n gejala seperti
sinkop, angina, d a n napas pendek, tergantung pada laju denyut
jantung, d a n bila menetap dapat m e n g g a n g g u p o m p a jantung,
y a n g m e n y e b a b k a n gagal j a n t u n g d a n kematian. V T j u g a dapat
m e m b u r u k m e n j a d i fibrilasi v e n t r i k e l ( l i h a t d i b a w a h ) , t e m t a m a

108 Patologi dan terapeutik Takiaritmia ventnkular dan penanganan nonfarmakologis aritmia
dengan laju denyut jantung > 2 0 0 kali/menit.
E K G pada V T m e n u n j u k k a n k o m p l e k s Q R S dengan bentuk aneh
dan berfrekuensi tinggi yang melebar abnormal (durasi > 1 2 0 ms).
A k t i v a s i a t r i u m n o r m a l dapat terus d i b a n g k i t k a n oleh S A N ( G a m b a r
50b), atau pacu j a n t u n g v e n t r i k e l a b n o r m a l dapat m e n y e b a b k a n
takikardia atrium melalui impuls retrograd yang m e l e w a t i A V N .
Konfigurasi k o m p l e k s Q R S dapat digunakan u n t u k mengklasifikasi
V T m e n j a d i d u a k a t e g o r i b e s a r . P a d a V T monomorfik ( G a m b a r
50b), semua k o m p l e k s Q R S m e m i l i k i konfigurasi serupa dan laju
d e n y u t j a n t u n g u m u m n y a k o n s t a n , s e d a n g k a n p a d a V T poiimorfik
baik konfigurasi Q R S m a u p u n laju denyut j a n t u n g terus bervariasi.
V T m o n o m o r f i k u m u m n y a m e n g i n d i k a s i k a n a d a n y a j a r a s s t a b i l re-
entrant, y a n g s u b s t r a t n y a k h a s m e m p a k a n p a m t t e r k a i t M I ( l i h a t
Bab 48). V T poiimorfik diduga m e m p a k a n penyebab fokus ektopik
multipel d i m a n a jaras sirkuit tems bervariasi, dan paling sering
terjadi selama atau segera setelah M I .
Torsade de pointes ('twisting of the points') m e r u p a k a n j e n i s
VT p o i i m o r f i k p a d a e p i s o d e t a k i k a r d i a , y a n g d a p a t m e n i n g k a t k a n
f i b r i l a s i d a n k e m a t i a n m e n d a d a k . Torsade de pointes m e n g a l a m i
t u m p a n g tindih pada interval bradikardia, yang selama periode
tersebut interval Q T m e m a n j a n g ( m e n u n j u k k a n durasi potensial
aksi ventrikel) ( G a m b a r 50c). Selama takikardia, E K G m e m i l i k i
gambaran berbeda d i m a n a a m p l i t u d o k o m p l e k s Q R S m e n i n g k a t
d a n m e n u r u n s e c a r a b e r g a n t i a n . Torsade de pointes d a p a t
disebabkan oleh obat-obatan atau kondisi yang m e n u n d a repolarisasi
ventrikel (misainya antiaritmia kelas l Ad a n I I I , hipokalemia,
h i p o m a g n e s e m i a ) . K e a d a a n i n i j u g a t e r k a i t d e n g a n sindrom
liongenital Q T panjang (LQT), y a n g d a p a t d i s e b a b k a n o l e h m u t a s i
K v L Q T l a t a u HERG, gen-gen yang mengkode untuk kanal K *
j a n t u n g y a n g m e m e d i a s i r e p o l a r i s a s i , a t a u SCN5A, y a i t u s u a t u g e n
p e n g k o d e k a n a l N a j a n t u n g . P a d a s i n d r o m k o n g e n i t a l L Q T , torsade
de pointes s e r i n g k a l i d i p i c u o l e h a k t i v i t a s s i m p a t i s ( m i s a i n y a
d i s e b a b k a n o l e h s t r e s ) , y a n g d a p a t m e n i n g k a t k a n afterdepolarization
d i n i a t a u t e r t u n d a , d a n j u g a d a p a t m e l i b a t k a n re-entry f u n g s i o n a l
yang dimediasi oleh gelombang spiral depoiarisasi (lihat Bab 48).
Fibrilasi ventrikel (VF) a d a l a h i r a m a v e n t r i k e l y a n g k a c a u
(Gambar 50d) yang menyebabkan kehilangan mendadak curah
j a n t u n g dan k e m a t i a n kecuali j i k a pasien diresusitasi. V F dapat
m e n g i k u t i episode V T atau i s k e m i a akut, dan seringkali terjadi
selama M I . I n i m e m p a k a n penyebab utama kematian mendadak,
yang bertanggung jawab untuk - 1 0 % seluruh mortalitas. V F
u m u m n y a terkait dengan p e n y a k i t j a n t u n g berat y a n g mendasari,
termasuk penyakit jantung i s k e m i k dan kardiomiopati.
Takikardia saluran aliran keluar ventrikel kanan (RVOT)
d a n takikardia fasikular m e r u p a k a n d u a b e n t u k V T y a n g d a p a t
terjadi pada j a n t u n g y a n g s t r u k t u m y a n o r m a l ( i d i o p a t i k ) . R V O T
(Gambar 50e, kiri) terkait dengan peningkatan aktivitas simpatis,
d a n d i d u g a d i s e b a b k a n o l e h afterdepolarization t e r m n d a , s e d a n g k a n
takikardia fasikular pada beberapa kasus dapat disebabkan oleh
s i r k u i t re-entrant y a n g m e l i b a t k a n s i s t e m P u r k i n j e . K a s u s i n i
m e m i l i k i prognosis baik, dan biasanya dapat berhasil d i e l i m i n a s i
dengan ablasi kateter radiofrekuensi. K a d a n g - k a d a n g V F dapat j u g a
terjadi secara idiopatik, c o n t o h n y a pada o r a n g dengan s i n d r o m
L Q T a t a u sindrom Brugada ( G a m b a r 5 0 e , k a n a n ) . S i n d r o m
B m g a d a t e r k a i t d e n g a n m u t a s i k a n a l i o n ( m i s a i n y a p a d a SCN5A)
y a n g m e m p e r p e n d e k potensial aksi pada sel e p i k a r d i u m dan b u k a n
pada sel e n d o k a r d i u m dari v e n t r i k e l kanan, suatu situasi y a n g
m e m p e r m u d a h p e r k e m b a n g a n re-entry.
Takiaritmia ventrikular dan penanganan nonfarmakologis aritmia
Penanganan nonfarmakologis untuk
aritmia
Kardioversi arus searah (DC) m e m u n g k i n k a n k a r d i o v e r s i c e p a t
( k e m b a l i k e i r a m a sinus) V F , dan S V T serta V T y a n g t i d a k stabil
secara h e m o d i n a m i k . T e g a n g a n sebesar 5 0 - 3 6 0 J d i b e r i k a n kepada
pasien y a n g sudah dianestesi m e l a l u i padel y a n g d i l e t a k k a n d i atas
sternum dan apeks ventrikel kanan.
P a d a ablasi kateter radiofrekuensi, j a r a s a k s e s o r i s a t a u
m i o k a r d i u m y a n g o t o m a t i s secara fokal y a n g m e n y e b a b k a n
takiaritmia tertentu, diablasi dengan pemanasan fokal m e n g g u n a k a n
suatu kateter. K a t e t e r d i m a s u k k a n secara transvena ( m e l a l u i v e n a )
dan u j u n g n y a ditempatkan pada p e r m u k a a n e n d o k a r d i u m pada
lokasi kelainan. Energi radiofrekuensi disampaikan k e ujung
kateter, dan m e n g a l a m i penyebaran k e l e m p e n g besar indiferen,
b i a s a n y a p a d a b a g i a n b e l a k a n g . S u h u u j u n g k a t e t e r d i a t u r 60-65°C,
m e n y e b a b k a n suatu lesi berdiameter 8 - 1 0 m m dengan k e d a l a m a n
sempa. T e k n i k i n i , yang j a r a n g m e n y e b a b k a n k o m p l i k a s i , bersifat
kuratif pada > 9 0 % a r i t m i a supraventrikular tertentu dan j u g a
m u n g k i n e f e k t i f pada beberapa a r i t m i a v e n t r i k u l a r terkait parut.
Deflbrilator impian t e r d i r i d a r i s u a t u g e n e r a t o r y a n g
d i h u b u n g k a n k e elektroda y a n g d i t e m p a t k a n secara transvena d i
dalam j a n t u n g dan vena kava superior Suatu sirkuit pendeteksi
akan m e n d e t e k s i a r i t m i a , y a n g d i k l a s i f i k a s i k a n sebagai t a k i k a r d i a
a t a u fibrilasi b e r d a s a r k a n f r e k u e n s i n y a . A l g o r i t m a p e n a n g a n a n
yaitu dengan p e m i c u ledakan, y a n g dapat m e n y e b a b k a n terminasi
V T d e n g a n d e r a j a t k e b e r h a s i l a n finggi, a t a u m e l a l u i p e m b e r i a n
tegangan hingga 4 0 J, y a n g dapat m e n y e b a b k a n kardioversi V T
dan V F . Pemberian tegangan adalah d i antara elektroda pada
ventrikel kanan dengan elektroda pada vena k a v a superior atau
k e b a d a n g e n e r a t o r (active can). K e t e l i t i a n d a l a m d e t e k s i d a p a t
membedakan aritmia supraventrikular dengan aritmia ventrikular,
sehingga beberapa tingkat terapi y a n g s e m a k i n lebih agresif dapat
ditentukan. Studi A V I D pada tahun 1997 melaporkan bahwa pada
pasien dengan a r i t m i a v e n t r i k u l a r y a n g m e m b a h a y a k a n , pendekatan
ini memperbaiki harapan hidup sebanyak 3 1 % dalam 3 tahun
dibandingkan dengan terapi obat antiaritmia ( t e m t a m a a m i o d a r o n ) .
Pacu jantung listrik d a p a t d i g u n a k a n s e m e n t a r a a t a u p e r m a n e n
untuk menginisiasi denyut j a n t u n g dengan mendorong depoiarisasi
jantung yang berulang. Pacu jantung sementara u m u m n y a
menggunakan elektroda b e m j u n g kateter yang d i m a s u k k a n m e l a l u i
vena d a n dibuat untuk penanganan langsung dari bradikardia.
Pacu j a n t u n g sementara j u g a dapat d i g u n a k a n u n t u k m e l a k u k a n
terminasi a r i t m i a persisten dengan m e m a c u j a n t u n g pada laju
d e n y u t y a n g k a d a n g l e b i h cepat d a r i p a d a l a j u d e n y u t a r i t m i a ;
i r a m a s i n u s s e r i n g k a l i d i c a p a i k e m b a l i s a a t overdrive pacing i n i
dihentikan. Pacu jantung permanen biasanya diimplantasi untuk
m e n a n g a n i b r a d i k a r d i a , s e b a g a i c o n t o h a k i b a t b l o k a d e A V a t a u sick
sinus .syndrome ( l i h a t B a b 1 2 ) . P a c u j a n t u n g d i i m p l a n t a s i d i b a w a h
k u l i t d i dada, d a n m e n s t i m u l a s i j a n t u n g m e l a l u i sadapan y a n g
dimasukkan ke dalam jantung melalui vena, biasanya melalui vena
subklavia. Pacu jantung kontemporer m a m p u untuk m e m a c u atrium
dan v e n t r i k e l u n t u k mempertahankan sinkronisasi atrioventrikular,
dan u n t u k m e n y e s u a i k a n frekuensi pacu j a n t u n g u n t u k merespons
p e r u b a h a n a k t i v i t a s fisik d e n g a n m e n d e t e k s i p a r a m e t e r s e p e r t i
respirasi d a n interval antara depoiarisasi terstimulasi dengan
gelombang T , suatu ukuran aktivitas sistem saraf simpatis.
Patologi dan terapeutik 109
 Terapi farmakologis aritmia

Kelas I: bloker kanal Na Kelas III: bloker kanal K+

Impuls gagal mencapai ambang.

Otomatisitas yang abnormal
dan dipicu mengalami supresi

Kelas IV: Kelas II:

bloker kanal Ca^ B-bloker

Pada n o d u s A V T E R P dan ikonduksi.

H a ! ini m e n s u p r e s i :
1 i r a m a ne-en£rantdi m a n a s i r k u i t
melibatkan nodus A V • : TOorongan simpatis |
2 konduksi aritmia a t r i u m
ke d a l a m ventrikel

Sebagian besar obat antiaritmia, apapun m e k a n i s m e spesifiknya,

m e m i l i k i d u a aksi yang m e m u n g k i n k a n n y a untuk mengurangi
aktivitas listrik abnormal, selain m e m i l i k i efek kecil pada
m i o k a r d i u m n o r m a l y a n g dapat ditoleransi.
1 Obat antiaritmia lebih menyupresi pemacu jantung abnormal
(ektopik) daripada menyupresi nodus sinoatrial.
2 Obat antiaritmia meningkatkan rasio periode refrakter efektif
terhadap durasi potensial aksi: E R P / A P D .
Obat-obat antiaritmia telah dibagi menjadi empat kelas,
berdasarkan mekanisme selularnya (lihat gambar). N a m u n
d e m i k i a n , sebagian besar obat antiaritmia m e m i l i k i karakteristik
lebih dari satu dari kelas-kelas i n i , seringkali karena metabolit obat
m e m i l i k i efek a n t i a r i t m i a n y a sendiri y a n g terpisah, atau karena
obat m e r u p a k a n campuran 50/50 dari d u a stereoisomer dengan
aksi berbeda. S i s t e m klasifikasi i n idiperkenalkan oleh Vaughan
W i l l i a m s d a n S i n g h , y a n g j u g a m e m i s a h k a n beberapa obat, d a n
p e n g g u n a a n n y a terbatas d a l a m m e m a d u k a n obat spesifik terhadap
a r i t m i a tertentu. S k e m a klasifikasi y a n g lebih relevan secara k l i n i s
disajikan pada Tabel 5 1 . 1 .
Tabel 51.1 K l a s i f i k a s i o b a t a n t i a r i t m i a b e r d a s a r k a n l o k a s i .
Atrium Kelas IC, I I I
Ventrikel Kelas l A , I B . II
Nodus A V A d e n o s i n , digoksin, kelas I I , I V
A t r i u m dan ventrikel, A m i o d a r o n , sotalol, kelas l A , I C
jaras A V aksesoris
U j i klinis telah m e n u n j u k k a n bahwa agen kelas 1 tidak
meningkatkan harapan hidup, dan pada kenyataannya m e m b a h a y a k a n
bila digunakan untuk beberapa tujuan (misainya pencegahan
d e n y u t e k t o p i k v e n t r i k e l ) . S e b a l i k n y a , a g e n k e l a s 111 a m i o d a r o n
sedikit m e n i n g k a t k a n harapan h i d u p , d a n agen kelas I I (P-bloker)
t a m p a k n y a s e m a k i n bermanfaat sebagai s p e k t r u m luas aritmia.
O l e h sebab i t u , terdapat suatu k e c e n d e m n g a n u n t u k m e n i n g g a l k a n
penggunaan obat kelas I dibandingkan obat kelas I I d a n I I I .
L e b i h j a u h lagi, keberhasilan ablasi kateter radiofrekuensi d a l a m
mengobati berbagai t a k i a r i t m i a supraventrikular d a n efektivhas

110 Patologi dan terapeutik Terapi farmakologis aritmia

deflbrilator impian dalam mengontrol aritmia ventrikular yang letal,
menggeser f o k u s tata laksana a r i t m i a m e n j a d i terapi berbasis alat.
Obat-obat k e l a s I
Obat kelas I secara p r i m e r bekerja dengan m e m b l o k a d e k a n a l
Na*, s e h i n g g a m e m p e r l a m b a t d a n m e n d e p r e s i k o n d u k s i i m p u l s .
E f e k i n i d a p a t m e n s u p r e s i s i r k u i t re-entrant y a n g b e r g a n t u n g
pada area k o n d u k s i y a n g terganggu, karena blokade kanal N a "
lebih lanjut d i sini dapat m e m b l o k a d e k o n d u k s i , dan j u g a a r i t m i a
secara m e n y e l u m h . Obat kelas 1 j u g a dapat mensupresi otomatisitas
(gambar, k i r i atas).
K a r e n a obat tersebut m e m i l i k i afinitas yang lebih tinggi
terhadap k a n a l N a * saat k a n a l m e m b u k a dan/atau t e r i n a k t i v a s i ,
m a k a obat i n i terikat pada k a n a l Na* s e l a m a setiap potensial aksi
dan selanjutnya secara p r o g r e s i f berdisosiasi setelah repolarisasi.
D i s o s i a s i d i p e r l a m b a t d a l a m sel d i m a n a p o t e n s i a l i s t i r a h a t m e n u m n ,
dan h a li n i m e m p e r d a l a m blokade kanal dalam jaringan yang
m e n g a l a m i depoiarisasi akibat iskemia.
T i g a subkelas dari obat kelas I a w a l n y a dirancang berdasarkan
studi efeknya terhadap potensial aksi ( A P ) pada serabut P u r k i n j e
canine, y a n g m e n u n j u k k a n b a h w a setiap kelas obat berdisosiasi
dari kanal Na* dengan laju berbeda-beda. Obat-obat kelas l b
(lidokain, mexiletin) b e r d i s o s i a s i d a r i k a n a l d e n g a n s a n g a t
cepat d a n h a m p i r k o m p l e t antara A P . O l e h sebab i t u , obat i n i
m e m i l i k i sedikit efek pada m i o k a r d i u m n o r m a l karena kadar
m e n e t a p {steady state) d a r i o b a t y a n g t e r i k a t p a d a k a n a l t e t a p
m i n i m a l . N a m u n demikian, dalam jaringan yang terdepolarisasi,
atau terjadi letupan pada frekuensi tinggi, disosiasi antar impuls
m e n u r u n , m e m a c u blokade kanal d a n depresi k o n d u k s i . O l e h
sebab i t u obat-obat i n i bermanfaat d a l a m m e n a n g a n i t a k i a r i t m i a
v e n t r i k u l a r y a n g terkait dengan M I , y a n g t e m t a m a berasai dari
m i o k a r d i u m yang didepolarisasi oleh iskemia. Sebaliknya, obat
k e l a s I C (flekainid, propafenon) b e r d i s o s i a s i s a n g a t l a m b a t
sehingga obat tersebut tetap terikat dengan k a n a l antara A P ,
bahkan pada frekuensi stimulasi y a n g rendah. H a l i n i sangat
m e n d e p r e s i k o n d u k s i b u k a n saja pada m i o k a r d i u m n o r m a l tetapi
juga pada m i o k a r d i u m yang terdepolarisasi, sehingga m e n u r u n k a n
kontraktilitas j a n t u n g . Laju disosiasi intermediat dari obat kelas
l A (prokainamid, disopiramid) m e n y e b a b k a n p e m a n j a n g a n E R P .
O b a t i n i j u g a m e m i l i k i a k t i v i t a s k e l a s 111 y a n g m e m p e r p a n j a n g
AR
Obat-obat kelas 1 menyebabkan banyak efek samping, bukan
yang teringan, d i m a n a di antaranya adalah beberapa jenis aritmia.
E f e k proaritmia i n i t i d a k m e n g e j u t k a n , m e n y a t a k a n b a h w a d e p r e s i
konduksi dan pemanjangan A Pmerupakan penyebab penting
pembentukan aritmia (lihat Bab 48).
Obat-obat k e l a s II
B e t a - b l o k e r s e p e r t i propranolol d a n atenolol m e m p a k a n a n t i a r i t m i a
kelas dua. A l a s a n penggunaannya adalah b a h w a aktivasi simpatis
dan peningkatan k a t e k o l a m i n yang terkait dengan M l menstimulasi
reseptor-P jantung, dan i n i diduga menjadi penyebab a r i t m i a m e l a l u i
berbagai m e k a n i s m e (gambar, kanan bawah). A k t i v a s i simpatis
y a n g t e r k a i t stress j u g a dapat m e n g i n i s i a s i t a k i k a r d i a v e n t r i k u l a r
pada pasien dengan parut M I , k a r d i o m i o p a t i , d a n gagal j a n t u n g .
Obat-obat k e l a s ill
O b a t - o b a t k e l a s 111 m e n i n g k a t k a n A P D s e h i n g g a m e m p e r p a n j a n g
E R P . Re-entry t e r j a d i b i l a s u a t u i m p u l s d i t u n d a s e c a r a l o k a l .
kemudian memasuki kembali dan mengeksitasi kembali ( r e -
eksitasi) m i o k a r d i u m d i dekatnya (lihat B a b 48). Obat-obatan
yang memperpanjang E R P dapat mencegah re-eksitasi ini karena
m i o k a r d d i dekatnya m a s i h refrakter (tidak dapat dieksitasi) pada
saat d i m a n a i m p u l s y a n g t e r t u n d a m e n c a p a i n y a . A g e n kelas I I I
amiodaron d a n sotalol m e n i n g k a t k a n A P D d e n g a n m e n g i n h i b i s i
kanal K ' dan m e m p e r l a m b a t repolarisasi. N a m u n d e m i k i a n , setiap
obat m e m i l i k i aksi tambahan y a n g m u n g k i n bermanfaat.
A m i o d a r o n efektif terhadap berbagai aritmia supraventrikular
dan ventrikular, k e m u n g k i n a n karena amiodaron juga m e m i l i k i
aksi kelas l A , I I , d a n I V (juga m e m b l o k a d e reseptor-a!). U j i
klinis menunjukkan bahwa amiodaron sedikit menurunkan
mortalitas setelah M l d a n pada gagal j a n t u n g kongestif. N a m u n
demikian, penggunaan jangka panjang direkomendasikan hanya
j i k a obat a n t i a r i t m i a lain gagal, karena a m i o d a r o n m e m i l i k i
banyak efek simpang a k u m u l a t i f dan harus dihentikan pada sekitar
s e p e r t i g a p a s i e n . F a k t o r b e r b a h a y a a n t a r a l a i n fibrosis p u l m o n a l ,
hipotiroidisme dan hipertiroidisme, disfungsi hafi, fotosensitivitas,
dan neuropati perifer. A m i o d a r o n j u g a m e m i l i k i w a k t u paruh plasma
yang sangat tidak dapat diprediksi d a n panjang ( 4 - 1 5 m i n g g u ) ,
y a n g m e n y u l i t k a n p e m b e r i a n n y a secara oral. S o t a l o l m e r u p a k a n
obat c a m p u r a n kelas I I d a n I I I y a n g d i g u n a k a n u n t u k a r i t m i a
ventrikular d a n supraventrikular. W a l a u p u n sotalol menyebabkan
efek samping y a n g j a u h lebih sedikit daripada amiodaron, n a m u n
s o t a l o l l e b i h m u n g k i n m e n y e b a b k a n torsades de pointes ( l i h a t B a b
5 0 ) . Dofetilid, ibutilid, d a n azimilid m e m p a k a n o b a t b a r u y a n g
d i p e r t i m b a n g k a n sebagai agen kelas I I I ' m u m i ' , obat tersebut relatif
selektif terhadap kanal K * bergerbang-voltase yang teriibat dalam
repolarisasi. Obat-obat ini digunakan untuk menghentikan fluter
a t r i u m d a n fibrilasi a t r i u m . O b a t t e r s e b u t j u g a d a p a t m e n y e b a b k a n
torsades de pointes p a d a b e b e r a p a p a s i e n , m e s k i p u n a z i m i l i d
k u r a n g tepat u n t u k h a l tersebut.
Obat-obat k e l a s IV, a d e n o s i n , dan
digoksin
O b a t - o b a t k e l a s I V (verapamil, diltiazem) m e m b e r i k a n e f e k
antiaritmianya pada nodus atrioventrikular ( A V N ) dengan m e m -
blokade kanal C a - 'tipe-L. K a n a l ini memediasi potensial aksi
A V N , d a n blokadenya memperlambat depoiarisasi d a n k o n d u k s i
A V N , dan juga meningkatkan periode refraktemya. Blokade kanal
C a - * b e r g a n t u n g p a d a p e m a k a i a n , d a n b l o k a d e AV d i p e r k u a t o l e h
depoiarisasi sel dan pencetusan f r e k u e n s i t i n g g i . O b a t i n i d i g u n a k a n
untuk mengobati takikardia supraventrikular. Obat ini menyupresi
i r a m a re-entrant AVN d e n g a n m e n d e p r e s i k o n d u k s i , d a n d a p a t
m e m p e r l a m b a t l a j u d e n y u t v e n t r i k e l p a d a fluter a t r i u m d a n fibrilasi
a t r i u m dengan mencegah sebagian i m p u l s a t r i u m d i k o n d u k s i k a n
m e l a l u i A V N . I n o t r o p i k n e g a t i f dapat terjadi akibat i n h i b i s i kanal
tipe-L, terutama bila fungsi ventrikel kiri terganggu. E f e k inotropik
dan k r o n o t r o p i k negatif dieksaserbasi o l e h pemberian p-bloker.
Adenosin, s u a t u n u k l e o s i d a e n d o g e n ( l i h a t B a b 2 1 ) , b e k e r j a
p a d a r e s e p t o r - A | m i o k a r d , m e n s u p r e s i a r u s Ca-* d a n m e m p e r k u a t
arus K * . E f e k i n i mendepresi k o n d u k s i A V N . A d e n o s i n , y a n g
d i b e r i k a n secara suntikan, m e r u p a k a n obat p i l i h a n u n t u k t e r m i n a s i
cepat berbagai t a k i k a r d i a supraventrikular. A d e n o s i n u m u m n y a
m e n y e b a b k a n flushing s e m e n t a r a d a n s e s a k n a p a s . Digoksin
memperlambat konduksi A V dengan menstimulasi vagus d a n
digunakan untuk mengobati fibrilasi atrium d a n takikardia
supraventrikular lainnya, terutama pada pasien dengan gagaljantung
(lihat Bab 47).
Terapi farmakologis aritmia Patologi d a n terapeutik 111
 Penyakit katup aorta

Stenosis aorta Regurgitasi aorta Patofisiologi

Kebocoran k a t u p a o r t a
Tanda-tandaJ Tanda-tanda
P e m b e s a r a n ventrikel
Denyut b e r v o l u m e D e n y u t y a n g kolaps
(akibat aliran maju dan
rendah dan
aliran regurgitan yang
lambat
t e r t a h a n di v e n t r i k e l )
meningkat Heaving apex
yang bergeser
Hipertrofi ventrikel
Heaving apex

Kebocoran diastolik
M u r m u r diastolik darah kembali dari a o r t a
M u r m u r ejeksi Ejeksi turbulen darah
J e t dapat menyebabkan
sistolik meiaiui k a t u p a o r t a
vibrasi daun k a t u p a n t e r i o r
dari k a t u p mitral
Murmur Austin-Flint +
p e n u t u p a n dini k a t u p m i t r a l

M u r m u r ejeksi
sistolik M u r m u r sistolik akibat peningkatan M u r m u r regurgitan
aliran yang melalui k a t u p a o r t a d i a s t o l i k dini

Penyakit regurgitasi katup aorta

Penyakitjantung reumatik Dilatasi radiks aorta:
Endokarditis infektif degenerasi t e r k a i t usia
Kongenital Kongenital sindrom Marfan
Penyakit Jantung reumatik Penyakit Inflamasi: diseksi a o r t a
Kalsifikasi d a p a t a n dan fibrosis lupus e r i t e m a t o s u s sistemik
pada katup a o r t a a t a u korda artritis reumatoid Penyakit sistemik:
tendinea karena proses penuaan spondilitis ankilosa sifliis
kolltis ulseratif
penyakit B e h f e t
a r t e r i t i s sel r a k s a s a

Katup aorta n o r m a l n y a a d a l a h t r i k u s p i d d a n m e m i s a h k a n v e n t r i k e l orang dengan katup biskuspid kongenital. Sekitar 5 0 % pasien

k i r i ( L V ) d a r i a o r t a . G a n g g u a n p e m b u k a a n k a t u p a o r t a (stenosis
aorta, A S ) m e n g h a m b a t a l i r a n d a r a h d a n m e n g a k i b a t k a n b e b a n
t e k a n a n p a d a L V . G a n g g u a n p e n u t u p a n k a t u p (regurgitasi aorta,
A R , inkompeten) m e m u n g k i n k a n d a r a h m e n g a l i r k e m b a l i d a r i
aorta, d a n m e n y e b a b k a n beban v o l u m e pada L V .
Stenosis aorta
Penyebab
Stenosis a o r t a kalsifikasi dapatan merupakan penyebab paling
u m u m . Deposit k a l s i u m terjadi pada dasar daun katup, tanpa
keterlibatan komisura. H a l ini paling mungkin disebabkan oleh
stres m e k a n i s berkepanjangan, d a n lebih u m u m terjadi pada
berusia d i bawah 7 0tahun dengan A S signifikan m e m i l i k i katup
bikuspid, sedangkan sebagian besar pasien lanjut usia dengan A S
m e m i l i k i katup trikuspid.
Reumatik A S sebagai akibat p e n y a k i t j a n t u n g r e u m a t i k tidak biasa
tanpa terjadinya penyakit katup mitral. Jenis k e l a m i n pria, diabetes,
dan hiperkolesterolemia j u g a merupakan faktor risiko untuk A S .
K o n g e n i t a l Katup aorta unikuspid b i a s a n y a f a t a l d a l a m 1 t a h u n
k e l a h i r a n . K a t u p a o r t a bikuspid m e m b e n t u k p e n y a t u a n k o m i s u r a
progresif, d a n gejala biasanya t i m b u l setelah 4 0 tahun. B a y i dengan
aterosklerosis akibat gangguan lipid dapat b e r k e m b a n g m e n g a l a m i
A S b e r s a m a d e n g a n penyakit arteri koroner ( C A D ) .

112 Patologi d a n terapeutik Penyakit katup aorta

Patofisiologi
Suatu pengurangan y a n g lambat dari area katup aorta menyebabkan
hipertrofi ventrikel kiri d a n a k h i m y a d i s f u n g s i m i o k a r d i u m ,
a r i t m i a , d a n gagal jantung kiri ( l i h a t B a b 4 6 ) . AS 'kritis'
terjadi pada p e n u r u n a n area katup > 7 5 % , yaitu < 0 , 5 c m - / m - area
permukaan tubuh, d a n gradien antara L V sistolik puncak d a n
tekanan aorta pada curah j a n t u n g n o r m a l > 5 0 m m H g . Dengan
p e r b u m k a n A S , curah j a n t u n g tidak dapat m e n i n g k a t secara adekuat
s e l a m a l a t i h a n d a n a k h i r n y a m e n j a d i t i d a k c u k u p saat istirahat.
Pada titik ini L V berdilatasi, dan tekanan akhir-diastolik ventrikel
( E D P ) m e n i n g k a t hingga gagal L V y a n g jelas terjadi.
Gambaran klinis
Pasien biasanya datang pada usia 5 0 - 7 0 tahun, paling sering dengan
angina ( 5 0 % j u g a m e n g a l a m i C A D p a d a s a a t t e r s e b u t ) . A n g i n a
disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen dari L V yang
hipertrofi d a n curah jantung yang tidak adekuat selama latihan.
Toleransi latihan menurun, d a nbila aliran darah otak tidak cukup,
m a k a p a s i e n m u n g k i n m e n g a l a m i sinkop akibat latihan. B e g i t u
pasien dengan A S m e n g a l a m i angina, sinkop, atau gagal L V , m a k a
rata-rata usia harapan h i d u p n y a k u r a n g dari 3 tahun.
Pasien dengan A S ringan m e m i l i k i tekanan darah d a n denyut
n o r m a l . Pada A S sedang h i n g g a berat, terdapat d e n y u t y a n g l a m b a t
m u n c u i d a n b e r v o l u m e rendah, y a n g dapat m e n u n j u k k a n suatu thrill
(vibrasi) danpenurunan tekanan nadi. Auskultasi m e n u n j u k k a n S,
n o r m a l , S , t u n g g a l k a r e n a t i d a k a d a n y a k o m p o n e n a o r t a , S^, d a n
s u a t u murmur sistolik l a n j u t y a n g k a s a r , d i d a h u l u i o l e h s u a t u k l i k
ejeksi ( E c ) (lihat G a m b a r 5 2 a d a n B a b30), paling baik didengar
pada rongga interkostal kedua sebelah k a n a n d a n d i t r a n s m i s i k a n
k e k a r o t i s d a n a p e k s . M u r m u r i n i l e b i h k e r a s saat b e r j o n g k o k d a n
m e l e m a h d e n g a n b e r d i r i a t a u s e l a m a manuver Valsalva ( e k s p i r a s i
paksa m e l a w a n glotis yang tertutup). Dengan perburukan A S d a n
p e n u m n a n c u r a h j a n t u n g , m u r m u r m e n j a d i l e b i h l e m a h (silent A S ) .
Pemeriksaan penunjang
E K G m e n u n j u k k a n h i p e r t r o f i L V d e n g a n strain (ST d e p r e s i , T
inversi) dan perlambatan atrium kiri. Fibrilasi atrium dan aritmia
v e n t r i k u l a r s e r i n g k a l i t a m p a k saat f u n g s i L V t e l a h m e m b u r u k .
Ekokardiografi menunjukkan pembukaan katup yang menurun
dan kalsifikasi daun katup, d a n m e m u n g k i n k a n penghitungan area
katup. Pencitraan Doppler m e m u n g k i n k a n penghitungan gradien
tekanan antara L V d a n aorta.
Penatalaksanaan
Pencegahan hipotensi sistemik d a n vasodilatasi arteri m e m p a k a n
hal y a n g penting, sehingga bloker p-adrenergik dan agen i n o t r o p i k
negatif lainnya sebaiknya tidak digunakan. Begitu gejala t i m b u l ,
k a t e t e r i s a s i j a n t u n g d e n g a n angiografi koroner h a r u s d i l a k u k a n
sebelum penggantian katup, d a n pintas arteri koroner d i l a k u k a n
bila C A D signifikan terjadi. Beberapa j e n i s katup m e k a n i s tersedia,
t e r m a s u k k a t u p d e n g a n k e r a g a m a n 'ball and cage' a t a u c a k r a m
yang bergerak. Penggunaan katup mekanis i n i akan menyebabkan
p a s i e n s e l a l u m e m b u t u h k a n terapi antikoagulan ( l i h a t B a b 4 5 ) .
K a t u p j u g a bisa didapatkan dari babi atau kadaver m a n u s i a y a n g
keuntungannya adalah antikoagulan u m u m n y a tidak diperlukan.
Valvuloplasti balon d a p a t d i l a k u k a n p a d a a n a k d e n g a n k a t u p
nonkalsifikasi, n a m u n hanya sedikit bernilai pada dewasa.
Regurgitasi aorta
Penyebab
P e n y e b a b r e g u r g i t a s i a o r t a ( A R ) m e n c a k u p penyakit reumatik, d i
m a n a r e t r a k s i fibrosa m e n c e g a h a p o s i s i ( p e n u t u p a n ) d a u n k a t u p ,
endokarditis infektif y a n g m e n y e b a b k a n k e m s a k a n k a t u p , d a n
malformasi kongenital ( m i s a i n y a k a t u p b i k u s p i d ) ( l i h a t G a m b a r
52b).
Patofisiologi
AR m e n g a k i b a t k a n b e b a n v o l u m e p a d a L V , k a r e n a a l i r a n k e m b a l i
k e d a l a m v e n t r i k e l . AR akut ( t r a u m a , e n d o k a r d i t i s i n f e k t i f , d i s e k s i
aorta) biasanya sangat m e r u s a k (katastrofik). Pada keadaan tersebut,
L V tidak dapat m e n a m p u n g peningkatan v o l u m e akut d a n L V E D P
meningkat. Peningkatan L V E D P dini menyebabkan penutupan
prematur katup mitral d a n pengisian L Vyang inadekuat, yang
menyebabkan kolaps kardiovaskular d a n gagal napas akut.
P a d a A R kronik, b e b a n v o l u m e d a n L V E D P m e n i n g k a t
b e r t a h a p , d a n hipertrofi LV m e m u n g k i n k a n c u r a h y a n g a d e k u a t
d a p a t d i p e r t a h a n k a n . S e l a m a k a t u p a o r t a fidak p e m a h m e n u t u p
secara s e m p u m a , m a k a t i d a k terdapat fase relaksasi i s o v o i u m e t r i k
L V (lihat B a b 14) dan tekanan nadi lebar
Gambaran klinis
Pasien biasanya tidak m e m p e r l i h a t k a n gejala hingga terjadi gagal
LV. Tanda-tandanya m e n c a k u p tekanan nadi lebar (disebabkan o l e h
p e n u m n a n t e k a n a n d i a s t o l i k ) d a n denyut yang kolaps ( l i h a t B a b
14). H a l i n i k a d a n g - k a d a n g dapat m e n y e b a b k a n pulsasi landasan
k u k u yang terlihat dan nyeri kepala berdenyut. A p e k s L V bergeser
ke lateral d a n m e n j a d i h i p e r d i n a m i k . A u s k u l t a s i m e n u n j u k k a n s u a m
murmur diastolik dini n a d a finggi p a d a t e p i s t e r n u m k i r i , d a n
murmur aliran sistolik y a n g m e l e w a f i k a t u p a o r t a . S u a t u murmur
diastolik lanjut b e r f r e k u e n s i r e n d a h yang bergemuruh p a d a
a p e k s (murmur Austin-Flint) d a p a t d i s e b a b k a n o l e h p e n u t u p a n
prematur katup mitral.
Pemeriksaan penunjang
Ekokardiografi dapat m e n e n t u k a n etiologi d a n beratnya A R m e l a l u i
pencitraan daun katup d a n dimensi L V , diameter radiks aorta, d a n
p e n u t u p a n d i a s t o l i k a t a u fluter k a t u p m i t r a l . P e n c i t r a a n D o p p l e r
menghitung j u m l a h regurgitasi.
Penatalaksanaan
AR a k u t y a n g b e r a t m e m b u t u h k a n p e n g g a n t i a n k a t u p d a r u r a t . A R
k r o n i k secara u m u m m e m i l i k i prognosis b a i k h i n g g a gejala t i m b u l .
Pasien dengan A R sedang harus menjalani ekokardiografi serial.
Penggantian katup harus dipertimbangkan pada pasien dengan
gejala, atau pada pasien a s i m t o m a t i k dengan perburukan d i m e n s i
LV, fungsi L V , atau diameter radiks aorta. Penggantian katup
s e m p a dengan penggantian u n t u k stenosis aorta, kecuali b a h w a
penggantian radiks aorta j u g a m u n g k i n dibutuhkan pada pasien
dengan aorta asendens d e n g a n dilatasi y a n g berat.
Penyakit katup aorta Patologi d a n t e r a p e u t i k 113
 Penyakit katup mitral

stenosis mitral Regurgitasi mitral

Tanda-tanda| Patofisiologi Tanda-tanda Patofisiologi j

Denyut bervolume E d e m a pulmonal D e n y u t bervolume Edema pulmonal

l<ecll ( I r e g u l a r ) kecil ( i r e g u l a r )

Peningkatan tekanan Denyut apeks bergeser

t
Peningkatan tekanan
Denyut apeks yang vena pulmonal
vena pulmonal

t
berdentum tidak
bergeser /Aorta t
Peningkatan tekanan
Hipertrofi
v e n t r i k e l kiri
/Aorta/ / , " C//
Oi'er/oad v o l u m e d a n
M u r m u r diastolik — d a n v o l u m e a t r i u m kiri tekanan LA
apeks (^fibrilasi atrium) (^fibrilasi atrium)
Murmur
Krepitasi pansistolik
paru Penyempitan Kebocoran katup mitral
katup mitral Krepitasi paru
Opening enap M u r m u r pansistolik
1.
Aksentuasi Murmur 1^
murmur diastolik
prasistolik m,^i
0

Penyebab stenosis katup mitral Pfenyebab regurgitasi katup mitral J

Penyakit jantung reumatik Penyakit jantung reumatik

(umum)
Miksoma
Kongenital (Jarang)
Prolaps k a t u p — r u p t u r korda tendinae,
o t o t papilaris
K a l s i f i k a s i d a n fibrosis k a t u p a t a u
D i l a t a s i a t a u h i p e r t r o f i v e n t r i k e l kiri
korda tendinae sesuai usia
Endokarditis bakterial

Katup mitral n o r m a l n y a b i k u s p i d d a n m e m i s a h k a n a t r i u m k i r i
( L A ) d a n ventrikel kiri ( L V ) , K a t u p tersebut dapat m e n y e m p i t
(stenosis mitral) a t a u b o c o r (regurgitasi mitral).
S t e n o s i s mitral
Penyebab
S t e n o s i s m i t r a l ( M S ) b i a s a n y a t e r j a d i s e t e l a h demam reumatik
a k u t . I n i m e n y e b a b k a n p e n e b a l a n d a n p e n g g a b u n g a n komisura
m i t r a l , daun katup, a t a u korda tendinae, s e h i n g g a m e m b u a t
katup kurang fleksibel d a n m e m p e r s e m p i t orifisium. Gejala akibat
M S biasanya b e r k e m b a n g lebih dari 10 t a h u n setelah serangan
akut d i m a n a pasien m u n g k i n tidak m e n y a d a r i n y a . A r e a n o r m a l
k a t u p m i t r a l a d a l a h 6 c m - ; M S k r i t i s terjadi saat area i n i m e n u r u n
hingga 1 cm-.
Patofisiologi
Stenosis mitral mencegah aliran bebas darah dari L A k e L V ,
dan memperlambat pengisian ventrikel selama diastol. Tekanan
atrium kiri meningkat untuk mempertahankan curah jantung, dan
t e r d a p a t hipertrofi s e r t a dilatasi atrium. T e k a n a n a t r i u m k i r i y a n g
m e n i n g k a t m e n y e b a b k a n kongesti p u l m o n a l d a n dapat m e n y e b a b k a n
hipertensi s e r t a edema pulmonal, s e r t a gagal jantung kanan
(lihat B a b 4 6 ) . Pasien dengan M S m e n g a n d a l k a n sistol a t r i u m
u n t u k p e n g i s i a n v e n t r i k e l , d a n fibrilasi atrium ( d i s e b a b k a n o l e h
pembesaran atrium) y a n g secara signifikan m e n u r u n k a n curah
j a n t u n g . A t r i u m y a n g berfibriiasi besar k e m u n g k i n a n n y a m e m b e n t u k
trombus y a n g d a p a t m e n g a l a m i embolisasi ( l e p a s d a n b e r g e r a k
bebas d a l a m darah) d a n menyebabkan stroke (lihat B a b 45). L V
biasanya n o r m a l pada M S , n a m u n bisa a b n o r m a l akibat k e k u r a n g a n
suplai darah kronik pada L V atau parut reumatik.
Gambaran klinis
P a s i e n m u n c u i p a d a u s i a 2 0 - 3 0 - a n d e n g a n dispnea saat b e r a k t i v i t a s
atau dalam kondisi yang m e n i n g k a t k a n curah j a n t u n g ( m i s a i n y a
d e m a m , k e h a m i l a n ) . H a l i n i m e n y e b a b k a n kongesti pulmonal,
y a n g m e n y e b a b k a n paru menjadi lebih kaku. Pasien m u n g k i n

114 Patologi dan terapeutik Penyakit katup mitral

d a t a n g d e n g a n hemoptisis ( b a t u k d a r a h ) , palpitasi, a t a u stroke
(melalui embolisasi trombus). Gejala dapat dipresipitasi o l e h a r i t m i a
seperti fibrilasi a t r i u m . A u s k u l t a s i m e n u n j u k k a n suatu opening
snap ( O S ) s e g e r a s e t e l a h S„ y a n g p a l i n g b a i k t e r d e n g a r d i a p e k s ,
d a n s u a t u murmur diastolik kasar (yang bergemuruh) y a n g
menyebabkan S, kencang. Durasi m u r m u r berhubungan dengan
b e r a t n y a M S . M u r m u r i n i s i n g k a t p a d a M S r i n g a n d a n holodlastolik
(pandiastolik, y a i t u p a d a s e l u r u h p e r i o d e d i a s t o l i k ) p a d a M S
b e r a t . P a s i e n d e n g a n i r a m a s i n u s m u n g k i n m e m i l i k i aksentuasi
prasistolik m u r m u r a k i b a t k o n t r a k s i a t r i u m , d a n g e l o m b a n g ' a '
vena besar (lihat B a b 14). B i l a katup m i t r a l benar-benar tidak
bergerak, m a k a m u n g k i n tidak terdapat O S atau S, kencang. Saat
A S m e n j a d i lebih parah, akan terdapat suatu denyut arterial y a n g
k u r a n g j e l a s , ronki paru {krepitasi: r o n k i y a n g t e r d e n g a r k a r e n a
c a i r a n d a l a m p a r u ) , d a n p e n i n g k a t a n tekanan vena jugularis.
E K G m u n g k i n hanya m e n u n j u k k a n pembesaran L A , meskipun
b a n y a k pasien m e n g a l a m i fibrilasi a t r i u m . Radiografi dada dapat
menunjukkan pembesaran atrium kiri dengan ukuran ventrikel
kiri normal, n a m u n dengan peningkatan keparahan M S m u n g k i n
terdapat kongesti vaskular p u l m o n a l , pembesaran arteri p u l m o n a l i s ,
dan pembesaran ventrikel kanan.
Penatalaksanaan
M S ringan m u n g k i n m e m b u t u h k a n sedikit penanganan, meskipun
p e n a t a l a k s a n a a n h a r u s m e n c a k u p m e n g h i n d a r i anemia d a n
takikardia k a r e n a h a l t e r s e b u t d a p a t m e m p e r c e p a t t e r j a d i n y a
dekompensasi d a n gagal j a n t u n g (lihat B a b 4 6 ) . A n t i b i o t i k
p r o f i l a k s i s u n t u k endokarditis s e h a r u s n y a d i b e r i k a n s e b e l u m
prosedur invasif, d a npasien dengan fibrilasi a t r i u m harus
m e n d a p a t k a n antikoagulan u n t u k m e n g u r a n g i k e j a d i a n s t r o k e .
Pasien dengan M S dapat tetap m e m i l i k i gejala y a n g m i n i m a l
selama bertahun-tahun, n a m u n cepat m e n g a l a m i k e m u n d u r a n
b e g i t u g e j a l a m u l a i m e m b u r u k . O l e h s e b a b i t u , penggantian
katup d e n g a n k a t u p m e k a n i s , valvotomi ( p e m i s a h a n k o m i s u r a
s e c a r a b e d a h ) , a t a u valvulopasti balon ( p e n g g u n a a n k a t e t e r b a l o n
u n t u k m e m b u k a paksa katup) harus d i l a k u k a n pada pasien y a n g
m e n g a l a m i gejala sedang dengan area katup m i t r a l <1,7 cm-.
Regurgitasi mitral
Penyebab
Regurgitasi mitral ( M R ) akut biasanya disebabkan oleh
endokarditis bakterial, ruptur korda tendinea, a t a u ruptur
otot papilaris. M R k r o n i k s a a t i n i p a l i n g m u n g k i n b e r a s a i d a r i
degenerasi miksomatosa d a u n k a t u p m i t r a l a t a u prolaps katup
( m e m b a l i k k e d a l a m a t r i u m ) . M R k r o n i k j u g a m u n g k i n dapat terjadi
pada setiap p e n y a k i t y a n g m e n y e b a b k a n dilatasi L V , sehingga
mencegah aposisi (penutupan) daun katup mitral, atau karena
disfungsi i s k e m i k dari otot papilaris.
Patofisiologi
P a d a MR akut, L V m e n g e j e k s i d a r a h k e m b a l i k e d a l a m L A ,
m e n y e b a b k a n suatu beban v o l u m e m e n d a d a k pada L A selama sistol
v e n t r i k e l . T e k a n a n a t r i u m k i r i m e n i n g k a t secara m e n d a d a k d a n i n i
secara cepat d i i k u t i o l e h p e n i n g k a t a n tekanan v e n a p u l m o n a l d a n
tekanan kapiler. H a l ini menyebabkan cairan m e m a s u k i jaringan
interstisial paru, yang menyebabkan terjadinya kekakuan d a n
d i s p n e a , a t a u c a i r a n m e m a s u k i a l v e o l i y a n g m e n y e b a b k a n edema
pulmonal.
M R kronik c u k u p l a m b a t u n t u k m e m u n g k i n k a n d i l a t a s i
dan hipertrofi L V kompensatorik, d a n dilatasi L A . Dilatasi L A
melindungi sirkulasi p u l m o n a l dari efek v o l u m e regurgitan.
M R menghasilkan suatu beban v o l u m e diastolik pada L V yang
m e n y e b a b k a n dilatasi, karena setiap isi sekuncup s i s t o l i k terdiri dari
bagian yang m e m a s u k i aorta (output L V ) dan bagian inefektif yang
kembali masuk k e L A (volume regurgitan L V ) yang menambah
a l i r a n b a l i k v e n a {venous return). V o l u m e r e g u r g i t a n m e n i n g k a t
saat p e n g o s o n g a n L V t e r g a n g g u , seperti p a d a stenosis a o r t a atau
hipertensi.
Gambaran klinis
Pasien dengan M R kronik ringan biasanya asimtomatik. Ketika
M R m e m b u r u k , p a s i e n m e n g a l a m i kelelahan (fatig), dispnea
saat menjalani aktivitas, ortopnea, d a n edema pulmonal
sebagai akibat gagal L V p r o g r e s i f dan peningkatan tekanan kapiler
p u l m o n a l (lihat B a b 46). Terbentuknya fibrilasi a t r i u m u m u m
terjadi karena dilatasi L A . M R k r o n i k terkait dengan m u r m u r
holosistolik y a n g p a l i n g b a i k t e r d e n g a r d i a p e k s , d e n g a n p e n j a l a r a n
ke a k s i l a d a n r e g i o i n f r a s k a p u l a r k i r i . S, l e m b u t d a n S , m e m i l i k i
split l e b a r k a r e n a k o m p o n e n a o r t a d i n i . E k o k a r d i o g r a f i d a p a t
mendeteksi katup prolaps atau katup reumatik, d a n m e n e n t u k a n
ukuran d a nfungsi L V . Pencitraan Doppler dari j e t regurgitan
dapat m e n i l a i beratnya M R .
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan difokuskan untuk m e m a c u pengosongan L V k e
d a l a m a o r t a . P e n g u r a n g a n afterload d e n g a n inhibitor A C E b e r s i f a t
m e n g u n t u n g k a n ( l i h a t B a b 4 7 ) . P a s i e n d e n g a n fibrilasi a t r i u m
m e n e r i m a antikoagulan u n t u k m e n c e g a h s t r o k e . K a t u p y a n g
m e n g a l a m i prolaps kadang-kadang dapat diperbaiki. Dilatasi cincin
katup mitral dapat dikoreksi dengan implantasi cincin artifisial.
K a t u p r e u m a t i k dan katup y a n g m s a k akibat endokarditis seringkali
m e m b u t u h k a n penggantian dengan katup artifisial. Penggantian
katup paling baik dilakukan sebelum terjadi disfungsi L V atau
hipertensi p u l m o n a l kronik, d a n sebaiknya selalu dilakukan pada
pasien dengan M R s i m t o m a t i k selain terapi medis y a n g diberikan.
R i s i k o pembedahan lebih tinggi pada M R akut; n a m u n d e m i k i a n ,
penggantian katup sebaiknya d i l a k u k a n pada pasien dengan gagal
j a n t u n g y a n g t i d a k t e r k o n t r o i atau gagal o r g a n target, b a h k a n pada
kasus endokarditis infektif akut.
Penyakit katup mitral Patologi d a n terapeutik 115
 3 Penyakit jantung kongenital
VSD dengan PVR normal (rendah) VSD dengan PVR tinggi
{gambar m e n u n j u k k a n 7o s a t u r a s i O 2 )
Aorta
[ J e s a r n y a p i n t a s kiri k e k a n a n bergantung P V R meningkat akibat aliran tinggi y a n g
pada r e s i s t e n s i v a s k u l a r p u l m o n a l , y a n g kronik, m e n y e b a b k a n remodeling s u s u n a n
m e n y e b a b k a n a l i r a n p u l m o n a l menjadi vaskular p u l m o n a l , A k h i r n y a P V R m e l a m p a u i
lebih b e s a r d a r i p a d a a l i r a n s i s t e m i k . D e n g a n S V R d a n p i n t a s k a n a n k e kiri s e r t a s i a n o s i s
p i n t a s kiri k e k a n a n , s i a n o s i s t i d a k ditemukan terjadi (sindrom Eisenmenger)
Definisi
P e n y a k i t j a n t u n g k o n g e n i t a l {congenital heart disease, CHD)
adalah kelainan pada struktur j a n t u n g y a n g terdapat sejak l a h i r
Penyakit i n i disebabkan oleh gangguan dalam perkembangan
j a n t u n g y a n g terjadi saat usia gestasi 3 - 8 m i n g g u .
Insidensi
Insidensi C H D - 1 % kelahiran hidup. tidak termasuk gangguan
katup k o n g e n i t a l seperti prolaps m i t r a l atau katup aorta bikuspid.
B a n y a k j a n i n yang m e n g a l a m i aborsi spontan atau lahir m a t i
m e m i l i k i m a l f o r m a s i jantung, atau abnormalitas k r o m o s o m yang
terkait dengan defek struktur jantung. Faktor-faktor maternal
s e p e r t i infeksi rubela, p e n y a l a h g u n a a n a l k o h o l , d a n b e b e r a p a
obat terkait dengan C H D .
Fisiologi
Pada sirkulasi j a n i n n o r m a l (lihat B a b 2 4 ) , darah m e l e w a t i
foramen ovale d a r i a t r i u m k a n a n k e k i r i . S e b a g i a n b e s a r d a r a h
yang dikeluarkan dari v e n t r i k e l kanan m e m a s u k i aorta m e l a l u i
duktus arteriosus, k a r e n a r e s i s t e n s i v a s k u l a r p u l m o n a l {pulmonary
vascular resistance, P V R ) l e b i h t i n g g i d a r i p a d a r e s i s t e n s i v a s k u l a r
s i s t e m i k {systemic vascular resistance, S V R ) . S e t e l a h l a h i r , P V R
m e n u r u n hingga sepersepuluh S V R , m e m u n g k i n k a n darah mengalir
dari ventrikel kanan ke paru. Penutupan foramen ovale d a n duktus
arteriosus m e m b e n t u k rangkaian sirkulasi dewasa.
Tampilan klinis
C H D b i a s a n y a t e r d a p a t p a d a b a y i d e n g a n gagal jantung kongestif
a t a u sianosis sentral. G a g a l j a n t u n g k o n g e s t i f p a d a b a y i b i a s a n y a
116 Patologi d a n t e r a p e u t i k Penyakit jantung kongenital
Tetralogi Fallot
Overriding
aorta
Stenosis [
pulmonal oleh i
infundibulum r
Hipertrofi
ventrikel
kanan
E m p a t gambaran Tetralogi Fallot, J u m l a h s t e n o s i s
pulmonal m e n e n t u k a n j u m l a h p i n t a s k a n a n k e kiri,
sehingga juga m e n e n t u k a n d e r a j a t ' k e b i r u a n ' bayi
a k i b a t p i n t a s k i r i k e k a n a n , s e p e r t i defek septum ventrikel a t a u
duktus arteriosus paten ( P D A ) , . a t a u a k i b a t k o a r k t a s i o a t a u
stenosis aorta. B a y i dengan gagal j a n t u n g k o n g e s t i f menjadi
gagal t u m b u h , d a n m e n u n j u k k a n gejala y a n g serupa dengan orang
d e w a s a ( l i h a t B a b 4 6 ) . Sianosis sentral, k e b i r u a n p a d a b a t a n g
tubuh dan m e m b r a n mukosa, disebabkan > 3 - 5 g / d L hemoglobin
terdeoksigenasi dalam sirkulasi arteri. Sianosis sentral dapat
disebabkan o l e h p e n y a k i t p u l m o n a l berat, d a n pintas i n t r a p u l m o n a l
kanan k e kiri ( m a l f o r m a s i arteriovenosa, A V M ) atau pintas
ekstrapulmonal kanan k e kiri. I n i merupakan karakteristik dari
transposisi pembuluh besar d a n tetralogi Fallot.
Defek septum ventrikel
M e r u p a k a n C H D yang paling u m u m terjadi ( 0 , 2 % dari kelahiran),
dan dapat terjadi tunggal atau disertai dengan kelainan lain. A l i r a n
y a n g melintasi defek ditentukan oleh h u b u n g a n antara resistensi
p u l m o n a l d a n s i r k u l a s i s i s t e m i k . In utero, s a a t P V R > S V R , s e b a g i a n
besar darah keluar dari v e n t r i k e l kiri m e l a l u i aorta. N a m u n d e m i k i a n ,
setelah lahir P V R < S V R , dan darah dipintas dari v e n t r i k e l kiri k e
kanan. dan k e dalam arteri p u l m o n a l i s ( G a m b a r 54a). B e s a m y a
pintas berkaitan dengan ukuran defek d a n ukuran relatif P V R
dan S V R .
Gambaran klinis
Suatu defek septum ventrikel ( V S D ) h a m s dicurigai pada seorang
bayi y a n g tidak m e n c a p a i peningkatan berat badan, d a n sering
m e n g a l a m i kesulitan bernapas atau infeksi pemapasan. V S D
ditegakkan diagnosisnya dengan m u r m u r sistolik kasar pada tepi
sternum kiri. Pada anak-anak, V S D sedang dapat m e n y e b a b k a n
keterbatasan aktivitas atau kelelahan (fatig), pembesaran jantung,
dan hipertrofi biventrikel. Ekokardiografi dengan pencitraan Doppler
m e m u n g k i n k a n perkiraan ukuran d a n lokasi V S D . Pintas darah
dari ventrikel kiri k e sirkulasi p u l m o n a l menyebabkan hipertensi
p u l m o n a l , y a n g b i l a m e n e t a p m e n y e b a b k a n remodeling vaskular
pulmonal y a n g i r e v e r s i b e l . B e g i t u P V R m e l a m p a u i S V R , a r a h
p i n t a s m e m b a l i k d a n t e r j a d i s i a n o s i s ( G a m b a r 5 4 b ; sindrom
Eisenmenger). P a d a t i t i k i n i k o r e k s i d e n g a n p e m b e d a h a n t i d a k
m u n g k i n , sehingga bayi dengan V S D signifikan mendapatkan
manfaat dari pembedahan dini. Pada kasus V S D yang lebih kecil,
5 0 % m e n u t u p secara spontan d a l a m 3 - 4 tahun. A n a k dengan V S D
m e n g a l a m i peningkatan risiko endokarditis dan harus mendapatkan
antibiotik profilaksis sebelum tindakan yang berhubungan dengan
gigi-
Duktus arteriosus paten (atau persisten)
P D A dapat terjadi karena duktus tidak m e n u t u p sebagaimana
mestinya akibat adanya m a l f o r m a s i , d a n lebih u m u m terjadi pada
perempuan. M a l f o r m a s i dapat disebabkan oleh infeksi rubela
m a t e m a l . D u k t u s m u n g k i n tidak menutup pada bayi prematur
akibat imaturitas.
Gambaran klinis
Seringkali P D A tidak segera terdiagnosis setelah lahir, d a n h a n y a
diketahui setelah terjadi gagal j a n t u n g atau endokarditis infektif.
Suatu m u r m u r y a n g keras secara khas terdengar pada sistol d a n
diastol. A t r i u m d a n ventrikel kiri membesar. Penanganan h a m s
segera d i l a k u k a n u n t u k m e n c e g a h p e r k e m b a n g a n gagal j a n t u n g
menyeluruh. Ligasi duktus arteriosus m e m p a k a n prosedur yang
aman, n a m u n h a m s d i l a k u k a n dalam 5 tahun setelah kelahiran.
Pada beberapa kasus, pengobatan dengan indometasin, suatu
inhibitor siklooksigenase untuk m e n u r u n k a n P G E , , sudah cukup
untuk m e m a c u penutupannya sendiri.
Transposisi arteri b e s a r
T r a n s p o s i s i a r t e r i besar t e r j a d i saat v e n t r i k e l k i r i m e n g o s o n g k a n
isinya k e arteri pulmonalis d a n ventrikel kanan mengosongkan
isinya k e aorta. H a l i n i m u n g k i n berhubungan dengan V S D , defek
septum a t r i u m ( A S D ) , atau P D A . Transposisi menyebabkan d u a
sirkulasi paralel, d i mana darah vena sistemik terdeoksigenasi
dikembalikan k e tubuh d a n darah vena pulmonalis teroksigenasi
k e m b a l i k e p a m . H a l i n i m e n y e b a b k a n sianosis sentral berat. B i l a
tidak d i k o r e k s i , defek i n i fatal d a l a m 2 m i n g g u pada sepertiga
kasus d a n dalam setahun pada 9 0 %kasus. K o r e k s i dengan
pembedahan m e n c a k u p penukaran arteri d i m a n a p e m b u l u h besar
ditranseksi dan d i h u b u n g k a n k e v e n t r i k e l n y a y a n g sesuai. S e b e l u m
pembedahan, bayi dapat distabilkan dengan p e m b e n t u k a n A S D
dengan kateter, y a n g m e m u n g k i n k a n p e n c a m p u r a n darah d a l a m
atrium d a n oksigenasi darah sistemik. Pemberian P G E , menunda
penutupan duktus arteriosus dan m e m u n g k i n k a n akses lebih lanjut
darah teroksigenasi k e sirkulasi sistemik.
Tetralogi Fallot
M e m p a k a n C H D sianotik yang paling u m u m ditemukan pada
anak-anak yang bertahan hidup hingga I tahun (Gambar 54c).
K e l a i n a n i n i t e r d i r i d a r i V S D , s t e n o s i s p u l m o n a l , s u a t u overriding
aorta ( p o s i s i a o r t a d i a t a s V S D ) , d a n h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k a n a n .
Kesemuanya i n imenyebabkan tekanan ventrikel kanan finggi
dan pintas kanan k e kiri. Derajat sianosis bergantung pada
stenosis p u l m o n a l , y a n g biasanya m e m p a k a n k o m b i n a s i stenosis
infundibular d a n obstruksi katup p u l m o n a l . Stenosis subvalvular
d i s e b a b k a n o l e h k e t i d a k s e j a j a r a n s e p t u m i n f u n d i b u l a r ; saat s e p t u m
berkontraksi hal i n i dapat m e m p e r b u r u k stenosis.
Gambaran klinis
B a y i dengan tetralogi Fallot l a m b a t b e r k e m b a n g , dan dapat t i m b u l
d i s p n e a , k e l e l a h a n ( f a t i g ) , d a n e p i s o d e h i p o k s i k ( F a l l o t ' s spells a t a u
tetralogy spells), y a n g d i t a n d a i d e n g a n s i a n o s i s y a n g m e m b u r u k
dengan cepat, cepat lelah, stroke, d a n h i l a n g kesadaran. B i a s a n y a
t e r d a p a t i m p u l s L V y a n g t e r a b a d a n thrill p a d a t e p i s t e m u m k i r i .
T i d a k terdapat k o m p o n e n p u l m o n a l pada b u n y i j a n t u n g kedua,
dan suatu m u r m u r ejeksi sistolik yang berbanding terbalik dengan
derajat stenosis p u l m o n a l . K o r e k s i p e m b e d a h a n V S D dan o b s t r u k s i
ventrikel d i l a k u k a n pada bayi d a n mortalitas k u r a n g dari 5 % .
Defek septum atrium
D e f e k i n i biasanya tidak diketahui hingga pasien dewasa. D e f e k i n i
u m u m n y a melipufi m i d s e p t u m pada o s t i u m s e k u n d u m dan berbeda
dari f o r a m e n ovale paten. Pintas kiri k e kanan m e n i n g k a t k a n aliran
darah p u l m o n a l , yang bila bertahan hingga dewasa menyebabkan
remodeling vaskular pulmonal dan hipertensi pulmonal menetap.
O r a n g dewasa dengan A S D j u g a dapat m e m p e r l i h a t k a n a r i t m i a
a t r i u m atau gagal v e n t r i k e l k i r i . Saat hipertensi p u l m o n a l berat
terjadi, m u n g k i n terdapat p e m b a l i k a n pintas kiri k e kanan, d a n
sianosis akibat pintas kanan k e kiri.
Gambaran klinis
B i a s a n y a t e r d a p a t m u r m u r e j e k s i p u l m o n a l , split S , l e b a r m e n e t a p ,
dan peningkatan tekanan vena jugularis. Saat hipertensi p u l m o n a l
memburuk, m u r m u r menjadi lebih pelan d a n S, menjadi lebih
keras. B i l a d i t e m u k a n sejak dini, A S D dengan pintas k i r i k e k a n a n
yang signifikan harus diperbaiki untuk mencegah perkembangan
hipertensi p u l m o n a l yang ireversibel. Begitu pintas kanan k e kiri
sudah berkembang, m a k a perbaikan m e l a l u i pembedahan u n t u k
A S D tidak dilakukan.
Penyakit jantung kongenital Patologi d a n terapeutik 117
Contoh k a s u s dan s o a l - s o a l
K a s u s 1 : Gagal jantung
Seorang pria berusia 6 2 tahun diicirim k e r u m a h sakit A n d a karena
n y e r i dada berulang d a n dispnea 5 hari setelah m e n g a l a m i i n f a r k
m i o k a r d luas. P a d a saat datang, pasien t i d a k m e n g a l a m i n y e r i dada
n a m u n m a s i h bemapas dengan kesulitan sedang. A n d a m e l a k u k a n
pemeriksaan radiografi dada, y a n g menegaskan peningkatan
peiebaran susunan p e m b u l u h darah p u l m o n a l , garis septal, d a n
pembesaran jantung. Ekokardiogram menunjukkan pembesaran
jantung d a n fraksi ejeksi 3 0 % dengan gerakan sistolik m i n i m a l
dari bagian anterior d a n apeks jantung. Pasien m e m i l i k i irama
sinus n o r m a l , dengan laju denyut j a n t u n g 110. Tekanan darah
arteri 96/68, rata-rata 8 2 , laju p e m a p a s a n 2 5 k a l i / m e n i t . Pada
a u s k u l t a s i j a n t u n g , A n d a m e n d e n g a r g a l l o p S , , g a l l o p S^, S , d a n
S, n o r m a l , m u r m u r h a l u s y a n g t e r j a d i saat s i s t o l ( h o l o s i s t o l i k ) ,
dan intensitas yang seragam terdengar pada apeks d a n menjalar
ke aksila kiri. Terdapat ronki halus inspirasi lanjut (krepitasi) yang
terdengar sekitar sepertiga atas k e d u a lapang p a m . G a s darah arteri
m e n u n j u k k a n F a O , 6 0 m m H g , f aCO, 3 0 m m H g , dan p H 7,37.
1 Bagaimana kemungkinan tekanan akhir-diastolik ventrikel kiri
pada pasien ini dan mengapa?
2 Apakah makna dari bunyi gallop 5 , dan Sf?
3 Mengapa laju denyut jantung meningkat?
4 Tekanan arteri rendah. Bagaimanakah kemungkinan resistensi
vaskular perifer dalam kasus ini? Bagaimanakah kemungkinan
volume preload? Bagaimanakah beban arteri dan vena yang
.sama kemungkinan akan mempengaruhi tekanan arteri pada
jantung yang normal?
5 Anda menempatkan kateter jantung kanan untuk menilai
hemodinamik lebih baik, dan menemukan bahwa curah jantung
3,0 L/menit, dan tekanan atrium kanan memiliki nilai rata-
250
200
150
X
E
E
100
1 2
W a k t u (detik)
Kasus 2
118 Contoh kasus dan soal-soal
rata 10 mmHg. Apakah resistensi vaskular sistemik? Apakah
ini normal?
6 Bagaitnanakah abnormalitas dalam fungsi kontraktil, resistansi
preload dan afterload menjalankan peran pada masalah pasien
saat ini?
7 Apakah yang mungkin teijadi pada curah jantung dan tekanan
darah arteri bila ditambahkan vasodilator arterial pada pasien
ini?
8 Apakah mengubah kontraktilitas akan bermanfaat? Dalam
arah apa? Apakah yang berpotensi menjadi kerugian dalam
meningkatkan kontraktilitas, khusus pada pasien ini?
9 Andaikan tekanan perfusi arteri selama diastol dapat
ditingkatkan sementara itu pada saat yang sama menurunkannya
selama sistol. Apakah intervensi ini akan bermanfaat?
Mengapa?
K a s u s 2 : Penyakit katup jantung
A n d a d i m i n t a u n t u k m e n g a w a s i t e s s t r e s l a t i h a n (exercise stress test)
pada seorang pria bemsia 65 tahun. l a bertemu dengan d o k t e m y a
m i n g g u l a l u u n t u k k e l u h a n n y e r i dada saat m e n j a l a n i a k t i v i t a s d a n
dispnea r i n g a n . l a t e l a h m e n g a l a m i rasa t i d a k n y a m a n d i dada
selama sekitar setahun, n a m u n frekuensi angina yang meningkat
mendesaknya u n t u k m e n e m u i dokter. l a m e n g a l a m i n y e r i dada
bila berjalan lebih dari satu biok, d a n bila i a m e l a n j u t k a n berjalan
akan t i m b u l sesak napas. l a tidak p e m a h m e n g a l a m i n y e r i dada
atau d i s p n e a saat istirahat. l a t i d a k m e n g a l a m i p e m b e n g k a k a n
pergelangan kaki, ortopnea, atau dispnea n o k t u m a l paroksismal.
Saat A n d a m e m e r i k s a n y a s e b e l u m t e s stres, t e k a n a n d a r a h n y a
120/86 m m H g , laju denyut j a n t u n g 8 2 k a l i / m e n i t d a n teratur,
tekanan vena jugularis 5 c m H , 0 , dan paru-paru bersih. D e n y u t
0,34
Waktu
ejeksi
sistolik
(detik)
 Tampilan pertama Tampilan pertama

Latihan puncak
aVI? V4 V4

~1

aVL V2 V5 aVL V2 V5

aVF V3 V6
aVF V3 V6

Kasus 3

apeksnya sedikit lateral dari garis m i d k l a v i k u l a r d a n sedikit dirasakan d i b a w a h s t e m u m n y a , d a n terasa seperti d i i k a t y a n g

menetap. l a m e m i l i k i n o r m a l dan S, tunggal. D i t e m u k a n adanya meluas k e lengan kiri dan rahangnya. K e l u h a n i n i hilang timbul
g a l l o p S^. l a m e m i l i k i m u r m u r s i s t o l i k l e m b u t k r e s e n d o - d e k r e s e n d o , s e l a m a 3 b u l a n . K e l u h a n i n i b i a s a n y a t e r j a d i saat i a m e n a i k i d u a
p a l i n g b a i k terdengar p a d a tepi s t e m u m k a n a n atas, m e n j a l a r k e a n a k t a n g g a , n a m u n tidak p e m a h t i m b u l s a a t i s t i r a h a t . M a l a m i n i ,
karotis d a n apeks. D e n y u t karotis tertunda d a n m e n g h i l a n g . rasa t i d a k n y a m a n m u l a i t i m b u l saat i a b e r j a l a n u n t u k m e m b e l i
Anda menghubungi dokter rujukan untuk mendiskusikan rokok, d a n berlangsung selama 4 0 menit. Selama i n i ia tidak
tanda-tanda d a n gejala, m e m b a t a l k a n t e s stres, d a n m e l a k u k a n m e m i l i k i masalah kesehatan dan tidak p e m a h konsuhasi dengan
ekokardiogram. dokter selama lebih dari 2 0 tahun. M e n s t m a s i terakhimya 4 tahun
1 Apakah kemungkinan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik? yang lalu. Ia tidak m e n g o n s u m s i obat apapun. R i w a y a t keluarganya
Apakah mekanisme patofisiologi yang mendasari temuan ini? yang bermakna hanya bahwa ayahnya meninggal karena serangan
2 la hanya memiliki murmur sistolik lembut. Bila Anda sudah j a n t u n g saat berusia 7 4 t a h u n .
mengetahui bahwa murmur ini tahun lalu lebih keras dan Pada pemeriksaan, i a t a m p a k sehat d a n tidak berada pada
lebih kasar intensitasnya, apakah ini telah meyakinkan Anda? g a n g g u a n akut. T i n g g i b a d a n n y a 1 6 8 c m d a n berat badan 5 5 k g .
Apakah kesalahan yang mungkin terjadi bila pasien tetap Tekanan darahnya 132/84 m m H g d a n laju denyut j a n t u n g 7 4 .
melakukan tes stres? T i d a k terdapat distensi v e n a j u g u l a r i s , d a n p a r a - p a m n y a bersih
3 Apakah kemungkinan yang bisa diamati pada ekokardiogram saat p e m e r i k s a a n p e r k u s i d a n a u s k u l t a s i . P e m e r i k s a a n j a n t u n g
dan mengapa? n o r m a l . A b d o m e n n y a lembut, d a n tidak terdapat edema. D e n y u t n y a
D a t a k a t e t e r i s a s i Pasien secara r e s m i d i r u j u k kepada A n d a , c u k u p d a n s a m a p a d a k e d u a s i s i s e c a r a b i l a t e r a l t a n p a thrill. E K G
dan A n d a merekomendasikan penggantian katup. l a menjalani m e n u n j u k k a n i r a m a sinus n o r m a l tanpa abnormalitas.
kateterisasi j a n t u n g , d a n data h e m o d i n a m i k d i t u n j u k k a n dalam 1 Apakah ini angina pektoris?
Gambar Kasus 2 . Curah jantung 5,2 L / m e n i t d a n laju denyut 2 Apakah faktor predisposisi yang ia miliki untuk penyakit arteri
jantung 77. Tidak ada penyakit arteri koroner yang signifikan. koroner (CAD)? Apakah faktor risiko lain yang mungkin
4 Area katup aorta dapat diperkirakan menggunakan formula dimilikinya? Apakah ini akan mungkin menjadi infark miokard
yang disederhanakan: (MI)?
Area katup = curah jantung/^ gradien tekanan Pasien i n i dirawat u n t u k pemantauan. Tes e n z i m s e m m serial hasilnya
Berdasarkan data yang diberikan, berapakah perkiraan area n e g a t i f , d a n E K G t e t a p n o r m a l s e t e l a h 18 j a m . G l u k o s a s e m m p u a s a
katupnya? 92, d a n profil lipid puasa adalah: kolesterol total 198, H D L 3 6 ,
5 Saat dirawat untuk pembedahan, ia mengeluhkan nyeri dada. L D L 1 3 7 , d a n t r i g l i s e r i d a 1 2 6 . I a m e n j a l a n i t e s stres l a t i h a n s e c a r a
Dokter jaga meminta nitrogliserin sublingual untuknya. bertahap s e l a m a 12 m e n i t , d a n m e n g a l a m i rasa t i d a k n y a m a n d i
Mengapa ini merupakan ide yang buruk? Apakah penyebab dada dengan abnormalitas E K G yang ditunjukkan dalam G a m b a r
nyeri dadanya? Apakah pilihan terapi yang tersedia untuk Kasus 3(b). Tekanan darahnya meningkat dari 124/78 menjadi 180/76
nyeri dada hebat pada kasus ini? m m H g pada puncak latihan. Laju denyut j a n t u n g n y a meningkat dari
78 menjadi 143. Rasa tidak n y a m a n d i dada menghilang dalam 5
K a s u s 3 : Penyakit jantung iskemik m e n i t setelah berhenti latihan, d a n E K G k e m b a l i n o r m a l . A n g i o g r a f i
Seorang w a n i t a berusia 5 3 tahun datang dengan episode panjang koroner m e n u n j u k k a n suatu fokal 7 0 % penyempitan pada arteri
r a s a tidak n y a m a n d i d a d a y a n g b e r k e p a n j a n g a n . R a s a t i d a k n y a m a n koronaria kanan d a n fokal 3 0 % penyempitan pada arteri desendens

Contoh kasus dan soal-soal 119

 K a s u s 4: Aritmia (1)
Tampilan kedua
T a m p i l a n a w a l : Seorang pria berusia 6 4 tahun dengan riwayat
Istirahat hipertensi d a n diabetes y a n g sudah berlangsung l a m a datang dengan
keluhan napas pendek d a n kelemahan. l a m e n g a l a m i ortopnea
aVR V4
n a m u n t i d a k a d a n y e r i dada. P e m e r i k s a a n f i s i k n y a y a n g perlu
diperhatikan yaitu laju denyut j a n t a n g 150 kali/menit, tekanan darah
100/70 m m H g , d a nlaju pemapasan 2 4 . Terdapat r o n k i bilateral
pada sepertiga atas lapang paru, b u n y i j a n t u n g p e r t a m a pelan, d a n
terdapat gallop gabungan. E K G seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada
aVL V2 V5 G a m b a r Kasus 4 (a). Pijatan sinus karotis selanjutnya mengubah
i r a m a m e n j a d i seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada G a m b a r K a s u s 4 (b).
1 Bagaimanakah laju denyut ventrikel pada Gambar Kasus
4 (a)? Apakah ini merupakan aritmia ventrikular atau
supraventrikular?
2 Berdasarkan efek pijatan sinus karotis, apakah diagnosisnya?
V6
Bagaimanakah pijatan sinus karotis mempengaruhi respons
ventrikel?
3 Apakah agen farmakologis yang dapat digunakan untuk mem-
perlambat respons ventrikel?
Hasil pengobatan P a s i e n d i r a w a t d i r u m a h s a k i t d a n m e m u l a i
terapi digitalis d a namiodaron. Pagi hari selanjutnya i a merasa
l e b i h b a i k , n a m u n d e n y u t n y a 'irregularly irregular', d e n g a n d e n y u t
Kasus 3 (lanjutan) apeks 110 d a n denyut radialis 7 0 . E K G seperti y a n g d i t u n j u k k a n
pada Gambar Kasus 4 (c).
anterior k i r i ( L A D ) , l a diberikan obat anti-iskemia, dianjurkan diet 4 Bagaimanakah iramanya sekarang? Apakah perubahan yang
rendah kolesterol d a n melakukan latihan aerobik, diinstruksikan terjadi dibandingkan kemarin merupakan hal yang umum
untuk menggunakan nitrogliserin sublingual, m e m u l a i pengobatan terjadi?
aspirin dan atenolol, dan dipulangkan. l a menyetujui untuk berhenti 5 Apakah regimen antiaritmia saat ini sudah sesuai?
merokok. l a akan kembali untuk pemeriksaan lanjutan dalam 7 hari 6 Apakah terapi lain yang dapat diindikasikan? Mengapa?
u n t u k m e n j a l a n i tes stres l a t i h a n selanjutnya.
3 Apakah enzim serum yang berguna dalam mendiagnosis K a s u s 5: Aritmia (2)
kerusakan miokardium? T a m p i l a n a w a l : Seorang pria bemsia 5 5 tahun datang dengan
4 Mengapa tidak dilakukan angioplasti pada lesi koroner? riwayat napas pendek d a n palpitasi sejak 2 4 j a m yang lalu.
5 Kadar kolesterolnya tidak tinggi. Mengapa dianjurkan diet la mengalami pusing ringan d a n diaforesis. l a tidak m e m i l i k i
rendah kolesterol? Apakah menurunkan kolesterol darah akan catatan M I sebelumnya, n a m u n i a m e m i l i k i r i w a y a t hipertensi
membantunya sembuh dari CAD? Apakah faktor risiko lain yang sudah berlangsung lama d a n m e r o k o k . Tekanan darahnya
yang dapat dimodifikasinya? 80/52 m m H g , laju denyut j a n t u n g n y a 186 k a l i / m e n i t d a n regular.
6 Mengapa dilakukan tes stres latihan sebagai tindak lanjut?
i a m p i l a n k e d u a Pasien m e n g a l a m i perbaikan dalam pengobatan
dan berhenti m e r o k o k . I a tidak m e n g a l a m i rasa tidak n y a m a n d i
dada, b a h k a n s e l a m a m e n j a l a n i l a t i h a n berat. N a m u n d e m i k i a n ,
d a l a m m i n g g u tersebut i a terbangun dari tidur akibat rasa tidak
n y a m a n y a n g sama d i dada. ICarena n i t r o g l i s e r i n t i d a k efektif,
m a k a i a d i b a w a k e m m a h sakit. E K G m e n u n j u k k a n seperti y a n g
ditunjukkan pada Gambar Kasus 3(c). l a diberikan oksigen,
aspirin, n i t r o g l i s e r i n intravena, d a n heparin, d a n selanjutnya rasa
tidak nyaman di dadanya menghilang. Keadaan ini berlangsung 35
m e n i t . K a r e n a rasa t i d a k n y a m a n d i dada y a n g b e m l a n g d i r u m a h
sakit, i a menjalani angiogram koroner lainnya. Pemeriksaan i n i
m e n u n j u k k a n 7 0 % penyempitan arteri koroner kanan yang sama,
n a m u n 3 0 % p e n y e m p i t a n L A D saat i n i b e r t a m b a h m e n j a d i 9 9 % .
E n z i m j a n t u n g tetap negatif.
7 Apakah yang ditunjukkan oleh EKG baru? Apakah diagnosis
Anda? Bagaimanakah patofisiologi rasa tidak nyaman di dada
yang dirasakannya kini yang berbeda dari angina terkait
aktivitas yang dialami sebelumnya?
8 Apakah abnormalitas EKG berhubungan dengan angiogram
koroner? Apakah lesi 'biang keladinya'? Bagaimana lesi LAD
memiliki progresivitas yang begitu cepat? Mengapa digunakan Kasus 4
aspirin dan heparin? Bagaimanakah dengan agen trombolitik?

120 Contoh kasus dan soal-soal


II
BI
III aVR
Kasus 5
dan laju pernapasannya 26. Terdapat ronki bilateral, tekanan vena
j u g u l a r i s m e n i n g k a t , d a n suatu m u r m u r h o l o s i s t o l i k derajat I I I / I V
(lihat B a b 3 0 ) pada apeks yang menjalar k e aksila n a m u n bukan
ke leher. E K G seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada G a m b a r K a s u s 5 ( a ) .
1 Apakah yang ditunjukkan oleh murmur holosistolik derajat
III/IV?
2 Apakah takikardia ini kemungkinan supraventrikular atau
ventrikular? Mengapa? Apakah aksis dan morfologi QRS-nya?
3 Mengapa pasien ini hipotensi dan napasnya pendek? Mengapa
JVP-nya meningkat?
4 Penanganan seperti apa yang sesuai?
H a s i l penjiobatan Pasien mendapatkan lidokain. Pengobatan i n i
gagal u n t u k m e n g e m b a l l k a n k e i r a m a sinus sehingga i a diberikan
kardioversi elektrik. E K G seperti y a n g d i t u n j u k k a n pada G a m b a r
Kasus 5 (b) dan(c).
5 Apakah iramanya sekarang?
6 Apakah kemungkinan penyebab tampilan akutnya?
7 Apakah evaluasi yang tepat dengan informasi ini?
K a s u s 6: Perdarahan dan syok
A n d a adalah seorang petugas kecelakaan d i departemen yang
sibuk d i a k h i r sore hari. Seorang pria m u d a datang m e m a p a h
temannya; ia menyebutkan namanya John, dantemannya Bill.
Ia sangat m e n g k h a w a t i r k a n B i l l , y a n g m e n u m t n y a t e r l u k a saat
mereka m e n g a l a m i kecelakaan lalu lintas. T u n g k a i Bill tertutup
darah dari l u k a d i p a h a n y a , y a n g sudah d i p e r b a n secara t i d a k benar.
la j u g a m e m a r k e b i m a n pada dahinya. John t a m p a k sangat pucat,
gugup dan tidak nyaman, dan cenderung menyangkal mengenai
kecelakaannya; tidak jelas sudah berapa lama h a l i n i terjadi,
m e s k i p u n i a mengatakan bahwa i n i terjadi setengah j a m yang
lalu. B a i k John m a u p u n Bill berbau a l k o h o l , dan m e s k i p u n John
mengatakan bahwa mereka bemsia 18 tahun, n a m u n keduanya
tampak beberapa tahun lebih muda. A n d a mencurigai bahwa
m e r e k a s e b e l u m n y a kebut-kebutan. Saat A n d a m e m b e r s i h k a n l u k a
Bill, John mengatakan bahwa ia merasa pusing dan m u a l ; A n d a
menyarankannya untuk keluar dan duduk d i ruang tunggu.
B i l l sadar, n a m u n t i d a k m a m p u b e r d i r i tanpa d i s a n g g a d a n
hanya k o h e r e n sebagian. Saat A n d a m e m b a w a n y a berbaring
pada troli, A n d a m e l i h a t b a h w a k u l i t n y a pucat d a n lembap, laju
n a d i 11 k a l i / m e n i t , d a n t e k a n a n d a r a h n y a 1 1 0 / 7 0 m m H g . L a j u
pernapasannya meningkat. Pada pemeriksaan, A n d a m e n e m u k a n
b a h w a l u k a tidak terlalu serius seperti y a n g terlihat, w a l a u p u n
jelas terdapat kehilangan darah yang bermakna. A n d a m e m u t u s k a n
bahwa diperlukan transfusi darah, dan m e n g a m b i l sampel darah
untuk pencocokan silang dan pengukuran hematokrit. Tes darah
memperlihatkan hematokrit 0,43, yang tidak meyakinkan Anda,
dan g o l o n g a n darah A B . Setelah satu j a m transfusi B i l l m e n j a d i
koheren, denyutnya menurun hingga 9 5 kali/menit, dan tekanan
darah 115/80 m m H g .
1 Pada kasus Bill, gejala dan tanda-tanda apa yang membuat
Anda waspada terhadap syok hipovolemik?
2 Apa yang menyebabkan terjadinya hal tersebut?
3 Mengapa Anda tidak yakin dengan hematokrit Bill? Mengapa
Anda mencurigai bahwa kecelakaan terjadi lebih lama daripada
yang dikatakan oleh John?
4 Golongan darah apa yang dapat digunakan untuk transfusi
Bill, dan mengapa?
5 Apa yang Anda lupakan sehubungan kasus John?
Bill m e m a n g g i l John sehingga ia dapat m e n g h u b u n g i keluarganya.
N a m u n d e m i k i a n , saat p e r a w a t m e n u j u m a n g t u n g g u i a m e n e m u k a n
b a h w a J o h n terus m e m i n t a a i r d a n k e m u d i a n m e n j a d i kasar;
petugas keamanan, yang m e y a k i n i b a h w a i a mabuk, m e m b a w a
J o h n k e l u a r d a n m e m i n t a n y a p u l a n g k e ramah. S a t u j a m k e m u d i a n
seorang pria m u d a d i t e m u k a n d a l a m keadaan t a m p a k sakit berat
di t e m p a t d u d u k h a l t e b i s . P r i a i t u J o h n . I a sangat d i s o r i e n t a s i ,
k u l i t n y a d i n g i n d a n lembap, d a n i a m e n g a l a m i rasa tidak n y a m a n
di a b d o m e n . D e n y u t j a n t u n g n y a pada t r o l i a d a l a h 115 k a l i / m e n i t ,
dan tekanan darahnya 100/70 m m H g . Saat dibantu u n t u k berdiri,
tekanan darahnya menurun hingga 85/40 m m H g dan i a pingsan.
Hematokritnya 0,44. Anda tidak yakin dengan diagnosisnya,
sehingga i a dirawat semalam untuk observasi.
6 Mengapa John merasa haus? Mengapa petugas keamanan
berpikir bahwa ia mungkin mabuk?
1 Mengapa tekanan darah John menurun banyak saat berdiri?
Pagi harinya Bill sudah m e m b a i k , sedangkan laju denyut
j a n t u n g John tetap m e n g a l a m i peningkatan, d a n h e m a t o k r i t n y a
menurun hingga 0,35. Ia tidak mengeluarkan urin sama sekali.
C T scan m e n u n j u k k a n a k u m u l a s i lebih dari 2 liter darah d a l a m
peritoneum, dan pembedahan yang dilakukan memperlihatkan
robekan p e r i t o n e u m d a n arteri renalis. D a l a m bangsal p e m u l i h a n ,
tekanan darah John menjadi 120/80 m m H g , n a m u n A n d a tetap
memperhatikan dan menempatkannya d i bawah pengawasan.
8 Mengapa hematokrit John menurun, dan mengapa ia tidak
mengeluarkan urin sama sekali?
9 Mengapa Anda mengkhawatirkan John, mengingat tekanan
darahnya sudah pulih dan curah urinnya sudah membaik?
C u r a h u r i n J o h n , y a n g sebagian m e m b a i k setelah operasi, perlahan-
lahan m e n u r u n d a n setelah 8 j a m m e n g h i l a n g . Ia m e n u n j u k k a n
tanda-tanda edema. Ia didiagnosis gagal ginjal akut, d a n ia diberikan
regimen asupan rendah cairan, garam, d a n protein untuk mengurangi
akumulasi toksin. Sementara Bill dipulangkan keesokan harinya,
fungsi ginjal John m e m b u t u h k a n w a k t u 3 hari untuk pulih, dani a
tetap tinggal d i r u m a h sakit selama l e b i h dari s e m i n g g u . K e j a d i a n
Contoh kasus dan soal-soal 121
ini beberapa bulan sebelum ia c u k u p sehat u n t u k k e m b a l i bekerja.
10 Apakah yang mungkin menyebabkan gagal ginjal akut?
11 Mengapa ia mengalami edema, dan mengapa ia membutuhkan
beberapa hari imtuk pulih?
12 Berapa lamakah waktu yang dibutuhkan agar hematokrit .John
kembali ke normal?
K a s u s 7: Hipertensi
S e o r a n g pria K a u k a s i a berusia 5 2 t a h u n d e n g a n berat badan berlebih
dirujuk k e klinik A n d a oleh optician, yang mendapatkan adanya
r e t i n o p a t i , k h u s u s n y a p e r d a r a h a n "dot" d a n ' b l o t ' p a d a p e m e r i k s a a n
m a t a m t i n . Pasien m e n g e l u h k a n p a n d a n g a n kabur, peningkatan rasa
haus dan letargi. A n d a mendapatkan riwayat berikut:
K U - pandangan kabur; polidipsia.
R P S - kedua mata, selama 2 bulan; menjadi semakin letargik.
R P D - tidak bermakna.
R O - tidak ada; tidak ada alergi obat yang diketahui.
R M - 3 0 bungkus/tahun; 2 5 unit E t O H per m i n g g u .
R K - ayah m e n g a l a m i hipertensi; i b u meninggal pada usia 7 2
tahun, stroke.
K U . keluhan utama; R P S ,riwayat K U ; R P D . riwayat penyakit
terdahulu; R O , r i w a y a t obat; R M , r i w a y a t m e r o k o k ; R K , r i w a y a t
keluarga; E t O H , alkohol.
P a d a p e m e r i k s a a n i a m e r a s a n y a m a n saat istirahat, t i d a k a d a
gangguan perifer penyakit kardiovaskular, denyut radialisnya 86, T D
150/95 m m H g , J V P tidak meningkat, denyut apeks tidak bergeser
Pada auskultasi bunyi j a n t u n g S, d a n S , n o r m a l . D e n y u t dorsalis
pedis d a n tibialis posterior teraba. O f t a l m o s k o p i m e n u n j u k k a n
perdarahan d o t d a n blot pada retina. T i n g g i badan pasien 176 c m
dan berat badan 102 k g .
Profil lipid m e n u n j u k k a n kolesterol H D L 0,98 m M ( 3 8 m g /
d L ) d a n t r i g l i s e r i d a 1,80 m M ( 1 6 4 m g / d L ) .
Tes toleransi glukosa sewaktu m e n u n j u k k a n konsentrasi glukosa
plasma 14,0 m M (255 mg/dL).
1 Apakah diagnosis Anda dan apa yang akan Anda lakukan?
2 Berapakah target tekanan darah pada pasien nondiabetik dan
diabetik?
3 Mengapa 75% pasien diabetes tipe 2 mengalaitu hipertensi?
4 Apakah obat antihipertensi yang Anda resepkan sebagai terapi
lini pertama dan mengapa kelas obat ini yang dipilih?
5 Apakah indikator prognostik paling penting untuk kejadian
kardiovaskular: sistolik, diastolik, atau tekanan nadi?
6 Apakah risiko tambahan terhadap mortalitas kardiovaskular
yang disebabkan oleh diabetes tipe 2?
Pasien m u l a i m e n g o n s u m s i obat y a n g A n d a resepkan, n a m u n
pada p e m e r i k s a a n lanjutan, tekanan darahnya tetap d i atas target
y a n g sesuai.
7 Mengapa pasien ini sekarang harus mendapat diuretik sebagai
tambahan obat antihipertensi lainnya? Dan dari kelas mana?
T e k a n a n darah pasien A n d a terbukti refrakter terhadap d u a tipe
obat y a n g A n d a resepkan. N a m u n i a tidak m e n g a l a m i proteinuria.
8 Terapi tambahan apakah yang harus diberikan?
T D - n y a tetap tidak mencapai target n a m u n d e n y u t n y a m e n u r u n
hingga 82.
9 Tindakan apa yang Anda ambil .sekarang?
10 Obat penurun gula apakah yang Anda resepkan?
T e k a n a n darah d a n kadar glukosa darah pasien tetap t e r k o n t r o i
baik pada regimen pengobatan i n i .
122 Contoh kasus dan soal-soal
K a s u s 8: Embolisme pulmonal
A n d a adalah S H O medis yang merawat seorang pria berusia 6 9
tahun, y a n g dirawat d i m m a h sakit dengan penyakit j a l a n napas
o b s t r u k t i f k r o n i k e k s a s e r b a s i a k u t s e m i n g g u l a l u d a n t e r j a t u h saat
fisioterapi rutin, l a m e n g a l a m i osteoporosis setelah pemberian
berulang steroid untuk penyakit paru obstruktif k r o n i k n y a ( P P O K )
dan m e n g a l a m i fraktur tungkai b a w a h kanan. I a dipasangi gips
pada tungkainya dan tidak boleh m e n u m p u beban pada tungkai
k a n a n n y a s e l a m a p a l i n g tidak 2 m i n g g u . K a r e n a i a t i n g g a l s e n d i r i a n
di lantai d u a a p a r t e m e n tanpa lift, saat i n i i a m e n u n g g u b a n t u a n
pelayanan sosial sebelum dipulangkan. Pada akhir sore d i hari
Jumat, 3 hari setelah fraktur, ia m e n j a d i b i n g u n g d a n hipotensif. I a
d i p e r i k s a o l e h S H O j a g a . P e m e r i k s a a n m e n u n j u k k a n s u h u 37,5°C,
d e n y u t d a n t e k a n a n d a r a h n o r m a l , m e n g i {wheezing) y a n g l u a s
dan krepitasi pada basis paru k a n a n pada auskultasi dada. T e s
d a r a h , E K G , d a n C X R n o r m a l . D o k t e r j a g a m e n d i a g n o s i s acute
conjiisional state s e k u n d e r a k i b a t i n f e k s i d a d a d e n g a n e k s a s e r b a s i
P P O K lebih lanjut. Antibiotik, bronkodilator yang dinebulisasi. dan
p e m b e r i a n steroid l e b i h lanjut d i m u l a i . Ia j u g a d i b e r i k a n h a l o p e r i d o l
u n t u k konfusinya. Setelah semalam, konfusi m e m b a i k d a n pasien
tampak pulih. N a m u n demikian, ia mengalami beberapa episode
pendek y a n g serupa dalam 4 8 j a m selanjutnya yang m e m b a i k
secara spontan. Perawat tetap m e m b e r i perhatian terhadap pasien
dan A n d a d i m i n t a u n t u k m e n i n j a u pasien pada Senin pagi.
1 Apakah diagnosis yang paling mungkin dan apa diagnosis
banding Anda?
2 Apakah pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan, dan
apa urut-urulannya, untuk memastikan diagnosis Anda dan
mengapa?
3 Dalam keadaan apa kondisi ini juga bisa terjadi?
4 Apa penanganan segera yang akan Anda rekomendasikan?
S e l a n j u t n y a pada hari y a n g sama, setelah k e m b a l i dari pemeriksaan
lebih lanjut d i departemen radiologi, pasien m e l a p o r k a n sesak napas
berat dengan onset mendadak. I a m e n j a d i sianosis secara cepat
dengan saturasi 6 5 % . A n d a sedang berada d i bangsal d a n dapat
secara cepat m e n i l a i keadaan pasien. l a terasa d i n g i n , lembap,
sianosis, d a n bingung, dengan denyut bergelomhang, tekanan darah
rendah, d a n terdapat peningkatan tekanan vena jugularis. G a m b a r
C T scan sudah a d a n a m u n b e l u m dibacakan ( G a m b a r K a s u s 8 ) .
A l i r a n oksigen sudah ditingkatkan hingga m a k s i m u m dan A n d a
t e l a h m e m a s a n g k a n kateter v e n a saat pasien tiba-tiba m e n g a l a m i
henti jantung.
5 Apakah kemungkinan penyebab henti jantung dan tata laksana
segera apakah yang Anda lakukan .sementara menunggu tim
henti jantung?
6 Apakah alasan Anda mempertimbangkan terapi trombolitik
pada pasien ini?
Kasus 8 C T scan
Jawaban
Infark
miokard
Disfungsi jantung
i K o n t r a k t i l i t a s LV
^ K o m p l i a n s LV
Gagal LV
GaWop S3/54
Pembesaran Jantung
E d e m a pulmonal:
Dispnea
Ronki pulmona
Kasus 1 M e k a n i s m e gagal j a n t u n g
K a s u s 1 : Gagal jantung
( m e n g a c u pada g a m b a r d i atas)
1 Tekanan diastolik ventrikel kiri mungkin meningkat. Infark
m i o k a r d y a n g baru terjadi telah m e n g h i l a n g k a n kapasitas p o m p a
ventrikel, dan untuk mengkompensasi, j a n t u n g telah mengisi hingga
v o l u m e diastolik y a n g lebih besar u n t u k m e n g e m b a l l k a n sebagian
curah jantung dan tekanan arteri. Tekanan pengisian jantung yang
m e n i n g k a t d i t u n j u k k a n pada t e k a n a n v e n a p u l m o n a l i s , d a n i n i ( 8 2 - 10)/3 = 2 4 . S a t u a n n y a d i sini adalah m m H g / L / m e n i t y a n g
menyebabkan terjadinya edema pulmonal. Pembesaran jantung
d i t u n j u k k a n pada rontgen dada sebagai peningkatan u k u r a n jantung.
R o n k i sesuai dengan peningkatan e d e m a interstisial d a n alveolar
paru.
2 Gallop S, berkaitan dengan pengisian diastolik dini d a n
merupakan indikasi peningkatan kekakuan rongga. Gallop
berkaitan dengan kontraksi atrium - pengisian diastolik lanjut
- d a nberhubungan dengan peningkatan tekanan akhir-diastolik.
Kedua bunyi analog dengan pukulan kepala d m m yang ditarik
kuat. Biasanya, komplians diastolik tinggi d a n komplians rongga
m e n u r u n bila pengisian m e n i n g k a t . Saat tekanan a k h i r - d i a s t o l i k
meningkat, distensiblitas m e n u r u n , d a n terdengar bunyi nada
rendah yang terkait dengan pengisian.
3 Laju denyut j a n t u n g k e m u n g k i n a n meningkat sebagai
k o m p e n s a s i p e n u r u n a n f u n g s i p o m p a a k i b a t i n f a r k . H a l i n i adalah kelas obat y a n g sangat baik u n t u k tujuan i n i .
d i s e b a b k a n o l e h s t i m u l a s i s i m p a t i s d a n vagal withdrawal.
4 Resistensi perifer kemungkinan tinggi walaupun tekanan
arteri rendah. Ingatlah b a h w a tekanan arteri disebabkan oleh
interaksi j a n t u n g dengan sistem p e m b u l u h darah, d a n tekanan
itu sendiri bukan merupakan refleksi tonus arterial. Pada kasus
ini, penurunan curah jantung akan menyebabkan tekanan arterial
yang j a u h lebih rendah d i mana arteri sistemik tidak berkonstriksi.
V o l u m e preload m e n i n g k a t , s e p e r t i y a n g d i d i s k u s i k a n p a d a
Melalui b a r o r e s e p t o r
j a w a b a n \. B i l a v o l u m e preload mtmngkax. d a n r e s i s t e n s i p e r i f e r
m e n i n g k a t pada j a n t u n g n o r m a l , m a k a tekanan arteri m u n g k i n
s a n g a t m e n i n g k a t . I n i d a p a t d i i l u s t r a s i k a n m e n g g u n a k a n loop
tekanan-volume (lihat Bab 14).
5 Resistensi v a s k u l a r sistemik ( S V R ) = (tekanan arterial rata-rata,
M A P - tekanan a t r i u m kanan, R A P ) / C O . D a r i data y a n g diberikan
d iperoleh M A P 82, R A P 10, d a n C O 3,0. O l e h sebab i t u , S V R =
m e r u p a k a n satuan klinis, n a m u n bukan satuan ini y a n g k h u s u s n y a
digunakan u n t u k mengekspresikan resistensi. Satuan y a n g lebih
sering digunakan adalah dyne/s/cm \ U n m k mengkonversi, k a l i k a n
24 dengan 8 0 = 1920. Resistensi n o r m a l mendekati 1200.
6 F u n g s i k o n t r a k t i l b e r s i h (net) m e n u m n k a r e n a c e d e r a j a n t u n g
( i n f a r k ) y a n g b a r u saja t e r j a d i . J a n t u n g setelah M l bersifat
heterogen, dengan zona nekrotik nonkontraktil yang dikelilingi
oleh regio k o m p e n s a s i y a n g secara fungsional m e n d e k a t i n o r m a l .
N a m u n d e m i k i a n , e f e k b e r s i h (net) a d a l a h t e t a p p e n u m n a n f u n g s i
k o n t r a k t i l s e c a r a k e s e l u r u h a n . Preload m e n i n g k a t s e p e r t i y a n g
d i a m a t i , d a n r e s i s t e n s i afterload m e n i n g k a t . U n t u k m e m p e r b a i k i
curah jantung lebih lanjut dan mengurangi edema p u l m o n a l , A n d a
p e r l u m e n u m n k a n preload d e n g a n v e n o d i l a t o r d a n d i u r e t i k , d a n
m e n u r u n k a n r e s i s t e n s i afterload d e n g a n v a s o d i l a t o r a r t e r i . N i t r a t
7 C u r a h j a n t u n g m u n g k i n sangat meningkat, dan tekanan arterial
m u n g k i n tidak banyak bembah. Bila terlalu banyak vasodilatasi
yang diinduksi, maka tekanan akan menurun. N a m u n demikian,
dengan titrasi yang teliti, seseorang seringkali dapat m e m p e r o l e h
perbaikan kerja pompa d a n perfusi koroner, d a n sebenamya
m e m p e r l i h a t k a n s e d i k i t p e n i n g k a t a n t e k a n a n saat j a n t u n g m e n d a p a t
perfusi yang lebih baik.
Jawaban 123
8 Peningkatan fungsi kontraktil merupakan tujuan terakhir
Penggunaan terapi i n o t r o p i k pada pasien y a n g m e n g a l a m i serangan
j a n t u n g d i l a k u k a n dengan sangat hati-hati, karena cukup m u n g k i n
untuk membuat masalah lebih b u m k dengan meningkatkan kerja
j a n t u n g d a n memperiuas daerah kerusakan. Pasien tersebut
seringkali m e m i l i k i penyakit koroner selain dari penyakit yang
bertanggung j a w a b langsung u n t u k serangan j a n t u n g .
9 A l i r a n darah k e ventrikel kiri terjadi terutama selama diastol,
saat t e k a n a n m i o k a r d i u m y a n g m e n g e l i l i n g i a r t e r i o l r e n d a h d a n
t e k a n a n p e r f u s i arteri tetap m e n i n g g i (atas b a n t u a n k o m p l i a n s
vaskular sistemik dan refleksi gelombang). Selama sistol. aliran
ke m i o k a r d i u m d i h a m b a t o l e h k o n t r a k s i otot v e n t r i k e l . Sehingga,
j i k a ada m e t o d e u n t u k m e m p e r k u a t tekanan arterial diastolik sambil
secara bersamaan m e n u m n k a n tekanan sistolik, A n d a k e m u n g k i n a n
m e m p e r b a i k i perfijsi j a n t u n g sambil m e n u r u n k a n beban v e n t r i k e l
selama ejeksi. A l a t seperti i t usudah a d a d a n disebut aortic
counterpulsation balloon pump. Dengan m e m o m p a balon yang
d i t e m p a t k a n pada aorta desendens p r o k s i m a l secara cepat selama
diastol dan m e n g e m p i s k a n n y a selama sistol, A n d a dapat m e n a m b a h
perfusi diastolik ke j a n t u n g sambil m e m p e r b a i k i curah. Pada pasien
dengan penyakit jantung i s k e m i k dan penurunan tekanan arterial,
alat i n i s e b e n a m y a sangat bermanfaat.
Kcsimpulan
Keseluruhan tujuan dalam terapi gagal j a n t u n g adalah u n t u k
m e m p e r b a i k i kualitas hidup, memperpanjang usia harapan hidup,
dan memperlambat progresivitas penyakit. Setiap penyebab yang
m e n d a s a r i a t a u f a k t o r p r e s i p i t a s i t e n t u saja s e b a i k n y a d i o b a t i
sebagai suatu prioritas. T u j u a n u t a m a penanganan dengan obat
adalah untuk mengurangi edema, m e n i n g k a t k a n toleransi latihan,
dan m e n u r u n k a n kerja j a n t u n g serta m e n g u r a n g i s t i m u l u s y a n g
menyebabkan remodeling m i o k a r d i u m d a n hipertrofi. H a li n i
m e m p e r b a i k i gejala dan harapan hidup pada penderita gagal j a n t u n g .
D a l a m praktek, regimen obat a w a l h a m s m e l i p u t i diuretik d a n
inhibitor A C E (atau bloker reseptor A T I ) , dan peningkatan dosis
P-bloker secara bertahap. Y a n g s e m a k i n sering d i g u n a k a n adalah
antagonis aldosteron (misainya spironolakton) (lihat Bab 47).
K a s u s 2: Penyakit katup jantung
1 l a k e m u n g k i n a n m e n g a l a m i stenosis aorta berat. M u r m u r
sistolik kresendo-dekresendo biasanya m u n c u i baik dari stenosis
katup aorta atau dari katup p u l m o n a l . K a t u p yang m e n g a l a m i
stenosis m e n y e b a b k a n terbentuknya turbulensi selama ejeksi
y a n g m e n y e b a b k a n m u r m u r . M u r m u r b e r t a m b a h k e n c a n g saat
a l i r a n m e n i n g k a t s e l a m a e j e k s i , k e m u d i a n m e n g h i l a n g saat a l i r a n
m e n u r u n . M u r m u r ini diteruskan ke arteri karotis karena kecepatan
yang tinggi dari darah yang diejeksi. M u r m u r di apeks k e m u n g k i n a n
disebabkan o l e h getaran berfrekuensi tinggi dari katup aorta selama
ejeksi d a n kadang-kadang dapat lebih kencang daripada m u r m u r
pada tepi s t e m u m .
Stenosis aorta menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri,
y a n g menggeser denyut apeks k e lateral. D e n y u t apeks dapat
menetap karena ventrikel membutuhkan w a k t u lebih lama untuk
mengosongkan isinya. Kontur denyut karotis mencerminkan
aliran y a n g m e l e w a t i katup aorta. Karena aliran ejeksi puncak
tertunda d a n m e n u r u n pada stenosis aorta, m a k a nadi karotis
tertunda dan menghilang.
2 K e n c a n g n y a b u n y i m u r m u r b e r g a n t u n g p a d a aliran y a n g
m e l e w a t i katup; o l e h sebab i t u tidak m e n c e r m i n k a n beratnya
124 Jawaban
stenosis katup. D a l a m kasus stenosis aorta, parameter pemeriksaan
fisik l a i n n y a l e b i h m e n u n j u k k a n b e r a t n y a s t e n o s i s k a t u p . K e t i k a
area katup m e n j a d i lebih kecil, puncak kerasnya suara m u r m u r
terjadi b e l a k a n g a n saat s i s t o l . H a l i n i k e m u n g k i n a n a k i b a t
kesulitan p e m b u k a a n katup. Pada stenosis aorta berat, isi sekuncup
ventrikel kiri m e n u r u n . I n i bermanifestasi sebagai pulsasi karotis
b e r a m p l i t u d o r e n d a h d e n g a n p u n c a k t e r t u n d a (pulsus parvus et
tardus).
N o r m a l n y a , katup aorta m e n u t u p sebelum katup p u l m o n a l ,
m e n y e b a b k a n splitting S , . S e l a m a i n s p i r a s i , l e b i h b a n y a k d a r a h
kembali ke j a n t u n g kanan dan katup p u l m o n a l m e n u t u p setelahnya.
P e n i n g k a t a n splitting S , s e l a m a i n s p i r a s i d i s e b u t splitting fisiologis.
Pada stenosis aorta berat, w a k t u ejeksi m e n j a d i lebih l a m a , d a n
katup aorta m e n u t u p setelahnya. H a l i n i dapat m e n g h i l a n g k a n
splitting S , ( S , t u n g g a l ) , a t a u m e n c i p t a k a n splitting p a r a d o k s i k a l .
Bila m u r m u r ini sebelumnya lebih kencang, hal ini menandakan
b a h w a a l i r a n y a n g m e l e w a t i k a t u p t e l a h m e n u m n saat stenosis
memburuk. Penurunan aliran (curah jantung lebih rendah)
m e r u p a k a n tanda-tanda penting dari gagal v e n t r i k e l kiri atau
penurunan ukuran katup. Hal ini tidak meyakinkan.
Selama latihan, p e m b u l u h darah berdilatasi d a n resistensi
perifer m e n u m n . Saat resistensi perifer m e n u r u n , tekanan darah
cenderung menurun. Individu n o r m a l mengkompensasi dengan
meningkatkan isi sekuncup d a n laju denyut jantung. N a m u n
d e m i k i a n , pasien i n i tidak dapat m e n i n g k a t k a n i s i sekuncupnya
karena katup aortanya y a n g ketat. Saat tekanan darah m e n u r u n ,
perfusi k o r o n e r b e r k u r a n g d a n area s u b e n d o k a r d i u m v e n t r i k e l
y a n g hipertrofi d d a k mendapat perfusi secara adekuat. Saat laju
denyut j a n t u n g dan kebutuhan oksigen meningkat, ketidakcocokan
antara pasokan dan kebutuhan dapat m e m b u r u k dan m e n y e b a b k a n
i s k e m i a . B i l a sebagian m i o k a r d i u m terkena secara b e r m a k n a , m a k a
curah j a n t u n g dapat m e n u r u n , m e n y e b a b k a n p e n u r u n a n perfusi
koroner lebih lanjut d a n perburukan iskemia lebih lanjut. Siklus
m e r u g i k a n i n i dapat berlanjut hingga pasien tiba-tiba m e n i n g g a l ,
s u a t u k e j a d i a n y a n g m u n g k i n t a m p a k n y a s a n g a t fidak b a i k u n t u k
catatan A n d a .
3 E k o k a r d i o g r a m m e n u n j u k k a n hipertrofi ventrikel kiri yang
seragam. Fraksi ejeksi ventrikel kirinya diperkirakan 4 5 % , d a n
katup aorta tampak terkalsifikasi denganpergerakan daun katup
yang terganggu. Studi Doppler m e n u n j u k k a n bahwa gradien puncak
segera y a n g m e l e w a t i katup aorta adalah 98 m m H g dengan gradien
rata-rata 6 8 m m H g . Perkiraan area katup aorta adalah 0 , 6 c m ' .
Penyebab stenosis aorta paling u m u m pada k e l o m p o k usia i n i
adalah degenerasi kalsifikasi pada daun katup aorta. Patologi katup
menyebabkan terjadinya hipertrofi ventrikel kiri, suatu gradien
tekanan d a n gangguan pengosongan rongga, yang seluruhnya
ditunjukkan pada e k o k a r d i o g r a m .
4 D e n g a n m e n g g u n a k a n m m u s , perkiraan area katup adalah 0,62
cm'. R u m u s ini m e m p a k a n versi m m u s G o r l i n yang disederhanakan,
y a n g m e n y a t a k a n b a h w a area k a t u p b e r h u b u n g a n dengan c u r a h
j a n t u n g , dan berlawanan dengan gradien tekanan rata-rata. periode
ejeksi sistolik, dan konstanta percepatan (akselerasi) gravitasi. Pada
sebagian besar kasus, periode ejeksi sistolik d i k a l i k a n dengan
konstanta akselerasi adalah m e n d e k a t i 1 , sehingga isfilah tersebut
tidak digunakan dalam rumus perkiraan.
5 Ventrikel kiri pasien ( L V ) m e m b u t u h k a n semua bantuan untuk
mengejeksi suplai darah yang adekuat m e l a l u i katup aorta b e m k u r a n
kepala j a r u m . Nitrogliserin terutama m e m p a k a n venodilator, d a n
akan m e n g u m p u l k a n darahnya dalam vena. Nitrogliserin akan
mengurangi darali yang k e m b a l i k e j a n t u n g d a n m e n u r u n k a n
preload. W a l a u p u n f r a k s i e j e k s i h a n y a 4 5 % . n a m u n L V y a n g
tebal tetap m e m i l i k i k o n t r a k t i l i t a s tinggi d a n ada suatu hubungan
v o l u m e - t e k a n a n akhir-sistolik y a n g curam. H a l i n i berarti b a h w a
i a s a n g a t s e n s i t i f t e r h a d a p p e m b a h a n preload, d a n s u a t u p e n u m n a n
r i n g a n v o l u m e preload d a p a t m e n u r u n k a n t e k a n a n d a r a h s e c a r a
signifikan, yang akan m e n u m n k a n perfusi koroner, m e m p e r b u r u k
iskemia subendokard, m e n u m n k a n disfungsi sistolik, m e n u m n k a n
tekanan darah, d a n lain-lain. O l e h sebab i t u , nitrat m e r u p a k a n i d e
y a n g buruk. B l o k e r adrenergik beta atau bloker kanal k a l s i u m j u g a
tidak baik karena obat tersebut dapat m e n u r u n k a n kontraktilitas.
B l o k e r kanal k a l s i u m j u g a dapat mendilatasi arteriol perifer d a n
m e n u r u n k a n tekanan darah lebih lanjut.
A p a y a n g dapat A n d a l a k u k a n ? A n d a s e b e n a m y a d a p a t
m e m b e r i k a n c a i r a n t e r t e n t u u n t u k m e n i n g k a t k a n preload d a n
meningkatkan curah jantung. Terapi lainnya, bila katup tidak
d a p a t s e g e r a d i g a n t i , a d a l a h intra-aortic balloon counterpulsation.
Ini dapat m e m p e r b a i k i perfusi k o r o n e r pada beberapa kasus d a n
meredakan iskemia subendokard.
Kcsimpulan
Penggantian katup paling baik dilakukan sebelum perkembangan
disfungsi ventrikel atau hipertensi p u l m o n a l . B a i k jaringan
(xenograft, u m u m n y a dari babi) m a u p u n katup mekanis dapat
digunakan. M e s k i p u n katup mekanis pemakaiannya lebih kuat dan
tahan lama, n a m u n katup i n i dapat m e m a c u trombosis sehingga
terapi antikoagulan akan dibutuhkan.
K a s u s 3: Penyakit Jantung iskemik
1 Kasus i n i menyerupai angina. Lokasi, penjalaran, dan jenis
rasa t i d a k n y a m a n sesuai d e n g a n n y e r i i s k e m i k j a n t u n g . N a m u n
d e m i k i a n , garis p e m i s a h sederhana antara 'angina' dan k e m u n g k i n a n
M l adalah 3 0 m e n i t rasa tidak n y a m a n . K a r e n a rasa tidak
n y a m a n n y a berlangsung lebih dari 3 0 menit, m a k a ia m u n g k i n
mengalami M l , bahkan dengan E K G normal. Untuk menentukan
apakah M l terjadi, carilah b u k t i kerusakan m i o k a r d i u m seperti
enzim spesifik-jantung dalam serum.
2 Faktor risikonya untuk kejadian C A D adalah m e r o k o k
d a n d a l a m m a s a p a s c a m e n o p a u s e . R i w a y a t k e l u a r g a n y a tidak
positif u n t u k C A D prematur, karena ayahnya berusia 7 4 tahun
saat m e n g a l a m i M l . l a t i d a k m e n g a l a m i h i p e r t e n s i . K i t a b e l u m
mengetahui kadar kolesterolnya, atau apakah i a diabetik.
3 Peningkatan kadar isoform jantung ( M B ) kreatin kinase dalam
serum d a n kadar troponin T d a n 1 jantung mengindikasikan
kerusakan m i o k a r d i u m . T i d a k seperti C K - M B , t r o p o n i n bersifat
s e l e k t i f u n t u k cedera j a n t u n g , d a n o l e h sebab i t u saat i n i m e n j a d i
penanda yang lebih dipilih.
4 l a tidak m e n g a l a m i angina takstabil pada titik i n i , d a n
toleransi aktivitasnya m a s i h dapat diterima. Pasien tersebut
m e m i l i k i prognosis baik setelah m e n g o n s u m s i obat ataupun setelah
angioplasti p e m b u l u h tunggal. Suatu studi terkini m e n u n j u k k a n
b a h w a angioplasti tidak lebih baik daripada obat u n t u k C A D
pembuluh tunggal.
5 Kolesterolnya tidak tinggi, n a m u n studi m e n u n j u k k a n
b a h w a penurunan kolesterol L D L d i b a w a h - 1 1 0 m g / d L dapat
menstabilkan lesi k o r o n e r d a n m u n g k i n m e n y e b a b k a n regresi C A D .
N a m u n d e m i k i a n , efek lebih hebat dapat terlihat pada penurunan
insidensi angina takstabil atau M l . H a l i n i dapat disebabkan oleh
pengurangan area k a y a lipid pada plak d a n m e m b u a t n y a menjadi
k u r a n g rentan u n t u k ruptur.
Hal yang paling penting adalah berhenti m e r o k o k . Penurunan
kolesterol adalah pencegahan sekunder Faktor risiko lainnya adalah
kekurangan estrogen. W a n i t a pascamenopause dengan C A D bisa
mendapat manfaat dari terapi sulih h o r m o n .
6 Alasan untuk m e l a k u k a n tes latihan i n i adalah diagnosis,
prognosis, dan menguji efektivitas pengobatan. D i sini, kita ingin
mengetahui apakah r e g i m e n anti-anginanya sudah adekuat.
7 E K G m e n u n j u k k a n depresi segmen S T yang bermakna
pada sadapan prekordial ( V 1 - V 6 ) d a n lateral (1 d a n a V L ) . l a
m e n g a l a m i i s k e m i a jantung, akibat angina takstabil atau M I . Rasa
tidak n y a m a n d i dada berlangsung selama tidur, m e n u n j u k k a n
bahwa i n i merupakan angina takstabil, bukan angina stabil. I a
tidak m u n g k i n mengalami M I , karena enzim jantungnya tidak
meningkat.
I s k e m i a j a n t u n g terjadi saat k e b u t u h a n o k s i g e n m i o k a r d i u m
melebihi suplainya. H a l i n i biasanya terjadi pada pasien C A D y a n g
m a n j a l a n i aktivitas, karena aliran darah m e l a l u i stenosis biasanya
a d e k u a t s e l a m a istirahat. I s k e m i a saat i s t i r a h a t d i s e b a b k a n saat
suplai oksigen m e n u r u n d i bawah yang dibutuhkan bahkan u n t u k
k e b u t u h a n m e t a b o l i k basal m i o k a r d i u m . I n i m e n u n j u k k a n suatu
o k l u s i y a n g lebih serius daripada y a n g disebabkan h a n y a o l e h
stenosis struktural. D i y a k i n i b a h w a angina takstabil diinisiasi oleh
ruptur plak, y a n g menyebabkan agregasi trombosit dan deposisi
fibrin. Hal i n i dapat m e n y e b a b k a n o k l u s i langsung pada arteri,
dan j u g a m e m i c u vasospasme.
8 A n g i o g r a m m e m p e r l i h a t k a n ' k a m b i n g h i t a m n y a ' adalah lesi
C A D . H a l i n i c u k u p serius u n t u k m e n y e b a b k a n a n g i n a saat
istirahat. A b n o r m a l i t a s E K G sesuai d e n g a n area i s k e m i k y a n g
disuplai oleh L A D . A n g i n a takstabil melibatkan trombosit d a n
kaskade pembekuan. O l e h sebab i t u . dapat digunakan inhibitor
agregasi t r o m b o s i t seperti aspirin d a n k l o p i d o g r e l . P e m b e n t u k a n d a n
pelarutan bekuan merupakan proses y a n g dinamis, d a n w a l a u p u n
o b a t a n t i t r o m b o s i t fidak d a p a t s e c a r a l a n g s u n g m e n d i s p e r s i b e k u a n ,
n a m u n obat tersebut dapat m e m a c u resolusi. T r o m b o l i t i k secara
teoretis masuk akal, n a m u n tidak digunakan karena dalam u j i
coba tidak m e n u n j u k k a n perbaikan pada o u t c o m e pasien angina
t a k s t a b i l , d a n m o r b i d i t a s n y a lebih tinggi.
K a s u s 4: Aritmia (1)
1 L a j u denyut ventrikel adalah 150 kali/menit. K o m p l e k s Q R S
yang sempit menunjukkan takikardia supraventrikular Diagnosis
b a n d i n g u n t u k t a k i k a r d i a i n i a d a l a h t a k i k a r d i a re-entrant n o d u s A V ,
fluter a t r i u m , a t a u s i n u s t a k i k a r d i a . F i b r i l a s i a t r i u m t i d a k m u n g k i n
karena iramanya regular
2 Pijatan sinus karotis m e n u n j u k k a n pola gigi gergaji pada
g e l o m b a n g fluter, t e r u t a m a p a d a s a d a p a n i n f e r i o r ( I I , I I I , a V F ) .
I n i m e m b u k t i k a n b a h w a i r a m a a w a l a d a l a h fluter a t r i u m d e n g a n
k o n d u k s i 2; I ( y a i t u h a n y a satu dari setiap d u a g e l o m b a n g a t r i u m
yang dikonduksikan melalui A V N ke ventrikel). Karena gelombang
fluter m e m i l i k i l a j u d e n y u t h a m p i r 3 0 0 k a l i / m e n i t , m a k a l a j u
denyut ventrikel adalah 1 5 0kali/menit. Pijatan sinus karotis
meningkatkan tonus vagal, memperlambat konduksi melalui A V N
dan meningkatkan blokade A V .
3 Beta-bloker, digoksin, bloker kanal Ca- , dan adenosin m e m -
perlambat konduksi melalui A V N . Obat-obat i n i memperlambat
laju denyut ventrikel, yang m e m u n g k i n k a n w a k t u yang adekuat
untuk pengisian v e n t r i k e l kiri, d a n meredakan gejala gagal j a n t u n g
kiri (napas pendek, lemah, ortopnea).
4 I n i a d a l a h fibrilasi a t r i u m ; p e r h a t i k a n l a j u d e n y u t v e n t r i k e l
Jawaban 125
y a n g 'irregularly irregular'. F l u t e r a t r i u m m e r u p a k a n i r a m a y a n g
tidak stabil, d a n u m u m n y a m e m b u r u k menjadi fibrilasi atrium.
5 Y a . Amiodaron dan digoksin umumnya digunakan untuk
mengobati a r i t m i a a t r i u m . D i g o k s i n m e m b a n t u m e m p e r l a m b a t laju
denyut v e n t r i k e l dengan m e n i n g k a t k a n tonus vagal pada A V N .
A m i o d a r o n m e m b a n t u m e m p e r l a m b a t respons ventrikel dengan
cara y a n g serupa. A m i o d a r o n j u g a d i g u n a k a n u n t u k m e n y e b a b k a n
kardioversi pasien dengan aritmia a t r i u m k e m b a l i k e irama sinus
dan/atau m e m b a n t u m e m p e r t a h a n k a n irama sinus begitu pasien
sudah d i k a r d i o v e r s i secara e l e k t r i k .
6 Pasien dengan fibrilasi a t r i u m i n t e r m i t e n atau persisten harus
mendapatkan antikoagulan karena risiko stroke e m b o l i . Pada
pasien i n i , yang t a m p a k n y a m e n g a l a m i episode pertama fibrilasi
atrium, kardioversi elektrik harus diusahakan bila amiodaron tidak
m e n g k o n v e r s i irama k e sinus.
K a s u s 5: Aritmia (2)
1 I n i m e n u n j u k k a n m u r m u r sedang pada regurgitasi mitral (lihat
Bab 30, 53).
2 I r a m a i n i paling m u n g k i n berasai dari v e n t r i k e l . B i l a pasien
m e m i l i k i t a k i k a r d i a k o m p l e k s y a n g lebar, m a k a diagnosis
bandingnya adalah takikardia ventrikular ( V T ) v s takikardia
supraventrikular dengan k o n d u k s i aberan ( y a i t u takikardia yang
d i k o n d u k s i dengan b l o k a d e cabang serabut). V a r i a s i y a n g luas
mengenai kriteria klinis d a n E K G m e m b a n t u m e m b e d a k a n antara
kemungkinan-kemungkinan ini. Kriteria klinis paling penting
adalah apakah pasien m e m i l i k i r i w a y a t penyakit j a n t u n g (lihat d i
b a w a h ) . Jika iya, d a n k h u s u s n y a bila terdapat r i w a y a t M l , m a k a
asal t a k i k a r d i a y a n g p a l i n g m u n g k i n adalah v e n t r i k e l , k a r e n a
i n f a r k m e n c i p t a k a n s u b s t r a t u n t u k re-entry. K r i t e r i a E K G y a n g
m e n a n d a k a n asal v e n t r i k e l m e n c a k u p : ( i ) k o m p l e k s Q R S y a n g
sangat lebar; ( i i ) aksis y a n g e k s t r e m ; ( i i i ) b u k t i disosiasi a t r i u m -
ventrikel; ( i v ) m o r f o l o g i Q R S tertentu y a n g spesifik. M o r f o l o g i
Q R S pasien i n i adalah serabut kanan. Perhatikan g e l o m b a n g S
terminal pada V 6 , d a n R pada V I . A k s i s yang ekstrem, durasi
Q R S y a n g sangat lebar, d a n m o r f o l o g i n y a ( R / S < 1 p a d a V 6 d a n
R p r i m e r besar pada V I ) m e n u n j u k k a n b a h w a i r a m a n y a adalah
VT
3 l a m e n g a l a m i napas pendek d a n hipotensi karena takikardia
tidak m e m u n g k i n k a n w a k t u yang cukup untuk pengisian ventrikel.
O l e h sebab i t u , curah j a n t u n g rendah, m e n y e b a b k a n hipotensi,
dan tekanan atrium kiri tinggi. Tekanan atrium kiri yang tinggi
terdorong kembali k e dalam kapiler pulmonalnya, menyebabkan
edema p u l m o n a l d a n sesak napas. J V P - n y a yang m e n i n g k a t
disebabkan oleh peningkatan tekanan vena sentral, m e n u n j u k k a n
fungsi v e n t r i k e l k a n a n y a n g inadekuat. O l e h sebab i t u , a r i t m i a n y a
m e n y e b a b k a n gagal j a n t u n g kongestif.
4 Penanganan m e m e r l u k a n kardioversi menjadi irama sinus,
b a i k dengan obat-obat y a n g sesuai ( l i d o k a i n , p r o k a i n a m i d , atau
a m i o d a r o n ) atau dengan kardioversi elektrik. K a r e n a gejala pasien
ini m e n u n j u k k a n b a h w a a r i t m i a n y a m e n y e b a b k a n gagal j a n t u n g ,
m a k a k o n v e r s i segera m e n j a d i i r a m a sinus m u t l a k diperlukan.
O l e h sebab i t u , pada kasus i n i k a r d i o v e r s i e l e k t r i k l e b i h d i p i l i h .
5 I r a m a saat i n i adalah sinus, d e n g a n laju 9 5 k a l i / m e n i t .
6 l a m e m i l i k i bukti pada E K G berupa M I dinding inferior
(perhatikan gelombang Q pada sadapan I I , I I I , a V F dengan elevasi
S T ringan). Etiologi takikardia v e n t r i k u l a m y a k e m u n g k i n a n adalah
re-entry k e p a r u t v e n t r i k e l k i r i ( L V ) y a n g d i s e b a b k a n o l e h M I a k u t
y a n g b a r u saja terjadi n a m u n t i d a k t e r d e t e k s i .
126 Jawaban
7 Setelah stabilisasi, penanganan tepat t e r m a s u k evaluasi fungsi
L V dan anatomi koroner
Kesim|)iilan
Pada kasus i n i , pasien m e n g a l a m i p e n y a k i t arteri k o r o n e r y a n g berat
y a n g tidak dapat dioperasi d a n fungsi L V yang buruk. K a r e n a fraksi
ejeksi yang b u m k mengidentifikasi risiko tinggi untuk V T rekuren
dan kematian mendadak, m a k a pasien menjalani ujielektrofisiologi
dan mudah diinduksi menjadi V T hipotensif H a l ini m e n u n j u k k a n :
(i) bahwa ia berisiko tinggi m e n g a l a m i V T spontan lagi; ( i i ) bahwa
t a k i k a r d i a n y a c u k u p cepat u n t u k m e n u m n k a n curah j a n t u n g n y a d a n
berbahaya. Fungsi L V - n y a yang sudah buruk berarti bahwa ia tidak
akan m a m p u m e n t o l e r a n s i takikardia. O l e h sebab i t u , selanjutnya
ia m e n j a l a n i p e m a s a n g a n k a r d i o v e r t e r - d e f i b r i l a t o r i n t e r n a l y a n g
b e r h a s i l d a n sejak saat i t u m e n j a d i stabil.
K a s u s 6: Perdarahan dan syok
Catatan: Mengacu pada Bab 29 untuk semua jawaban.
1 d a n 2 K e h i l a n g a n darah sudah jelas, n a m u n kulit yang dingin
dan l e m b a p , laju d e n y u t j a n t u n g y a n g t i n g g i serta keadaan
bingung sangat m e n a n d a k a n s y o k kardiovaskular. V o l u m e darah
yang m e n u r u n akan menyebabkan aktivasi refleks baroreseptor
y a n g dapat m e m u n g k i n k a n tekanan darah dipertahankan m e l a l u i
vasokonstriksi d a n pengalihan darah dari sirkulasi perifer d a n
splanknik. A k t i v a s i simpatis pada kulit juga menyebabkan
berkeringat, dan j u g a keadaan lembap. B i l a penurunan tekanan
darah cukup, m a k a p e n u m n a n aliran darah y a n g m e l a l u i badan
karotis akan menyebabkan aktivasi kemoreseptor dan peningkatan
laju pemapasan, w a l a u p u n pada kasus i n i m u n g k i n hanya karena
keadaan cemas. A l i r a n darah yang m e n u r u n j u g a menyebabkan
asidosis y a n g dengan cara y a n g serupa a k a n m e n g a k t i v a s i
k e m o r e s e p t o r . D i s o r i e n t a s i , t e r u t a m a a w a l n y a saat b e r d i r i , dapat
disebabkan o l e h penurunan perfusi serebral d a n hipoksia yang
diakibatkannya, n a m u n m e m a r pada dahi m u n g k i n m e n u n j u k k a n
suatu k o n k u s i .
3 H e m a t o k r i t B i l l m e n d e k a t i batas b a w a h kisaran n o r m a l
untuk pria (0,43 dibandingkan dengan nilai n o r m a l - 0 , 4 7 ) . I a
secara n o r m a l dapat m e n j a d i sedikit a n e m i k , n a m u n i n i dapat
m e n c e r m i n k a n hemodilusi akibat pergerakan cairan dari jaringan
ke dalam darah (transfusi internal). Karena pergerakan cairan
tersebut m e m b u t u h k a n w a k t u beberapa j a m , m a k a i n i dapat
m e n u n j u k k a n bahwa kecelakaan terjadi paling sedikit beberapa
j a m yang lalu. I a m u n g k i n j u g a telah m e m i n u m banyak cairan.
Ini m u n g k i n bahwa Bill d a n John menunda datang k e r u m a h sakit
karena mereka takut ditangkap akibat kebut-kebutan dan menyetir
dalam keadaan mabuk.
4 G o l o n g a n darah B i l l adalah A B , d a n o l e h sebab i t u sel darah
m e r a h n y a m e m i l i k i a n f i g e n A d a n B ( a g l u t i n o g e n ) , i a fidak m e m i l i k i
antibodi ( a g l u t i n i n ) terhadap salah satunya. O l e h sebab i t u , i a dapat
m e n e r i m a darah dari golongan apapun. O r a n g dengan golongan A B
seringkali disebut resipien universal, dan orang dengan golongan
O disebut donor universal. N a m u n d e m i k i a n , pada transfusi
m a s i f a g l u t i n i n d a l a m darah d o n o r dapat mencapai level u n t u k
m e n y e b a b k a n masalah, d a n pencocokan erat d i b u t u h k a n kecuali
bila aglutininnya telah dihilangkan sebelumnya.
5 John j u g a teriibat dalam kecelakaan. Pada a w a l n y a A n d a
m e m p e r h a t i k a n b a h w a ia pucat dan jelas tidak n y a m a n , dan segera
setelahnya i a mengatakan bahwa merasa pusing dan m u a l . Paling
tidak A n d a harus m e n a n y a k a n pada dirinya apakah i a menderita
 cedera. Selanjutnya d i t e m u k a n b a h w a i a j u g a telah kehilangan
sejumlah darah y a n g signifikan akibat perdarahan i n t e m a l ; koreksi
dini m u n g k i n dapat dengan baik mencegah k o m p l i k a s i selanjutnya.
6 ( L i h a t Bab 2 7 ) A k t i v a s i refleks baroreseptor menyebabkan
peningkatan aktivitas saraf simpatis ginjal, dan karena i t u terjadi
pelepasan renin d a n selanjutnya terjadi peningkatan produksi
angiotensin I I . Penurunan v o l u m e darah dan penurunan akfivasi
reseptor regangan a t r i u m m u n g k i n j u g a cukup u n t u k menyebabkan
peningkatan produksi A D H . Baik A D H maupun angiotensin I I
m e r u p a k a n s t i m u l a t o r kuat terhadap rasa haus.
Sudah jelas bahwa curah j a n t u n g d a n tekanan darah John
pasti rendah, m e n y e b a b k a n insufisiensi perfusi serebral d a n
hipoksia yang disebabkannya. H a l ini akan mengganggu fungsi
kognitif, menyebabkan perbedaan perilaku, bicara tidak jelas, dan
ketidakstabilan - tidak berbeda dengan efek a l k o h o l . L e b i h j a u h lagi,
jelas bahwa ia telah m i n u m alkohol karena tercium bau alkohol.
7 ( L i h a t B a b 2 5 ) T e k a n a n d a r a h d a n t e k a n a n v e n a s e n t r a l J o h n saat
berbaring dipertahankan oleh refleks baroreseptor, vasokonstriksi
perifer, d a n v e n o k o n s t r i k s i . Saat berdiri, darah t e r k u m p u l d i
t u n g k a i d a n k a r e n a refleks b a r o r e s e p t o r saat i n i t i d a k m a m p u
untuk menyediakan dukungan lebih lanjut apapun untuk tekanan
vena sentral, m a k a curah j a n t u n g m e n u m n akibat h u k u m Starling
pada j a n t u n g , dan begitu pula akibatnya pada tekanan darah. l a
pingsan karena keadaan ini tidak cukup untuk mempertahankan
perfusi serebral y a n g adekuat.
8 (Lihat B a b 18, 2 7 ) Penurunan tekanan kapiler akibat
vasokonstriksi arterial generalisata akan m e n u r u n k a n tekanan
h i d r o s t a t i k , s e h i n g g a t e k a n a n o n k o t i k p l a s m a a k i b a t p r o t e i n saat
ini mendominasi, dengan akibat bahwa cairan bergerak dari ruang
interstisial ke dalam jaringan (transfusi intemal). N a m u n d e m i k i a n ,
hal ini akan menyebabkan hemodilusi sehingga m e n u r u n k a n
hematokrit. Produksi urin sangat m e n u r u n karena vasokonstriksi
arteriol aferen ginjal, aktivasi aksis renin-angiotensin, d a n
peningkatan produksi A D H m e n u r u n k a n filtrasi ginjal d a n
meningkatkan reabsorpsi N a * dan a i r
9 D a l a m pertimbangan adanya v o l u m e darah yang hilang dan
penanganan yang tertunda, John m e m b u t u h k a n observasi terus-
m e n e m s untuk m e n y i n g k i r k a n iskemia y a n g mendasari pada organ
l a i n . B i a s a n y a s a l u r a n c e m a y a n g p a l i n g d i p e n g a r u h i o l e h fipe
iskemia ini, yang kemudian m e m u n g k i n k a n translokasi bakteri
dari usus k e darah, m e n y e b a b k a n sepsis y a n g selanjutnya dapat
menyebabkan kegagalan m u l t i o r g a n ( M O F ) dan syok ireversibel.
N a m u n d e m i k i a n , s u a t u h a l y a n g tidak b i a s a u n t u k s e o r a n g p r i a
m u d a m e n j a d i M O F secepat i n i ( m e s k i p u n pada pria tua usia 7 5
tahun j u g a lebih sedikit). M O F biasanya terjadi setelah suatu w a k t u
di perawatan intensif
10 A k t i v a s i panjang pada sistem simpatis dengan v a s o k o n s t r i k s i
sirkulasi ginjal dapat m e n y e b a b k a n i s k e m i a ginjal, dan 'nekrosis
ginjal akut'. M e d u l a ginjal sangat sensitif terhadap i s k e m i a dan
h i p o k s i a k a r e n a s i s t e m a m s b o l a k - b a l i k d a r i v a s a r e k t a b e r a r t i Po,
pada m e d u l a bersifat relatif h i p o k s i k bahkan d i b a w a h kondisi
normal. Pada nekrosis ginjal akut, biasanya fungsi kembali dalam
3 - 2 1 hari; terapi penggantian ginjal (dialisis atau hemofiltrasi)
m u n g k i n d i p e r l u k a n bila fungsi m a s i h tetap terganggu setelah 4 - 5
hari.
11 ( L i h a t B a b 19) V a s o k o n s t r i k s i b e r k e p a n j a n g a n dapat m e n y e b a b -
kan iskemia perifer dan peningkatan metabolit, merusak endotel
p e m b u l u h darah, d a n menyebabkan kebocoran protein plasma.
Pergerakan protein ke dalam interstisium akan menurunkan tekanan
b e r s i h {iiel) o n k o t i k d i s e p a n j a n g d i n d i n g k a p i l e r , m e n y e b a b k a n
kehilangan cairan ke jaringan. Jika i a m e n e r i m a salin dan bukan
darah atau plasma selama operasi, m a k a h e m o d i l u s i yang terjadi
dan penurunan konsentrasi protein plasma, j u g a akan m e n u r u n k a n
tekanan o n k o t i k sehingga menyebabkan kehilangan cairan k e
j a r i n g a n . Protein plasma disintesis d a l a m hati, d a n sintesis i n i
m e m b u t u h k a n sekitar satu m i n g g u agar kadar n o r m a l dapat
kembali lagi.
12 ( L i h a t B a b 6 ) S e k i t a r 3 m i n g g u , a k i b a t p e n i n g k a t a n e r i t r o p o i e t i n
dan j u g a eritropoiesis.
Kesinipulan
Kasus i n i m e n e k a n k a n periunya kecurigaan terhadap cedera i n t e m a l
dan k e h i l a n g a n darah setelah trauma. B a i k j u m l a h m a u p u n laju
kehilangan darah m e m p a k a n hal yang penting. Suatu kehilangan
darah - 3 0 % y a n g sangat cepat dapat bersifat fatal, sementara i t u
kehilangan darah 5 0 % d a l a m 2 4 j a m m u n g k i n dapat bertahan
hidup. R i s i k o b e r k e m b a n g n y a s y o k ireversibel m e n i n g k a t drastis
bila penanganan tidak d i m u l a i dalam 'periode emas' setelah
perdarahan m a y o r
K a s u s 7: Hipertensi
1 A n d a mendiagnosis hipertensi y a n g terkait dengan diabetes tipe
2 ( D M 2 ) . K o n d i s i i n i , selain L D L yang rendah, trigliserida yang
tinggi, dan obesitas ( B M I = 3 1 ) , sesuai dengan diagnosis s i n d r o m
metabolik. A n d a menyarankannya untuk berhenti merokok,
m e n g u r a n g i k o n s u m s i a l k o h o l (21 u n i t per m i n g g u adalah asupan
m a k s i m u m yang direkomendasikan u n t u k pria; sedangkan u n t u k
w a n i t a adalah 14 unit p e r m i n g g u ) dan m e n g i k u t i diet diabetik,
di m a n a asupan n a t r i u m h a r i a n t i d a k m e l e b i h i 6 g . A n d a j u g a
meresepkan obat statin dan antihipertensi u n t u k n y a .
2 M e s k i p u n terapi obat antihipertensi pada pasien nondiabetik
tepat digunakan bila pembacaan sistolik menetap pada > 1 6 0 m m H g ,
atau pembacaan diastolik > 1 0 0 m m H g , n a m u n pada pasien D M 2
terapi harus d i m u l a i pada tekanan y a n g lebih rendah (>140 m m H g
sistolik dan/atau > 9 0 m m H g diastolik), dengan tujuan penurunan
T D hingga <130/80 m m H g .
3 Terdapat sejumlah mekanisme bagaimana hiperinsulinemia
dan resistensi i n s u l i n y a n g m e r u p a k a n karakteristik D M 2 dapat
menyebabkan hipertensi. Sebagai contoh, glikosilasi protein y a n g
disebabkan o l e h h i p e r g l i k e m i a diduga dapat m e n y e b a b k a n ikatan
s i l a n g k o l a g e n dan h i l a n g n y a elastisitas arteri besar, y a n g dapat
m e n y e b a b k a n hipertensi sistolik. L e b i h j a u h lagi, resistensi i n s u l i n
dan hiperinsulinemia berhubungan dengan hipertensi karena kadar
insulin tinggi mensupresi ekskresi N a ' oleh ginjal dan menstimulasi
sistem saraf simpatis (lihat Bab 38).
4 A n d a m e r e s e p k a n A C E I . S u a t u m e t a - a n a l i s i s ( P a h o r el al.
( 2 0 0 0 ) Diabetes Care 2 3 : 8 8 8 - 9 2 ) d a r i e m p a t u j i k l i n i s y a n g
m e m b a n d i n g k a n keberhasilan A C E I pada D M 2 versus antihipertensi
lain m e n u n j u k k a n bahwa A C E I lebih unggul. Bagaimanapun,
k e y a k i n a n lama b a h w a A C E I bermanfaat khususnya pada pasien
d i a b e t i k , a k i b a t m a n f a a t renoprotektif-nya, s e l a i n d a r i e f e k p e n u r u n
t e k a n a n d a r a h n y a , saat i n i m e n d a p a t tantangan. S u a t u m e t a - a n a l i s i s
( C a s a s et al. ( 2 0 0 5 ) The Lancet 3 6 6 : 2 0 2 6 - 3 3 ) m e n u n j u k k a n b a h w a
A C E I tidak memberikan renoproteksi.
5 Tekanan nadi adalah prediktor paling akurat u n t u k kejadian
kardiovaskular. Suatu tekanan nadi y a n g lebar m e n c e r m i n k a n
tingkat sistolik y a n g tinggi. Pada semua usia, tekanan sistolik lebih
m e m b e r i k a n p r e d i k s i risiko d a r i p a d a d i a s t o l i k , d a n i n i k h u s u s n y a
penting pada orang lanjut usia.
Jawaban 127
6 P a s i e n d i a b e t i i c m e m i l i l c i 2 - 5 i<ali l i p a t k e m u n g k i n a n m e n i n g g a l
akibat penyakit j a n t u n g koroner daripada pasien nondiabetik,
bergantung pada apakah j u g a terdapat faktor risiko lainnya. Sekitar
dua dari setiap tiga o r a n g d e n g a n diabetes a k a n m e n i n g g a l akibat
penyakit kardiovaskular.
D a l a m panduan Joint British Societies, diabetes dinilai
m e n y e b a b k a n r i s i k o y a n g e k u i v a l e n d e n g a n P J K y a n g s u d a h ada.
7 Karena tekanan darahnya tidak terkontroi baik dengan
satu antihipertensi, m a k a i a m e m b u t u h k a n terapi tambahan. I a
s e h a m s n y a m e n d a p a t k a n d i u r e t i k tiazid, seperti b e n d r o f l u m e t i a z i d
(2,5 mg/hari). karena tiazid berkaitan dengan p e n u m n a n mortalitas
stroke, dan manfaat ini m e n g h i l a n g k a n pertimbangan b a h w a tiazid,
p a l i n g t i d a k d a l a m dosis besar, dapat m e n g u r a n g i t o l e r a n s i g l u k o s a .
K o m b i n a s i A C E I dengan tiazid sangat menarik, karena A C E I akan
menginhibisi aktivasi sistem renin-angiotensin yang distimulasi
diuretik, d a n aktivitas hemat K * dari A C E I dapat m e l i n d u n g i
terhadap mortalitas jantung.
8 A n d a meresepkan bloker kanal k a l s i u m ( C C B ) kerja panjang.
Uji H O T dan S y s t - E u r m e n e m u k a n bahwa penanganan hipertensi
pada diabetisi dengan C C B m e n u r u n k a n mortalitas kardiovaskular,
dan uji A S C O T melaporkan bahwa kombinasi C C B a m l o d i p i n
dengan A C E I perindopril lebih efektif dalam menurunkan mortalitas
dibandingkan kombinasi p-bloker dengan diuretik tiazid.
Karena ia tidak m e n g a l a m i proteinuria (suatu indikator penyakit
ginjal), A n d a m e m i l i h C C B dari kelas dihidropiridin: amlodipin.
( B i l a i a m e m a n g m e n g a l a m i proteinuria > 3 0 0 m g per hari, A n d a
akan m e m i l i h n o n d i h i d r o p i r i d i n , seperti v e r a p a m i l , karena beberapa
dihidropiridin memperburuk proteinuria).
9 A n d a m e n a m b a h k a n P-bloker dosis rendah, seperti b i s o p r o l o l
(2,5 mg/hari).
10 A n d a m e r e s e p k a n m e t f o r m i n , d a n b i l a i n i gagal u n t u k
m e n u m n k a n glukosa darah, m a k a A n d a m e n a m b a h k a n rosiglitazon.
Kcsimpulan
Terdapat suatu hubungan yang sudah lama diketahui antara
diabetes d a n hipertensi serta s i n d r o m m e t a b o l i k m e n c a k u p
kondisi yang berbeda i n i , bersama dengan hiperinsulinemia,
penurunan kolesterol H D L , hipertrigliseridemia, d a n obesitas
sentral. S i n d r o m metabolik ditentukan dengan lebih dari tiga hal
berikut: hipertensi; diabetes melitus; B M I >30; trigliserida >1,69
m M ; kolesterol H D L <1,04 m M .
Hipertensi sangat u m u m terdapat pada D M 2 , mengenai
hingga 7 5 % . K o n t r o l hipertensi yang agresif mengurangi risiko
m a k r o v a s k u l a r d a n m i k r o v a s k u l a r , seperti penurunan tajam
penglihatan d a n penyakit ginjal tahap akhir. Penurunan risiko
yang terlihat pada pasien diabetik dengan hipertensi sebenamya
lebih besar dibandingkan populasi u m u m dengan tingkat tekanan
darah yang serupa.
Pada studi H O T , p e n u r u n a n tekanan darah diastolik sebesar
4 m m H g menyebabkan suatu p e n u m n a n kejadian kardiovaskular
sebesar 5 0 % pada pasien dengan diabetes. Pasien nondiabetik y a n g
mengikuti uji ini mendapatkan manfaat yang j a u h lebih sedikit
setelah penurunan yang sama pada tekanan diastolik.
P r i o r i t a s p e n a n g a n a n d i a b e t e s d a r i s e g i p e n y a k i t makrovaskular,
terletak b u k a n pada k o n t r o l glukosa darah n a m u n pada k o n t r o l
hipertensi. Kontrol glikemik j a u h lebih efektif dalam menurunkan
k o m p l i k a s i mikrovaskular ( r e t i n o p a t i , n e f r o p a t i , d a n n e u r o p a t i ) .
K a s u s 8: Embolisme pulmonal
128 Jawaban
1 Diagnosis yang paling m u n g k i n adalah e m b o l i p u l m o n a l kecil
berulang karena pasien ini berisiko tinggi akibat imobilitas dan
kebutuhannya u n t u k dipasangi gips, trauma ekstremitas bawah
dengan kerusakan vaskular potensial, dan r i w a y a t klinis episode
jangka pendek hipotensi rekuren. Meskipun kurang m u n g k i n ,
infeksi dada, aritmia, d a n penyakit j a n t u n g i s k e m i k merupakan
k e m u n g k i n a n lain yang harus dipertimbangkan.
2 A b n o r m a l i t a s gas darah arterial u m u m terjadi setelah e m b o l i
pulmonal, mencakup hipoksemia dengan peiebaran gradien
alveolar-arterial (A-a), hipoksemia, dan hipokapnia (walaupun
r u a n g m a t i (dead space) m e n i n g k a t ) . P a d a m a y o r i t a s p a s i e n ,
E K G tidak bermanfaat dan menunjukkan perubahan segmen S T
nonspesifik. N a m u n d e m i k i a n , sekitar sepertiga pasien dengan
e m b o l i p u l m o n a l besar, m e m b e n t u k suatu p o l a regangan v e n t r i k e l
kanan dengan pembahan k l a s i k gelombang S pada sadapan I dan
i n v e r s i g e l o m b a n g Q d a n g e l o m b a n g T p a d a s a d a p a n 111 ( p o l a
S | Q , T , ) , deviasi aksis kanan. dan blokade cabang serabut kanan.
Sebagian besar pasien m e m i l i k i abnormalitas non-spesifik pada
rontgen dada termasuk atelektasis akibat penurunan produksi
surfaktan pada area paru yang perfusinya buruk. A d a n y a trombosis
vena dalam ( D V T ) ekstremitas bawah sehamsnya dicari dengan
scan ultrasonografi Doppler (atau pletismografi impedans).
Ekokardiografi dapat m e n u n j u k k a n disfungsi v e n t r i k e l kanan dan
hipertensi p u l m o n a l . E k o k a r d i o g r a f transesofageal dapat mendeteksi
e m b o l i pada arteri pulmonalis utama n a m u n tidak pada arteri
lobaris atau segmental.
V / Q scan biasanya merupakan pemeriksaan penunjang
diagnostik a w a l . S u a t u scan perfusi n e g a t i f m e n y i n g k i r k a n
e m b o l i p u l m o n a l , sedangkan scan "probabilitas tinggi' (yaitu
defek perfusi segmental multipel d a n ventilasi n o r m a l terkait)
m e m i l i k i > 8 5 % probabilitas emboli pulmonal. Dengan kecurigaan
k l i n i s finggi, V / Q s c a n d e n g a n p r o b a b i l i t a s t i n g g i m e m i l i k i n i l a i
p r e d i k t i f p o s i t i f > 9 5 % . S a y a n g n y a , sebagian besar V / Q scan tidak
diagnostik atau tidak menentukan dengan 1 5 - 5 0 % k e m u n g k i n a n
embolisme pulmonal, sehingga m e m b u t u h k a n pencitraan lebih
lanjut. T i d a k adanya D V T bersama dengan V / Q scan probabilitas
rendah m e m u n g k i n k a n penundaan penanganan, sedangkan scan
ultrasonografi Doppler negatif dengan V / Q scan probabilitas
intermediat (atau penyakit j a n t u n g atau p u l m o n a l yang mendasari)
m e m b u t u h k a n pencitraan lebih lanjut. C T scan spiral m e m i l i k i
s e n s i t i v i t a s u n t u k e m b o l i p u l m o n a l s e b e s a r 7 0 - 9 5 % ( l e b i h finggi
u n t u k e m b o l i y a n g lebih p r o k s i m a l ) d a n spesifisitas > 9 0 % . C T
j u g a m e m u n g k i n k a n visualisasi abnormalitas parenkim dan berguna
pada pasien dengan P P O K atau abnormalitas rontgen toraks yang
luas di m a n a V / Q scan tidak m e n e n t u k a n . M R I scan lebih spesifik
dan s e n s i t i f n a m u n tidak secara luas tersedia. A n g i o g r a f i p u l m o n a l
tetap m e r u p a k a n standar diagnostik n a m u n bersifat invasif.
3 Pasien dengan e m b o l i s m e p u l m o n a l datang dengan nyeri
p l e u r i f i k d a n h e m o p t i s i s p a d a s e k i t a r 6 5 % k a s u s , d i s p n e a saja
terjadi pada sekitar 2 5 % , dan kolaps sirkulasi pada sekitar 1 0 %
kasus. Dispnea tidak terdapat pada sekitar 3 0 % pasien dengan
e m b o l i s m e p u l m o n a l y a n g sudah d i k o n f i r m a s i . T a m p i l a n nonspesifik
lain adalah kecemasan, takipnea, takikardia, batuk, berkeringat, dan
s i n k o p . Setelah e m b o l u s p u l m o n a l besar, g a m b a r a n gagal v e n t r i k e l
kanan ( m i s a i n y a hipotensi. distensi vena j u g u l a r i s ) dapat terjadi.
4 A n t i k o a g u l a n menghentikan penjalaran trombus ekstremitas
bawah yang terjadi dan m e m u n g k i n k a n organisasi bekuan sisanya,
yang mengurangi risiko e m b o l i selanjutnya. Terapi segera pada
pasien dengan kecurigaan tinggi m e n g a l a m i e m b o l i p u l m o n a l dapat
mencegah e m b o h lebih lanjut yang mengancam j i w a . Heparin
takterfraksionasi ( U H ) atau h e p a r i n berat m o l e k u l rendah ( L M W H )
selama 5 - 7 hari, diikuti dengan warfarin selama 4 - 6 m i n g g u
bila faktor r i s i k o temporer (seperti pada kasus i n i ) m e r u p a k a n
penyebab, dan selama 3 - 6 bulan pada kasus idiopatik. Penggunaan
U H d a n w a r f a r i n harus dimonitor, karena kadar subterapeutik
meningkatkan risiko tromboembolisme rekuren. L M W H lebih
bersifat bioavailabel dan tidak m e m b u t u h k a n pemantauan. Sekitar
2 0 % pasien dengan penyakit t r o m b o e m b o l i m e m i l i k i masalah
hiperkoagulasi y a n g d i w a r i s k a n atau didapat ( m i s a i n y a defisiensi
antitrombin I I I , defisiensi protein C , anti-koagulan lupus) d a n
m u n g k i n m e m b u t u h k a n terapi seumur hidup. Bila kontraindikasi
mencegah pemakaian antikoagulasi (misainya pembedahan yang
b a r u saja d i l a k u k a n , s t r o k e h e m o r a g i k , metastasis S S P , p e r d a r a h a n
a k t i f ) a t a u e m b o l i terjadi saat d a l a m a n t i k o a g u l a s i t e r a p e u t i k , m a k a
suatu filter vena k a v a inferior dapat mencegah e m b o l i p u l m o n a l
lebih lanjut.
5 C T scan d a l a m G a m b a r K a s u s 8 m e n e g a s k a n a d a n y a e m b o l i
p u l m o n a l pada kedua arteri pulmonalis. Suatu embolus tunggal y a n g
besar dan terjadi mendadak dengan obstruksi y a n g jelas pada aliran
darah p u l m o n a l m e m p a k a n k e m u n g k i n a n penyebab henti jantung.
Secara u m u m , kolaps sirkulasi terjadi pada obstruksi > 5 0 % landas
a r t e r i a l p u l m o n a l (pulmonary arterial bed). E m b o l i y a n g l e b i h k e c i l
m u n g k i n fatal saat p e n y a k i t p a r u atau j a n t u n g y a n g sudah a d a
sebelumnya j u g a terjadi. Resusitasi k a r d i o p u l m o n a l harus segera
d i m u l a i . Pijatan j a n t u n g dapat m e m b a n t u m e m e c a h bekuan besar
menjadi segmen yang lebih kecil y a n g bergerak k e arah distal
d a n m e n g u r a n g i d e r a j a t o k l u s i l a n d a s p u l m o n a l (pidmonaty bed).
S e b e l u m intubasi, oksigen dosis tinggi h a m s diberikan. Ekspander
plasma dan d u k u n g a n i n o t r o p i k seringkali diberikan dengan segera
sebagai usaha u n t u k m e n i n g k a t k a n tekanan v e n t r i k e l kanan dan
untuk menggeser bekuan k e arah distal, n a m u n risiko distensi
ventrikel kanan dan kerusakan m i o k a r d i u m selanjutnya menjadi
berat.
6 Terapi t r o m b o l i t i k direkomendasikan pada embolisme
p u l m o n a l besar y a n g sangat m e n g a n c a m n y a w a dengan kolaps
kardiovaskular. T r o m b o l i t i k mempercepat resolusi defek perfusi
dan m e n g o r e k s i disfungsi v e n t r i k e l kanan, n a m u n terdapat b u k t i
y a n g terbatas terhadap m a n f a a t n y a u n t u k m e n i n g k a t k a n harapan
h i d u p . N a m u n d e m i k i a n , terapi i n i k e m u n g k i n a n a k a n sesuai pada
pasien i n i yang m e n g a l a m i kolaps kardiovaskular y a n g m e n g a n c a m
n y a w a . Pada pasien tanpa e m b o l i s m e p u l m o n a l y a n g besar, t i d a k
terdapat k e u n U i n g a n harapan h i d u p dengan t r o m b o l i s i s , dan terdapat
peningkatan bermakna pada k o m p l i k a s i perdarahan, termasuk
0 , 3 - 1 , 5 % risiko perdarahan intraserebral. A k i b a t n y a t r o m b o l i t i k
tidak direkomendasikan pada pasien i n i .
Jawaban 129
Indeks
N o m o r h a l a m a n ymgdicelakmiring menandakan antagonis glikoprotein Ilh/llla 9 1 beta-bloker 7 6 - 7 , 8 3 , 8 9 , 9 3 , 9 7 , 1 0 2 , 111
gambar, n o m o r yang dicetak tebal menandakan a n t i k o a g u l a n 9 7 , 98-9, 1 1 3 , 1 1 5 bezafibrat 7 9
tabel antiplasmin-a, 23 bilirubin 2 1
antitrombin 23 biliverdin 2 1
5'-nukleotidase 5 1 apoAl 78 bisoprolol 76, 102-3
apo(a) 7 4 b l o k a d e c a b a n g s e r a b u t (bundle branch block)
A apolipoprotein 78 33
abciximab 9 9 apoprotein 7 8 blokade jantung 2 9 , 3 3
ablasi kateter radiofrekuensi 1 0 9 a r i t m i a 104-S, 120, 1 2 5 - 6 derajat d u a 3 3
adenosin deaminase 5 1 dipicu 1 0 4 derajat tiga 3 3
adenosin 5 1 , 5 5 , 111 fibrilasi atrium 107 blokade sinoatrium 33
adhesi t r o m b o s i t 2 3 fibrilasi ventrikel 108, 109 blokade Wenckebach 33
A D M A 53, 75 fluter a t r i u m 1 0 7 bloker
ADP 23 penanganan nonfarmakologis 109 kanal kalsium 7 6 - 7 , 8 9 , 9 1
a d r e n a l i n iilial epinefrin sinus 6 9 reseptor alfa| 83
afterload 3 9 takikardia atrium 106 reseptor angiotensin 7 6 - 7 7 , 8 3 , 102
agen takikardia fasikular 109 bradiaritmia 106
inotropik 3 1 , 3 9 t a k i k a r d i a re-entrant n o d u s a t r i o v e n t r i k u l a r bradikardia 33
kronotropik 2 9 , 3 9 107 bradikinin 5 1 ,55, 57
aglutinasi 2 4 takikardia saluran keluar ventrikel kanan 1 0 9 bruit 6 9
aglutinin anti-D 25 t a k i k a r d i a s u p r a v e n t r i k u l a r 1 0 6 , 107 bumetanin 103
aksis listrik 7 3 takikardia supraventrikular paroksismal bunyi jantung 37, 6 9
Akt 52 107
aktin 13, 1 7 , 3 0 takikardia ventrikular 108 C
aktivator plasminogen jaringan 23, 97, 9 9 arkus aorta 15, 5 8 cadangan koroner 101
a l b u m i n 19 a r t e r i 1 0 - 1 1 , 1 4 - 1 5 , 4 2 - 3 , 4S, 4 4 cairan serebrospinal 55
aldehid dehidrogenase mitokondrial 8 8 basilaris dan karofis 5 5 calcium-activated chloride channel 3 5
aldosteron 6 3 , 6 7 , 101 brakiosefalika 1 5 calcium-activated potassium channel 3 5
aliran 4 0 - 1 iliaka 15 calcium-induced calcium release 3 0
balik vena 4 9 interkostal 14-15 cangkok pintas arteri koroner 92,93
laminar 4 1 karotis interna 55 captopril 77, 83
aliran darah, k o n t r o l lokal 5 0 - 1 , 5 0 karotis k o m u n i s 15 Christmas disease 2 3
amilorid 103 koroner 1 2 - 1 3 , 5 4 c u r a h j a n t u n g 3 8 - 9 , 38
amiodaron 111 pulmonalis 14-15 cyclic AMP-dependent protein kinase 35
amlodipin 77,83,89 serebral 5 5 cyclic GMP-dependent protein kinase 35
AMPsikhk 35 sirkumfleksa 1 2 - 1 3
a n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisik 6 8 - 9 , 68 subklavia 1 5 D
anastomosis umbilikalis 57 d a r a h 11
a r t e r i a l 15 arus cedera 7 3 konstituen 18, 19
arteriovenosa 55 arus ionik 2 7 k o m p o s i s i ionik 19
anatomi arus masuk lambat 2 9 protein 19
j a n t u n g 12, 13 arus masuk transien 105 penyimpanan 25
sistem p e m b u l u h darah 1 4 - 1 5 , 7 4 asam D-dimer 23
pembuluh darah 1 4 - 1 5 , / 4 etakrinat 103 defek septum atrium 117
a n e m i a 2 0 - 1 , 115 laktat 5 1 defek septum ventrikel 116-17
lihal juga tipe berbeda nikotinat 7 9 deflbrilator impian 1 0 8 , 1 0 9
aplasfik 2 1 asefilkolin 6 1 deflsiensi
Fanconi 21 asites 101 besi 2 1
hemolifik 2 1 aspirin 9 1 , 9 6 folat 2 1
h e m o l i t i k herediter 2 1 atenolol 76, 111 dekompensasi 101
megaloblastik 2 ! aterosklerosis 5 3 , 8 0 - 1 , 5 0 , 8 5 delayed afterdepolarization 1 0 5
mikrositik hipokrom 21 fatty streak 8 0 demam reumatik 113.114
normositik normokrom 2 1 atorvastatin 7 9 denyut
pernisiosa 2 1 atrial natriuretic peptide 6 3 , 6 7 apeks palpasi 6 9
sel sabit 2 1 a t r i u m 11 jantung 28, 29
aneurisma 4 1 , 8 0 auskultasi 6 9 p r e m a t u r s u p r a v e n t r i k u l a r 1 0 6 , 106
angina 6 9 , 113 autokoid 51 vena jugularis 3 7
p e n a n g a n a n o b a t 8 8 - 9 , 88 autoregulasi 5 0 - 1 depoiarisasi m e m b r a n 3 5
Prinzmetal 8 7 , 8 9 , 9 0 - 1 , 9 0 a z i m i l i d 111 d e s m i n 17
iiahWIexertional 8 1 , 8 6 - 7 , <S(5 d e s m o s o m 13
varian 8 6 - 7 , 8 6 B deviasi
angiografi 7 1 , 8 7 , 113 badan padat 17 aksis kanan 7 3
angiotensin I 63, 101 baroreseptor 58, 6 7 aksis kiri 73
angiotensin I I 3 5 , 6 3 , 6 7 , 101 basofil 19 diabetes melitus 53, 7 5
angiotensinogen 6 3 bekuan 22, 2 3 d i a d 13
anistreplase 9 9 berkas H i s 3 3 diasilgliserol 3 5
a n u l u s fibrosus 1 2 , 1 3 , 3 3 , 7 3 berkas Kent 105 diastol 3 7

130 Indeks
 diastolic run off 4 3 intrinsik 2 1 g l i k o s i d a j a n t u n g 3 1 , 103
difusi 4 4 IX 23 lihat juga d i g o k s i n
d i g o l < s i n 2 7 , 3 1 , 1 0 2 - 3 , 111 jaringan 23 globulin 19
dihidropiridin 3 0 natriuretik 84-5 golongan darah Rhesus 2 4 - 5
dilatasi jantung 101 von Willebrand 23 penurunan 25
d i l t i a z e m 7 7 , 8 3 , 111 X 23 g o l o n g a n d a r a h 2 4 - 5 , 24
dimetilarginin dimetilaminohidrolase 53 Xllla 23 sistem A B O 2 4
diskus interkalatus 12, 13, 3 3 faktor risiko 74, 7 5 sistem R h 24-5
dislipidemia 74 tetap 7 5 G-prolein mediated pathway 3 5
d i s o p i r a m i d 111 y a n g d a p a t d i m o d i f i k a s i 7 4 - 5 , 74 gradien elektrokimia 2 7
dispnea 6 8 - 9 , 1 0 1 , 114 fase cepat ejeksi 3 7 granula padat 1 9 , 2 3
n o k t u r n a l p a r o k s i s m a l 6 9 , 101 fase e j e k s i m e n u r u n 3 7 granulosit 19
diuretik 103 fase plateau 2 9 , 3 0
tiazid 82-3 felodipin 7 7 , 8 9 H
dobutamin 102 fenestra 17, 45 h e m o d i n a m i k a 40-1,-#0, 47
dofetilid 111 fenofibrat 7 9 hemofili A 23
dominansi 2 9 feritin 2 1 hemoglobin 20, 21
dopamin 102 fibrat 79 hemoglobinopati 2 1
duktus fibrilasi • hemokonsentrasi 6 7
arteriosus 57, 116 a t r i u m 107, 114 hemolisis 24, 2 5
arteriosus paten 116, 117 v e n t r i k e l 108, 109 hemoptisis 114
torasikus 4 5 fibrin 22, 2 3 hemostasis 22, 2 3
venosus 57 fibrinogen 19,23 terapi antihemostatik 98-99
fibrinolisis 22, 2 3 , 9 7 , 9 9 defek pada 2 3
E fibroblast 95 inhibitor 23
early afterdepolarization 1 0 4 filtrasi c a i r a n 4 6 - 7 , 46 supresi pada 2 5
e d e m a 4 7 , 101 filtrasi/absorpsi air 4 7 heparin 23, 9 1 , 9 9
p u l m o n a l 4 7 , 5 7 , 1 0 1 , 115 flekainid 111 hepatomegali 69, 101
sistemik 4 7 fluter a t r i u m 1 0 7 hidralazin 102
efek anak tangga 3 1 fluvastatin 79 hidrofilik 4 4
efek Bezold-Jarisch 5 9 folat 2 1
hidroksi-mefilglutaril koenzim A reduktase 7 8
efek B o w d i t c h 3 1 fondaparinux 9 9 hidrops fetalis 2 1 , 2 5
efek Fahraeus-Lindqvist 4 1 f o r a m e n o v a l e 57, 116 high-density lipoprotein 7 5 , 7 8
efek postural 4 9 fosfat inorganik 5 1 hiperemia
efek Treppe 3 1 fosfatase rantai r i n g a n m i o s i n 3 4 metabolik 5 1 , 55, 6 5
ejeksi 3 7 fosfatidilinositol 3-kinase 5 2 reaktif 51
ekokardiografi 71 fosfolamban 31 hiperkapnia 51
transesofageal 7 1 fosfolipid 2 3 , 7 8 hiperkinesis 9 5
e k o k a r d i o g r a m 7 2 - 3 , 7i fraksi e j e k s i 3 7 , 3 9 , 101 hiperkolesterolemia 7 9
elastin 17 junctional re-entry 1 0 5 h i p e r l i p i d e m i a 7 8 - 9 , 78
elektrofisologi 2 8 , 2 9 fungsi Windkessel 42, 4 3
klasifikasi F r e d e r i c k s o n / W H O 7 9
emboli 9 9 furosemid 103
hiperosmolaritas 5 1 ,55
e m b o l i s m e p u l m o n a l 9 9 , 122, 1 2 7 - 8 hiperplasia intima 9 3
enalopril 77, 83 G hipertensi 1 2 1 - 2 , 127
e n d o k a r d i u m 12, 13 gabungan eksitasi-kontraksi akibat dari 8 5
endotelin 3 5 o t o t j a n t u n g 3 0 - 1 , 30 mekanisme 84-5, 84
endotelin-1 52,53 o t o t p o l o s p e m b u l u h d a r a h 3 4 - 5 , 34 p e n a n g a n a n 8 2 - 3 , 82, 83
e n d o t e l l u m 13, 17, 5 2 - 3 , 5 2 gagal diastolik 1 0 1 pulmonal 114
endothelium-derived hyperpolarizing factor 5 2 gagal ginjal 6 7 renovaskular 8 1
endothelium-derived relaxing factor lihat o k s i d a gagal hati 6 7 sekunder 85
nitrat g a g a l j a n t u n g 9 6 , 1 0 0 - 1 , 100, 1 1 8 , 1 2 3 ^ sistolik terisolasi 8 2
enzim pengonversi angiotensin 53,63 kanan 101 hipertriglisendemia 7 9
eosinofil 19 kiri 101 hipertrofi
e p i k a r d i u m 12, 13 k o n g e s t i f 101 atrium 114
epinefrin 3 1 , 6 1 , 6 7 penanganan 102-3,702 miokard 101
epitifibatid 9 9 gagal multiorgan 6 7 ventrikel kiri 75
e p l e r e n o n 8 3 , 103 gagal sistolik 101 h i p o k a l e m i a 29, 103
eritril tetranitrat 8 8 gap junction 1 3 , 1 7 , 2 8 , 3 3 hipokapnia 5 1 , 55, 57, 5 9
eritroblas 2 0 mioendotelial 5 3 hipokinesis 95
eritroblastosis fetalis 2 1 , 2 5 gated acquisition 7 1 hipoksia 5 1 , 5 5 , 5 7 , 5 9
eritropoiesis 2 0 - 1 , 2 0 , 2 7 , 6 7 gating 2 7 hipotensi postural 6 9
eritropoietin 2 0 gaya hidrostafik 4 7 histamin 51
eritrosit 11, 19 gelombang histologi p e m b u l u h darah 1 6 , 1 7
hipokromik 21 c 37 homosistein 75
mikrositik 21 P 37, 73 h o r m o n antidiuretik 59, 62, 6 3
ester kolesteril 7 8 T 3 7 , 73 hubungan Frank-Starling 3 9
everolimus 93 V 37 hukum Darcy 4 0
gemfibrazol 79 h u k u m L a p l a c e / F r a n k 4 1 , 101
F gerakan sirkus 105 h u k u m Poiseuille 4 0
fagositosis 19 g l i k o k a l i k s 17 h u k u m S t a r l i n g 3 8 - 9 , 38, 1 0 1
faktor

Indeks 131
 katekolamin 61 lipofilik 4 4
ibutilid 111 kateter S w a n - G a n z 7 1 lipoprotein 74, 78, 81
il<terus 2 1 , 2 5 kateterisasi 7 1 lipase 7 8
hemolitik 25 katup lisinopril 77, 83
i n a k t i v i t a s fisik 7 5 aorta 3 7 long QT syndrome 1 0 9
infark 9 4 mitral 3 7 loop t e k a n a n - v o l u m e 3 7
lilml juga i n f a r k m i o k a r d pulmonal 37 losartan 77, 83, 102
infark miokard 73 trikuspid 3 7 lovastatin 7 9
aspek klinis 9 6 - 7 vena 4 9 low molecular weight heparin 9 1 , 9 9
elevasi S T 9 0 katup jantung 3 7 low-density lipoprotein 7 4 , 7 8
nonelevasi S T 9 0 - 1 katup jantung defek 6 9 teroksidasi 8 1
p a t o f i s i o l o g i 9 4 - 5 , 94 lihat juga p e n y a k i t k a t u p j a n t u n g ; d a n k a t u p
silent 9 6 individual M
influks kalsium 3 5 kemorefleks koroner 5 9 magnetic resonance imaging 7 1
inhibitor kemoreseptor 65, 6 7 makrofag 19,20,81,94
e n z i m p e n g o n v e r s i a n g i o t e n s i n 7 6 - 7 , 76, kemotaksis 19 m a n u v e r V a l s a v a 4 9 , 113
8 3 , 9 1 , 9 7 , 102, 115 kerja sekuncup 3 7 mean cell haemoglohine 1 9
H M G - K o A reduktase 75, 7 9 kesetimbangan Gibbs-Donnan 2 7 mean cell haemoglohine concentration 1 9 ,
jaras faktor jaringan 2 3 kilomikron 78 mean cell volume 1 9 , 2 1
inositol trifosfat 3 5 remnan 78 medula adrenal 6 1
integrin 17, 51 kimase 77 medula ventrolateral 5 9
intermediate-density lipoprotein 7 5 , 7 8 kinase rantai ringan m i o s i n 3 4 megakariosit 19
international normalized ratio 2 3 , 9 9 kininase I I 6 3 megaloblast 2 1
interval P R 33, 73 klaudikasio 6 9 mekanoreseptor 58, 65
intervensi koroner perkutan 92, 93, 97 klofibrat 7 9 m e m b r a n sel 2 7
intraortic balloon counterpulsation 9 7 klopidogrel 9 1 , 9 9 m e r o k o k 69, 7 5
ion k a l i u m 5 1 , 5 5 koagulasi intravaskular diseminata ( D I C ) 23, 67 metabolit vasodilatasi 51
i r a m a gallop 6 9 , 101 koefisien refleksi 4 7 metaloprotease 4 4
isi s e k u n c u p 3 7 , 3 9 kolagen 17 metarteriol 4 4
latihan 6 4 kolera 6 7 m e t o p r o l o l 76, 102
i s k e m i a serebral 5 1 kolesterol 7 8 mevastatin 79
isosorbid kolestipol 7 9 m e x i l i t i n 111
dinitrat 88, 102 kolestiramin 7 9 mikrosirkulasi 15,44-5,44
mononitrat 8 8 k o l u m n a intermediolateral medula spinalis filtrasi c a i r a n p a d a 4 6 - 7 , 46
ivabradin 8 9 k o m a n d o sentral 64, 6 5 organisasi pada 4 4
kompleks Q R S 37,73 milrenon 102
J komplians 37, 49 m i o k a r d i u m 12, 13
j a n t u n g 1 0 , 11 arteri venosa 4 9 s t r u k t u r 13
a n a t o m i 12, 13 konduksi m i o s i n 13, 17, 3 0
efek katekolamin 61 atrium 33 m i o s i t j a n t u n g 13
k o n d u k s i l i s t r i k 3 2 - 3 , 32 l i s t r i k 3 2 - 3 , 32 model neurogenik hipertensi 8 5
jaras konduksi 32, 3 3 k o n e k s o n 13, 17, 3 3 m o n o m e r fibrin 2 3
jaringan granulasi 9 5 kongesti pulmonal 101 m o n o s i t 19, 81
jembatan silang 3 0 - 1 kontraksi morfin 97
isovoiumetrik 37 moxonidin 83
K ventrikel prematur 108 m u r m u r 3 7 , 6 9 , 1 1 3 , 115
kalmodulin 3 4 kontraktilitas 37, 3 9 Asutin-Flint 113
kalsequestrin 3 0 ventrikel kiri 8 6 m u r m u r j a n t u n g lihal m u n n u r
kalsium-ATPase 31 kor pulmonal 101 myocardial stunning 9 5
membran plasma 35 korda tendinea 1 2 , 1 3 , 1 1 4
refikulum endoplasma halus 3 5 kortisol 5 9 N
kanal kreatin kinase 9 6 nadi 3 7 , 6 9
bergerbang-reseptor 27, 3 5 kuantitas vektor 7 3 nadi yang kolaps 113
bergerbang-voltase 27, 2 8 kuinidin 111 natrium
ion 2 6 , 2 7 kurva fungsi ventrikel 3 9 pada hipertensi 8 4 - 5
kalium 35 kurva Starling 3 9 kontrol ginjal 63
kafion nonselektif 2 7 natriuresis 6 3
potensial reseptor transien 5 1 L tekanan 63, 8 4
yang diaktivasi regangan 51 laju endap darah 19 nekrosis 9 4
kanal kalsium laju denyut j a n t u n g 3 1 , 8 6 koagulasi 9 5
sensitif-tegangan 29, 30 latihan 6 4 neutrofil 19.95
yang dioperasikan oleh simpanan 3 5 lamela 17 niasin 7 9
kandesartan 7 7 l a m i n a basalis 17 nifedipin 30, 77, 83, 8 9
k a p i l e r 10, I I , 17, 4 4 latent pacemaker 1 0 4 nikorandil 8 9
k o n t i n u 17 latihan 6 4 - 5 , 6 4 , 6 4 nitrat 9 1
diskontinu 17,45 pelafihan 6 5 nitrogliserin 8 8
berfenestrasl 17, 4 5 l e u k o s i t lihat s e l d a r a h p u t i h nitrovasodilator 88-9
pertukaran solut 4 4 - 5 , 4 7 lidokain H I nodus
kardioversi 107, 109 limfosit 19 atrioventrikular 1 2 . 1 3 . 2 9 , 3 3 , 6 1
k a r v e d i l o l 76, 103 T 94 limfe 4 5
kaskade koagulasi 2 3 lipid 7 8 sinoatrial 2 9 , 3 3 , 3 7 , 6 1

132 Indeks
 s i n u s 12, 13 perikarditis 6 9 re-entry 1 0 5
n o r a d r e n a l i n lihat norepinefrin p e r i k a r d i u m 12, 13 refleks
norepinefrin 3 1 , 35, 6 1 periode emas 6 7 baroreseptor 5 8 , 101
normoblast 2 0 periode refrakter 2 Brainhridge 5 9
nukleus perisit 17 Gushing 55, 5 9
ambigus 59, 6 1 peroksinitrit 5 2 kardiopulmonal 58
m o t o r dorsalis 59, 61 persamaan kardiovaskular 5 8 - 9 , 5 5
traktus solitarius 5 9 Goldman 27 kemoreseptor 5 8
nyeri dada 6 9 Nemst 27 o t o n o m 58, 6 5
Starling 4 7 presor 6 5
O pertukaran natrium-kalsium 29, 3 1 ,35 regurgitasi
obesitas 7 5 pindolol 7 6 aorta 113
oksida nitrat 5 1 , 52-3 piretanid 103 mitral 9 6 , 115
oksida nitrat sintase 5 2 pita padat 17 rekanalisasi 9 9
mudah diinduksi 53 pitting oedema 1 0 1 rekruitmen kapiler 6 4
oliguria 67, 101 plak aterosklerotik 8 0 relaksasi 3 1
opening snap 6 9 , 1 1 5 plasenta 5 7
isovoiumetrik 37
organ sirkumventrikular 4 5 plasma 11, 18-19
remodeling
organisasi 8 1 plasmin 23, 9 9
pembuluh darah 8 5
ortopnea 8 9 ,101,115 plasminogen 23, 9 9
vaskular pulmonal 116
osmolalitas 18 plasminogen activator inhibitor-1 2 3
ventrikel 9 5
osmolaritas 18 platelet activating factor 5 1
renin 59,63, 101
osmoregulasi 6 2 - 3 polisitemia 20, 4 1
repolarisasi 2 9
osmoreseptor hipotalamik 6 2 pompa
reseptor
otomatisitas, abnormal 1 0 4 ion 26,27 adrenergik 6 1
otot jantung natrium 27, 3 1 glikoprotein 23
k o u p l i n g e k s i t a s i - k o n t r a k s i 3 0 - 1 , 30 otot skelet 4 9 nikotinat 6 1
p o t e n s i a l a k s i 2 8 - 9 , 28 respirasi 4 9 p e n g a n g k u t (scavenger) 8 1
otot polos pembuluh darah, koupling eksitasi- potensial aksi 2 8 - 9 resistensi 4 0 - 1
kontraksi 3 4 - 5 , 5 4 kecepatan lonjakan naik 3 3 insulin 75, 8 5
overdrive suppression 2 9 otot ventrikel 2 8 - 9 vaskular 4 3
over/oot/kalsium 3 1 pertukaran Na*-Ca-* 2 9 respons miogenik 51
potensial ambang 2 8 restenosis 9 3
P potensial m e m b r a n 26, 2 7 reteplase 97, 9 9
packed cell volume 1 8 istirahat 2 7 , 2 8 r e t i k u l u m s a r k o p l a s m a 13, 17, 3 0
pacu jantung elektronik 109 p o t e n s i a l pacemaker 2 9 revaskularisasi 9 0 - 1 , 9 0 , 9 2 - 3 , 9 2
paklitaksel 93 pra-eksitasi 105 r h o A kinase 3 5
palpitasi 6 9 pravastatin 7 9 rilmenidin 83
pansitopenia 2 1 pre-eklampsia 53 rongga perikardium 1 2 , 1 3
p e m b a w a sifat sel sabit 2 1 preload 1 0 1 ronki paru 115
pembuluh prokainamid 111 rosuvastatin 7 9
arteri sinusoidal 1 2 , 1 3 p r o p a f e n o n 111 rouleaux 19
darah 1 ! propranolol 7 6 , 111 rubela 116
kapasitans 4 9 prostaglandin
kolateral 88 E, 41 S
p e n u k a r 17, 4 4 H, 52
sadapan
perantara 4 4 1/51
bipolar 73
pemeriksaan (lihat prostasiklin) unipolar 73
abdomen 69 prostanoid 5 3 saraf vagus 6 1
dada 6 9 prostasiklin 23, 5 1 , 52, 9 9 s a r k o l e m a 13, 3 0
p e n u n j a n g 7 0 - 1 , 70 protein sawar darah-otak 17, 4 5
lihat juga e l e k t r o k a r d i o g r a m arginin-metiltransferase 53 Scandinavian Simvastatin Survival Study 7 9
pemisahan muatan 2 7 C 23 segitiga E i n t h o v e n 7 3
pencitraan 7 1 kinase C 3 5 segmen P R 73
nuklir 71 S 23 segmen S T 73
pengeluaran kalsium 3 5 protrombin 23 sel b u s a 8 1
pengisian cepat v e n t r i k e l 3 7 pulsus sel d a r a h 1 9
pengisian kembali 3 7 alternans 6 9 m e r a h lihat e r i t r o s i t
menurun 37 bigeminus 6 9 putih 11, 19
pentaeritritol tetranitrat 8 8 paradoksus 6 9 sel e n d o t e l 17
penukarion 27 purpura 23 sel o t o t p o l o s 1 6 , 1 7
penurunan x 3 7 sel-sel granular penghasil r e n i n 7 6
penurunan y 3 7 R s e l u b u n g fibrosa 8 0
penyakit radiografi dada 7 1 sensitisasi k a l s i u m 3 5
h e m o l i t i k bayi baru lahir 2 1 , 2 5 ramopril 77 sequestran asam empedu 7 9
j a n t u n g i s k e m i k 1 0 1 , 1 1 9 - 2 0 , 120, 1 2 5 ranolazin 8 9 sequestrasi k a l s i u m 3 5
j a n t u n g kongenital 116-17,116 rantai ringan 3 4 serabut
jantung koroner 7 4 rapamisin 9 3 Purkinje 2 9
k a t u p j a n t u n g 1 1 8 - 1 9 , 119, 1 2 4 rasio kardiotoraks 7 1 simpatis kolinergik 55
von Willebrand 23 rasio ventilasi/perfusi 5 7 serangan S t o k e s - A d a m s 6 9
perdarahan 66-7, 66, 120-1, 126-7 reaksi h e m o l i t i k transfusi 2 5 serotonin 1 9 , 2 3 , 5 1

Indeks 133
 serum 18 sumbat trombosit 22, 23 triamteren 105
sesak napas 6 8 - 9 , 1 0 1 , 114 s u m s u m tulang 19 trias V i r c h o w 9 9
sfingter prekapiler 4 4 superoksida 5 2 trigliserida 7 8
sianosis sentral 1 1 6 syok 66-7, 120-1, 126-7 trombin 23
sick sinus syndrome 3 3 anafilaktik 6 7 trombinase 23
siklooksigenase 23, 99 hemoragik 6 7 tromboksan A 2 23, 35, 51-2, 99
siklus jantung 36-7, i 6 hipovolemik 6 7 trombolisis 9 7
simvastatin 7 9 ireversibel 6 7 t r o m b o l i t i k 9 7 , 9 8 - 9 , 98
sinar X 7 1 kardiogenik 67, 96 trombomodulin 23
sindrom resistensi rendah 6 7 t r o m b o s i s 2 2 , 2 3 , 9 8 - 9 , 98
antifosfolipid 2 3 septik 6 7 trombosit 11,19
Brugada 109 traumatik/surgikal 6 7 trombositopenia 23
Eisenmenger 117 trombositosis 23
koroner akut 9 0 T t r o m b u s 80, 99, 114
metabolik 75, 7 9 takiaritmia 106 tropomiosin 31
pra-eksitasi 105, 107 takikardia troponin 3 1 , 9 0 , 9 6
W o l t r - P a r k i n s o n - W h i t e 1.05, 1 0 7 atrium 106 tubulus T 3 0
single photon emission computed tomography fasikular 109 tunika
(SPECT) 71 re-entrant a t r i o v e n t r i k u l a r 1 0 7 adventisia 17
sinkop 6 9 re-entrant n o d u s a t r i o v e n t r i k u l a r 1 0 7 intima 17
s i n s i t i u m 17, 3 3 saluran keluar ventrikel kanan 1 0 9 m e d i a 17
f u n g s i o n a l 13 sinus 3 3
sinus supraventrikular 106-7, / 0 6 U
karotis 5 8 takik dikrotik 3 7 ultrasonografi Doppler 7 1
k o r o n a r i u s 12, 13, 5 4 talasemia 2 1 , 2 5 umpan balik posifif 2 8
sinusoid 17 tanda Quincke 6 9 urokinase 23
siprofibrat 7 9 tangan pemeriksaan fisik 6 9
sirkulasi tekanan 4 0 - 1 V
bronkial 5 6 akhir-diastolik 37, 3 9 valsartan 8 3
j a n i n 5 6 - 7 , 56 baji p u l m o n a l 71 valvuloplasti balon 113
k o l a t e r a l 15 d i a s t o l i k 1 0 , 11 variasi sirkadian 9 5
k o r o n e r 10, 12, 1 3 , 5 4 - 5 , 5 4 hidrostatik 4 7 Jiasa v a s o r u m 17
kutan 54-5, 5 4 n a d i 11 vasodilatasi 35, 5 0
otot skelet 5 4 - 5 , 5 4 o n k o t i k 18 metabolik 5 0
porta 14, 15 pengisian 3 9 vasokonstriksi 35
p u l m o n a l 0 , 1 1 , 14, 1 5 , 5 6 - 7 , 5 ( 5 s i s t o l i k 1 0 , 11 pulmonal hipoksik 5 7
serebral 5 4 - 5 , 5 4 transmural 4 1 v a s o p r e s i n 3 5 , 6 7 , 101
s i s t e m i k 1 1 , 14, 15 tekanan darah arteri 4 2 - 3 v e n a 10, I I , 1 4 1 5
s p l a n k n i k 14, 15 r a t a - r a t a 11 k o r o n e r 12, 13
sirkulus Willisi 5 5 tekanan darah arterial 4 2 p o r t a 14, 15
sistem A B O 2 4 tekanan osmotik 4 7 p u l m o n a l i s 14, 15
s i s t e m l i m f a t i k 1 4 , 15, 4 4 - 5 , 4 4 koloid 18,47 sebagai p e m b u l u h kapasitans 4 9
sistem neurohumoral 101 kristaloid 18 lihat juga vena individual
sistem parasimpatis 6 0 , 6 1 tekanan vena safena 9 2
sistem Purkinje 3 3 j u g u l a r i s 6 9 , 115 t h e b e s i a n 12, 1 3 , 5 4
sistem renin-angiotensin 6 7 sentral 3 9 , 4 9 umbilikalis 5 7
sistem renin-angiotensin-aldosteron 63, 102 tenase 2 3 , 9 9 varikosa 4 7
sistem retikuloendotelial 19 tenekteplase 9 7 vena kava
s i s t e m s a r a f o t o n o m 3 8 , 3 9 , 6 0 - 1 , 60 terapi antiplatelet 97, 9 9 i n f e r i o r 15
sistem parasimpatis 6 0 , 6 1 termoregulasi 55 superior 15
sistem simpatis 6 0 , 6 1 , 102 tesHolter 73 v e n t r i k e l 11
s i s t e m t u b u l u s transversa 13 tes t o l e r a n s i l a t i h a n 7 3 v e n u l a 1 0 , 11
sistem vena 4 8 - 9 , 48 tes stres l a t i h a n 8 7 postkapiler 4 4
sistema t e r m i n a l 13 tetralogi F a l l o t 116, 117 v e r a p a m i l 3 0 , 7 7 , 8 3 , 8 9 , 111
sistol ventrikel 1 0 8 thallium-201 8 7 very low density lipoprotein 7 5 , 7 8
sistol a t r i u m 3 7 thrdi 6 9 , 1 1 3 vimentin 17
sitokin 8 1 , 9 4 tienopiridin 9 9 viskositas darah 4 1
s i t o s k e l e t o n 17 tight junction 4 4 vitamin B,, 2 1
sliding filament theory 3 9 tirofiban 9 9 vitamin K 23
SOCRATES 69 tokainid 111 volume akhir-diastolik 37, 39
sotalol 111 torasemid 103
volume akhir-sistolik 37
s p i r o n o l a k t o n 102, 103 torsade de pointes 1 0 4 , 1 0 9
v o l u m e darah 1 8 , 6 2 - 3 , 6 2
statin 7 5 . 7 9 , 9 1 , 9 7 traktus
v o l u m e plasma 62-3
stem celt 1 9 Brachman 33 latihan 6 5
stenosis 8 1 Thorel 33 kontrol ginjal 6 3
a o r t a 1 1 2 - 1 3 , 112 Wenckebach 33
m i t r a l 1 1 4 - 1 5 , 114 trandolapril 7 7 W
stent 9 3 transposisi arteri besar 116, 117 w a j a h d a n l e h e r , p e m e r i k s a a n fisik 6 9
streptokinase 97, 99 transferin 2 1 w a k t u perdarahan 2 3
stres sistolik dinding 8 6 transfusi darah 2 4 - 5 , 24 waktu protrombin 23, 99
stroke 8 1 reaksi h e m o l i t i k transfusi 2 5 w a k t u tromboplastin parsial teraktivasi
subendokardium 8 6 transpor a k t i f 2 7 warfarin 23, 9 9
white coat syndrome 69
134 Indeks