FORM PERSETUJUAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

BELANJA PERJALANAN (5241)

LANGSUNG (LS) UANG PERSEDIAAN (UP) TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TUP)

KEMENTERIAN : KESEHATAN RI BULAN : 2021

UNIT ORGANISASI : BADAN LITBANG KESEHATAN
NAMA SATKER : PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA KEGIATAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8 jam, dan
uang penginapan enumerator kegiatan Pengumpulan Data Enumerator Studi Status Gizi
Indonesia (SSGI) di Provinsi ............................

MAK : 2070.SDA.001.701.EE.524113
NOMINAL : Rp.
SPJ PERJADIN FULLBOARD LUAR KOTA
SPJ PERJALANAN DALAM KOTA SPJ PERJALANAN DALAM KOTA (524119)
lebih dari 8(delapan) jam sampai dengan 8(delapan) jam 1. SPBy
(524113) (524113) 2. SSPB
1. SPBy 1. SPBy 3. KUITANSI PEMBAYARAN
2. KUITANSI PEMBAYARAN 2. KUITANSI PEMBAYARAN 4. REKAP KUITANSI
3. REKAP KUITANSI 3. REKAP KUITANSI 5. KUITANSI RINCIAN BIAYA
4. KUITANSI RINCIAN BIAYA 4. KUITANSI BIAYA 6. DAFTAR RIIL
5. DAFTAR RIIL 5. DAFTAR RIIL 7. TIKET PERJALANAN
6. TIKET PERJALANAN 6. SPD 8. BOARDING PASS
7. SURAT TUGAS DINAS 7. SURAT TUGAS DINAS 9. SURAT TUGAS DINAS
8. SURAT UNDANGAN DINAS 8. LPD 10. SURAT UNDANGAN
9. SPD 9. LAMPIRAN LPD 11. DAFTAR HADIR
10. LPD SPJ PERJALANAN BIASA 12. SPD
(524111) 13. LAMPIRAN SPD
USULAN LS PERJALANAN BIASA 1. SPBy 14. LPD
(524111) 2. SSPB 15. SURAT PENYATAAN
1. FORM PEMESANAN UANG 3. KUITANSI PEMBAYARAN 16. NOTULEN
2. SPBy LS 4. REKAP KUITANSI 17. FORMAT TIKET BPK
3. SPTB 5. KUITANSI RINCIAN BIAYA USULAN LS PERJADIN DALAM KOTA
4. DAFTAR NOMINATIF KPPN 6. DAFTAR RIIL (524113)
5. DAFTAR NOMINATIF KEU 7. TIKET PERJALANAN 1. FORM PEMESANAN UANG
6. SURAT TUGAS DINAS 8. BILL PENGINAPAN 2. SPBy LS
7. SPD 9. BOARDING PASS 3. SPTB
8. SPP 10. SURAT TUGAS DINAS 4. DAFTAR NOMINATIF KPPN
9. SPM 11. SURAT UNDANGAN 5. DAFTAR NOMINATIF KEU
12. SPD 6. SURAT TUGAS DINAS
SPJ RAPAT DALAM KANTOR (RDK) 13. LPD SPJ PERJADIN FULLDAY/FULLBOARD
(524114) 14. LAMPIRAN LPD (524114)
1. SPBy 15. FORMAT TIKET BPK 1. SPBy
2. KUITANSI PEMBAYARAN USULAN LS PAKET MEETING/RDK 2. KUITANSI PEMBAYARAN
3. REKAP KUITANSI (524114/524119) 3. REKAP KUITANSI
4. KUITANSI RINCIAN BIAYA 1. FORM PEMESANAN UANG 4. KUITANSI RINCIAN BIAYA
5. DAFTAR RIIL 2. SPBy LS 5. DAFTAR RIIL
6. TIKET PERJALANAN 3. SPTB 6. SURAT TUGAS DINAS
7. BILL PENGINAPAN 4. DAFTAR NOMINATIF KPPN 7. SURAT UNDANGAN
8. SURAT TUGAS DINAS 5. DAFTAR NOMINATIF KEU 8. DAFTAR HADIR
9. SURAT UNDANGAN 6. SURAT TUGAS DINAS 9. SPD
10. DAFTAR HADIR 7. SSP PPh psl 21 (jika RDK) 10. LAMPIRAN SPD
11. NOTULEN 8. NPWP (jika RDK) 11. LPD
12. NPWP 9. SPP 12. NOTULEN
13. SSP PPh pasal 21 10. SPM 13. SURAT PENYATAAN

Diserahkan untuk diperiksa pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :
Kembali untuk diperiksa ulang pada tanggal :
Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Verifikator Mengetahui, Penanggungjawab Kegiatan

PPSPM

Ida Mufida, ST dr. Lidwina, Salim., M.Si. SAL PUSAT

NIP 197508182006042001 NIP. 196409101996032001 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp.
( 0 )
Kepada : SAL PUSAT
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8 jam, dan uang
penginapan enumerator kegiatan Pengumpulan Data tahap II enumerator Studi Status Gizi
Indonesia (SSGI) di Provinsi ........................ selama ..... (.......) hari dari tgl ............................. s/d
tgl .................... a.n. ...................................., dkk sebanyak ....... (.........................................) orang
sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti terlampir.

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat/Produk Hasil Riset Status Kesehatan
Masyarakat pada Riset Kesehatan Nasional Wilayah II/Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode : 2070.SDA.001.701.EE.524113

Setuju/lunas dibayar, tgl ……. Diterima tgl ……. Tempat,Tanggal Bulan Tahun

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Marthin Marietta,SE SAL PUSAT Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 198202232010121002 NIP. NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1 Tahun Anggaran : 2021

2 No. Bukti :
3 Akun : 524113

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :

Untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa transpor dalam kota lebih dari 8
(delapan) jam
Berdasarkan SPD No. : ………/ /SSGI/2021 s.d. …………/ /SSGI/2021
Tanggal :
Tempat :
Maksud kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8
jam, dan uang penginapan enumerator kegiatan Pengumpulan Data tahap II
enumerator Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) di Provinsi ........................
selama ..... (.......) hari dari tgl ............................. s/d tgl ....................
a.n. ...................................., dkk sebanyak ....... (.........................................) orang
sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti terlampir.

Tempat,Tanggal Bulan Tahun

Yang Membayar,

SAL PUSAT
NIP.

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Marthin Marietta,SE

NIP 196711271990031002 NIP 198202232010121002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2021
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah :

Terbilang :

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8
jam, dan uang penginapan enumerator kegiatan Pengumpulan Data enumerator
Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) di ............................
Provinsi ........................ selama ..... (.......) hari dari tgl ............................. s/d
tgl .................... a.n. ...................................., dkk sebanyak .......
(.........................................) orang sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti
terlampir.
tempat, tgl-bulan-tahun
Yang Menerima,

SAL PUSAT
NIP…………………………………..
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 Kabupaten A (a.n …… dkk sejumlah …. Kuitansi tgl ……………………..2021

2 Kabupaten A (a.n …… dkk sejumlah …. Kuitansi tgl ……………………..2021
3

JUMLAH : Rp -

Telah dibayar sejumlah Rp -

Terbilang :

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Marthin Marietta, SE

NIP 196711271990031002 NIP 198202232010121002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2021
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah :

Terbilang :

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8
jam, dan uang penginapan enumerator kegiatan Pengumpulan Data enumerator
Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) di .Kab/Kota...........................
Provinsi ........................ selama ..... (.......) hari dari tgl ............................. s/d
tgl .................... a.n. ...................................., dkk sebanyak .......
(.........................................) orang sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti
terlampir.
tempat, tgl-bulan-tahun
Yang Menerima,

SAL PUSAT
NIP…………………………………..
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 nama Kuitansi tgl ……………………..2021

2 nama Kuitansi tgl ……………………..2021
3

JUMLAH : Rp -

Telah dibayar sejumlah Rp -

Terbilang :

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Marthin Marietta, SE

NIP 196711271990031002 NIP 198202232010121002
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ………/ /SSGI/2021
Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transpor dalam kota

Dari ke (PP)

** Transport daerah sulit

Dari ke

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Uang harian dalam kota 8(delapan) jam
hari x Rp -

3 Uang Penginapan
hari x Rp -

Jumlah diterima Rp -
Terbilang :

Tempat, tanggal bulan tahun

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp - Rp -

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Marthin Marietta, SE Nama

NIP 198202232010121002 NIP

PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang /lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.

NIP 196711271990031002
o.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
idak Tetap.

HATAN
MASYARAKAT

KETERANGAN

tanggal bulan tahun

nerima jumlah uang sebesar

nerima,

embuat Komitmen,

ambang Setiaji, SKM., M.Kes.

711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama
NIP : 0
Jabatan : Enumerator

Berdasarkan SPD :
Nomor : ………/ /SSGI/2021
Tanggal : 0

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :
,

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transpor dalam kota

Dari ke (PP)
00 0 Rp - Rp -

2 Uang Penginapan
0 hari x Rp - Rp -

Jumlah Rp -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Tempat, tanggal bulan tahun

Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Nama

NIP 196711271990031002 NIP -
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : / /SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Enumerator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pengumpulan Data Tahap II Enumerator Studi Status Gizi
Indonesia (SSGI) tingkat Korwil II di Kabupaten Tebo Provinsi Jambi

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.EE.524113

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes

NIP 196711271990031002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Dinas Kesehatan Kab. PPU
Ke :
Pada tanggal : 5 November 2021
Kepala : Dinas Kesehatan

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 196901252002122005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
IX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

XI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

XII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

XIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

XIV. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan Kab. PPU
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002
XV. CATATAN LAIN-LAIN
XVI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 1226 Jakarta 10560 Indonesia
Telp : (021) 42872392, 4241921, 4261088 Fax. : (021) 42872392, 4241921

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama :
Jabatan :
Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
No. SPD dan Tgl :

No Uraian Kegiatan

Tempat, tgl. Bln tahun

Yang berpergian

Nama ….
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Propinsi KM. 9 Nipah-Nipah, Kalimantan Timur
Telepon : (0542) 8542204, E-mail : dinkesppu17@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 090/ /Kesmas-KesgaGizi/XI/2021

Sehubungan dengan kegiatan Pengumpulan Data Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021
Korwil II dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama : Asmiatul Hidayah, S.Tr.Gz, dkk (4 orang)

NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1. Melaksanakan tugas pengumpulan data Tahap II enumerator kegiatan Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) tahun 2021 selama dua puluh lima ( 25 ) hari dari tanggal 5 s/d 25 November 2021 di
Kabupaten Penajam Paser Utara Provinsi Kalimantan Timur
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,
mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Penajam, 4 November 2021

KEPALA DINAS

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 196901252002122005
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : 090/ /Kesmas-KesgaGizi/XI/2021
Tanggal : 4 November 2021

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Pangkat Jabatan

1 Asmiatul Hidayah, S.Tr.Gz - - Enumerator

2 Nurfalah Ramadhanty, Amd.Gz - - Enumerator

3 Vionie Putri Istiqomah, SKM - - Enumerator

4 Rahmat Adi Wijaya, SKM - - Enumerator

KEPALA DINAS

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 196901252002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Propinsi KM. 9 Nipah-Nipah, Kalimantan Timur
Telepon : (0542) 8542204, E-mail : dinkesppu17@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 090/ /Kesmas-KesgaGizi/XI/2021

Sehubungan dengan kegiatan Pengumpulan Data Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021
Korwil II dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama : Asmiatul Hudaya, S.Tr.Gz

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Enumerator

Untuk 1. Melaksanakan tugas pengumpulan data Tahap II enumerator kegiatan Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) tahun 2021 selama dua puluh lima ( 25 ) hari dari tanggal 5 s/d 25 November 2021 di
Kabupaten Penajam Paser Utara Provinsi Kalimantan Timur
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,
mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Penajam, 4 November 2021

KEPALA DINAS

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 196901252002122005