Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda - III/a, Penata Md Tk.I- III/b
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas .................. 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................. 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas ..........................
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

A Persiapan Pelayanan Kebidanan


1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
3 0.005 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 0.006 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
6 Melakukan Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium pengambilan darah Vena 0.003 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
7 Malakukan pengambilan air ketuban 0.001 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
8 Melakukan pemeriksaan bahan lab. Golongan Darah 0.002 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
9 0.001 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
10 0.005 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
12 0.006 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
13 Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0 Rencana 100 12 Bulan -
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
14 0.008 0 10 Rencana 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis


16 0.009 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan

17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0 Kegiatan 100 12 Bulan -

18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -

19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri 0.3 0 2 jam kegiatan 100 12 Bulan -

20 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus kecil 0.02 0 Kegiatan 100 12 Bulan -

G Pelayanan Asuhan Kebidanan


Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
21 pada kesehatan reproduksi remaja & menopouse, klimakterium, bayi,anak dan KB AKDR 0.001 0 kegiatan 100 12 Bulan -
kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra konsepsi.
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
22 0.03 0 10 kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
23 Melakukan KIE klien / pasien secara kelompok 0.004 0 kegiatan 100 12 Bulan -
24 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 Klien/pasien 100 12 Bulan -

25 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 Klien/pasien 100 12 Bulan -

I Rujukan Asuhan Kebidanan


26 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.03 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
27 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.1 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
J Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis
28 0.008 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan
29 0.008 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
30 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas keliling 0.003 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
31 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai kepala ruangan 0.015 0 tiap smester 100 12 Bulan -
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab
32 0.004 0 tiap smester 100 12 Bulan -
Puskesmas Pembantu
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai koordinator KIA/ rawat inap
33 0.006 0 tiap smester 100 12 Bulan -
puskesmas dgn perawatan
34 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit 0.08 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
35 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0.02 0 tiap kali 100 12 Bulan -
36 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0.08 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
37 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 2 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan asuhan kebidanan pada
38 0.005 0 kegiatan 100 12 Bulan -
keluarga )

39 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0.002 0 laporan 100 12 Bulan -

40 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0.01 0 laporan 100 12 Bulan -

JUMLAH 0

Ciamis , 02 Januari 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014


TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A Persiapan Pelayanan Kebidanan


1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien


2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

3 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
5 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

6 Melakukan Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium pengambilan darah Vena 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
7 Malakukan pengambilan air ketuban 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
8 Melakukan pemeriksaan bahan lab. Golongan Darah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

C Penegakan Diagnosa Kebidanan


Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah
9 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
10 kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

D Pelaksanaan Kolaborasi
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
12 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan


13 Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0 0 10 Rencana 100 12 Bulan - 0 10 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan


15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
16 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
10 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri 0 0 2 jam kegiatan 100 12 Bulan - 0 2 jam kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

20 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus kecil 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

G Pelayanan Asuhan Kebidanan


Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada
21 kesehatan reproduksi remaja & menopouse, klimakterium, bayi,anak dan KB AKDR kesehatan 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
reproduksi, pra nikah dan pra konsepsi.

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
22 0 0 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

H Pelaksanaan KIE
23 Melakukan KIE klien / pasien secara kelompok 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

24 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

25 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 10 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

I Rujukan Asuhan Kebidanan


Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis
26 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis


27 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

J Evaluasi Asuhan Kebidanan


Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis kegawatdaruratan
28 kebidanan 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan


Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan kebidanan
29 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan


30 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas keliling 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

31 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai kepala ruangan 0 0 tiap smester 100 12 Bulan - 0 tiap smester 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab Puskesmas
32 Pembantu 0 0 tiap smester 100 12 Bulan - 0 tiap smester 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai koordinator KIA/ rawat inap puskesmas
33 dgn perawatan 0 0 tiap smester 100 12 Bulan - 0 tiap smester 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

34 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

35 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0 0 tiap kali 100 12 Bulan - 0 tiap kali 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

36 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

37 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat


Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga )
38 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
39 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

40 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )


(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Ciamis, 31 Desember 2014.


Pejabat Penilai,

0
0
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000


0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0


0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0


0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0


#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

0
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

G8-N8)/G8)*100)-100))
I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN CIAMIS BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda - III/a, Penata Md Tk.I- III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas ..........................


0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ..................


0
0
e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas ..............................

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. Engkan Iskandar, MM.

b.      N I P 19610601 198803 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I - IV/b


drg. Engkan Iskandar, MM.
19610601 198803 1 004 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis


BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : ..............................
NIP : ..................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat


NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 2 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir 31 Desember 2014
31 Desember 2014. sebesar : .................., sedangkan Penilaian Perilaku Kerja Kepala UPTD Kesehatan
adalah sebagai berikut : Puskesmas ......................................

1. Orientasi Pelayanan 78 ( Baik )


2. Integritas 79 ( Baik )
3. Komitmen 79 ( Baik )
4. Disiplin 80 ( Baik )
5. Kerjasama 80 ( Baik )
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 396 - ...........................................
Nilai Rata - rata 79.2 ( Baik ) NIP. ................................................

skp ku sheet.2

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS


NAMA : ..................................................
NIP : ....................................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat


NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 2 Januari s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
24 September 2014. Kepala..................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ..........................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP....................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat


NO TANGGAL URAIAN
Penilai
2 25 September s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
31 Desember 2014. Kepala...................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ............................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP......................................

skp ku sheet.2

Anda mungkin juga menyukai