PERATURAN BUPATI MAMUJU

NOMOR 1 TAHUN 2017

TENTANG

PELAYANAN AMBULANCE GRATIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MAMUJU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pemenuhan kebutuhan

kesehatan dan mendukung peningkatan derajat kesehatan,
maka dipandang perlu untuk memberikan pelayanan
ambulance secara gratis;
b. bahwa pemberian pelayanan ambulance secara gratis
sebagaimana pertimbangan huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan Peraturan Bupati tentang Pelayanan Ambulance
Gratis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Provinsi Sulawesi Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 105, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4422);
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);

1
 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(lembaran Negara Republik Imdonesia Nomor 153 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587 sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4585);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036).
11. Peraturan Daerah Kabupaten Mamuju Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Mamuju Kabupaten Mamuju (Lembaran Daerah
Kabupaten Mamuju Tahun 2016 Nomor 71, Tambahan
Lembaran Daerah Nomor 49);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PELAYANAN AMBULANCE

GRATIS

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Mamuju;

2
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Mamuju dan perangkat dearah Kabupaten
Mamuju sebagai unsur penyelenggara pemerintahan di Kabupaten Mamuju;
3. Kepala Daerah adalah Bupati Mamuju;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Mamuju;
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju;
6. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Daerah Kabupaten Mamuju dan atau
Rumah Sakit Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat dan atau Rumah Sakit
Swasta di Kabupaten Mamuju yang bersatus type D dan type C;
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang disingkat dengan Puskesmas adalah adalah
Fasilitas pelayanan kesehatan unit pelaksana teknis Dinas kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setingi-
tingginya di wilayah kerjanya
8. Ambulance adalah kendaraan transportasi gawat darurat medis khusus orang
sakit atau cidera yang digunakan untuk membawanya dari fasilitas kesehatan
kefasilitas kesehatan lain guna perawatan lebih lanjut.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Pemberian pelayanan ambulance gratis dimaksudkan untuk lebih meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang ada di dalam daerah.

Pasal 3
Pemberian pelayanan ambulance bertujuan untuk meringankan beban
pembiayaan masyarakat terutama dalam hal penanganan kesehatan.

BAB III
DASAR KEBIJAKAN

Pasal 4
(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab dalam pelayanan ambulance gratis
dalam mewujudkan misi Pemerintah Daerah dalam peningkatan pelayanan
kesehatan gratis;
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan ambulance gratis menjadi beban
Pemerintah Daerah kecuali yang ditanggung oleh BPJS kesehatan;
(3) Penerimaan jasa ambulance gratis di puskesmas dari pemerintah Dearah
merupakan bahagian pendapatan puskesmas;
(4) Setiap orang dalam mendapatkan pelayanan ambulance gratis berhak
mendapat pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku.
(5) Setiap petugas kesehatan dan tenaga lainnya yang telah memberikan
pelayanan ambulance gratis berhak memperoleh imbalan sesuai ketentuan
yang berlaku;

3
 BAB IV
SASARAN

Pasal 5
(1) Pemanfaatan ambulance gratis hanya berlaku bagi penduduk Kabupaten
Mamuju yang belum menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan atau
sudah terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional tetapi kartu
kepesertaanya non aktif karena adanya tunggakan pembayaran;
(2) Pemanfaatan ambulance gratis sebagaimana dimaksud ayat (1) digunakan
untuk pasien yang akan dirujuk dari puskesmas kepuskesmas lain yang
memiliki kompetensi dan fasilitas kesehatan serta sumber daya tenaga
medis yang lebih memadai;
(3) Pemanfaatan ambulance gratis sebagaimana dimaksud ayat (1) digunakan
untuk pasien yang akan dirujuk dari puskesmas ke Rumah Sakit type D dan
atau Type C dalam wilayah Kabupaten Mamuju;

BAB V
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN AMBULANCE GRATIS

Pasal 6
(1) Dinas Kesehatan bertanggung jawab terhadap pengelolaan ambulance gratis
yang dilaksanakan oleh seluruh puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah
Mamuju;
(2) Ketentuan lebih lanjut tentang pengelolaan ambulance gratis ditetapkan
dengan Keputusan Bupati Mamuju;

BAB VI
PELAYANAN AMBULANCE GRATIS

Pasal 7
Pelayanan ambulance gratis di puskesmas meliputi :
a. Pasien gawat darurat dengan mengutamakan keselamatan nyawa;
b. Pasien dengan 155 diagnosa Penyakit tetapi karena faktor sumber daya
manusia tenaga medis yang tidak tersedia dan faktor fasiltas sarana dan
prasarana kurang memadai sehingga tidak bisa dilayani di puskesmas;
c. Pasien korban bencana baik darurat maupun non darurat dievakuasi dan
dilayanani di tempat terjadinya bencana ke puskesmas dan atau ke rumah
sakit;

BAB VII
TATA CARA PELAYANAN AMBULANCE GRATIS

Pasal 8
Untuk Menjamin Pelayanan Ambulance gratis secara maksimal yang
dilaksanakan oleh puskesmas diperlukan tata cara pelayanan sebagai berikut:
a. Puskesmas menyiapakan layanan call center dan atau tempat penyampaian
layanan 1 kali 24 jam;

4
b. Puskesmas menyiapkan tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya secara
bergilir 1 kali 24 jam;
c. Mobil ambulance harus selalu tersedia di puskesmas 1 kali 24 jam;
d. Pemeriksaan dan atau penjemputan pasien gawat darurat di rumah pasien
dilaksanakan oleh puskesmas setelah ada penyampaian melalui call center
dan atau penyampaian secara tertulis dari masyarakat;
e. Mengantar pasien yang telah dirawat di Puskesmas Perawatan Kembali ke
Rumah Pasien;

BAB VIII
BIAYA PELAYANAN AMBULANCE GRATIS

Bagian Pertama
Biaya Pelayanan Ambulance Gratis

Pasal 9
(1) Biaya pelayanan ambulance gratis ditanggung oleh Pemerintah Daerah
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten;
(2) Biaya pelayanan ambulance gratis sebagaimana dimaksud ayat (1) dari
Puskesmas dimana Pasien dirujuk ke Puskesmas lainnya dan atau dari
Puskesmas ke Rumah Sakit di wilayah Kabupaten Mamuju;
(3) Biaya pelayanan ambulance gratis sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. Biaya pemeliharaan ambulance gratis
b. Jasa Supir
c. Jasa Nakes Pengantar pasien
d. Biaya Pembinaan dan pengelola ambulance gratis;

Bagian kedua
Pembagian Biaya Pelayanan Ambulance Gratis

Pasal 10
Pembagian jasa pelayanan ambulance gratis meliputi :
a. Biaya Bahan Bakar Minyak dan Pemeliharaan Ambulance 50%
b. Jasa dan uang makan sopir 25%
c. Jasa dan uang makan nakes pengantar pasien 20%
d. Biaya pembinaan dan pengelola Dinas Kesehatan 5%

BAB IX
PROSEDUR PEMBAYARAN KLAIM JASA PELAYANAN
AMBULANCE GRATIS

Pasal 11
Klaim jasa pelayanan ambulance gratis puskesmas dilakukan oleh pengelola
ambulance secara berkala dan atau setiap bulan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju;

5
 Pasal 12
Klaim jasa pelayanan ambulance gratis puskesmas dilengkapi dengan bukti-
bukti administrasi klaim sebagai berikut:
a. Fotocopy identitas pasien yang dirujuk;
b. Fotocopy surat rujukan yang disahkan kebenarannya oleh dokter yang
merujuk dilengkapi keterangan kondisi pasien;
c. Surat tugas supir dan tenaga kesehatan puskesmas yang mengantar pasien
yang ditandangani oleh puskesmas dan atau rumah sakit tempat tujuan;
d. Surat Keterangan dari BPJS Kesehatan pasien yang bersangkutan belum
terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan atau sudah
terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional tetapi tidak
mendapat jaminan karena adanya tunggakan iuran/kartu kepesertaan non
aktif;
e. Formulir Pengajuan Klaim sesuai terlampir yang merupakanbahagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;
f. Bukti Pelayanan Ambulance sesuai terlampir yang merupakan bahagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;

Pasal 13
Pembayaran klaim jasa pelayanan ambulance gratis dibayarkan oleh Dinas
Kesehatan kepada puskesmas setelah dilaksanakan verifikasi atas klaim yang
diajukan oleh pusksemas.

BAB X
TANGGUNG JAWAB KLAIM

Pasal 14
Kebenaran terhadap isi dari klaim tarif jasa pelayanan ambulance gratis
seluruhnya merupakan tanggung jawab Kepala Puskesmas bersangkutan.

BAB XI
SANKSI

Pasal 15
(1) Penyalahgunaan pembayaran jasa pelayanan ambulance gratis dan atau
klaim yang diajukan bersifat fiktif atau tidak dapat dibuktikan kebenarannya
merupakan pelanggaran.
(2) Bagi Puskesmas yang melakukan pelanggaran sebagaimana dimaksud
padaayat (1), maka akan dikenakan sanksi berupa, pembatalan seluruh
klaim bulan yang bersangkutan dan bagi petugas yang terlibat langsung
didalamnya diwajibkan membayar denda sebesar jumlah seluruh klaim pada
bulan yang bersangkutan dan bagi Kepala Puskesmas akan dikenakan sanksi
administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

6
 BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 16
Dinas Kesehatan melalui tim yang ditunjuk melakukan pembinaan dan
pengawasan secara berkala terhadap penyelenggaraan pelayanan ambulance
gratis di puskesmas meliputi:
a. kualitas pelayanan kepada masyarakat,
b. standarisasi sarana dan prasarana serta SDM,
c. pengelolaan administrasi dan keuangan,
d. pengelolaan Manajemen puskesmas.

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Mamuju.

Ditetapkan di Mamuju
Pada Tanggal 5 Januari 2017

BUPATI MAMUJU,
ttd
H. HABSI WAHID
Diundangkan di Mamuju
Pada Tanggal 5 Januari 2017

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

ttd
MUH. DAUD YAHYA

BERITA DAERAH KABUPATEN MAMUJU TAHUN 2017 NOMOR 580

Disalin sesuai aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

MUHAMMAD YANI, SH. M.Si

Pangkat : Pembina
Nip : 19740915 199903 1 007