Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMAS DTP CIKALONG WETAN


Jalan Raya Purwakarta No 320 Telp (022)6970718 Cikalong Wetan Kabupaten bandung 40556

KETERANGAN SEHAT
No :……/……. /……./……..

Bersama ini Puskesmas DTP Cikalongwetan telah melakukan skrining kesehatan dan
Penyelidikan Epidemiologi terhadap

Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat
No Hp :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : mm/hg
Nadi : x / menit
Respirasi : x / menit
Suhu : O
C
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : KG
Result of Covid-19 quick test :
Hasil Skrining kesehatan dan Penyelidikan Epidemiologi dapat di simpulkan bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan SEHAT

Keterangan ini di keluarkan untuk keperluan

:……………………………………………………………………

DIKELUARKAN DI : CIKALONGWETAN
PADA TANGGAL : 2020

Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai