PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Telp. 021-29662301, Web. http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (DMF-T dan OHI-S)

Desa :
Nama Pasien :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Nama Pemeriksa :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Jumlah D = ... Ket:

Jumlah M = ... D = Decay yaitu kerusakan gigi permanen karena karies yang
Jumlah F = ... masih dapat ditambal.
Jumlah DMF-T = ... M = Missing yaitu gigi permanen yang hilang karena karies
atau gigi karies yang mempunyai indikasi untuk dicabut.
F = Filling yaitu gigi permanen yang telah ditambal karena
karies

INDEX KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

1. DEBRIS INDEX

Debris Index : ........./............ = ........

2. CALCULUS INDEX

Calculus Index : ........../..........= ....... Kriteria OHI-S

3. INDEX OHI-S = DI + CI = .........+...........=............ Baik = 0 – 1,2

4. Kriteria OHI-S = ........... Sedang= 1,3 – 3,0
Buruk = 3,1 – 6,0