LAPORAN PENDAHULUAN

CA MAMMAE

OLEH :

SERLI ARTIKA SARI

RUANG IGD RS PERSADA HOSPITAL

 DAFTAR ISI

COVER....................................................................................................................... 1
DAFTAR ISI ................................................................................................................2
KONSEP TEORI..........................................................................................................3
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................55
 Laporan Pendahuluan Ca Mammae

A. Definisi

Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang

terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa
bermetastase pada bagian-bagian tubuh yang lain. Metastase bisa terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu, sel-sel
kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)
Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan,
sebelum gejala berkembang, atau setelah wanita memperhatikan benjolan.
Sebagian besar massa terlihat saat terjadi benjolan di payudara dimana awalnya
bersifat jinak dan terus berkembang dan menyebar sehingga tidak terkendali.
Analisi mikroskopis payudara diperlukan untuk diagnosis definitis dan untuk
mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau invasif) dan ciri jenis penyakitnya.
Analisis mikroskopis jaringan didapat melalui biopsi jarum atau bedah. Biopsi
didasarkan pada klinis pasien individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan
sumber daya tertentu (American Cancer Soxiety, 2015).

B. Etiologi

Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :

1. Usia
 Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan
pada wanita berusia 75 tahun

2. Pernah Ca Mamae

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
resiko tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara yang terkena
diangkat, maka resiko terjadinya karsinoma pada payudara yang sehat
meningkat sebesar 0,5-1%/tahun

3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca Mamae

4. Faktor genetic dan hormonal

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan terjadinya kanker

payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu
dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat
besar

5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah

usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah
hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko
menderita Ca Mamae adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarke sebelum usia 12 tahun

6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen

 Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae, yang
tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum
diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil
dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun
tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko Ca mammae dan resikonya
meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

7. Obesitas pasca menopause

Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan. Beberapa

penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.

8. Pemakaian alkohol

Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko

terjadinya Ca mammae.

9. Bahan kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang

menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industry
lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae

10. DES (dietstilbestrol)

 Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko
tinggi menderita Ca Mamae

11. Penyinaran

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada

masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae

12. Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium dan kanker

usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan
resiko terjadinya Ca Mamae (Buku Saku Dokter, 2014).
 C. Klasifikasi

Klasifikasi Stadium
Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American
Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Ca mammae yaitu :
Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ

Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa

tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi
terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada
dimensi terbesar

T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak

lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar

T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak

lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar

T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih

dari 2 cm pada dimensi terbesar
 T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih
dari 5 cm padadimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada
dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan
ekstensi langsung ke dinding dada /
kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak

termasuk otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau
ulserasi kulit payudara atau satellite
skin nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma

Gambar 1.5 Stadium tumor Ca mammae

(Sumber : American Cancer Soxiety, 2015)

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

N0: tidak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1: metastasis kelenjar limfe regional
 N2: Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastatis pada KGB infraklavikula iplateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila aau pada KGB mamaria interna yang terdeteksi
secara klinis dan jika terdapat metastasi KGB aksila secara klinis atau
metastasis pada KGB supraklivkula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB kasila atau mamaria interna.

Metastasis Jauh (M)

a. Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai
b. M0 Tak ada metastasis jauh
c. M1 Terdapat Metastasis jauh

Pengelompokan Stadium

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1A T1 N0 M0

Stadium 1B T0 N1 M0
T1 NI M0

Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0

Stadium IIIB T4 N1-N2 M0

Stadium IIIC Semua N3 M0
T

Stadium IV Semua Semua M1

T N

a.Stadium 0

Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh/saluran

payudara serta kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari
area tersebut

b.Stadium 1

Stadium 1 A
 Gambar 1.7 Stadium 1 A
(Sumber : Soleha, 2017)

Ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebar serta belum

ditemukannya pada pembuluh getah bening.

Stadium 1B

Gambar 1.8 Stadium 1B

(Sumber : Soleha, 2017)
Kanker payudara stadium 1B berarti bahwa sel kanker payudara dalam
bentuk yang kecil ditemukan pada kelenjar getah bening dekat payudara.
Tidak ada tumor dalam payudara, atau umor memiliki ukuran lebih kecil
dari 2cm.
c.Stadium 2

Stadium 2A

Gambar 1.9 Stadium 2A

(Sumber : Soleha, 2017)

a. Kanker berukuran lebih kecil dari 2cm, mulai ditemukan titik-titik pada
getah bening di area sekitar ketiak.
b. Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah bening belum
terjadi penyebaran titik-titik sel kanker
c. Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai ditemukan namun tidak
ada tanda tumor pada bagian payudara
 Stadium 2 B

Gambar 2 Stadium 2B

(Sumber : Soleha, 2017)

a. Kanker berukuran 2-5 cm

b. Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel
kanker payudara
c. Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran

d. Stadium 3
Stadium 3A

Gambar 2.1 Stadium 3A

(Sumber : Soleha, 2017)

Kanker telah berukuran < 5cm dan telah terjadi penyebaran sel-sel kanker
pada titik-titik pembuluh getah bening di ketiak
Atau
 Gambar 2.2 Stadium 3A

(Sumber : Soleha, 2017)

Tumor lebih besar dari 5cm dan bentuk

kecil sel kanker payudara berada di kelenjar
getah bening. Atau

Gambar 2.3 Stadium 3A

(Sumber : Soleha, 2017)
Tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah
bening di ketiak atau ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada
Stadium 3B

Gambar 2.3 Stadium 3B

(Sumber : Soleha, 2017)

Terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga sudah mulai
adanya luka yang menghasilkan nanah pada dada. Penyebarannya bisa
sudah mengenai getah bening di ketiak dan lengan atas.
Stadium 3C
 Gambar 2.4 Stadium 3C

(Sumber : Soleha, 2017)

Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebat ke titik-titik pembuluh
getah bening yaitu sekitar 10 area getah bening telah tersebar sel-sel
kanker, tepatnya dibawah tulang selangka.

e. Stadium 4
 Gambar 2.5 Stadium 4

(Sumber : Soleha, 2017)

Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase ini. Karena
sel kanker telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit untuk diketahui.
Sel kanker yang menyebar telah mulai menyebar ke berbagai lokasi,
seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang rusuk.
D. Patofisiologi

Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain

obesitas, radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi
zat-zat karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan
dapat menyebabkan kanker payudara. Karsinoma mamae berasal dari jaringan
epitel dan paling sering terjadi di sistem duktal, mula-mula terjadi hyperplasia
sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi
carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7
tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup
besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira
seperempat dari carcinoma mamae telah bermetastasis. Carsinoma mamae
bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfe dan aliran darah (Indonesian Cancer Foundation, 2012)
Ca Mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat
maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilaris
dan terjadi benjola, dari sel epidermis penting mnejadi invasi timbul krusta pada
organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal (Mansjoer, 2000).

E. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada klien dengan Ca mamae adalah

a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
b. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena
mulai timbul pembengkakan
c. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar putting
susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada payudara
d. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada rasa sakit
g. Ada pembengkakan di daerah lengan
 h. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
i. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah
diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

F. Pemeriksaan Diagnosis
a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Gambar 1.6 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

(Sumber : Jitendra, 2017)

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–25

gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh
cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang
solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari
payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih
dahulu dilakukan pengecatan sampel. Sebelum dilakukan pengambilan
jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan pada kulit payudara yang akan
diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka jarum halus tersebut di
masukan ke daerah benjolan. Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur
 FNAB akan dilakukan dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain
seperti mammografi atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian
payudara yang tidak normal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.
Pada prosedur FNAB seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal karena
prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan pemeriksaan
FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai bahan anestesi
bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada pemeriksaan mikroskopis
Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya
superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh
unpalpable, dengan indikasi:
a. Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan
b. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku
intraoperatif
c.Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan
wanita lanjut usia
d.Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik
e.Penderita yang menolak operasi atau anestesi
f.Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi
g.Kasus Ca mammae stadium lanjut yang sudah inoperabel
h.Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian
Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah
metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun insisi
payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat segera
mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini adalah
biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasien lebih singkat
dibandingkan metode biopsi. Kekurangan dari metode ini hanya mengambil
sangat sedikit jaringan atau sel payudara sehingga hanya dapat
menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel. Dari kekurangan tersebut,
FNAB tidak dapat menilai luasnya invasi tumor dan terkadang subtipe kanker
tidak dapat diidentifikasi sehingga dapat terjadi negatif palsu

b. Pemeriksaan Histopatologi
 Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang
sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil
jaringan. Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi
maupun eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode
biopsi eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan jaringan yang
dicurigai patologis disertai pengambilan sebagian jaringan normal sebagai
pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100%
karena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan
kesalahan diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan
seperti harus melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan waktu
pemulihan yang lebih lama karena harus di insisi, menimbulkan bekas berupa
jaringan parut yang nantinya akan mengganggu gambaran mammografi,
serta dapat terjadi komplikasi berupa perdarahan dan infeksi,

c. Mammografi dan ultrasonografi

Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat palpable

maupun impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor solid, kistik
dan ganas. Teknik ini merupakan dasar untuk program skrinning sebagai alat
bantu dokter untuk mengetahui lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB.
Menurut Muhartono (2012), FNAB yang dipandu usg untuk mendiagnosis
tumor payudara memiliki sensitivitas tinggi yaitu 92% dan spesifisitas 96%.
Pemeriksaan ini mempergunakan linear scanner dengan transduser
berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis, scanning dimulai dari kuadran medial
atas dan bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah dengan film
polaroid pada potongan kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan
USG untuk lesi kistik adalah 90–95%, sedangkan untuk lesi solid seperti FAM
adalah 75–85%. Untuk mengetahui tumor ganas nilai ketepatan diagnostik
USG hanya 62–78% sehingga masih diperlukan pemeriksaan lainnya untuk
menentukan keganasan pada payudara.

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN

 Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi,
namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena
biayanya mahal dan memerlukan waktu pemeriksaan yang lam. Akan tetapi
MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat
atau pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan resiko
tinggi untuk menderita Ca Mamae.

e. USG payudara

USG payudara dapat memberi gambaran jelas mengenai kondisi

jaringan kelenjar susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat
tumor, dan lainnya. Ketepatan USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%

f. Pemeriksaan Immunohistokimia

Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan

menggunakan antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam
potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK
merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.
Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu
menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk karsinoma
payudara adalah
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor esterogen (ER) dan reseptor
progesterone (PR)
2. HER2
3. Ki-67

G. Penatalaksaan Farmakologi dan Non Farmakologi

1. Penatalaksanaan Farmakologi
 Obat kemo yang paling umum digunakan untuk Ca mammae dini
meliputi antrasiklin (seperti doxorubicin/Adriamycin dan epirubicin/Ellence)
dan taxanes (seperti paclitaxel/Taxol dan docetaxel/Taxotere). Ini dapat
digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan tertentu lainnya, seperti
fluorouracil (5-FU), siklofosfamid (Cytoxan), dan carboplatin.Wanita yang
memiliki gen HER2 dapat diberikan trastuzumab (Herceptin) dengan salah
satu taxanes. Pertuzumab (Perjeta) juga dapat dikombinasikan dengan
trastuzumab dan docetaxel untuk kanker HER2 positif. Banyak obat
kemoterapi yang berguna dalam mengobati wanita dengan Ca mammae
stadium lanjut, seperti:

1) Docetaxel
2) Paclitaxel
3) Agen Platinum (cisplatin, carboplatin)
4) Vinorelbine (Navelbine)
5) Capecitabine (Xeloda)
6) Liposomal doxorubicin (Doxil)
7) Gemcitabine (Gemzar)
8) Mitoxantrone
9) Ixabepilone (Ixempra)
10)Albumin-terikat paclitaxel (menangkap-paclitaxel atau Abraxane)
11)Eribulin (Halaven)(Samiadi, 2017).
2. Penatalaksanaan Non Farmakologi

Terapi pada Ca mammae harus didahului dengan diagnosa yang

lengkap dan akurat ( termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi
pada Ca mammae haruslah dilakukan dengan pendekatan humanis dan
komprehensif. Terapi pada Ca mammae sangat ditentukan luasnya penyakit
atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau biomolekuler-
signaling. Terapi pada Ca mammae selain mempunyai efek terapi yang
diharapkan, juga mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse
effect), sehingga sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan
untung ruginya dan harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga.
Selain itu juga harus dipertimbangkan mengenai faktor usia, co-morbid,
evidence-based, cost effective, dan kapan menghentikan seri pengobatan
sistemik termasuk end of life isssues.
1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk

pengobatan Ca mammae. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :

a. Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast

conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi
lokal/regional.
b. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : Ovariektomi,
Adrenalektomi, dsb.
c. Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
d.Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal atau
regional dapat dilakukan pada saat bersamaan setelah beberapa
waktu

Jenis pembedahan pada Ca mammae:

1. Mastektomi
a. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh

payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar
getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Ca
 mammae stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb,
dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.
(Kemenkes, 2017)

b. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks

puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah
bening aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini
merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted
untuk Ca mammae, namun dengan makin meningkatnya pengetahuan
biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin
berkembang operasi operasi yang lebih minimal. Indikasi:

 Ca mammae stadium IIIb yang masih operable

 Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
c. Mastektomi dengan teknik onkoplasti

Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu

ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara
tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat
dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti latissimus
dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi
dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya. (Kemenkes, 2017)

d. Mastektomi Simpel
 Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
1) Tumor phyllodes besar
2) Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor.
3) Penyakit Paget tanpa massa tumor
4) DCIS

e. Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)

Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara,

dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa
diseksi kelenjar getah bening aksila
indikasi:
1) Mastektomi profilaktik
2) Prosedur onkoplasti

f. Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving

Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah
pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk
(cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan
rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau
kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan
level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi
sensasi(Kemenkes, 2017). BCT merupakan salah satu pilihan terapi
lokal Ca mammae stadium awal. Beberapa penelitian RCT
menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi.
Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi
dibandingkan Mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga
pilihan BCT harus didiskusikan terutama pada pasien Ca mammae usia
muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman
pada pasien Ca mammae stadium awal dengan syarat tertentu.
Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang
lebih baik
Indikasi :
1) Ca mammae stadium I dan II.
2) Ca mammae stadium III dengan respon parsial setelah terapi
neoajuvan

Kontra indikasi :

a. Ca mammae yang multisentris, terutama multisentris yang

lebih dari 1 kwadran dari payudara.
b. Ca mammae dengan kehamilan
c. Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
d. Tumor di kuadran sentral (relatif)

Syarat :

1) Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan

radioterapi.
2) Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang
memadai.
 3) Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang
mendalam (Kemenkes, 2017).
g. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua ovarium

dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan secara
terbuka ataupun per- laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan
olehspesialis bedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah Onkologi,
dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ kandungan.
Indikasi :
1) Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai
timyang berpengalaman.( Spesialis bedah konsultan onkologi).
2) Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan reseptor
hormonal positif.
Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat
dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus mendapatkan
ethical clearance dari lembaga yang berwenang. (Kemenkes, 2017)

h. Metastasektomi

Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada Ca

mammae. Tindakan ini memang masih terjadi kontroversi diantara para
ahli, namun dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan
hidup yang lebih panjang bila memenuhi indikasi dan syarat
tertentu.Tindakan ini dilakukan pada Ca mammae dengan metastasis
kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral.Pada metastasis otak,
metastatektomi memiliki manfaat klinis yang masih kontroversi.
Indikasi:
1) Tumor metastasis tunggal pada satu organ
2) Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar
 Syarat:

1) Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skorWHO >3)

2) Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
3) Masa bebas penyakit > 36 bulan (Kemnkes, 2017)
1. Terapi Sistemik
a. Kemoterapi

Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa

gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan
secara bertahap biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan
efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima.
Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa
pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan diberikan.
Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini
pertama (first line) adalah :

1. CHF

Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti

injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ), Methotrexate
50 mg / m2 IV, hari 1 & 85 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8.

1. CAF

Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1

Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
6 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
2. CEF
 Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi

1. AC

Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus

1. TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)

Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1

Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

2. ACT

TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

3. Pilihan kemoterapi kelompok HER 2 negatif

 Dose Dence AC + paclitaxel
Docetaxel cyclophospamide

4. Pilihan kemoterapi HER 2 positif

AC (Antharacycline) + TH (Taxotere dan Herceptin)

TCH (Taxotere, Carboplatin, Herceptin)

b. Terapi hormonal

Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam

menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi
pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada
kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan
pada stadium I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A
(ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya adalah hormonal
bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal
terapi..Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan
pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah
menopause dan Her2-.Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10
tahun. (Kemnkes, 2017)

c. Terapi target

Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B.
Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan
IHK yang Her2 positif. Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih
diutamakan pada kasus-kasus yang stadium dini dan yang mempunyai
 prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu). Penggunaan anti
VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan. (Kemnkes, 2017)

d. Radioterapi

Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana

Ca mammae. Radioterapi dalam tatalaksana Ca mammae dapat
diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif.
Radioterapi Kuratif Ajuvan
Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
Indikasi
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada semua
kasus Ca mammae (ESMO Level 1, grade A). Hal ini disebabkan
radioterapi pada BCS meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi
angka kematian karena Ca mammae dan memiliki kesintasan yang
sama dengan pasien Ca mammae stadium dini yang ditatalaksana
dengan MRM. Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada
pasien Ca mammae pasca BCS berusia > 70 tahun dengan syarat:
(ESMO Level 2, grade B, NCCN kategori 1). Reseptor estrogen +Klinis
N0 T1 yang mendapat terapi hormonal (Kemenkes, 2017)
 PATHWAY

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiperplasia pada sel mamae

per
 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
 Nama, umur (usia lebih dari 50 tahun beresiko terkena Ca mamae), jenis
kelamin (jenis kelamin perempuan sangat beresiko terkena Ca mammae
dibandingkan dengan laki-laki), agama, pendidikan, alamat, No. RM, pekerjaan,
status perkawinan (wanita yang belum menikah memiliki resiko untuk terkena
Ca Mamae) tanggal MRS, tanggal pengkajian, dan sumber informasi.

2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa Medik : Ca Mamae
b. Keluhan Utama :
a. Terasa nyeri dan adanya benjolan pada payudara
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
1) Biasanya klien timbul benjolan pada payudara dan benjolan ini makin
lama makin mengeras
2) Terasa nyeri pada payudara jika benjolan semakin membesar
3) Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami

Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti

penyakit payudara jinak, hyperplasisa tipikal, dan pernah mengalami
sakit bagian dada sehingga mendapatkan terapi penyinaran

2) Alergi (obat, makanan, plester,dll)

Tidak ada

3) Imunisasi
 Imunisasi lengkap

4) Kebiasaan/pola hidup/life style

Kebiasaan makan tinggi lemak

5) Obat-obat yang digunakan

Biasanya klien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca mammae. Adanya
keluarga yang mengalami ca adanya keluarga yang mengalami ca
mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae
atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium dan kanker serviks

f. Genogram :

Ibunya menderita ca mamae, maka resiko besar untuk anak

perempuannya menderita ca mamae

3. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan

Biasanya klien menganggap benjolan di payudara adalah hal yang biasa

dan tidak perlu untuk dibawa ke dokter

b. Pola Nutrisi/metabolic

Biasanya klien mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi karena

klien susah makan dan akibatnya klien tidak dapat memenuhi kebutuhan
nutrisinya. Adanya penurunan berat badan

c. Pola Eliminasi

BAB dan BAK klien lebih sedikit dari biasanya karena klien sulit makan

d. Pola Aktivitas & Latihan (saat sebelum sakit dan saat di RS)

Adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari karena adanya

rasa nyeri pada payudara

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

 Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket : 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:

bantuan alat, 4: mandiri

e. Pola Tidur & Istirahat

Biasanya klien mengalami gangguan tidur dikarenakan nyeri pada payudara

yang ia rasakan
f. Pola Kognitif & Perceptual

Biasanya klien mengalami pusing pasca bedah sehingga ada komplikasi pada
kognitif, sensorik maupun motorik

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Organ payudara merupakan alat vital bagi manusia. Kelainan atau kehilangan
bahkan adanya gangguan mengakibatkan klien tidak percaya diri, malu dan
kehilangan haknya sebagai wanita

h. Pola Seksual & Reproduksi

Biasanya ada sedikit gangguan dalam kebutuhan reproduksinya dan biasanya

kurang puas

i. Pola Peran & Hubungan

Ada gangguan dalam hubungan dengan keluarga maupun orang lain.

Gangguan peran pun ada karena klien tidak dapat melakukan perannya
seperti biasa

j. Pola Manajemen Koping & Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan dan ada

keputusasaan

k. Sistem Nilai & Keyakinan

 Aktivitas spiritual pasien mengalami penurunan khusunya dalam
melaksanakan ibadah akibat dari nyeri dan ketidakmampuan melakukan
aktivitas

4. Pemeriksaan Fisik

Tanda vital seperti tekanan darah, nadi, RR, dan suhu

Pengkajian Fisik Head to toe
a. Kepala

Normal, kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior

dan oksipital dibagian posterior.

b. Mata

Mata simetris kanan dan kiri. Konjungtiva anemis disebabkan oleh nutrisi
yang tidak adekuat

c. Telinga

Terlihat bersih dan tidak ada gangguan

d. Hidung
 Biasanya hidung kurang bersih, nampak secret, adanya pernafasan
cuping hidung yang disebabkan oleh sesak nafas karena kanker sudah
bermetastase ke paru

e. Mulut

Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih. Biasanya gusi klien
mudah terjadi perdarahan akibat rapuhnya pembuluh darah. Lidah
terlihat tampak pucat dan kurang bersih. Mukosa bibir kering, tidak ada
gangguan perasa

f. Leher

Biasanya terdapat pembesaran getah bening

g. Dada

Adanya kelainan kulit berupa Peu d’ orange (Nampak seperti kulit jeruk),
dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang

h. Mamae
1) Inspeksi

Terdapat benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan

berwarna merah, dan payudara mengerut seperti kulit jeruk

2) Palpasi
 Terasa benjolan keras dan teraba pembengkakan dan teraba
pembesaran kelenjar getah bening diketiak

i. Abdomen
1) Inspeksi

Tidak ada pembesaran

2) Palpasi

Biasanya tidak terdapat bising usus

3) Perkusi

Biasanya hepar dan lien tidak teraba

4) Auskultasi

Tympani

j. Urogenital

Biasanya genitalia bersih dan tidak ada gangguan

k. Ekstremitas
 Biasanya terjadi edema pada ekstremitas atas

l. Kulit dan kuku

Terjadi perubahan kelembapan kulit, dan turgor kulit tidak elastis

5. Pemeriksaan penunjang
a) Biopsi payudara (jarum atau eksisi)

Biopsy ini memberikan diagnosa definitife terhadap massa dan berguna

untuk klasifikasi histologi pentahapan, dan selaksi terapi yang tepat.

b) Foto thoraks

Foto thorak dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.

c) CT scan dan MRI

CT scan dan MRI teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara,
khususnya massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara
mengeras yang sulit diperiksa dengan mammografi

d) Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan antara massa padat

dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras; hasil
komplemen dari
 e) Mammografi.

Mammografi Mammografi memperlihatkan struktur internal payudara,

dapat untuk mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi
pada tahap awal.

B. Diagnosa

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis, mengeluh
nyeri, sulit tidur, bersikap protektif, tekanan darah meningkat, (D.0077)
2. Gangguan integritas jaringan b.d luka post MRM d.d kerusakan integritas
jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan (D.0129)
3. Resiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan
intergritas kulit/jaringan) (0142)

C. Intervensi

NO Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

(D.0077) (L.08066) (I.08238)

Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan
Definisi : keperawatan selama Definisi : mengidentifikasi dan
Pengalaman 3X 24 jam di mengelola pengalaman
sensorik atau harapkan nyeri sensorik atau emosional yang
emosional yang menurun dengan berkaitan dengan kerusakan
berkaitan dengan kriteria hasil sebagai jaringan atau fungsional
kerusakan jaringan berikut : dengan onset mendadak atau
aktual atau lambat dan berintensitas ringan
funsional, dengan hingga berat dan konstan.
onset mendadak Tindakan:
atau lambat dan
berintensitas ringan Observasi
- Keluhan nyeri
hingga berat yang
5 (menurun)
berlangsung kurang
- Meringis 5
dari 3 bulan.
(menurun)
Etiologi :
- Sikap protektif
Agen pencedera
5 (menurun) 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis (mis:
- Tekanan karakteristik, durasi,
inflamasi,iskemia,n
darah 5 frekuensi, kualitas dan
eoplasma)
(membaik) intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Gejala dan tanda
3. Identifikasi respons non
mayor
verbal
-Subjektif:
4. Identifikasi factor yang
1.mengeluh nyeri
memperberat dan
memperingan nyeri
-Objektif
5. Identifikasi pengetahuan
1. tampak meringis
dan keyakinan tentang
2.bersikap protektif
nyeri
3.gelisah
6. Identifikasi pengaruh nyeri
4.frekuensi nadi
pada kualitas hidup
meningkat
5.sulit tidur.

Kondisi Klinis
Terkait:
1.kondisi
pembedahan
2.cedera traumatis
3.infeksi
4.sindrom koroner
akut
Terapeutik
5.glaukoma

1.
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2.
 memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3.

Edukasi

1.Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2.jelaskan strategi
meredakan nyeri
3.anjurkan menggunakan
analgetik yang tepat

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
analgetik

(D.0129) (L.14125) (I.14564)

Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka
integritas jaringan tindakan Definisi :mengidentifikasi dan
keperawatan selama meningkatkan penyembuhan
Definisi: 3X 24 jam di luka serta mencegah terjadinya
kerusakan kulit harapkan Integritas komplikasi luka
(dermis dan/atau jaringan dengan Tindakan:
epidermis) atau kriteria hasil sebagai
jaringan (membran berikut : Observasi
mukosa,
kornea,fasia,otot
tendon , 1. Monitor karakteristik
luka (mis.drainase,
warna, ukuran, bau)
 2. Monitor tanda-tanda
infeksi
tulang,kartilago, - Kerusakan Terapeutik
kapsul sendi jaringan 5 1. Lepaskan balutan dan
dan/atau ligamen). (menurun) plester secara perlahan
Etiologi : - Nyeri 5 2. Bersihkan dengan
1.perubahan (menurun) cairan NaCl sesuai
sirkulasi - Perdarahan 5 kebutuhan
2. perubahan status (menurun) 3. Bersihkan jaringan
nutrisi - Kemerahan 5 nekrotik
3.kekurangan/ (menurun) 4. Berikan salep yang
kelebihan volume sesuai ke kulit, jika perlu
cairan 5. Pasang balutan sesuai
4. penurunana jenis luka
mobilitas 6. Pertahankan Teknik
5.bahan kimia steril saat melakukan
iritatif perawatan luka
6.suhu lingkungan
yang ekstrem
7.faktor mekanis Kolaborasi
Gejala dan tanda 1. kolaborasi prosedur
mayor debridement, jika perlu
2. kolaborasi pemberian
-Subjektif: antibiotic
(tidak tersedia)
-Objektif
1. kerusakan
jaringan dan/atau
lapisan kulit
Kondisi Klinis
Terkait:
1.imobilisasi
2.gagal jantung
kongestif
3.gagal ginjal
4.doabetes melitus
5.imunodefisiensi
(mis.AIDS)

(0142) (L.14137) (I.14539)

Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan
Definisi : keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan
Berisiko mengalami 3X 24 jam di menurunkan risiko terserang
peningkatan harapkan tingkat organisme patogenik
terserang infeksi dengan
organisme kriteria hasil sebagai Observasi
patogenik. berikut :

Faktor resiko
1.penyakit kronis
2.efek prosedur
1. Monitor tanda dan
infasiv
- Kemerahan 5 gejala infeksi local dan
3.malnutrisi
(menurun) sistemik
4.peningkatan
- Nyeri 5
paparan organisme
(menurun)
patogen lingkungan
- Kultur darah 5
5.ketidakadekuatan
(membaik)
pertahanan tubuh
- Cairan berbau
primer Terapeutik
busuk 5
(menurun)
Kondisi Klinis
Terkait:
1.AIDS
2. Batasi jumlah
2.luka bakar
pengunjung
3.penyakit paru
3. Berikan perawatan pada
obstruktif kronis
kulit yang luka
4.diabetes melitus
4. Cuci tangan sebelum
5.tindakan invasiv
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
5.

Edukasi

1. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2015. Breast cancer facts and figure 2015-2016. Atlanta:
American Cancer Society

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher., Joanne M. Dochterman., cheryl M.

Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition.
Singapore: Mosby, Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari.,
Roxsana Devi Tumanggor. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi
Ke-6. Indonesia: CV Mocomedia.

Kementerian Kesehatan RI. (2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.

Kementerian Kesehatan RI: Jakarta

Kementerian Kesehatan RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker. Kesehatan RI: Jakarta

Modern Cancer Hospital Guangzhou. (2015). Diagnosis Kanker Payudara.

http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-diagnosis/breast-cancer-
diagnosis/. [diakses tanggal 3 September 2019].

Syaiffudin. (2010). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk

Keperawatan & Kebidanan, Ed. 4. Jakarta : EGC

PPNI. (2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.