PERTANGGUNGJAWABAN
KEUANGAN PENELITIAN &
PENGABDIAN PADA
MASYARAKAT POLITEKNIK
NEGERI SAMBAS TAHUN
2020
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN)
Sambas, dd/mm/yy
Mengetahui
Ketua PPPM Ketua Peneliti
DAFTAR HONOR
Daftar honor berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari 20xx
Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)
Sambas,
Ketua Peneliti
Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 3.b. Format Pembayaran Honorarium (Satuan Hari)
DAFTAR HONOR
Daftar honorarium berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari
20xx
Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)
Sambas,
Ketua Peneliti
Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 3.b. Format Pembayaran Honorarium (Satuan Bulan)
1
Daftar honorarium berdasarkan Surat Tugas Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat No. xx/yy/20xx tanggal 2 Januari
20xx
Jumlah
Terbilang (yang disebutkan adalah jumlah Bruto)
Sambas,
Ketua Peneliti
Nama Lengkap
NIDN
Lampiran 5. Format Daftar Hadir Penelitian
1
Jumlah
Sambas,
Ketua Peneliti
Nama Lengkap
NIDN
SURAT TUGAS
Nomor :
Ketua Pusat Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas
dengan ini menugaskan kepada :
Nama :.................................
NIP :.................................
Jabatan :.................................
Untuk bertindak sebagai Ketua Tim Kegiatan ....................... (sebutkan Judul Penelitian)
Pusat Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas
dengan ...... (Sebutkan mitra Kerjasama).
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
Sambas,
Ketua PPPM
Nama Lengkap
NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 6303333/6303000; Fax : (0562) 392592
Laman : www. poltesa.ac.id; Email : poltesainfo@ymail.com
Sambas,
Ketua PPPM
Nama Lengkap
NIDN
Sambas
Ketua Peneliti Penerima
Nama Lengkap
NIDN.
Sambas,
Ketua Peneliti Penerima
Nama Lengkap
NIP.
Sambas,
Ketua Peneliti Penerima
Nama Lengkap
NIDN.
NO. BUKTI :
BEBAN MAK : K W ITAN S I
Tahun Anggaran : 2016
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka pengambilan data penelitian (sebutkan judul
penelitian) berdasarkan Surat Tugas No. xxxx tanggal 18 Agustus 2016
Jumlah Rp 1,660,000
Sambas,
Ketua LPPM UHO, Penerima,
Ketua Tim
Nama Lengkap
R.NIDN
Marsuki Iswandi nama
NIP. 196511281991031005 NIP.
Mengetahui/Menyetujui Sambas,
Ketua PPPM Pelaksana Surat Perjalanan Dinas
SURAT TUGAS
Nomor: 39/ST/P3M-POLTESA/LT/2018
Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Politeknik Negeri Sambas, dengan ini menugaskan
kepada:
Untuk Tugas :
Nama Lengkap
NIP.
II. Tiba di : Berakngkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
VII Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
4. MaksudPerjalananDinas
Dikeluarkan di :
Tanggal :
Ketua PPPM
Nama Lengkap
NIP.
dst
Notulen
Firdaus, S.Sos
Hari/Tanggal :........................
Tempat :........................
Ketua Tim
Nama Lengkap
NIDN.
Hari/Tanggal :........................
Tempat :........................
Ketua Tim
Nama Lengkap
NIDN.
Pada hari ini, ………. tanggal ……. bulan ……. tahun …….., yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. Nama : ............................
Jabatan : Pemilik Rental ......................
Alamat : Jln............................. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : ..................................
Jabatan : Ketua Tim penelitian.............................
Alamat : ................................. selanjutnya disebut PIHAKKEDUA (II)
Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan Ikatan Perjanjian Penyewaan
Kendaraan Roda Empat dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menyewakan Kendaraan Roda Empat No. Polisi ... dan DT... kepada pihak kedua
dalam rangka pelaksanaan kegiatan penelitian......... ...............
2. Biaya sewa kendaraan roda empat sebesar Rp. xxx, - (terbilang) per hari include
BBM dan sopir selama .... hari (mulai tanggal ... s.d.....). Sehingga, total yang harus
dibayarkan sebesar Rp. xxx,
3. Waktu penyewaan kendaraan disesuaikan dengan kebutuhan dan dibuktikan
dengan kwitansi pembayaran penyewaan.
4. Segala kerusakan yang ditimbulkan selama masa penyewaan oleh pihak Kedua
menjadi tanggung jawab pihak kedua, sedangkan kerusakan yang disebabkan oleh
hal-hal yang diluartanggungjawab Pihak kedua menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama.
5. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka akan diselesaikan
dengan cara musyawarah dengan tetap berpedoman kepada aturan hukum yang
berlaku.
6. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan ikatan perjanjian penyewaan
kendaraan roda empat ini dan tunduk pada aturan yang berlaku.
Demikian surat perjanjian penyewaan kendaraan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Nama Lengkap
NIDN.
-------------------------