INSTRUMREN KESIAPAN TPM

F. KESIAPAN GURU & TENDIK

1. Apakah satuan pendidikan memiliki tenaga keamanan/security?

a. Tidak ada
b. 1 orang
c. 2 s.d. 3 orang
d. > 3 orang
2. Berapa persen jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang sudah di vaksin pertama?
(5 s.d. 10)
3. Berapa persen jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang sudah di vaksin kedua?
(5 s.d. 10)
4. Berapa persentase guru yang memahami dan mematuhi protokol kesehatan? (10 s.d. 100)

G. KESIAPAN PESERTA DIDIK

1. Berapa persen peserta didik yang menggunakan kendaraan umum? (10 s.d.
100) Pertanyaan untuk SMA/SMK (Nomor 2, 3, 4):
2. Berapa persen peserta didik kelas X yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka? (10 s.d. 50)
3. Berapa persen peserta didik kelas XI yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka? (10 s.d. 50)
4. Berapa persen peserta didik kelas XII yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka? (10 s.d. 50)

Pertanyaan untuk SKH-SDLB (Nomor 5 s.d. 10):

5. Berapa persen peserta didik kelas I yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk mengikuti
pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
 6. Berapa persen peserta didik kelas II yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk mengikuti
pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
7. Berapa persen peserta didik kelas III yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
8. Berapa persen peserta didik kelas IV yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
9. Berapa persen peserta didik kelas V yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk mengikuti
pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
10. Berapa persen peserta didik kelas VI yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)

Pertanyaan untuk SKH-SMPLB (Nomor 5 s.d. 10):

11. Berapa persen peserta didik kelas VII yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
12. Berapa persen peserta didik kelas VIII yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
13. Berapa persen peserta didik kelas IX yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)

Pertanyaan Untuk SKH

14. Berapa persen peserta didik kelas X yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk mengikuti
pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
15. Berapa persen peserta didik kelas XI yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)
16. Berapa persen peserta didik kelas XII yang diizinkan oleh orang tua/wali untuk
mengikuti pembalajaran tatap muka? (0 s.d. 100)

H. KESIAPAN SARANA DAN PRASARANA SATUAN PENDIDIKAN

1. Apakah satuan pendidikan memiliki akses terhadap fasilitas layanan kesehatan terdekat
(puskesmas/ klinik)? (Ya/Tidak)
2. Apakah memungkinkan mengubah setting ruang kelas dengan jarak antar peserta didik
1,5 meter? (Ya/Tidak)
3. Berapa persentase kelas yang memiliki ventilasi dan mendukung sirkulasi udara? (50
s.d. 100)
 4. Berapa jumlah wastafel/tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir lengkap
dengan sabun terhadap jumlah kelas?
a. 2 s.d. 3 wastafel untuk 1 kelas
b. 1 wastafel untuk 1 kelas
c. < 1 wastafel untuk 1 kelas
5. Jumlah thermogun yang dimiliki sekolah
a. >3 thermogun
b. 1 s.d. 3 thermogun
c. Tidak ada

I. KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

1. Apakah satuan pendidikan sudah memiliki tim satgas pembukaan kembali satuan
pendidikan yang terdiri dari kepala satuan pendidikan, guru, tendik, dan komite satuan
pendidikan? (Ya/Tidak)
2. Apakah satuan pendidikan sudah memiliki program pembelajaran (program
tahunan/prota, program semester/prosem dll) saat kembali belajar dalam situasi
pandemi saat ini? (Ya/Tidak)
3. Apakah satuan pendidikan sudah merancang skenario pembelajaraan saat satuan
pendidikan dibuka kembali dalam situasi pandemi COVID-19? (Ya/Tidak)
4. Apakah satuan pendidikan bersedia memberikan kelonggaran pada peserta didik untuk
belajar jarak jauh jika tidak memungkinkan? (Ya/Tidak)
5. Apakah satuan pendidikan bersedia melibatkan orang tua/masyarakat/relawan untuk
terlibat pada proses kembali ke satuan pendidikan selama pandemi? (Ya/Tidak)
6. Apakah satuan pendidikan bersedia meng-update setiap kondisi warga satuan pendidikan
kepada pengawas dan berkoordinasi dengan layanan kesehatan terdekat secara berkala?
(Ya/Tidak)
J. KESIAPAN/DUKUNGAN ORANG TUA DAN KOMITE SEKOLAH

1. Apakah komite sekolah setuju dengan pembelajaran tatap muka? (Ya/Tidak)

2. Persentase orang tua yang mengizinkan anaknya penelitian tatap muka? (50 s.d. 100)
3. Apakah sudah membuat kesepakatan bersama kepala sekolah dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan? (Ya/Tidak)

PERNYATAAN KESIAPAN
SIAP/TIDAK