Keterangan Sehat Covid-19
Keterangan Sehat Covid-19
KETERANGAN SEHAT
No :……/……. /……./……..
Bersama ini Puskesmas DTP Cikalongwetan telah melakukan skrining kesehatan dan
Penyelidikan Epidemiologi terhadap
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat
No Hp :
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : mm/hg
Nadi : x / menit
Respirasi : x / menit
Suhu : O
C
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : KG
Result of Covid-19 quick test :
Hasil Skrining kesehatan dan Penyelidikan Epidemiologi dapat di simpulkan bahwa yang
:……………………………………………………………………
DIKELUARKAN DI : CIKALONGWETAN
PADA TANGGAL : 2020
Pemeriksa