Lampiran 2 :

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni

ADMEN
TU x x
Penanggung jawab
barang x x
PJ Data (SP2TP x x
Bendahara x x
dst

UKM
PJ UKM x x
PL KIA x x
PL PROMKES x x
PL GIZI x x
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN x x
RUANG GIGI x x
LAB x x
UGD x x

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama) dst
Tim 2
(sebutkan
nama)
AHUN ..................................

Juli Agust Sept Okt Nop Des

x x

x x
x x
x x

x x
x x
x x
x x

x x
x x
x x
x x
Lampiran 3 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI Jan Peb Maret April Mei Juni

AUDIT

UKM KIA Gizi Kesling dst

UKP Pendaftaran Poli Umum UGD dst

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama) dst
Tim 2
(sebutkan
nama)
AHUN ..................................

Juli Agust Sept Okt Nop Des

Lampiran 4 :

RINCIAN KEGIATAN AUDIT (

Sasaran Audit Standar/Kriteria

UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Tim Audit yang menjadi
yang diaudit) Internal Acuan
Menilai proses Perencanaan (Sebutkan nama) Instrument
perencanaan KIA program KIA Akreditasi
Perencanaan
Prpgram (Bab
IV.1.2.3...)
KIA

Indikator dan
Menilai capaian Cakupan target program
kinerja KIA program KIA (Sebutkan nama) KIA : K1,K4 dst

dst

Mengetahui,........ ……….… , ...........................2020

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

Tanggal dan Tanggal dan

Metode Instrumen Audit
waktu audit waktu audit
Keterangan
Wawancara, Check list, Pand 05 sd 7 Juli 2020 5 sd 7 Des 2020
periksa
dokumen
perencanaan,
periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan

Check list
periksa laporan indikator dan 10 sd 12 Juli 10 sd 12 Des
bulanan KIA target kinerja 2020 2020

… , ...........................2020
ta Tim Audit

Anggota Tim Audit

Lampiran 4 :

RINCIAN KEGIATAN AUDIT (

Sasaran Audit Standar/Kriteria

UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Tim Audit yang menjadi
yang diaudit) Internal Acuan

KIA

dst

Mengetahui,........ ……….… , ...........................2016

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

Tanggal dan Tanggal dan

Metode Instrumen Audit
waktu audit waktu audit
Keterangan

… , ...........................2016
ta Tim Audit

Anggota Tim Audit

 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt :........................................

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit :

STANDART TELUSUR
NO DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN
/KRITERIA DOKUMEN
Apakah ada evaluasi kinerja tahun
1 Kriteria 4.1.1.2 sebelumnya lihat capaian kinerja PKP
apakah sudah disusun ceklist unt SMD draft ceklist SMD
apakah dilakukan koordinasi ttg data
yang terkait perencanaan

Kiteria..........(capaian
2 kinerja)

Kediri............................
( )
Auditor internal
No. Form : .............
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/201..
Halaman : 1 dari 1

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 5a : TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT (bentuk vertikal)

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES Perencanaan Pelayanan KIA UNIT: UKM KIA

KRITERIA AUDIT Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan
pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara
Perencanaan belum Periksa dokumen/rekaman
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti-bukti atau fakta yang
masukan dari sasaran mendukung)
dan Lintas Sektor

Capaian kinerja K1
belum sesuai dengan (jelaskan bukti-bukti atau fakta yan
standar yang Wawancara, periksa
ditetapkan dokumen/rekaman

Capaian kinerja K4
belum sesuai dengan (jelaskan bukti-bukti atau fakta yan
standar yang Wawancara, periksa
ditetapkan dokumen/rekaman
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……dapat menggunakan
pohon masalah atau diagram tulang ikan)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : (sebutkan tindakan perbaikan yang akan
dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan (untuk masalah yang berpotensi terjadi) :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit Kerja: Tim Audit Internal Auditee

Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi Tim Audit Internal tentang rencana kegiatan :
Lampiran 5a : TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT (bentuk horisontal)

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan P2 TB, unit terkait : Promkes, Laboratorium

Tim audit internal : 1. Andre 2. Joni 3. Lina

Waktu pelaksanaan : 8 Maret 2020
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti - Bukti Objektif

1 Belum ada regulasi eksternal berupa PMK 67/2016 blm tersedia

Pedoman Penanggulangan TB terbaru (sementara dicetak), petugas
(PMK 67/2016) menggunakan softcopy

Belum ada regulasi internal tentang Belum membuat pedoman TB

Pedoman Pelaksanaan Program TB yang ditandatangani Kapus (reg
internal)

2 SOP belum mengacu pada PMK 67/2016 SOP masih mengacu pada
Pedoman Nasional
Penanggulangan TB Tahun 2014

3 SOP Pengobatan tidak per kategori

pengobatan SOP digabung menjadi SOP
Tatalaksana Penderita TB
sehingga langkah kegiatan tidak
spesifik per kategori
N RENCANA TINDAK LANJUT

atorium

Ketidaksesuaian terhadap Standar/Kriteria/ Analisis Akar Tindakan

Standar/Kriteria/ Instrumen Persyaratan yang Permasalahan Perbaikan
Digunakan
Belum ada hardcopy regulasi PMK 67/2016 : Pedoman Pengadaan PMK
eksternal (PMK 67/2016) dan Penanggulangan TB 67/2016
regulasi internal berupa pedoman

Membuat
pedoman
mengacu pada
PMK 67/2016

SOP masih mengacu pada PMK 67/2016 : Pedoman Revisi SOP sesuai
Pedoman Nasional Penanggulangan TB PMK 67/2016
Penanggulangan TB Tahun 2014

SOP Pengobatan tidak per kategori PMK 67/2016 : Pedoman Buat SOP per
pengobatan Penanggulangan TB kategori kegiatan
Tindakan Tanggal Waktu
Pencegahan Penyelesaian
7 April 2020
(koordinasi dengan TU
untuk pengadaan)

20 Maret 2020

7-Apr-20

8-Apr-20
Lampiran 6 :Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit: standar akreditasi

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Puskesmas ABCD

Tim audit internal : 1. Ridwan 2. Joni 3. Andre
Waktu pelaksanaan : 12-14 Mei 2020

Telusur Fakta Temuan

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi
dokumen lapangan audit

1 Standar Apakah jenis-jenis

akreditasi pelayanan yang tersedia di
Puskesmas laboratorium sesuai dengan
8.1.1. yang ditetapkan
8.1.2

Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi

Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih

Apakah petugas tertib

menggunakan APD

Apakah penyerahan hasil

8.1.3. lab sesuai dengan ketentuan
2
8.1.4 yang berlaku

Apakah pelaporan hasil lab

yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan

Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
3 8.1.5
ketentuan yang ditetapkan

Apakah semua reagensia

diberi label
Rekomendasi
audit
Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(pelayanan TB)
Tim audit internal : 1. ... 2. ... 3. ….
Waktu pelaksanaan : ……………….

Telusur Fakta Temuan

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi
dokumen lapangan audit

1 Standar Apakah acuan regulasi/

Puskesmas pedoman/ referensi
Percontohan eksternal yang dipakai?
1.2.VIII.D.1.a

Apakah pelayanan TBC

masuk dalam SK Jenis
Pelayanan?
Apakah tersedia kebijakan
tentang Pedoman pelayanan
TBC di Puskesmas?

Apakah tersedia kebijakan

tentang Panduann
pelayanan TBC?

Apakah tersedia SOP

pengobatan TBC kategori I?

Apakah tersedia SOP

pengobatan TBC kategori II?

Apakah tersedia SOP

pencatatan dan pelaporan
pelayanan TBC?

Standar Apakah tersedia RUK

Puskesmas pelayanan TBC tahun 2023?
2 Percontohan
1.2.VIII.D.1.b

Apakah tersedia RKA

pelayanan TBC tahun 2022?
Apakah tersedia
KAP/program kerja
penanggulangan TBC tahun
2022?
Apakah tersedia KAK
penanggulangan TBC tahun
2022?
Apakah tersedia RPK
tahunan TBC tahun 2022?
Apakah tersedia RPK
bulanan TBC tahun 2022?
Apakah tersedia rencana/
pelaksanaan monev
pelayanan TBC tahun 2022?
Apakah tersedia rencana/
pelaksanaan pelaporanTBC
tahun 2022?
Apakah RPK disusun secara
Standar rinci (Januari s.d Desember)
Puskesmas berdasarkan usulan
Percontohan pengelola program dengan
1.2.II.1.b.2 memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dll)
 Apakah Rencana Usulan
Kegiatan(RUK) disusun
dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
Draft standar berdasarkan rencana
instrumen strategis Dinas Kesehatan
akreditasi Daerah Kabupaten/ Kota,
1.1.1.4 Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja? (R, D, W).

Apakah Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
Draft standar (RPK) Puskesmas disusun
instrumen bersama lintas program
akreditasi sesuai dengan alokasi
1.1.1.5 anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota?
(R,D,W)
Apakah Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
Draft standar Bulanan disusun sesuai
instrumen dengan Rencana
akreditasi Pelaksanaan Kegiatan
1.1.1.6 Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)

Berapa persentase orang

terduga TBC mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Standar (Jumlah orang terduga TBC
Puskesmas yang dilakukan
3 Percontohan pemeriksaan penunjang
1.2.VIII.D.1.b dibagi jumlah orang terduga
TBC dalam kurun waktu
satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)?

Draft standar Apakah ada ketetapan

instrumen indikator mutu pengendalian
4
akreditasi TBC (SK Indikator Mutu dan
4.4.1.1 Target Kinerja)?
Apakah ada ketetapan target
kinerja pengendalian TBC?

Apakah ada bukti capaian

dan analisis capaian
indikator mutu dan target
kinerja pengendalian TBC?
Apakah Data capaian
kinerja pelayanan TBC
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
Draft standar
hasil pelaksanaan PIS
instrumen
PK sebagai bahan
akreditasi
untuk pembahasan dalam
2.1.1.3
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah
kerja? (D,W)
Draft standar Apakah Tersedia Rencana
instrumen Usulan Kegiatan (RUK)
akreditasi UKM yang disusun
2.1.1.4 secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK? (D,W)

Draft standar Apakah Terdapat kegiatan

instrumen pemberdayaan masyarakat
akreditasi dalam pelaksanaan
2.1.2.3 pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM?
(D,W)

Draft standar Apakah Dilakukan

instrumen evaluasi dan tindak lanjut
akreditasi terhadap kegiatan
2.1.2.4 pemberdayaan masyarakat?
Draft standar Apakah Tersedia Rencana
instrumen Pelaksanaan Kegiatan
akreditasi (RPK) tahunan UKM yang
2.1.3.1 terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku? (R)

Draft standar Apakah Tersedia RPK

instrumen bulanan untuk masing-
akreditasi masing pelayanan UKM
2.1.3.2 yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan? (R)

Draft standar Apakah Tersedia Kerangka

instrumen Acuan Kegiatan (KAK)
akreditasi untuk tiap kegiatan dari
2.1.3.3 masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK
yang disusun? (R)

Apakah Dilakukan evaluasi

Draft standar terhadap rencana
instrumen pelaksanaan pelayanan
akreditasi UKM berdasarkan hasil
2.1.3.4 pemantauan ?(D.W)
 Apakah. Jika terjadi
perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan
Draft standar UKM berdasarkan hasil
instrumen pemantauan, kebijakan
akreditasi atau kondisi tertentu maka
2.1.3.5 dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan
kegiatan? (D)

Apakah tersedia
KAP/program kerja
Draft standar penanggulangan TBC tahun
instrumen 2022? (Referensi
5 permenkes nomor 67 tahun
akreditasi
4.4.1.2 2016 tentang
penanggulangan
tuberkulosis pasal 6)

Apakah tersedia KAK

penanggulangan TBC tahun
2022? (Referensi
permenkes nomor 67 tahun
2016 tentang
penanggulangan
tuberkulosis pasal 6)

Apakah ada ketetapan tim

TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter,
Draft standar perawat, analis laboratorium
instrumen dan petugas pencatatan
6 pelaporan terlatih (R) ?
akreditasi
4.4.1.3 (Referensi permenkes
nomor 67 tahun 2016
tentang penanggulangan
tuberkulosis pasal 17)

Draft standar apakah ada SOP

instrumen Permintaan OAT?
7
akreditasi
4.4.1.4
apakah ada SOP
Penerimaan OAT?

apakah ada SOP

Pengelolaan OAT?

apakah ada SOP

Pendistribusian OAT?
apakah ada SOP
Pemusnahan OAT?

apakah ada Bukti surat

permintaan, tanda terima,
berita acara terkait
permintaan penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian
dan pemusnahan OAT dan
non OAT?

Draft standar Apakah ada SOP

instrumen Pencatatan dan Pelaporan
8 Penanggulangan
akreditasi
4.4.1.5 Tuberculosis?
Apakah ada Register
Laboratorium tentang
pemeriksaan penunjang
TBC?

Apakah ada Panduan

wawancara Program
Penanggulangan
Tuberculosis?
 Apakah ada
Monitoring Pelaksanaan
Program Penanggulangan
Tuberculosis ?
Apakah ada monev Program
penanggulangan
Draft standar tuberculosis dikoordinasikan
instrumen dan dilaksanakan sesuai
9
akreditasi dengan rencana yang
4.4.1.6 disusun bersama lintas
program dan lintas sektor?

Draft standar Apakah ada SOP tentang

instrumen Pencatatan dan Pelaporan
10 Program Penanggulangan
akreditasi
4.4.1.7 Tuberkulosis ?
Apakah ada Bukti
pencatatan dan pelaporan
Program Penanggulangan
Tuberkulosis?

Apakah ada Register Pasien

TB?

Apakah ada Form TBC 01-

16?

Apakah dilaksanakan
pencatatan penanggulangan
TB di aplikasi?
Apakah dilaksanakan
pencatatan indikator mutu
TB di aplikasi INM?
Rekomendasi
audit
Lampiran 6 :Contoh instrument audit ; check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak

Total
Total Tingkat Kepatuhan (Compliance Jumlah Ya dibagi dengan
Rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
e suatu prosedur

Tidak berlaku
Contoh lain instrumen audit UKM KIA:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/ rekam

kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan K1, K4, Lihat rekam
indikator UKM Pertolongan Nakes, hasil evaluasi
KIA Kunjungan Neonatal kinerja

Indikator kinerja tercapai

yang mana

Mengapa indikator Lihat kalau

tersebut tidak tercapai ada upaya
perbaikan
melalui proses
PDCA

Adakah upaya yang

dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut

2 Prosedur Berapa compliance rate

pelaksanaan ANC ibu hamil (gunakan Amati 12 pasien
ANC ibu hamil check list) yang diperiksa
ANC

Tahapan prosedur yang

mana yang sering tidak
dikerjakan ?

Mengapa tahapan tersebut

tidak dikerjakan?
Fakta Temuan Rekomenda
lapangan audit si audit
Contoh lain instrumen audit gawat darurat

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit

1 Pelaksanaan Adakah ada prosedur

triase gawat triase ?
darurat

Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat
(lakukan pengamatan
terhadap penanganan
pasien gawat darurat)

Jika tidak dilakukan sesuai

prosedur, mengapa ?

Adakah upaya yang

dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur?

2 Response Bagaimana capaian

time response time gawat
gawat darurat darurat

Jika tidak tercapai

mengapa ?

Adakah upaya yang sudah

dilakukan untuk
mengupayakan
response time </= 5 menit
?
Rekomendasi audit
Contoh lain instrumen untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapa Temuan auRekomendasi audit

1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian kepatuhan

KESELAMATAN cuci tangan di ruang rawat
PASIEN:
Kepatuhan cuci
tangan

Mengapa indikator tersebut tidak

tercapai

Adakah upaya yang dilakukan

untuk mengupayakan pencapaian
indikator tersebut

2 Bagaimana capaian kepatuhan

Capaian sasaran identifikasi pasien pada pelayanan
keselamatan obat rawat jalan
pasien:
identifikasi
pasien

Jika tidak tercapai, mengapa

Upaya apa yang sudah dilakukan

Rekomendasi audit
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan UKM KIA Puskesmas ABCD
Tim audit internal : 1. Ridwan 2. Joni 3. Andre
Waktu pelaksanaan : 12-14 Mei 2020

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan

1 Standar Puskesmas Apakah pelayanan unit UKM

Percontohan 1.2.VIII.A.1.a KIA masuk di SK tentang
Tersedia regulasi internal jenis pelayanan di
program pelayanan antenatal Puskesmas?
(SK, SOP, Pedoman,
Panduan)

Apa saja regulasi eksternal

yang dipakai di UKM KIA ?
Apakah ada Pedoman,
Panduan, SOP untuk unit
UKM KIA?
dst
Standar Puskesmas Bagaimana Proses
Percontohan 1.2.VIII.A.1.b penyusunan perencanaan
Pelaksanaan program KIA program ?
sesuai manajemen
2 Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)

Apakah ada evaluasi data

kinerja, hasil IKH, data PIS
PK, untuk menyusun RUK?
dst
Standar Puskesmas Apakah bisa ditunjukkan SK
Percontohan 1.2.VIII.A.1.c tentang indikator dan target
Persentase ibu hamil yang pencapaian kinerja untuk
mendapatkan pelayanan unit UKM KIA
sesuai standar.
(Jumlah ibu hamil yang
3 mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

dst
mas ABCD

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

Observasi
dokumen lapangan audit audit
l
Lampiran7 :

PEMANTAUAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis Waktu
Rencana Tindak Target waktu Penanggung
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/ pelaksanaan
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah tindak lanjut

Tim audit internal : AUDITEE

..................... ...................................
...................................
 Status
penyelesaian