MAJELIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA

KECAMATAN GRESIK
Jalan M.H Thamrin No 74 Pekauman Gresik
No Telepon 0815530 39039- 081217121609
Website: www.mwcnugresik.com – Email : mwcnu.gresik@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN KARTANU

I. NAHDLATUL ULAMA
1. Negara : Indonesia
2. PWNU : Jawa Timur
3. PCNU : Gresik
4. MWCNU : Gresik
5. Organisasi : Anggota Biasa / Muslimat / GP Ansor / Fatayat / IPNU / IPPNU /
Pagar Nusa / PMII / Pergunu / JHQ NU / JATMAN /
II. DATA PRIBADI dr. Siti Ashfiyah
1. Nama Lengkap :....................................................
3525165209830001
2. NIK :....................................................
081330612369 adelavia@gmail.com
3. No Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alamat e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gresik
4. Kota Kelahiran : 12
. . . September
. . . . . . . . . . . 1983
......................................
5. Tanggal Lahir :....................................................
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
———-
7. Status Perkawinan : Kawin/Belum ————— Kawin*
8. Pekerjaan Dokter
:....................................................
Tidak menentu
9. Pendapatan Perbulan : . . . . .S1
...............................................
10. Pendidikan Terakhir :....................................................
FK Univ Wijaya Kusuma Surabaya
11. Nama Lembaga Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
——
12. Pernah Mengenyam Pesantren : Pernah/Tidak Pernah
-
13. Lama Pesantren :....................................................
-
14. Nama Pesantren :....................................................
15. Alamat Pesantren : . .-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. DATA ALAMAT
1. Alamat Lengkap : . .Usman
. . . . . . .Sadar
. . . . . . 8C
. . . no
. . . 07
. . . Gresik
............................
04 02
2. RT/RW : ……………./…………….
3. Provinsi : Jawa Timur 4. Kabupaten : Gresik
5. Kecamatan : Gresik 6. Kelurahan : .Karangturi .........................
6118
7. Kode Pos :...................................................

IV. LAMPIRAN DOKUMEN

1. Fotokopi KTP 1 lembar
2. Foto dengan membawa KTP
3. Pas Foto 3x4 warna atau File Pas Foto (Untuk KartaNU)
4. Infaq minimal Rp 7.000 untuk Kas MWC NU Gresik
5. Berkas lengkap dikumpulkan ke Gedung MWC NU Gresik
pada Hari Senin – sabtu Jam 09.00 – 13.00 WIB
19 Sep 2021
Gresik, ………………………………………2021

dr. Siti Ashfiyah

___________________________

Contact Person Tim KartaNU MWC NU Gresik

Ahmad Rahman Budiman, M.Pd 085859271327 Baihaqi Yulianto, S.E 081217346554
Muhammad Bachtiar Syuhri 081252722896 Mokh. Zainuri, S.Pd 085655871249
M. Badril Riza, S.Psi 085745640660