ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G
DI RUANG ALAMANDA RSUD CIMACAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Belajar Lapangan Keperawatan Maternitas di

RSUD Cimacan Cipanas

OLEH
RESTHA MAULANI AULIA
029PA20098

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES PERMATA NUSANTARA CIANJUR
TAHUN 2021/2022
Nama Mahasiswa : Restha Maulani Aulia Widuri
Semester/Tingkat : 4/2
Tempat Praktek : R. Alamanda
Tanggal Pengkajian : 06 April 2022

DATA KLIEN
A.DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. G
2. Umur 31
3. Alamat : Geduk, Rt 001/007 kel. Palangsari kec. Cipanas
4. Pekerjaan : Tidak bekerja
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS/RB : 05 Maret 2022
7. Nomor Rekam Medis : 00.31.73.26
8. Ruangan : Alamanda
B.DATA KESEHATAN UMUM
1. Masalah kesehatan khusus : Tidak memiliki masalah khusus apapun
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu- jamuan
3. Riwayat alergi :
a. Obat-obatan : Tidak ada alergi obat-obatan
b. Makanan : Tidak memiliki alergi makanan
c. Bahan kimia tertentu : Tidak memiliki alergi terhadap bahan kimia
d. Cuaca : Tidak memiliki alergi terhadap cuaca
e. Lain-lain : Tidak ada
4. Diet Khusus : Tidak melakukan diet apapun
5. Penyakit bawaan : Tidak
6. Menggunakan alat bantu:
a. Gigi tiruan : Tidak ada
b. Kaca mata : Tidak memakai
c. Lensa kontak : Tidak memakai
d. Alat dengar : Tidak memakai
e. Lain-lain : Tidak ada

C. DATA UMUM MATERNITAS

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke :1 (satu)
 3. Menikah :Tidak diketahui
4. Status Obstetri : G (gravida)1 P(para)0 A(abortus)0

5. Anak sebelumnya :

Komplikasi
Tempat dan masalah
Umur Keadaan
No Jenis Cara persalinan BB selama
anak kesehata
Anak Kelami Lahir dan lahir proses
sekarang n saat ini
n penolong persalinan

- - - - - - - -

6. Tinggi Badan :167 cm

7. Berat Badan :128 Kg
8. Kenaikan BB selama kehamilan : 13
9. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Tidak pernah memakai alat kontrasepsi
a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:
Tidak ada masalah
b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini:
IUD
10. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: Perawatan
mobilisasi

D. DATA PSIKOSOSIAL UMUM

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
sekarang: Merasa bahagia setelah melahirkan
2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung):
Merasa nyaman karena suasa ruangan yang nyaman
3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran saudaranya) terhadap
kehamilan sekarang: -
E. PEMERIKSAAAN FISIK UMUM
1. Keadaan umum : sedikit nyeri
2. Neurologis : E4 V5 M6
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Kepala dan Leher
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Tidak
 Tipe rambut : Lurus
 Distribusi rambut : Bercabang, lepek.
 Warna rambut : Hitam
 Alopesia (kebotakan) : Tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
 Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+)
 Sklera ikterik (kekuningan) : Tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)

c. Telinga
 Cerumen : Tidak .
 Terpasang alat bantu dengar: Tidak.
d. Malar / Pipi
 Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita hamil):
Ada
 Acne (jerawat) : Tidak.
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Tidak
 Pilek : Tidak
 Terpasang alat bantu nafas: Tidak.
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Tidak
 Sariawan : Tidak
 Gigi palsu : Tidak
 Mukosa bibir : Lembab
 Gangguan gigi dan gusi : Tidak.
5. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Tidak.
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Tidak
  Nadi karotis : Teraba
6. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ
jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : Tidak
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya
 Perkusi
 Redup (normal) : Ya
 Auskultasi
 Bising jantung : Ada/tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada
reguler/irreguler
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Tidak
 Ronchi : Tidak
 Vesikuler (normal) : Ya

7. Abdomen
a. Inspeksi
 Datar/cembung : Ya
 Bekas operasi Sectio Caesaria : Tidak
 Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada
 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis) : Ada
 b. Auskultasi
 Peristaltik : Tidak diketahui
c. Palpasi:
 Massa : Tidak
 Turgor kulit : Elastis
d. Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada

e. Perkusi:
 Timpani : Ada
8. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Tidak
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra

 Jenis infus : RL
 Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 80x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Kemerahan
 Kekuatan otot : Lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
 Refleks patologis : (+/+)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak.
 Fraktur : Tidak.
b. Inferior (bawah):
 Edema : Tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
 Kekuatan otot : Lemah
 Refleks patela : (+/+)
 Refleks patologis : (+/+)
F. LAPORAN BAYI BARU LAHIR
1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3,5 kilo gram (normal 2500-3500 gram)
b. Panjang badan : 52 cm (normal 45-54 cm)
c. Lingkar kepala : 33 cm (normal 33-37 cm)
 d. Lingkar dada : 32 cm ( normal 2 cm lebih kecil dari LK)
e. Lingkar perut : 31 cm ( normal 30 – 38 cm)
f. Lingkar lengan : 12 cm ( normal 10 – 12cm )

2. APGAR Score
TGL / KARAKTERISTIKYANG 1 5
NO.
JAM DINILAI MENIT MENIT

1. 05/04/202 Appearance 1 2
2
Pulse 1 2

Grimace 2 2

Approximately 2 2

Refleks 2 2

Total 8 20

Kesimpulan : Bayi lahir langsung menangis, terlahir secara SC, warna

kulit badan kemerahan normal, pergerakan aktif, dengan G1 P0 A0.

G. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

TANGGAL JENIS HASIL

INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

05/04/2022 Hemoglobin 14,1 L 12,0 – 16,0

12.14 WIB
Eritrosit 4,86 L 3,80 – 5,20

MPV 7,5 L 8,0 – 12,0

 H. TERAPI YANG DIBERIKAN
TGL & JENIS RUTE INDIKASI
JAM DOSIS
TERAPI TERAPI
10,20 Cefadroxil Oral 2x500mg Untuk
13.50 mengatasi
infeksi bakteri.

Untuk
Asam mefenamat 3x500 mg meredekan
Oral
nyeri

Untuk
mengatasi
Hemafort 1x1 tab anemia pada
Oral
masa
kehamilan.

I. Rencana Asuhan Keperawatan Rawat Inap

Nama : Ny. G
Dx : 00.31.73.26

Diagnosa
No Intervensi Tindakan keperawatan Evaluasi
Keperawatan
(SOAP)

1. Ketidaknyamana - Mengkaji - Mengobservasi S : Nyeri luka

n berhubungan skala nyeri TTV operasi
dengan nyeri - Observasi - Mengkaji skala O : k/u baik
pada luka OP tanda tanda nyeri Kes cm
vital, TFU, - Menganjurkan
 kontraksi pasien untuk TD : 110/80 Mmhg
uterus, mencukupi N : 83x m
kandung kebutuhan nutrisi R : 24
kemih - Menganjurkan S : 36,6 C
- Di anjurkan pasien untuk Tfu = 2 jari
mengganti istirahat dibawah pusat
pembalut - Mobilisasi latihan Konut = Keras
minimal 6 miring kanan Pendarahan
jam sekali miring kiri, Pervaginam kurang
- Mobilisasi latihan bangun, lebih 10 cc.
(latihan latihan berjalan BAK terpasang DC
miring kanan kurang lebih 700cc.
miring kiri) Mobilisasi tirah
- Menjaga baring.
kebersihan A : Nyeri
perawatan P : Intervensi
luka SC agar dilanjutkan
tetap kering