KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS VAKSIN 1 VAKSIN 2
TINDAK LANJUT
NAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : YA TIDAK YA TIDAK
NIK : PEKERJAAN / INSTANSI : 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
TGL LAHIR : MEROKOK : pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
NO. HP : VAKSIN YANG DIBERIKAN DOSIS 1 : panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
ALAMAT : sitostatika) ? dokter yang merawat
NO. TIKET :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi
SKRINING berat seperti sesak napas, bengkak, di Rumah Sakit
HASIL urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
NO PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT
VAKSIN 1 VAKSIN 2 syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
1 Suhu : °C : °C Suhu > 37,5 °C vaksinasi ditunda vaksinasi sebelumnya ?
2 Tekanan Darah : mmHg : mmHg sampai sasaran sembuh
3 Tinggi Badan : cm : cm 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
4 Berat Badan : kg : kg Jika tekanan darah > 140/100 mmHg, hemofilia/kelainan pembekuan darah ? di Rumah Sakit
5 Lingkar Perut : cm : cm pengukuran tekanan darah diulang 5
6 GDS : mg/dL : mg/dL (lima) sampai 10 (sepuluh ) menit
7 SPO2 : % : % kemudian. Jika masih tinggi vaksinasi
8 Frekuensi Nafas : kali permenit : kali permenit ditunda dan dirujuk.
9 Frekuensi Nadi : kali permenit : kali permenit
VAKSIN 1 VAKSIN 2
NO PERTANYAAN TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksin ditunda
kurang dari 1 bulan sebelumnya ?
SKIRINING VAKSIN 1 Paraf Petugas : SKIRINING VAKSIN 2 Paraf Petugas :
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 ? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh LANJUTKAN VAKSIN LANJUTKAN VAKSIN
TUNDA TUNDA
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu TIDAK DIBERIKAN TIDAK DIBERIKAN
dengan pasien COVID-19 ?
HASIL VAKSINASI 1 HASIL VAKSINASI 2
Jenis Vaksin : Jenis Vaksin :
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam atau batuk pilek atau untuk berobat. No. Batch : No. Batch :
nyeri menelan atau muntah atau diare ?
Tanggal Vaksinasi : Tanggal Vaksinasi :
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan Jam VaksinasI : Jam VaksinasI :
perawatan di RS atau menderita untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas, Paraf Petugas : Paraf Petugas :
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
pendarahan, hipertensi, tremor hebat ?
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai OBSERVASI VAKSIN 1 Paraf Petugas : OBSERVASI VAKSIN 2 Paraf Petugas :
imunitas (hiperimun, autoimun, alergi dinyatakan boleh oleh dokter yang
berat dan defisiensi imun, gizi buruk, merawat Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan
HIV berat, keganasan) ? Ada Keluhan Ada Keluhan
Sebutkan Keluhan …. Sebutkan Keluhan …

UPT. PUSKEMAS SUNGAI TURAK