LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. B

DENGAN CKR (Cidera Kepala Ringan)

DIRUANG TERATAI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TANGGAL 23 – 24 JUNI 2020

Disusun Oleh

Wahyu Hidayat Iriyanto

(1905027)

PROGRAM STUDI DIII JALUR RPL KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOKYAKARTA

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Cedera kepala istilah antara lain Traumatic Brain Injury adalah suatu
cedera akut pada susunan saraf pusat, selaput otak, saraf cranial termasuk
fraktur tulang kepala, kerusakan jaringan lunak pada kepala dan wajah baik
terjadi trauma secara langsung (kerusakan primer) maupun tidak langsung
(kerusakan sekunder) (Setiawan, 2010). Cedera kepala merupakan suatu
masalah kesehatan, sosial dan ekonomi yang paling penting diseluruh dunia
dan penyebab utama dengan kematian dan disabilitas permanen pada usia
dewasa (Roozenbeek et al, 2013 dalam Kusumasewi, 2014). Kasus pasien
dengan cedera kepala dapat menimbulkan masalah pada mental, kognitif, fisik
dan social (Travena & Cameron, 2011). Salah satu penyebab paling sering
terjadinya cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak
terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita (Aghakhani et al., 2013).
Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2%, dengan prevalensi
tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dant terendah di Jambi
(4,5%) dan angka insiden kecelakaan jalan di Indonesia tercatat masih cukup
tinggi. WHO memperkirakan pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan
menjadi salah satu penyebab penyakit dan trauma ketiga paling banyak di
dunia. Insiden cedera kepala di Eropa pada tahun 2010 terdapat 500 per
100.000 populasi (Irawan, 2010). Setiap tahun diperkirakan terdapat 1,4 juta
kasus cedera kepala, dengan lebih dari 1,1 juta yang datang ke Unit Gawat
Darurat (World Health Organization, 2010).
Pada kasus cedera kepala di IGD suatu rumah sakit orang yang
berperan dalam melakukan pertolongan pertama yaitu perawat. Peran perawat
sangat dominan dalam melakukan penanganan kasus cedera kepala (Sekar,
2015).Kecelakaan lalu lintas ini mengakibatkan berbagai cedera, yaitu cedera
kepala, thoraks dan ektremitas. Berdasarkan data Lampiran Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor:263/Menkes/SK/II/2010 beberapa dari provinsi
tercatat prevalensi cedera kepala secara Nasional yaitu Provinsi Kepulauan
Riau (18.9%), Papua Barat (18.0%), NAD (17.9%), Papua (16.8%), Sumatra
Selatan (16.7%), Jambi (16.5%), DIYogyakarta (16.4%) dan Sulawesi Utara
(16.1%). Data dari Polda DIY bahwa jumlah kejadian kecelakaan lalu lintas di
wilayah DIY tahun 2012 cukup tinggi antara lain Kabupaten Sleman sebanyak
1.548, Bantul sebanyak 1.420,Yogyakarta sebanyak 678, Gunung Kidul
sebanyak 453 dan Kulon Progo sebanyak 323 kejadian (Dinkes, 2013).
Peristiwa kecelakaan lalu lintas di provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
mengatakan bahwa cukup tinggi dalam enam tahun terakhir. Data Kepolisian
menunjukkan bahwa, kasus kecelakaan di DIY, setiap tahunnya meningkat
tiga kali lipat sebanyak 130 meninggal dunia 12% akibat kecelakaan lalu lintas
(Dinkes, 2013). Laporan Kepolisian menunjukkan bahwa 88% kematian
diakibatkan oleh cedera kepala (Dinkes, 2013). Menurut data dariKepolisian
Republik Indonesia (2011) tercatat bahwa jumlah kecelakaan mencapai
108.696 dengan 31.195 korban meninggal dan 35.285 mengalami luka berat,
dan 55,1% cedera kepala.
Menurut penelitian dari Instalasi Gawat Darurat RS Nur Rohmah dari
bulan Januari – Juli 2020 mengatakan bahwa tingkat populasi cedera kepala di
Gunungkidul didapatkan bahwa ada 56 kasus cedera kepala ringan (76%), 11
kasus cedera kepala sedang (15%) dan 7 kasus cedera kepala berat (9%) .
Penanganan yang dilakukan oleh perawat di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
merupakan tindakan yang bertujuan untuk menyelamatkan jiwa penderita
dengan cepat, tepat dan benar. Penanganan yang dilakukan saat terjadi cedera
kepala adalah menjaga jalan nafas penderita, mengontrol pendarahan dan
mencegah syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya komplikasi dan
cedera sekunder. Pada setiap keadaan yang tidak normal dan membahayakan
harus segera diberikan dalam tindakan resusitasi (Wahjoepramono, (2010).
Oleh sebab itu penulis tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan
secara komprehensif pada Bp. B dengan CKR di ruang rawat inap bangsal
Teratai RS Nur Rohmah Gunungkidul sebagai upaya promotif untuk
 meningkatkan status kesehatan pasien dan upaya preventif dar komplikasi
cidera kepala ringan

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diperolehnya gambaran dan pengalaman nyata pada Asuhan Keperawatan
pada pasien dengan Cidera kepala Ringan.
2. Tujuan khusus
Penulis mampu melakukan dokumentasi proses keperawatan secara
komprehensif, penulis mampu melakukan :
a. Tahap pengkajian sampai dengan menegakan analisis data
b. Mampu merumuskan Diagnosa Keperawatan pada pasen dengan CKR
c. Mampu merumuskan Rencana tindakan keperawatan pada pasien
dengan CKR
d. Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada pasien dengan CKR
C. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan ini adalah studi yang menggambarkan dan
mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada Bp. B dengan CKR
yang dilakukan diobservasi selama 2 X 24 jam di Ruang rawat inap
Teratai RS Nur Rohmah.
 BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik
secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan
Yuliani, 2011).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2011), cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital
ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik
dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi
karena robekannya substansi alba, iskemia, dan pengaruh massa karena
hemoragik, serta edema serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Menurut Doenges (2000), Cedera kepala yaitu adanya deformasi
berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang
tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang
merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan
2. Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi,
akselerasi deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.
a. Cedera Akselerasi: terjadi jika objek bergerak menghantam kepala
yang tidak bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala
atau peluru yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera Deselerasi: terjadi jika kepala yang bergerak membentur
obyek diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika
kepala membentur kaca depan
c. Cedera akselerasi-deselerasi: sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor benturan ringan.
d. Cedera coup-countre coup: terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukuli di
bagian belakang kepala.
e. Cedera rotasional: terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan
otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan
peregangan atau robeknya neuron dalam substansi alba serta
robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak .
3. Anatomi dan Fisiologi
a. Anatomi
b. Fisiologi
Fisiologi dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses
primer dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap
karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang
relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar
daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada
permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan
orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi
selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada
substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan
kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan
pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien
yang menderita cedera kepala traumatik berat.
4. Patofisiologi

5. Tanda dan Gejala

a. Gangguan kesadaran
b. Konfusi
c. Abnormalitas pupil
d. Awitan tiba tiba defisit neurologi
e. Perubahan tanda-tanda vital
f. Disfungsi sensori
g. Kejang
h. Sakit kepala
 6. Komplikasi
a. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur
b. kejang-kejang paska trauma
c. DM insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai
hipofisis penyakit (anonym, 2011)
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan dan Rontgen mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak
b. Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
c. X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang
d. Analisa gas darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika peningkatan tekanan intracranial.
e. Elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intracranial
8. Penatalaksanaan Medik
a. Oksigenasi dan IVFD
b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data fokus yang perlu dikaji
1) Biodata Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat,
tanggal MRS, no. RM, diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa,
tanggal pengkajian.
2) Biodata penanggungjawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, suku/bangsa, hubungan dengan pasien
3) Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi,
penyebab cedera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan
yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.
4) Pemeriksaan Fisik
 a) Keadaan Umum
5) Pemeriksaan Persistem
a) System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra,
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b) System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara,
pupil, orientasi waktu dan tempat)
c) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas)
d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan
frekuensi)
e) Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu
makan/minum, peristaltik, eliminasi)
f) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit,
luka/lesi
g) Sistem reproduksi
h) Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk
adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan
penggunaan obat-obatan)
2) Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing,
kelelahan, dan kelemahan otot)
3) Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual,
muntah)
4) Pola eliminasi
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Persepsi diri dan konsep diri
8) Pola toleransi dan koping stres
9) Pola seksual dan reproduksi
10) Pola hubungan dan peran.
11) Pola Keyakinan.
2. Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Keperawatan Menurut NANDA
2015
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cedera
kepala adalah disebutkan sebagai berikut :
a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan konsentrasi dan suplai oksigen ke otak.
b) Nyeri akut b/d agen injury fisik.
c) Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
d) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang
lama
e) Defisit perawatan diri : makan/mandi, toileting berhubungan
dengan kelemahan fisik dan nyeri
f) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma/laserasi kulit kepala
g) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat
penumpukan cairan /darah di dalam otak

3. Rencana Keperawatan Berdasarkan NOC & NIC 2013, Edisi Kelima

a. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan penurunan konsentrasi dan suplai oksigen ke otak.

Tujuan : Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang

efektif selama dalam perawatan.

NOC :

a) Circulation status (Status Sirkulasi)

b) Tissue Prefusion : Cerebral (Perfusi Jaringan : Serebral)

Outcome / Kriteria hasil :

a) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatikhipertensi
 3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
b) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
1) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
2) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
3) Memproses informasi
4) Membuat keputusan dengan benar
c) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
1) Berikan informasi kepada keluarga
2) Set alarm
3) Monitor tekanan perfusi serebral
4) Catat respon pasien terhadap stimulus
5) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap
aktivitas
6) Monitor jumlah drainase cairan serebrospinal
7) Monitor intake dan output cairan
8) Restrain pasien jika perlu
9) Monitor suhu dan angka WBC
10) Kolaborasi pemberian antibiotik
11) Posisikan pasien pada posisi semifowler
12) Minimalkan stimulus dari lingkungan.

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
2) Monitor adanya paretese
3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
 4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6) Monitor kemampuan BAB
7) Kolaborasi pemberian analgetik
8) Monitor adanya tromboplebitis
9) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.
b. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma).
Tujuan : Pasien bisa mempertahankan nyaman tidak nyeri selama
dalam menjalani perawatran
NOC : Pain Level (level nyeri),Pain control (control nyeri), dan
Comfort level (level kenyamanan)
Outcome / Kriteria hasil :
a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
c) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e) Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 g) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
h) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
i) Kurangi faktor presipitasi nyeri
c. Diagnosa 3: Ketidakefektifan Pola nafas b/d hipoventilasi.
Tujuan : Pasien mampu mempertahankan pola nafas efektif selama
menjalani proses perawatan
NOC :
Respiratory status : Ventilation (Status Respirasi : Ventilasi)
Respiratory status : Airway patency (Status Respirasi : Patensi Jalan
Napas)
Vital sign Status (status TTV)
Outcome / kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3) Tanda-Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC : Airway Management (Manajemen Jalan Napas)
1) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
 9) Berikan bronkodilator bila perlu
10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12) Monitor respirasi dan status O2
13) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
14) Pertahankan jalan nafas yang paten
15) Atur peralatan oksigenasi
16) Monitor aliran oksigen
17) Pertahankan posisi pasien
18) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
19) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.

d. Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas

yang lama
Tujuan : Pasien akan mempertahankan integritas kulit yang utuh selama
dalam perawatan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran (integritas jaringan :
kulit
dan membrane mukosa)
Outcome / Kriteria hasil :
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya ccedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan
NIC : Pressure Management (Manajemen Tekanan)
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekal
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8) Monitor status nutrisi pasien
9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
e. Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri : makan/mandi, toileting berhubungan
dengan kelemahan fisik dan nyeri.
Tujuan : Pasien akan meningkatkan aktivitas perawatan diri yang efektif
selama dalam perawatan
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) (Perawatan diri :
Aktivitas
sehari-hari)
Outcome / Kriteria hasil :
1) Klien terbebas dari bau badan
2) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC : Self Care assistane : ADLs (Asisten perawatan diri : Aktivitas
sehari-hari)
1) Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care.
4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 6) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
f. Diagnosa 6 : Risiko infeksi berhubungan dengan trauma/laserasi kulit
kepala.
Tujuan : Tidak terjadi risiko infeksi yang efektif selama dalam perawatan

NOC : Immune Status (status imun), Risiko control (control risiko)

Outcome / Kriteria hasil:
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
4) Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)
1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2) Pertahankan teknik isolasi
3) Batasi pengunjung bila perlu
4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
5) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
7) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
10) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
11) Tingkatkan intake nutrisi
12) Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2) Monitor hitung granulosit, WBC
3) Monitor kerentanan terhadap infeksi
4) Batasi pengunjung
5) Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6) Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang berisiko
7) Pertahankan teknik isolasi k/p
8) Berikan perawatan kulit pada area epidema
9) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
10) Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
11) Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12) Dorong masukan cairan
13) Dorong istirahat
14) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16) Ajarkan cara menghindari infeksi
17) Laporkan kecurigaan infeksi
18) Laporkan kultur positif

4. Implementasi Keperawatan (NOC & NIC Edisi 5)

Implementasi merupakan suatu tindakan keperawatan yang bertujuan
untuk mengatasi masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien untuk
itu diharapkan harus sesuai dengan intervensi atau rencana yang telah
dibuat.
 BAB III
PENGELOLAAN KASUS

Tgl pengkajian: 23 Juni 2020 Pukul: 17:00 Oleh: Wahyu Hidayat I

A. Data Biografi
1. Identitan pasien
Nama : Bp. B
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat tanggal lahir : Yogyakarta,04 Febuari 1979
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tahunan, Gunungkidul
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 23 Juni 2020
Pekerjaan : karyawan Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
No RM : 0207 XXX
Ruang : Teratai 2
Diagnose Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR) Multiple
Trauma

2. Keluarga / Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 39 Tahun
No. Tlp : 0813xxxx
Hub dengan pasien : Istri
Alamat : Tahunan, Gunungkidul
Riwayat Kesehatan

1. Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama Saat Dikaji
O = klien mengatakan nyeri
P = klien mengatakan saat miring dan bergerak
Q = nyeri seperti diberi beban
R = nyeri dirasakan dibagian kepala
S = skala nyeri 4
T = klien mengatakan mendapat obat dari RS
U = klien mengatakan tau penyebab Nyeri
V = klien mengatakan ingin sembuh
b. Keluhan tambahan
Klien mengatakan gatal-gatal
c. Alasan masuk RS
Keluarga mengatakan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
karna Bp. B sempat tidak sadarkan diri.
d. Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 23 Juni 2020 bapak B mengatakan sedang di perjalanan
(di jalan raya) mau pulang kerumah, tiba-tiba tertabrak oleh
kendaraan, bapak B langsung dibawa ke IGD RS Nur Rohmah jam
15:39 WIB Bp. B mengatakan setelah kecelakan tersebut sempat
tidak sadarkan diri, keluarga bapak B mengatakan bapak B sudah
berada di RS Nur Rohmah, penanganan di IGD RS Nur Rohmah
bapak B dilakukan pemeriksaan, GCS = E4,V5, M6, TTV:

TD=120/80mmHg, Nadi=82x/menit, suhu= 360 c, RR= 20x/menit

dan diberikan terapi O2 3-4 liter/menit, dilakukan pemasangan infus
di
tangan kanan dengan faktor tetes 20 tetes permenit, dan Terapi
 farmakologi yang diberikan: keterolak 1 gr, Asamtraneksamat 500
mg, Dexametason dan ceftriaxone 1 gr, setelah dilakukan
pemeriksaan lanjut kesadaran bapak B Compos mentis, karena
kondisi Bp B yang sempat tidak sadarkan diri, jam 16:35 WIB Bp B
diobservasi dibangsal Teratai RS Nur Rohmah, dan tanggal 24 Juni
2020 jam 07:21 WIB setelah di periksa oleh dokter spesialis Saraf
RS Nur Rohmah pasien diberikan pemberian terapi farmakologi
pantoprazole 1gr, ondansentron 1 ampul, manitol 4x125 ml
diberikan dalam larutan infus, ondansentron 2x1gr, dan di lakukan
pemeriksaan laboratorium, Rontgen thorax, Cranium, MSCT Head
(hasil terlampir), diruang Teratai 2 bapak B dilakukan lanjutkan
terapi farmakologi dan pemantauan perkembangan, dan tanggal 24
Juni 2020 jam 12:35 WIB dilakukan cek MSCT kepala. Jam 14: 15
WIB bapak B dilakukan pengkajian ulang kesadaran composmentis

GCS: E4, V5, M6, TD= 120/80, Nadi= 80x/menit, S= 36, 6 c, RR=
20x/menit, keluhan bapak B nyeri dan pusing saat bergerak dan
gatal-gatal pada tubuhnya terutama pada tangan, bapak B sudah 3
hari di ruang Teratai 2, pada tanggal 25 Juni 2020 jam 07:49
kesadaran bapak B yang menurun GCS: E3, V5, M6, maka jam
10:07 WIB bapak B di rujuk ke RS Bethesda Yogyakarta untuk
mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.

3. Kesehatan keluarga
Klien mengatakan mempunyai anak perempuan 1 dan kedua orangtua
masih hidup, bapak B mengatakan tidak ada penyakit keturunan, istri
bapak B mengatakan orangtua masih hidup dan tidak mempunyai
penyakit keturunan.
 Genogram :

Keterangan Gambar :
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal Satu Rumah

: Garis Keturunan
A. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola nutrisi –Metabolik
a. Sebelum Sakit
1) Makan
Frekuensi: 3x sehari Jenis: Nasi, lauk, paut Porsi 3 porsi sehari
Pantangan makan : tidak ada pantangan makan Makanan
tambahan: tidak ada makanan tambahan Kebiasaan makan:
dirumah
Nafsu makan: baik
2) Minum
Jumlah minum: 600 cc/hari Jenis: air putih dan teh manis
Minuman yangdisukai: teh manis
Pantangan minuman: tidak ada pantangan minum
b. Selama di RS
1) Makanan
Jenis diet: tinggi protein dan energi Frekuensi makan: 3xsehari
Porsi yangdihabiskan ½ poersi Jenis makanan: diet lunak
Keluhan : tidak ada keluhan saat makan

2. Selama sakit
a. Buang air Besar b. Buang Air kecil
Frekuensi: 1x 2 hari Frekuensi: 3x/24 jam
Waktu: malam hari jumlah : 700-100cc/hari
Warna: coklat warna : kuning jernih
Konsitensi: lembek padat bau: pesing
Posisi : duduk keluhan: tidak ada
keluhan: tidak ada keluhan alat bantu: kateter no 16
B. Pola Aktivitas/ Istirahat tidur
1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktivitas
Klien mengatakan tidak pernah olahraga, tidak menggunakan alat
batu kegiatan sehari-hari dilakukan secara mandiri
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Berpakaian/berdandan √
3 Eliminasi √
4 Mobilisasi di TT √
5 Pindah √
6 Ambulasi √
7 Naik tangga √
8 Memasak √
9 Belanja √
10 Merapikan rumah √
Ket:
0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perludibantu orang lain
3= perlu dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total

b. Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidur sehari 7-8 jam perhari,tidak ad penghantar
tidur, tidak ada gangguan tidur, tidur di temanin oleh istri, tidur
menggunakan bantal dan selimut, tidak ada keluhan saat tidur
 c. Kebutuhan istirahat
Klien mengatakan tidur hanya malam hari saja kurang lebih 8 jam,
tidak ada tidur siang karna bekerja disiang hari.

2. Selama sakit
a. Kebutuhan aktivitas

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Berpakaian/berdandan √
3 Eliminasi √
4 Mobilisasi di TT √
5 Pindah √
6 Ambulasi √

Ket:
0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perlu dibantu orang lain
3= perlu dibantu orang lain dan alat 4= tergantung total
b. Kebutuhan tidur
Klien mengatakan kebutuhan tidur siang klien kurang lebih 2 jam
sehari, tidur malam kurang lebih 8 jam sehari, tidak ad penghantar
tidur, klien tidur menggunakan selimut.
C. Pola kesehatan diri sebelum sakit
1. Kebersihan kulit
Klien mandi pagi dan sore hari, klien mandi menggunakan sabun tidak
 ada keluhan saat mandi
2. Kebersihan rambut
Klien keramas sore hari menggunakan sampo, tidak ada keluhan saat
keramas
3. Kebersihan telinga
Klien mengatakan tidak pernah membersihkan telinga, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada keluhan pada
pendengaran
4. Kebersihan mata
Klien mengatakan membersihkan mata saat mandi dan saat mau sholat
5. Kebersihan mulut
Klien mengatakan menggosok gigi 2 kali sehari pagi, dan malam hari
klien menggunakan pasta gigi saat menggosok gigi

6. Kebersihan kuku
Klien mengatakan mengguntingg kuku saat panjang saja, klien tidak
menggunakan cat kuku, kuku klien kotor dan panjang
D. Pola managemen kesehatan- persebsi kesehatan
1. Pemahaman tentang arti sehat: klien mengatakan paham arti sehat
2. Promosi kesehatan: klien mengatakan jarang mengikuti promosi tentang
kesehatan
3. Perlindungan kesehatan: klien mengatakan cuci tangan sebelum makan
4. Pengetahuan tentang periksa diri sendiri: klien periksa di puskesmas
ketika sakit
5. Riwayat medis dan hospilalisasi: klien mengatakan baru pertama masuk
RS
6. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: klien mengatakan berobat
kepelayanan kesehatan
7. Gaya hidup
 a. Penggunaan TEMBAKAU: Tidak menggunaan TEMBAKAU
b. Penggunaan NAPZA: Tidak menggunaan NAPZA
c. Minum Alkohol: Tidak Minum Alkohol
d. Minum Kopi: Tidak Minum Kopi
E. Pola reproduksi- Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah mimpi basa, klien sudah
mempunyai anak perempuan satu, tidak ada gangguan pada reproduksi klien
F. Pola kognitif-Persebsi sensorik
1. Keadaan Mental klien: Tenang
2. Tingkat Ansietas: Ringan
3. Tingkat pendidikan: SD
4. Kemampuan menggambil keputusan: dibantu oleh istri
5. Berbicara/ Berkomunikasi: klien berbicara jelas dan volume suara
sedikit pelan, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, klien paham
tentang informasi kesehatan tentang dirinya
6. Pendengaran: klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, telinga
kanan kiri klien tidak ada gangguan, dan klien tidak menggunakan
aksesoris
Penglihatan: klien tidak menggunakan kaca mata, klien tidak buta warna
dan tidak ada gangguan penglihatan.
7. Penciuman: klien mampu membau makan dari RS , tidak ada gangguan
pada penciuman
8. Pengecapan: klien tau membedakan makan pahit dan manis dalam
makanan
9. Persebsi ketidak nyamanan: klien mengatakan nyaman.
G. Pola konsep Diri
1. Gambaran Diri: klien mengatakan bersyukur pada Tuhan karna masi di
beri hidup
2. Ideal diri: klien mengatakan ingin menjadi kepala rumah tangga yang
 baik, tapi keadaan klien sekarang kurang sehat
3. Harga Diri: klien percaya bahwa keaadanya akan membaik dan pulih
4. PeranDiri: klien mengatakan selama sakit peran ayah terganggu
5. Identitas klien: klien berusia 40 tahun berjenis kelamin laki-laki klien
bekerja sebagai karyawan swasta
H. Pola mekanisme koping
1. Pengambilan keputusan: dibantu oleh istri
2. Hal yang dilakukan saat mendapatkan masalah: klien berdiam diri,
kadang tidur dan kadng berdoa
I. Pola peran dan berhubungan
1. Dalam keluarga klien menjalakan peran sebagai ayah bagi anaknya dan
kepala rumah tangga bagi keluarganya
2. Klien puas dalam menjalaknkan perannya
3. Bagi klien keluarga adalah yang pertama bagi dirinya dan sangat penting
4. Struktur dan dukungan keluarga:klien selalu mendapatkan dukungan dan
motivasi dari keluarga dan istrinya
5. Hubungan klien dengan orangtua: hubungan dengan orangtua klien baik
dan perkawinan klien baik
6. Pola membesarkan anak dan menyekolahkan anakdan mengajarkan
pendidikan keagamaan pada anaknya
7. Hubungan dengan orang lain: klien ikut serta dalam kegiatan kampung
8. Selama sakit: hubungan dengan orangtuda dan keluarga masih baik dan
juga denga masyarakat juga baik, hubungan denga pasien kurang baik
karna klien masih kurang sehat
J. Pola nilai dan keyakinan
1. Sebelum sakit
Klien beragama islam dan tidak ada larangan agama, klien rajin ikut
jumatan di masjid, dan sholat
2. Selama sakit
 Selama di RS klien terganggu sholat karna klien dalam kondisi sakit
serta sulit bergerak, karna tangan klien terpasang gibs, istrinya yang
selalu mendoakan klien selama di RS
3. Klien tidak membutuhkan kunjungan rohani: karna orangtua dan istri
klien selalu mendoakan klien
F. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran Tinggi badan: 150 cm
b. Pengukuran Berat Badan: 65 kg
IMT=BB = 65 = 65 = 28.88

TB2 1,5 x1,5 2,2

c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120 /80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360c
RR : 20x/menit
d. Tingkat kesadaran:
1) Kualitatif: Composmentis
2) Kuatitatif: E4, V5, M6= 15
e. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk kepala simetris (nomocehal), rambut berwarna hitam
kulit kepala berminyak, tidak ada benjolan, terdapat luka di prontalis
kanan (diatas alis mata kanan) dengan 2 jaitan dan terdapt dipipi 1
jaitan
b. Mata : konjungtiva merah, sclera berwarna merah, refles cahaya
positif, pupil terangsang saat terkena cahaya, bapak B tidak
menggunakan kaca mata.
c. Telinga: bentuk telinga simetris, dan lengkap kiri dan kanan tidak
 ada perdarahan, adalah darah yang membeku di telinga kanan, bekas
kecelakan tanggal 23 Juni 2020 Fungsi pendengaran baik, bersih,
tidak keluar cairan ditelinga dan tidak ada bekas tindik pada telinga
d. Hidung : Posisi septum ditengah, tidak ada peradangan, perdarahan,
penciumaan baik
e. Mulut dan tenggorokan: Mulut kurang bersih dan ada bau
mulut ,bapak B bibir klien tidak kering, ada bekas luka lecet di atas
bibir klien, tosil T1: normal, klien tidak menggunakan aksesoris gigi
f. Leher : bentuk leher simetris, terdapat replek menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
g. tengkuk: tidak ada kaku kuduk
h. Dada :
1) Kardiovaskuler
a) Inspeksi: dada berbentuk simertos, pengembangan suara
sama, tidak ada kelainan bentuk dada tidak menggukan alat
bantu pernafasan Pergerakan dinding dada simeris, tidak ada
luka dan retasi dada, jenis pernafasan perut, tidak ada luka
lecet pada dada
b) Palpasi; Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada tidak
terdapat masa
c) Perkusi :batas jantung atas ICS:2, batas jantung bawah:
ICS:5, atas paru atas ICS:3, batas paru bawah ICS: 6
d) Auskultasi: Bunyi jantung lup dup, tidak ada bunyi tambahan
pada jantung, Suara nafas Vesikuler
2) Pernafasan
a) Inspeksi: Gerakan ekspirasi dan inspirasi simetris tidak ada
kelainan bentuk dada Tidak ada luka maupun bekas luka
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi; Sonor di seluruh lapang paru
 d) Auskultasi; Suara nafas Vesikuler
i. Punggung : Inspeksi: Tidak ada luka maupun bekas luka ada kelainan
bentuk punggung, punggung klien sedikit kifosis.
j. Abdomen :
1) Inspeksi Kulit berwarna sawo matang,tidak ada bekas operasi
2) Auskultasi: bising usus terdengar 20x/menit
3) Perkusi: tidak ada asietas pada abdomen,dan tidak ad nyeri
tekan pada abdomen
4) Palpasi: tidak ada massa
k. Anur dan Rektum: tidak ada perdarahan dan tidak ada hemoroid
l. Genetalia: tidak ada luka lecet dan tidk ada kelainan pada
genetalia,terpasang selang kateter
m. Ekstermitas atas dan bawah:
1) Atas: Anggota gerak lengkap tangan kanan dan kiri dapat
berfungsi dengan baik.
2) Bawah: Anggota gerak lengkap tidak terdapat varises tidak
ada edema

Kekuatan otot :5 5
5 5
 Pemeriksaan Test Diagnostik
1. Hasil laboratorium
Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979
Alamat: Gunungkidul Ruangan : IGD
Dokter : dr Nafida Tgl Daftar: 23 Juni 2020/ 19:05WIB
No Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujuk
2. EKG
1 Gulkosa 138,6 Mg/dl 70- 140,0
Sesaat

Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979

Alamat: Gunungkidul Ruangan: IGD
Tgl Daftar: 23 Juni 2020
PR: 59 P-R-T asex: 59, 83, 10 abnormal

Int:182 Dur: 88 normal

QTC: 418/418left ventricular hypertro

3. MSCT kepala
Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979
Alamat: Gunungkidul Ruangan: Teratai 2
Dokter: dr. FX Siswahyudi
Tgl Daftar: 24 Juni 2020/ 12:35 WIB
Kesan : gambaran epidural hematoma tipis di region dan temporalis
dan protalis sinistra disertai dengan pneumoce phallus multi
didalamnya SAH di falx cerebri anterior

Soft fissue swelling region frontemporal bilateral dengan emfisema

subcutis
4. Foto Thorak
Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979
Alamat: Gunungkidul Ruangan: IGD
Dokter: dr. FX Siswahyudi Tgl Daftar: 24 Juni 2020/ 11: 05 WIB
Kesan: peningkatan corakan brochovaskuler pulmo tak tampak
gambaran contusion pulmo maupun hidropneumothorax, besar cor
normal. Tak tampak fraktur maupun dislokasi pada sistem tulang yang
tervisualisasi.

5. Program pengobatan
a. Obat parentral
1) Ondansentron 3x 500 mg
2) Manitol 4 x125
3) Pheritoin 2 x 100
4) Asamtraneksamat 3 x 500 mg
5) Keterolac 2x 1 gr
6) Ceftriaxone 2x 1 gr
No Nama Indikasi Kontra Efek samping Implikasi
Obat indikasi Kep
1 Keterolac Untuk Hipersensit Mual, Pantau
2x 1 gr mengurangi if terhadap muntah, pusing mual dan
nyeri keterolak muntah
2 Ondanse Untuk Wanita Sakit kepala, Mentau
ntron 3x mencegah mual haim dan pusing sesak Respirasi,
500 mg dan muntah menysui, nafas dan sakit
gangguan kepala
pencenaan
3 Manitol Mengurangi Gagal Dehidrasi Mentau
4 x125 tekanan dalam jantung, Mengantuk, belence
kepala penyakit sakit kepala, cairan
ginjal,alregi vertigo
, terhadap
manitol
4 Pheritoin Mencegah aritmia, Mengantuk, Pantau
2 x 100 dan mengotrol gagal hati, sakit kepala, Vertigo
mg kejang yang alergi vertigo, pusing
terjadi terhadap
phenytoin
5 Asam Mencegah Penyempit Mual, Memantau
traneksa perdarahan lam an muntah, sakit balance
mat 3 x pembuluh kepala, diare cairan
500 mg darah
ANALISIA DATA

Tgl/ Pengelolaan Data Masalah Penyebab

No.
1. DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Injuri (Fisik)
dibagian kepala.
DO: Wajah pasien menyeringai
(menahan sakit), tangan
pasien memijat letak nyeri di
kepala, skor nyeri 7,
mendapatkan therapy
ketorolac 2x1gr.
2. DS: Pasien mengatakan terdapat Resiko Infeksi Kerusakan Jaringan
luka di bagian kepala.
DO: Terdapat luka di frontalis
kanan (diatas alis mata
kanan) dengan 2 jahitan dan
terdapat dipipi 1 jahitan

3. DS: Pasien mengatakan pusing Defisit Perawatan Diri Nyeri

dan nyeri kepala saat
bergerak
DO: Pasien masih bergantung
dengan keluarga saat
melakukan aktivitas (Mandi,
Berpakaian, Eliminasi,
Mobilisasi di TT, Pindah,
Ambulasi)
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl/No Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri (Fisik)
Ditandai dengan :

DS: Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala.

DO Wajah pasien menyeringai (menahan sakit), tangan pasien memijat letak nyeri
: di kepala, skor nyeri 7, mendapatkan therapy ketorolac 2x1gr.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Resiko Kerusakan Jaringan

Ditandai dengan :

DS: Pasien mengatakan terdapat luka di bagian kepala.

DO: Terdapat luka di frontalis kanan (diatas alis mata kanan) dengan 2 jahitan dan
terdapat dipipi 1 jahitan
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Nyeri
Ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan pusing dan nyeri kepala saat bergerak.
DO: Pasien masih bergantung dengan keluarga saat melakukan aktivitas (Mandi,
Berpakaian, Eliminasi, Mobilisasi di TT, Pindah, Ambulasi)

Tanda tangan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Bp. B
Ruangan : Teratai 2
Tanggal : 23 Juni 2020
Nama Mahasiswa : Wahyu Hidayat
No DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN Rasional
KEPERAWATAN & DATA
PENUNJANG Tujuan dan Kriteria Tindakan

1. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam
17:00 WIB 17:00 WIB 17:00 WIB 17:00 WIB
Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Observasi skor nyeri  Mengetahui skor nyeri
Agen Injuri (Fisik) ditandai keperawatan selama 2x24 jam yang dialami pasien. pasien apakah sudah
dengan : diharapkan Pasien tidak  Beri Posisi yang nyaman berkurang atau tidak.
DS : Pasien mengatakan nyeri mengalami nyeri, dengan pada pasien  Jika pasien nyaman
dibagian kepala. kriteria hasil:  Ajarkan teknik relaksasi dengan possisinya
DO : Wajah pasien menyeringai  Mampu mengontrol nyeri nafas dalam untuk kemungkinan rasa nyeri
(menahan sakit), tangan pasien (tahu penyebab nyeri, mengontrol nyeri akan berkurang
memijat letak nyeri di kepala, mampu menggunakan  Beri lingkungan yang  Untuk mengurangi rasa
 skor nyeri 7, mendapatkan tehnik nonfarmakologi aman dan tenang nyeri yang dialami
therapy ketorolac 2x1gr. untuk mengurangi nyeri)  Kolaborasi dengan pasien.
 Melaporkan bahwa nyeri teman sejawat dalam  Lingkungan yang aman
berkurang dengan member therapy dan tenang dapat
menggunakan manajemen analgetik sesuai indikasi membuat pasien dapat
nyeri dokter beristirahat.
 Mampu mengenali nyeri  Mengurangi rasa nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan agar therapy tidak
dan tanda nyeri) terputus.
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidakmengalami gangguan
tidur

2. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam
17:10 WIB 17:10 WIB 17:10 WIB 17:10 WIB
 Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi secara  Untuk mengetahui
dengan Resiko Kerusakan keperawatan selama 2x24 jam langsung luka pasien kondisi luka pasien
Jaringan ditandai dengan : pasien tidak mengalami infeksi  Observasi adanya  Untuk mengetahui
DS :Pasien mengatakan terdapat dengan kriteria hasil: tanda-tanda infeksi apakah ada tanda-tanda
luka di bagian kepala.  Klien bebas dari tanda dan  Cek angka leukosit bila infeksi pada kondisi
DO : Terdapat luka di frontalis gejala infeksi (dolor, diperlukan pasien saat ini
kanan (diatas alis mata kanan) rubor, kalor, tumor,  Rawat luka setiap hari  Untuk menentukan
dengan 2 jahitan dan terdapat fungsio laisa)  Kolaborasi dengan apakah terdapat infeksi
dipipi 1 jahitan  Menunjukkan kemampuan teman sejawat dalam pada pasien
untuk mencegah timbulnya member therapy  Untuk menghindari
infeksi Antibiotik sesuai terjadinya infeksi pada
 Jumlah leukosit dalam indikasi dokter pasien
batas normal  Untuk mencegah
 Menunjukkan perilaku /menyembuhkan pasien
hidup sehat dari infeksi
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
3. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam
17:20 WIB 17:20 WIB 17:20 WIB 17:20 WIB
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk  Untuk melatih pasien
berhubungan dengan Nyeri keperawatan selama 2x24 jam mobilisasi (bergerak) mobilisasi
ditandai dengan : Defisit perawatan diri teratas  Anjurkan keluarga  Untuk memotivasi
DS : Pasien mengatakan pusing dengan criteria hasil: untuk melatih pasien pasien untuk merawat
dan nyeri kepala saat bergerak  Klien bersih dan terbebas merawat diri secara diri
DO : Pasien masih bergantung dari bau badan bertahap  Melatih pasien untuk
dengan keluarga saat melakukan  Menyatakan kenyamanan  Anjurkan pasien untuk merawat diri secara
aktivitas (Mandi, Berpakaian, terhadap kemampuan untuk merawat diri secara mandiri.
Eliminasi, Mobilisasi di TT, melakukan ADLs mandiri  Untuk
Pindah, Ambulasi)  Dapat melakukan ADLS  Motivasi pasien untuk memberisemangat serta
dengan tanpa bantuan merawat diri secara motivasi pada pasien
mandiri untuk merawat diri
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tgl/Jam Perkembangan Tanda
tangan
1. Nyeri Akut 23/6/ 2020 I
berhubungan dengan 17:30 Melakukan pengkajian nyeri
Agen Injuri (Fisik) 17:32 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
17:37 Menganjurkan pasien untuk
dalam posisi nyaman
19:04 Memonitor Vital Sign
E
DS:
1. Pasien mengatakan
masih nyeri dibagian
kepala setelah
mengalami kecelakaan.
2. Pasien mengatakan
nyeri bertambah disaat
melakukan aktivitas
3. Nyeri terasa
mencengkram
4. Nyeri terasa dikepala
bagian atas Pasien
mengatakan nyeri skala
6
5. Nyeri terasa terus
menerus
 DO :
1. Wajah pasien
menyeringai
2. Tangan pasien memijat
bagian kepala yang
nyeri
2. Resiko Infeksi 23/6/ 2020 I
berhubungan dengan 17:41 1. Observasi kondisi luka
Resiko Kerusakan 18:30 2. Rawat Luka jahit dan
Jaringan ganti balutan
19:04 3. Monitor Vital Sign
19:06 (36,9)
4. Melarang pasien untuk
memegang bekas luka
19:19 jahitan
5. Konsultasi dengan dr
jaga tentang hasil
leukosit pasien
(10,9 I0ˆµl)
E
DS:
1. Pasien mengatakan
terdapat luka jahitan
2. Pasien mengatakan luka
terasa nyeri dan senut-
senut
3. Pasien mengatakan luka
yang dijahit di diatas
 alis mata kanan.
DO:
1. Terdapat luka jahitan di
atas alis mata kanan
2. Hasil leukosit 10,9 I0ˆµl

3. Defisit Perawatan Diri 23/6/ 2020 I

berhubungan dengan 16:38 1. Membantu pasien untuk
Nyeri berpindah bed dari bed
IGD ke bed Teratai 2
17:01 2. Membantu pasien untuk
berganti pakaian
17:03 3. Membantu pasien
mengganti posisi di TT
DS :
1. Pasien mengatakan takut
untuk bergerak
2. Pasien mengatakan bila
bergerak kepala terasa
sakit
3. bila bergerak/mobilisasi
nyeri kepala bertambah
jadi takut untuk
melakukan aktivitas
4. pasien mengatakan bila
ingin melakukan
aktivitas pasien meminta
bantuan pihak keluarga
DO:
1. Pasien memerintah
keluarga penunggu
untuk mengambil
sesuatu
2. Pasien masih takut
untuk mobilisasi secara
mandiri