BLUD PUSKESMAS KEBOAN - JOMBANG

ASUHAN GIZI DEWASA

NO. REKAM MEDIS NAMA PASIEN : ( L / P ) USIA : _______

TGL LAHIR : / / TGL KUNJUNGAN : __ /__ /__

DIAGNOSA MEDIS :

ASSESMENT (PENGKAJIAN GIZI)

1. ANTROPOMETRI
BB saat MRS : IMT :
TB (cm) : Status Gizi menurut IMT :
LILA :
2. BIOKIMIA
Albumin Asam urat
Hb Leukosit
Kolesterol WBC (T.O ……. T.H …….. P.A…….. P.B………)
Riwayat DM GDA.................. Lain-lain terkait gizi ................
3. FISIK / KLINIS
Klinis Fisik
Suhu : TD : Mual/muntah Sulit menelan Sulit mengunyah
Nadi : RR : Anoreksia Sesak Nafas Hamil/menyusui
Diare Konstipasi
4. DIETARY / RIWAYAT GIZI
a. Pola Makan

b. Asupan Makanan
1. Alergi makanan Ya, Jenis................. Tidak
2. Pantangan makanan Ya, Jenis................. Tidak
3. Asupan sebelum MRS Baik (≥80%) Kurang (51-79%) Buruk (<51%)

5. RIWAYAT PERSONAL
1. Keluhan Utana

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Penyakit Keluarga

DIAGNOSA GIZI
Kode Problem Etiologi/Penyebab S/S (Tanda & Gejala)
NI.1.2 Asupan energi inadekuat
NI.1.5 Kelebihan asupan energi
NI.2.1 Asupan oral inadekuat
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat
gizi………..
NI.5.4 Penurunan kebutuhan zat
gizi………
NI.5.8.2 Kelebihan asupan KH
NC.1.3 Kesulitan Pemberian ASI
NC.1.4 Perubahan Fungsi
Gastrointestinal
NC.2.2 Perubahan Nilai Laboratorium
terkait zat gizi
NB.1.1 Pengetahuan yang kurang
dikaitkan dengan makanan &
zat gizi khusus
 BLUD PUSKESMAS KEBOAN - JOMBANG

INTERVENSI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Kategori

1. Perkembangan data antropometri

2. Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi

3. Perkembangan fisik/klinis

4. Perkembangan asupan makanan

Tanda tangan

(…………………….)
Ahli Gizi

PARAMETER SCORE

Apakah 1 bulan terakhir pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?

Tidak 0
Ya 2

JikaYa, Berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?

1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan pasien sulit dikarenakan penurunan napsu makan?

Tidak 0
Ya 1

Total Score

Score 2 atau lebih = Pasien berisiko malnutrisi

 BLUD PUSKESMAS KEBOAN - JOMBANG

ASUHAN GIZI ANAK

NO. REKAM MEDIS NAMA PASIEN : ( L / P ) USIA : _______

TGL LAHIR : / / TGL KUNJUNGAN : __ /__ /__

DIAGNOSA MEDIS :

ASSESMENT (PENGKAJIAN GIZI)

1. ANTROPOMETRI
BB saat MRS : IMT :
TB (cm) : BB/U : SD BB/TB : SD
LILA : TB/U : SD IMT/U : SD
2. BIOKIMIA
Trombosit WBC (T.O ……. T.H …….. P.A…….. P.B………)
Hb
Leukosit
Lain-lain terkait gizi ................
3. FISIK / KLINIS
Klinis Fisik
Suhu : TD : Mual/muntah Sulit menelan /mengunyah
Nadi : RR : Sesak Nafas Konstipasi
Diare
4. DIETARY / RIWAYAT GIZI
a. Pola Makan

b. Asupan Makanan
1.Alergi makanan Ya, Jenis................. Tidak
2.Pantangan makanan Ya, Jenis................. Tidak
3. Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi Energi :
Protein :
Protein Cairan :

5. RIWAYAT PERSONAL
1. Keluhan Utama :

DIAGNOSA GIZI
Kode Problem Etiologi/Penyebab S/S (Tanda & Gejala)
NI.1.2 Asupan energi inadekuat
NI.1.5 Kelebihan asupan energi
NI.2.1 Asupan oral inadekuat
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat
gizi………..
NI.5.4 Penurunan kebutuhan zat
gizi………
NC.1.4 Perubahan Fungsi
Gastrointestinal
NC.2.2 Perubahan Nilai Laboratorium
terkait zat gizi
NB.1.1 Pengetahuan yang kurang
dikaitkan dengan makanan &
zat gizi khusus
 BLUD PUSKESMAS KEBOAN - JOMBANG

INTERVENSI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Kategori

1. Perkembangan data antropometri

2. Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi

3. Perkembangan fisik/klinis

4. Perkembangan asupan makanan

Tanda tangan

(…………………….)
Ahli Gizi

PARAMETER SCORE

Apakah 1 bulan terakhir pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?

Tidak 0
Ya 2

JikaYa, Berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?

1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan pasien sulit dikarenakan penurunan napsu makan?

Tidak 0
Ya 1

Total Score

Score 2 atau lebih = Pasien berisiko malnutrisi