SURAT PERNYATAAN SALAH TOP UP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan keterangan:

Nama : Alfiyani Jendri Utami

Nomor Rekening : tidak punya
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 081289383610
Alamat : Jl. Cililitan Besar NO.21

Dalam hal ini selaku “Pengirim”,

telah melakukan kesalahan dalam memasukkan nomor tujuan pada saat top up dana/transfer uang
sebesar Rp 400.000 (terbilang Empat Ratus Ribu Rupiah) melalui aplikasi DANA pada tanggal
25/12/2021 pukul 08:26 WIB ke akun DANA dengan keterangan sebagai berikut.

Informasi akun DANA yang menerima (nomor DANA dan atas nama):
Nama yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : Bima Jagad Anugerah
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 082112519866

Bukan nomer Nomer 0878200200836 karena tidak kirim kesini dan saldonya 0

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima”.

Surat pernyataan ini dibuat setelah saya selaku Pengirim melaporkan secara lisan ke Customer Care
DANA pada tanggal 25/12/2021 pukul 10:47 dengan nomor laporan 11840163yang diterima oleh
petugas Customer Care DANA yaitu Sdr/I Senja

Terlampir salinan bukti transaksi dan KTP saya selaku Pengirim.

Sehubungan dengan hal di atas, saya selaku Pengirim memohon agar pihak DANA bersedia
membantu mengembalikan dana yang telah dikirimkan oleh Pengirim ke sumber asal pengiriman
transaksi tersebut.

Bersamaan dengan surat ini, saya selaku Pengirim juga melepaskan DANA dari segala bentuk
tuntutan yang mungkin timbul dari saya selaku Pengirim, maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan
dengan saya dengan cara apapun, di kemudian hari terkait dengan hal ini.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 30 Desember 2021

Hormat saya,

Alfiyani Jendri Utami

Terlampir salinan bukti transaksi dan KTP saya selaku Pengirim.