Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 132920020422P000959

*132920020422P000959*
FKTP : MANGLI(13292002)

Kabupaten / Kota :
KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU Baladhika Husada Jember

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KASIHATI Umur : 61 Tahun : 21-Jul-1960

No. Kartu BPJS : 0000114481282 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with renal complications
Catatan :
(E11.2)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Apr-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 06:00 - 06:55, 14:02 - 18:00

dr. Dina Nurul Agustina
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KASIHATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)