Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN
KEUANGAN PENELITIAN &
PENGABDIAN PADA
MASYARAKAT POLITEKNIK
NEGERI SAMBAS TAHUN
2020

PUSAT PENELITIAN &


PENGABDIAN PADA
MASYARAKAT
EDISI II
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Desember 2019
LAMPIRAN LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
KEUANGAN PENELITIAN &
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
TAHUN 2020

PUSAT PENELITIAN & PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Desember 2019

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


PRAKATA
Terbitnya draft lampiran laporan pertanggungjawaban keuangan penelitian &
pengabdian pada masyarakat Politeknik Negeri Sambas tahun 2020 Edisi II,
Berdasarkan panduan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat edisi V Politeknik
Negeri Sambas tahun 2020 yang menyebutkan bahwa pembiayaan penelitian mengacu
pada Peraturan Menteri Keuangan (PMK) tentang Standar Biaya Keluaran (SBK), yang
memuat kebijakan satuan biaya untuk SBK Sub-Keluaran Penelitian (SKP). Peraturan
tersebut mengatur pengganggaran kegiatan penelitian dengan mempertimbangkan jenis,
bidang penelitian, dan sub-keluaran yang dihasilkan.
Standar Biaya Keluaran (SBK) yang merujuk pada peraturan direktur jenderal
perbendaharaan nomor per-5 /PB/2018 Kementerian Keuangan Republik Indonsesia
tentang petunjuk pelaksanaan pembayaran nggran penelitian berbasis Standar Biaya
Keluaran (SBK) Sub Keluaran Penelitian (SKP). Pada pasal 8 bab IV tentang
pengalokasian Anggaran ayat 3 mengemukakan bahwa kegiatan penelitian berbasis
SBK SKP yang anggarannya dialokasikan dalam DIPA dilaksanakan dalam satu tahun
anggaran. Selain itu, pada pasal 13 terdapat point yang menegaskan untuk memberikan
beberapa bukti: 1). Laporan kemajuan pelaksanaan penelitian berdasarkan tahapan
sesuai perjanjian/kontrak dan/atau laporan hasil penelitian, 2). Surat Pernyataan
Tanggung jawab Belanja (SPTB) sebagaimana yang tercantum dalam lampiran.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Format Cover LPJ
(warna sampul/cover disesuaikan dengan warna laporan penelitian)

Kode/Nama Bidang* :........./.....................


Asli/ Copy* :.........

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (KEMAJUAN/AKHIR*)


PENELITIAN DOSEN
DANA DIPA

JUDUL PENELITIAN

TIM PENGUSUL
(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN)

Dibiayai oleh Dana Dipa POLTESA Nomor :…………….

POLITEKNIK NEGERI SAMBAS


SAMBAS
Bulan dan Tahun

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 1 Format Justifikasi Anggaran
1 Honorarium
Waktu Biaya yang
No Honor Honor/jam (Rp) Minggu
(Jam/minggu) diusulkan (Rp)
1 Pelaksana 1        
2 Pelaksana 2        
3 Pelaksana n        
             
Subtotal  
2 Pembelian Bahan Habis Pakai
Harga
Justifikasi Biaya yang
No Material Kuantitas satuan
Pembelian diusulkan (Rp)
(Rp)
1 Bahan habis pakai 1          
2 Bahan habis pakai 2          
3 Bahan habis pakai 3          
4 Bahan habis pakai n          
             
Subtotal  
3 Perjalanan
Harga
Justifikasi Biaya yang
No Material Kuantitas satuan
Perjalanan diusulkan (Rp)
(Rp)
1 Perjalanan 1          
2 Perjalanan 2          
3 Perjalanan n          
             
Subtotal  
4 Sewa
Harga
Justifikasi Biaya yang
No Material Kuantitas satuan
Perjalanan diusulkan (Rp)
(Rp)
1 Sewa 1          
2 Sewa 2          
3 Sewa n          
             
Subtotal  
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA  

Sambas, dd/mm/yy
Mengetahui
Ketua PPPM Ketua Peneliti

Nama Lengkap Nama Lengkap


NIP. NIDN.
Lampiran 2. Format Rekapitulasi Penggunaan Dana

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA
Tanggal Penerima Uraian Volume Jumlah
No. Harga Satuan
Harga
Kwitansi (Rp)
(Rp)
HONORARIUM
001 01/05/16 Ramlan Honorarium tenaga ahli 30 Jam 30.000 900.000
Web Design
Dst
PEMBELIAN BAHAN HABIS PAKAI
003 03/05/16 RM. Barokah Biaya konsumsi rapat 10 Bh 20.000 200.000
persiapan
Dst
PERJALANAN
005 Dd/mm/yy travelindo Perjalanan seminar 2 ok 600.000 1.200.000
Dst
SEWA
007 Dd/mm/yy Dagadu rent Sewa insidentil 1 hari 600.000 600.000
Dst
Jumlah 2.900.000
(terbilang: Dua Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 3.a. Format Pembayaran Honorarium (Satuan Jam)

DAFTAR HONOR

Daftar honor berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari 20xx

Jam Jumlah Tanda


No Nama Jabatan Golongan Honor/Jam Jumlah Bruto PPH 21
Efektif diterima Tangan
1 Dr. Name IVe .......... .......... .......... .......... .......... 1
2 Name IIId .......... .......... .......... .......... .......... 2
3 3

Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)

Sambas,
Ketua Peneliti

Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 3.b. Format Pembayaran Honorarium (Satuan Hari)
DAFTAR HONOR

Daftar honorarium berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari
20xx

Jumlah Jumlah Tanda


No Nama Jabatan Golongan Honor/Hari Jumlah Bruto PPH 21
Hari diterima Tangan
1 .......... .......... .......... .......... .......... 1
2 .......... .......... .......... .......... .......... 2
3 3

Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)

Sambas,
Ketua Peneliti

Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 3.b. Format Pembayaran Honorarium (Satuan Bulan)
1

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


DAFTAR HONOR

Daftar honorarium berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari
20xx

Jumlah Jumlah Tanda


No Nama Jabatan Golongan Honor/BulanJumlah Bruto PPH 21
Bulan diterima Tangan
1 .......... .......... .......... .......... .......... 1
2 .......... .......... .......... .......... .......... 2
3 3

Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)

Sambas,
Ketua Peneliti

Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 5. Format Daftar Hadir Penelitian
1

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


DAFTAR HADIR

Bulan Januari Bulan Januari


No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
1
2

Jumlah

Sambas,
Ketua Peneliti

Nama Lengkap
NIDN

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 6. Format Surat Tugas Penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

SURAT TUGAS
Nomor :

Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas
dengan ini menugaskan kepada :
Nama :.................................
NIP :.................................
Jabatan :.................................
Untuk bertindak sebagai Ketua Tim Kegiatan ....................... (sebutkan Judul Penelitian)
Pusat Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas
dengan ...... (Sebutkan mitra Kerjasama).

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Atas perhatian dan kerjasama, diucapkan terima kasih

Sambas,
Ketua PPPM

Nama Lengkap
NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

Lampiran Surat Tugas Nomor :

DAFTAR NAMA-NAMA TIM

(Sebutkan Judul dan Skema Penelitian)

No Nama Keahlian Jabatan


1 Lang Jagat,S.Si,MT Ketua Tim
2 Elis M.S,S.Pd,M.Sc Anggota Tim
3 Winda Apriani,ST,M.Eng Koordinator Peneliti
4 Theresia W.A,S.Kom,M.Kom Pembantu Peneliti
5 Pengolah Data
6 Petugas Survey
7 Pembantu Lapangan
8 Sekretariat Peneliti

Sambas,
Ketua PPPM

Nama Lengkap
NIDN

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 7. Format Kwitansi pembelian dengan nilai s/d Rp 249.999,-

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

MAK : KWITANSI Tahun Anggaran :


No. Bukti :

Sudah terima dari : Ketua Peneliti


Jumlah Uang : Rp. 150.000
Terbilang : Seratus Lima Puluh
Untuk Pembayaran : Pembelian 1 buah Catridge untuk menunjang kegiatan .....(sebutkan
judul penelitian)

Sambas
Ketua Peneliti Penerima

(ttd & Stempel Toko)

Nama Lengkap
NIDN.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 8. Format Kuitansi pembelian dengan nilai Rp 250.000,- s/d Rp 999.999,-

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

MAK : KWITANSI Tahun Anggaran :


No. Bukti :

Sudah terima dari : Ketua Peneliti


Jumlah Uang : Rp. 450.000
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian 1 buah Catridge untuk menunjang kegiatan .....(sebutkan
judul penelitian)

Sambas,
Ketua Peneliti Penerima

(ttd & Stempel Toko)

Nama Lengkap
NIP.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 9. Format Kuitansi pembelian dengan nilai >Rp 1.000.000

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

MAK : KWITANSI Tahun Anggaran :


No. Bukti :

Sudah terima dari : Ketua Peneliti


Jumlah Uang : Rp. 1.450.000
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian 10 buah Catridge untuk menunjang kegiatan .....(sebutkan
judul penelitian)

Sambas,
Ketua Peneliti Penerima

(ttd & Stempel Toko)

Nama Lengkap
NIDN.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 10. Contoh Nota Pembelian

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 11. Format Perhitungan Perjalanan Dinas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

NO. BUKTI :
BEBAN MAK : K W ITAN S I
Tahun Anggaran : 2016

SUDAH TERIMA DARI : Ketua Tim


BANYAKNYA UANG : Rp 1,660,000

TERBILANG : Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka pengambilan data penelitian (sebutkan judul
penelitian) berdasarkan Surat Tugas No. xxxx tanggal 18 Agustus 2016

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /UN29.20/PPM/2016


Tanggal : 18 Agustus 2016

No. RINCIAN BIAYA KETERANGAN


1 Uang Harian 3 Hari X Rp 300,000 Rp 900,000
2 Denpasar
Uang Penginapan 2 Hari X Rp 180,000 Rp 360,000
3 Transpor (PP) Rp 400,000 Rp 400,000

Jumlah Rp 1,660,000

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Sambas,
Ketua LPPM UHO, Penerima,
Ketua Tim

Nama Lengkap
R.NIDN
Marsuki Iswandi nama
NIP. 196511281991031005 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 1,660,000


Yang telah dibayar semula Rp 1,660,000
Sisa kurang/lebih Rp -

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 12. Format pengeluaran rill

DAFTAR PENGELUARAN RILL


Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Pegawai : Nama Lengkap
NIP : -
Jabatan : -
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD) Nomor : xxxx dengan kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


1. Transport Sambas - Pontianak @ Rp. 200.000,- x 2 Rp. 400.000
2. Uang Penginapan 2 hari @ Rp. 600.000 x 2 x 30% Rp. 360.000
Jumlah Rp. 760.000
Terbilang : Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan


dinas yang dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Sambas,
Ketua PPPM Pelaksana Surat Perjalanan Dinas

Nama Lengkap Nama Lengkap


NIP. - NIDN. -

Lampiran 13. Contoh Tiket Perjalanan

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


1

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 14. Contoh Nota Hotel/Penginapan

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 15. Format Surat Tugas Perjalanan Dinas

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
(P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com

SURAT TUGAS
Nomor: 39/ST/P3M-POLTESA/LT/2018

Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas, dengan ini menugaskan
kepada:

No. Nama Jabatan

1 Lang Jagat,S.Si,M.T Ketua Penelitian

2 Theresia Widji Astuti,S.Kom,M.Kom Anggota Penelitian

3 Winda Apriani,ST,M.Eng Anggota Penelitian

Untuk Tugas :

1. Lebih rinci mengenai tugas yang diberikan


2. Surat Tugas ini berlaku mulai tanggal 12 s.d 14 Agustus 2018

Pusat Penelitian dan Pengabdian


Kepada Masyarakat
Kepala

Lang Jagat, S.Si.,MT


NIP. 198311272014041001

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 16. Format SPPD lembar 1
I. Berangkat dari :
(tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
Ketua PPPM

Nama Lengkap
NIP.
II. Tiba di : Berakngkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas


(TempatKedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
PadaTanggal : Ketua PPPM
Ketua PPPM

Nama Lengkap Nama Lengkap


NIP.
NIP.
VI. Catatan Lain-lain

VII Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 17. Lembar SPPD lembar 2

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Ketua PPPM Nama Lengkap


2. Nama/NIPPegawaiyang a. Nama Lengkap
melaksanakandinas b. NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. MaksudPerjalananDinas

5. AlatAngkut yang dipergunakan


6. a. TempatBerangkat a.
b. TempatTujuan b.
7. a. LamanyaPerjalananDinas a.
b. TanggalBerangkat b.
c. c.
TanggalHarusKembali/Tibaditempatbaru
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebasan anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain :
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di :
Tanggal :
Ketua PPPM

Nama Lengkap
NIP.

Lampiran 18. Contoh Undangan Seminar Penelitian

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 19. Contoh Notulen Seminar Penelitian

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Notulen Focus Group Discussion

Judul Penelitian :...................


Hari/Tanggal :...................
Tempat :...................

Pembukaan : Pengantar materi diskusi yang di paparkan oleh


Ketua Tim Peneliti Bapak Dr. Ismail, SH, M.Hum
menjelaskan tentang potensi usaha yang ada di
wilayah pesisir, tipologi usaha yang merupakan
andalan yang bisa dikembangkan oleh calon
wirausahawan muda.

Pemateri I : Kepala Dinas Ketenagakerjaan menjelaskan tentang


potensi tenaga kerja

dst

Notulen

Firdaus, S.Sos

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 20. Format Daftar Absensi Peserta Seminar

DAFTAR HADIR PESERTA


SEMINAR PENDAHULUAN/AKHIR
(JUDUL PENELITIAN)

Hari/Tanggal :........................
Tempat :........................

No Nama Jabatan/Instansi Tandatangan

Ketua Tim

Nama Lengkap
NIDN.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 21. Format Penerimaan Transport Lokal

DAFTAR PENERIMA TRANSPOR LOKAL


SEMINAR PENDAHULUAN/AKHIR
(JUDUL PENELITIAN)

Hari/Tanggal :........................
Tempat :........................

No Nama Jumlah Diterima Tandatangan

Ketua Tim

Nama Lengkap
NIDN.

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 22. Contoh Nota Biaya Makan Seminar

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 23. Format Kontrak Sewa
SURAT PERJANJIAN
PENYEWAAN KENDARAAN RODA EMPAT

Pada hari ini, ………. tanggal ……. bulan ……. tahun …….., yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. Nama :  ............................
    Jabatan     :   Pemilik Rental ......................
Alamat :   Jln............................. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama        : ..................................
     Jabatan :   Ketua Tim penelitian.............................
Alamat :  ................................. selanjutnya disebut PIHAKKEDUA (II)
Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan Ikatan Perjanjian Penyewaan
Kendaraan Roda Empat dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menyewakan Kendaraan Roda Empat No. Polisi ... dan DT... kepada pihak kedua
dalam rangka pelaksanaan kegiatan penelitian......... ...............
2. Biaya sewa kendaraan roda empat sebesar Rp. xxx, - (terbilang) per hari include
BBM dan sopir selama .... hari (mulai tanggal ... s.d.....). Sehingga, total yang harus
dibayarkan sebesar Rp. xxx,
3. Waktu penyewaan kendaraan disesuaikan dengan kebutuhan dan dibuktikan
dengan kwitansi pembayaran penyewaan.
4. Segala kerusakan yang ditimbulkan selama masa penyewaan oleh pihak Kedua
menjadi tanggung jawab pihak kedua, sedangkan kerusakan yang disebabkan oleh
hal-hal yang diluartanggungjawab Pihak kedua menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama.
5. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka akan diselesaikan
dengan cara musyawarah dengan tetap berpedoman kepada aturan hukum yang
berlaku.
6. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan ikatan perjanjian penyewaan
kendaraan roda empat ini dan tunduk pada aturan yang berlaku.
Demikian surat perjanjian penyewaan kendaraan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Ketua Tim/ Pemilik Rental Kendaraan,

Nama Lengkap
NIDN.
-------------------------

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 24. Contoh STNK

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 25. Contoh Nota Sewa Kendaraan

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 26. Spesimen Materai 3000

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 27. Spesimen Materai 6000
1

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 28a. Contoh e-faktur Pajak

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 28b. Contoh Billing Faktur Pajak

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 29. Format SSP Manual

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 30. Satuan Biaya Sewa Kendaraan

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Lampiran 31. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB)

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


1

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019


Catatan :
Komponen Biaya biaya yang diperlukan dapat dilihat pada petunjuk Pelaksanaan
Pembayaran Anggaran Penelitian Berbasis Standar Biaya Keluaran sub keluaran
Penelitian dan satndar Biaya masukan tahun anggaran 2017. (ada di P3M Poltesa)

lampiran laporan keuangan PPPM Politeknik Negeri Sambas 2019

Anda mungkin juga menyukai