FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMMAE

DI IGD RS SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU

a. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 3 Desember 2021

Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2021

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun IV Talang Jaya Barat

Diagnosa Medis : Tumor mammae

No. RM : 196226

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.B

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Perumpuan

Alamat : Dusun IV Talang Jaya Barat

Hub. Dengan Klien : Anak kandung

III. Kondisi Saat Datang
Datang Menggunakan : Mobil
Datang bersama : klien mengataakan datang bersama suami dan anak
Nilai Triage : Merah Kuning √ Hijau

Hitam Alasan: klien mengatakan ada benjolan di

payudara sebelah kiri

1
PRIMARY SURVEY

 CIRCULATION
Nadi : T√ teraba Ti tidak teraba

Nadi :80 X/Menit, Irama nadi : Teratur d Tidak teratur

Perdarahan : Aada Ti√ tidak ada, tempat perdarahan :.................................

Perfusi / CRT :tidak di lakukan

Sianosis : YAda Ti √ tidak

Tekanan Darah 160/80 mmHg

Suara Jantung : S1, S2 lup dup

 AIRWAY
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )

Obstruksi jalan nafas : A

da Ti √ tidak ada

Jika ada berupa :

Sekret Darah enda asing ah jatuh ke belakang

B id

Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )

Gurgling noring rowing

S C

Feel ( Meraba )

Hembusan udara : Hidung u lut

M

Deviasi trakhea : normal

 BREATHING
Look (Lihat pergerakan dada)

Pengembangan dada : √Simetris, tidak simetris

Sesak nafas etraksi intercosta ping hidung D

2
tensi vena leher R Cu is

Jejas di dada Luka terbuka di dada

3
 Listen ( Mendengarkan suara pernafasan )

√Vesikul ronkhovesikuler B onkhial heal

er B Trr ak

Whezzing Ronchi Krekles Stridor

Feel ( Meraba )

Krepitasi Nyeri tekan

Perkusi : √S personor, d lness

onor, hi u

 DISABILITY
Kesadaran : Alert Verbal respon Pai n respon Unresponsible

Kesadaran : Composmentis Apatis So mnolent Sop or Coma

GCS : 15

Mata :4, Motorik :6, Verbal :5

Pupil : Isoko Miosi Pi Medriasis, reaksi terhadap cahaya:......

r s n

Papil edema : Ada

A Ttidak ada

Lateralisasi : ya, ttidak

 EXPOSURE
Jejas : aada, ti√dak ada, tempat jejas : tidak ada

Lesi : ada, t√idak ada, tempat lesi : tidak ada

Kelainan bentuk :Tidak ada

Nyeri :Tidak ada

 Folley cateter
Tidak terpasang

 Gastric tube
Tidak terpasang

 Heart monitoring dan oxymetri

Tidak terpasang
4
b. SECUNDERY SURVEY
 Keadaan Umum
Tekanan Darah : 160/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR :20x/menit

Suhu : 36˚C

 Riwayat Penyakit
Klien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi

 Keluhan
Klien mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kiri

 Obat-obatan yang telah diberikan (Sebelum di IGD)

Klien mengatakan tidak ada obat yang diminum

 Makanan Terakhir yang dimakan

Makan nasi dan lauk sayur

 Penyakit penyerta
Hipertensi

 Alergi
Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan

 Kejadian
Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri

5
c. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Kepala dan
Leher Inspeksi :
 Laserasi : tidak ada
 Kontusio :tidak ada
 Luka termal :tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada.
 Kelainan : tidak ada
Mata
 Cornea : normal, putih jernih
 Pupil : isokor
 Konjungtiva : anemis
 Racoon eyes :tidak ada
 Kelainan :tidak ada
Hidung
 Pembengkakan :tidak ada
 Krepitasi / fraktur:tidak ada
 Kelainan : tidak ada
Telinga
 Hemo timpanium :tidak ada perdarahan
 Tanda batle sign :tidak ada
 Kelainan :tidak ada
Rahang
 Stabilitas rahang : stabil Bawa : stabil
 Krepitasi / fraktur : Atas tidak ada Bawah tidak ada
 Pembengkakan : Atas tidak ada Bawah tidak ada
 Deformitas : Atas tidak ada. Bawah :tidak ada

Vertebra
Leher
Inspeksi
 Jejas :tidak ada
 Deviasi trakhea :tidak ada
 Pemakaian otot pernafasan tambahan : tidak ada

6
 Palpasi
 Nyeri tekan :tidak ada
 Deformitas : tidak ada
 Pembengkakan : tidak ada
2. Torak
 Jejas :tidak ada
 Luka terbuka :tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
3. Paru-paru
 Inspeksi :simetris
 Palpasi :normal, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :sonor
 Auskultasi : Vesikuler
4. Jantung
 Inspeksi :tidak ada pembesaran
 Palpasi :denyut jantung teraba
 Perkusi :sonor
 Auskultasi : normal
5. Abdomen
 Inspeksi :abdomen tampak datar dan tidak ada pembesaran
 Auskultasi :bising usus 16x/mnt
 Perkusi :timpani
 Palpasi :tidak ada nyeri tekan
6. Pelvis
 Kestabilan posisi :stabil
 Jejas :tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Pembengkakan : tidak ada
 Krepitasi / fraktur :. tidak ada
 Deformitas : tidak ada
7. Ekstremita
s Inspeksi :
 Laserasi : Atas tidak ada Bawah tidak ada

7
  Perdarahan : Atas tidak ada Bawah tidak ada
 Pembengkakan : Atas tidak ada Bawah tidak ada
 Deformitas : Atas tidak ada Bawah tidak ada
Palpasi :
 Nyeri tekan : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Kekuatan otot : Atas 5 Bawah 5
8. Punggung
 Jejas : tidak ada
 Pembengkakan tidak ada
 Deformitas : tidak ada
 Nyeri tekan tidak ada
 Fraktur : tidak ada
c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
Terlampir

 Pemeriksaan Rotgen
Tidak ada
 Pemeriksaan EKG

Tidak ada

 Pemeriksaan CTScan/MRI
Tidak ada

 Pemeriksaan USG
Tidak ada

 Pemeriksaan yang lain

Tidak ada

 Therapy
Terlampir

8
 HASIL LABORATURIUM

Pemeriksaan Hasil tes Nilai normal satuan ket

Hemoglobin 11.00* 12.30 - 15.30 g / dl Low
Hemotorik 35.90* 36.00 - 45.00 % Low
Leukosit 7.20 4.50 - 11.00 Ribu / ul
Eritrosit 4.62 4.20 -5.50 Juta / ul
Trombosit 221 150 - 450 Ribu/ ul
MCV 77.80* 80.00 - 96.00 Fl Low
MCH 23.80* 27.50 - 33.20 Pg Low
MCHC 30.60* 33.40 - 35. 50 % Low
Basophil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-4 %
Neutrofil batang 3 3-5 %
Neutrofil sekmen 70 46 -73 %
Limfosit 18 18 - 44 %
Monosit 19 3-9 %
Waktu perdarahan 115 70-180 Detik
Waktu pembekuan 6.00 3.00-7.00 Menit
Golongan darah “O’’/+
Gula darah sewaktu 126 60-140 Mg/dI
HBSAg Non reaktif Non reaktif

9
10
 PENATALASANAAN DAN TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1. IVFD RL 500 mg untuk mengembalikan sairan tubuh
yang hilang

2. Keterolac 30 mg obat untuk meredakan nyeri

3. amplodipine 10 mg obat untuk hipertensi dan membantu

mencegah nyeri dada

11
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds = - klien mengatakan tidak nyaman karna Ada benjolan di payudara Gangguan rasa nyaman b.d
adanya benjolan di payudara bagian kiri gejala penyakit
Gelisah
Do = - klien sangat merasa gelisah karena
benjolan nya tampak bergerak gerak dan
nyeri Gangguan rasa nyaman

TTV = TD: 160 /80 mmHg

N : 80 x / m
S : 36’ c
Rr : 20 x / m

Diagnosa keperawatan.

1. Ganguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Ansietas b.d kekhwatiran mengalami kegagalan

12
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2. Ds= klien mengeluh payudara nya factor / perubahan genetic dalam Nyeri akut b.d agen
terasa nyeri sel,factor usia pecedera fisiologis

P = nyeri dada atas sebelah kiri sel menjadi abnormal

Q = seperti di tusuk tusuk
R = nyeri dada
S = skala nyeri 6 proliferasi sel sel maligna dalam
T = hilang timbul payudara

tumor mammae
TTV = TD: 160 /80 mmHg
N : 80 x / m
S : 36’ c mendesak sel syaraf
Rr : 20 x / m
interupsi sel syaraf

nyeri akut

Diagnosa keperawatan.

1. Ganguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Ansietas b.d kekhwatiran mengalami kegagalan

13
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
3. Ds = klien mengatakan cemas karna ada Tumor mammae Ansietas b.d kekhawatiran
benjolan di payudara sebelah kiri mengalami kegagalan
Mendesak jaringan sekitar
Do = klien tampak gelisah dan merasa takut

Menekan jaringan pada

TTV = TD: 160 /80 mmHg mammae
N : 80 x / m
S : 36’ c Peningkatan konsistensi
Rr : 20 x / m mammae

Ukuran mammae abnormal

ansietas

Diagnosa keperawatan.

1. Ganguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Ansietas b.d kekhwatiran mengalami kegagalan

14
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD

NO HARI TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

TANGGAL
1. Jum’at Setelah dilakukan tindakan keperawatan Siki : tingkat relaksasi 1. Untuk mengetahui TD,Suhu, dan
03 - desember - 2021 diharapkan status kenyamanan nadi klien
meningkat,dengan kriteria hasil : 1) Periksa ketegangan otot,frekuensi 2. Agar klien tampak tenang
nadi tb dan suhu sebelum dan 3. Agar klien rilekd
SLKI: status kenyamanan sesudah latihan 4. Untuk mengatasi nyeri
2) Ciptakan lingkungan yang tenang
3) Gunakan pakaian longgar
Kreteria hasil 1 2 3 4 5 4) Jelaskan teknik relaksasi
Keluhan tidak V 5) Anjurkan mengambil posisi
nyaman nyaman
gelisah V 6) Anjurkan rileks
7) Demonstrasikan dan latih teknik
Keterangan :1= meningkat relaksasi
2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD

NO HARI TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

TANGGAL
2. Jum;at Setelah dilakukan tindakan keperawatan Siki : managemen nyeri 1. Untuk mengetahui lokasi
03 - desember - 2021 diharapkan tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi frekuensi
1. Identifikasi lokasi, dan identifikasi nyeri
SLKI: tingkat nyeri karakteristik, durasi, dan 2. Untuk membatasi skala nyeri
identifikasi nyeri 3. Untuk memberikan kenyamanan
2. Identifikasi skala nyeri 4. Untuk menganjurkan cara teknik
Kreteria hasil 1 2 3 4 5 3. Bukan fasilitas istirahat dan relaksasi nafas dalam
Keluhan nyeri V tidur mengurangi nyeri
Meringis V 4. Ajarkan teknik non 5. Untuk memberikan obat yang
gelisah V farmakologis untuk menghilangkan nyeri
mengurangi rasa nyeri
Keterangan :1= meningkat 5. Kolaborasi dengan tim medis
2= cukup meningkat dalam pembinaan analgetik
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD

NO HARI TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

TANGGAL
3. Jum’at Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI : reduksi ansietas 1. Untuk mengetahui ansietas
03 - desember - 2021 diharapkan tingkat ansietas menurut 2. Agar klien tenang
1. Identifikasi saat tingkat ansietas 3. Agar klien tetap percaya diri
SLKI : Tingkat ansietas berubah 4. Agar klien rileks
Kreteria hasil 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda ansietas
Perilaku tegang V 3. Ciptakan suasana teraupetik
verbalisasi V ysng menimbulkan kepercayaan
4. Latih teknik relaksasi
Ket : 1= meningkat 5. Kolaborasi pemberian
2= cukup meningkat ansietas,jika perlu
3= sedang
4=cukup menurun
5= menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD
N HARI / TANGGAL JAM TINDAKAN REPON HASIL TTD
O
1. Jum’at (08.00) (08.15)
03 - desember - 2021 1. Memeriksa TTV S = klien mengatakan sudah sedikit membaik
R/: TD : 160/80 mmHg O = - Klien tampak rileks
N : 80x/m - Klien tampak tenang
S : 36◦c - Klien mencoba teknik nafas dalam
RR : 20x/m
TTV : TD : 120/80 mmHg
2. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi N : 88x/m
R/: Klien dalam melakukan teknik relaksasi RR : 21x/m
nafas dalam S : 36◦c

3. Menciptakan lingkungan tenang A = Ganguan rasa nyaman belum teratasi

R/: Jangan ada keributan
Kriteria 1 2 3 4 5
4. Menjelaskan tujuan teknik relaksasi hasil
R/: untuk mengurangi rasa nyeri Keluhan tidak V
nyaman
Gelisah V

Keterangan :1= meningkat

2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun

P = intervensi di hentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD
N HARI / TANGGAL JAM TINDAKAN REPON HASIL TTD
O
2. Jum’at (09.30) (09.50)
03 - desember - 2021 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik S = kelian mengatakan nyerinya sedikit berkurang
durasi,frekuensi dan intensitas nyeri P = nyeri dada atas sebelah kiri
R / : nyeri dipayudara Q = seperti di tusuk tusuk
R = di payudara kiri
2. Mengidentifikasoi skala nyeri S = skala nyeri 3
R / : skala nyeri 6 T = hilang timbul
O = - klien tampak sedikit tenang dengan nafas dalam
3. Memberikan teknik relaksasi nafas dalam - Klien tidak meringis
R / : klien melakukan teknik nafas dalam - Klien tidak gelisah
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat TTV : TD : 120/80 mmHg
nyeri N : 88x/m
R/: Batasi jumlah pengunjung RR : 21x/m
S : 36◦c
5. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam A = masalah teratasi sebagian
pembrian terapi Kreteria hasil 1 2 3 4 5
R / : -keterolac 30 mg Keluhan nyeri V
Sikap protektif V
Gelisah V

Keterangan :1= meningkat

 2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun

P = intervensi di hentikan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : ny. S DIAGNOSA MEDIS : Tumor mammae

NO.REG : 196326 RUANGAN : IGD
N HARI / TANGGAL JAM TINDAKAN REPON HASIL TTD
O
3. Jum’at (08.00) (08.15)
03 - desember - 2021 1. memonitor tanda ansietas S = - klien mengatakan tidak cemas lagi
R/: Klien tampak gelisah
2. memahami situasi yang membuat ansietas O = - Klien mencoba tenang dengan nafas dalam
R/: Karna klien ingin di op
3. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam TTV = TD :130/80 mmHg
R/: Klien dapat melakukan relaksasi nafas N : 88x/m
dalam RR : 21x/m
S : 36◦C

A = Masalah teratasi sebagian

Kreteria hasil 1 2 3 4 5
Perilaku tegang V
Verbalisasi V
kebingunggan
Keterangan :1= meningkat
2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun
P = intervensi di hentikan