RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT

dr. R OETOJO SORONG

Jalan A. Yani Klademak III-C Sorong Papua Barat
Telp/Fax (0951) 3173103

FORM TELAAH RESEP

Tgl :
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :

Administrasi Tepat Tidak Tepat Tindak Lanjut

1. Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :
2. Dokter :
3. Ruangan :
Farmasetik
Nama Obat
Dosis
Jumlah
Sigma
Klinis
Indikasi
Duplikasi
Alergi
Interaksi Obat

Paraf Apoteker

(................................................................)

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT

dr. R OETOJO SORONG
Jalan A. Yani Klademak III-C Sorong Papua Barat
Telp/Fax (0951) 3173103

FORM TELAAH RESEP

Tgl :
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :

Administrasi Tepat Tidak Tepat Tindak Lanjut

1. Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :
2. Dokter :
3. Ruangan :
Farmasetik
Nama Obat
Dosis
Jumlah
Sigma
Klinis
Indikasi
Duplikasi
Alergi
Interaksi Obat

Paraf Apoteker
(................................................................)