PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Jl. WR Supratman No 100 Km. 8 Tanjungpinang Telp/Fax. 0771 – 733 5203
E-mail : sekretariat@rsudtpi.kepriprov.go.id
Kode Pos. 291242
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga
area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan

pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu
rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak
dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat

mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim,
dan insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau
eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

1. Identifikasi risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register)

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 1

B. Tujuan Panduan
Adapun tujuan dari Panduan Manajemen Resiko ini adalah :

1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku

di rumah sakit.
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan
manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit
secara keseluruhan.
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang
berkesinambungan.

C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut
WHO), yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-
sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.

2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya

mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko (grading) dan
mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko
yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): adalah insiden yang berpotensi

menimbulkan cedera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak ada cedera pada pasien.

6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien,
tetap ternyata tidak menimbulkan cedera pada pasien.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 2

7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi.

8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan

dan telah mengakibatkan kematian atau cedera fisik / psikologis
serius, atau kecacatan pada pasien.

Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak

dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami
dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri,
kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi
yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim

untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan
insiden secara berkesinambungan.

10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan.

11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi
atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain)
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah
tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.

13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah

sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan

berasal dari rumah sakit.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan
Rumah Sakit Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau termasuk
seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko
merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di
rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan

risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Proses Manajemen Risiko

Proses manajemen risiko hendaknya merupakan bagian yang tak terpisahkan dari manajemen
umum dan harus masuk menjadi bagian dari budaya organisasi, praktek terbaik organisasi dan
proses bisnis organisasi. Proses manajemen risiko meliputi 5 (lima) kegiatan yaitu :
1. Komunikasi dan konsultasi;
2. Penetapan Konteks
3. Penilaian risiko
4. Perlakuan risiko dan;
5. Monitoring dan revieu.

Hal ini sebagimana terlihat pada gambar dibawah ini :

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 4

 1. Komunikasi dan Konsultasi
Komunikasi risiko secara umum dapat diat]rtikan sebagi proses interaktif dalam hal tukar
menukar informasi dan pendapat yang mencakup multi pesan mengenai risiko dan
pengelolaannya.
Konsultasi dapat dijelaskan sebagai suatu proses komunikasi antara organisasi dengan
pemangku kepentingan, mengenai isu tertentu, terkait dengan pengambilan keputusan dan
penerapan manajemen risiko
Bentuk Komunikasi dan konsultasi dapat berupa :
a. Rapat berkala
b. Rapat Insidental
c. Seminar/sosialisasi/workshop atau
d. Forum pengelola risiko

Pelaksanaan komunikasi dan konsultasi merupakan tanggungjawab pemilik risiko

2. Penetapan Konteks
Penetapan konteks merupakan artikulasi tujuan dan mendefinisikan parameter eksternal dan
internal untuk diperhitungkan Ketika mengelola risiko, kemudian menetapkan ruang lingkup
dan kriteria risiko, kemudian menetapkan ruanglingkup dan kriteria risiko untuk prosedur
selanjutnya. Dalam menentukan konteks perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut :

a. Konteks Eksternal :
b. Konteks Internal

3.
C. Tanggungjawab Manajemen Risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau
mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:

1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko
dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau
kepala bagian dari masing-masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan
dengan baik dan berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian
risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 5

 e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan
menyoroti area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja
terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan
jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informulirasi
berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala
Unit Kerja.

Penilai risiko bertanggung jawab untuk :

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang

diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 6

 b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Formulirulir
Penilaian Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting
terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko
yang asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja
untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab masing-masing unti kerja.
b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
c. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
d. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu
yang memadai untukmelakukan penilaian risiko.
e. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
f. Melengkapi formulir Penilaian Risiko (meninjau/ menyetujui
pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan
/ diambil untuk menurunkan resiko sampai pada tingkat terendah
yang mungkin dicapai)
g. Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja / rumah sakit)
h. Penyediaan informulirasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 7

 mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
i. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
j. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung
jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
k. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
l. Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di
luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi
sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur
Rumah Sakit.
m. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.

Berikut adalah yang disarankan :

TINGKAT KATEGORI WARNA PELAKSANA TINJAUAN FREKUENSI

SISA RESIKO RISIKO PENILAIAN RISIKO TINJAUAN

Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informulirasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di
tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika
seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum
ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang
lebih tinggi.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 8

b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan
/ penilai risiko lokal dan melengkapi formulir insiden report
dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian /
tindakan setelah penilaian dilakukan

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 9

 BAB III
TATALAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,

misalnya:

1. Informulirasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report,

klaim, komplain)
2. Informulirasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan

peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:

1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai

dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan
dalam tabel berikut :

ERROR KATEGORI HASIL

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk
terjadinya kealahan (KPC)
Error, No Harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KIC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring
ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan pasien (KIC)
Error, Harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi
lanjut diperlukan &kesalahan ini
memberikan efek yg buruk yg sifatnya
sementara (KTD)

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 10

 F Terjadi kesalahan & mengakibatkan
pasien harus dirawat lebih lama di RS
serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan
efek buruk yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut
nyawa pasien contoh syok anafilaktik
(KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal
dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut

untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

TINGKAT
DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI
RESIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Tidak significant Tidak ada cedera
• Cedera ringan , mis luka lecet
2 Minor
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
• intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 11

 4 Mayor
5 Katatropik
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif).

C. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut
sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan
menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 12

 TIDAK KATATROSPIK
MINOR MODERAT MAYOR
PROBABILITAS SIGNIFICANT
1 2 3 4 5
Sangat Sering
Terjadi
(Tiap Minggu/Bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

5
Sering Terjadi
(Bbrapa Kali/Thn) Ekstrim
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim

4
Mungkin Terjadi
(1-<2 Thn/Kali) Ekstrim
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

3
Jarang terjadi
(>2 - <5 Thn/Kali) Ekstrim
Rendah Rendah Moderat Tinggi

2
Sangat Jarang
Terjadi
(>5 Tahun/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya

adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir
dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

EKSTREM membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji

dng detail & perlu tindakan segera, serta
(TINGGI) membutuhkan tindakan top manajemen

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

MODERATE
lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
(SEDANG)
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 13

 KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL
SEDERHANA RCA

KTD

MERAH &
KUNING

RISK GRADING

KNC BIRU & HIJAU

INVESTASI
SEDERHANA

Adapun tahapan dalam pengelolaan resiko yaitu:

1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau
hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
b. Mengumpulkan data dan - Observasi
informulirasi:
- Telaah dokumen
- Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana :
- Individu
a. Penyebab langsung :
- Peralatan
- Lingkungan tempat kerja
- Prosedur kerja
- Individu
b. Penyebab tidak langsung :

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 14

 - Tempat kerja
e. Rekomendasi : jangka pendek, janga menengah, jangka panjang

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya

pada penyebab langsung namun harus terus menggali hinga kepada
akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan
nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya
insiden yang sama di kemudian hari.

2. RCA ( Root Cause Analysis )

a. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk
menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan
merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Subkomite keselamatan pasien
2) Subkomite mutu dan manajemen risiko
3) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4) Perwakilan kepala instalasi / bagian
5) Perwakilan klinisi
6) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll
sesuai IKP yang terjadi)

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri

dari:

1) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak

berlatar belakang medis)
2) Senior management expert (misal direktur medis)
3) Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan
baik namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

yang akan bertanggung jawab kepada Direksi RSUD RAJA
AHMAD TABIB. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 15

 untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan
keselamatan pasien.

c. Pengumpulan data dan informulirasi dilakukan di lapangan

dengan berbagai cara:
1) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian

2) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan
seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden
untuk korelasi keduanya

3) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan /
pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informulirasi pada tahap ini:

1) Mengamankan informulirasi untuk memastikan dapat

digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke
pengadilan
2) Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3) Menggambarkan insiden secara akurat
4) Mengorganisasi informulirasi
5) Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan sesegera mungkin:

1) Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2) Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostik
3) Incident report (laporan keselamatan pasien)
4) Kebijakan dan prosedur
5) Integrated care pathway yang berhubungan

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 16

 6) Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7) Bukti fisik
8) Daftar staf yang terlibat
9) Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10) Informulirasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi
terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan
petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

1) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2) Lini Waktu / Timeline : menelusuri rantai insiden secara
kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan
proses dimana insiden terjadi
3) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama
dalam hal good practice & CMP (care management problem),
berguna untuk kejadian yang berlangsung lama.
4) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah
kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.

e. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar
pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau
tidak langsung kepada pasien.

f. Analisa Informulirasi
1) Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.

Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya

walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 17

 2) Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya.

3) Analisis Barrier
Digunakan sebagai penghalang/ control untuk mencegah
terjadinya bahaya

4) Analisis Fish Bone

Teknik ini dilakukan dengan mencatat faktor kontribusi yang
berkaitan dan dapat memberikan dampak pada timbulnya
insiden

3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden,

metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan
(kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi
dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus
kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja

dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga
akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu saat

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 18

sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara /
perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu
dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu
upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA

meliputi:

a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan
belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian
rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik
(misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non
medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan
proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses
yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

Dampak Probabilitias Skor Risiko

Bands Rangking Penanggun
No Insiden (D) (P) (D x P) Tindakan
Risiko g Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - 25 L M H I

(Diisi Oleh Unit)

b. Bentuk tim HFMEA (TIM)

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari
orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 19

 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit
yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan

pembahasan dengan agenda sebagai berikut:

Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu

Pra pertemuan Identifikasi topic dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses,

verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungan unit kerja utk observasi proses,
verifikasi semua langkah &sub proses apakah
sudah benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan
anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg
terlibat dalam proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan,
tugaskan anggota tim utk berfiskusi dg
petugas yg terlibat dalam proses untuk
informulirasi tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebab
pada lembar kerja HFMEA (Langkah 3)
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dengan
tindaklanjuti tanggungjawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti
plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Uji perubahan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan untuk persetujuan

semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan
lengkap

c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM

PROSES)
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan
sub-proses dari masing-masing tahapan proses:

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 20

Tahap Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses dan sub proses untuk
ditindaklanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
proses proses proses proses proses proses

A. A. A. A. A. A.

B. B. B. B. B. B.

C. C. C. C. C. C.

D. D. D. D. D. D.

E. E. E. E. E. E.

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari

masing-masing tahapan dalam alur proses tersebut.

Tahap Proses : Gambarkan Alur sub Proses

Jelaskan subproses kegiatan yang dipilih
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. 1. 1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5. 5. 5.

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 21

d. Analisis hazard:
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan
menentukan dampaknya.
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki.
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan.

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih

lanjut dan lebih detail dalam table berikut:

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5 – Identifikasi Tindakan &

Outcome

Modus Analisis Pohon

Dukungan Manajemen
SKORING
Keputusan

Yang Bertanggung
kegagalan : Tips

Ukuran Outcome
Tindakan :
evaluasi Tindakan
Kontrol/Pengen

Apakah mudah
POTENSI Alasan

Jawab
Kelemahan ?
Poin
Nilai HAzard
Probabilitas

awal (Kontrol,
Kegawatab

dideteksi
Adakah

PENYEBAB untuk
dalian?

Proses

modus terima,
Tunggal

mengakhiri
kegagalan Eliminasi)
sebelum

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 22

 DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4
Kegagalan yang Kegagalan Kegagalan Kegagalan
tidak dapat menyebabkan menyebabkan
mengganggu mempengaruhi kerugian berat kerugian besar
proses proses dan
pelayanan menimbulkan
kepada pasien kerugian
ringan
Pasien • Tidak ada • Cedera • Cedera • Kematian
cedera ringan luas/ berat • Kehilangan
• Tidak ada • Ada • Perpanjang fungsi tubuh
perpanjang perpanjang an hari secara
an LOS an hari rawat lebih permanent
rawat lama (+> 1 (Sensorik,
bulan) Motorik,
• Berkurang Psikologik,
nya fungsi atau
permanen Intelektual)
organ
tubuh
(sensorik/
motorik/ps
ikologik/In
telektual)

Pengun • Tidak ada • Cedera • Cedera • Kematian

jung cedera ringan luas / • Terjadi pada
• Tidak ada • Ada • Berat perlu >6
penangana penangana dirawat pengunjung
n n • Terjadi
• Terjadi • Terjadi pada 4 -6
pada 1- 2 pada 2 – 4 Pengunjun
org Pengunjun g
pengunjun g
g
Staf • Tidak ada • Cedera • Cedera • Kematian
cedera ringan luas / • Perawatan >
• Tidak ada • Ada Berat perlu 6 staf
penangana penangana dirawat
n n/ • Kehilangan
• Terjadi tindakan waktu
pada 1- 2 • Kehilangan kerja/
org staf waktu kecelakaan
• Tidak da kerja/ kerja pada
kerugian kec.kerja : 4 -6 staf
waktu / 2 – 4 staf
kec kerja
Fasilitas Kerugian < Kerugian Kerugian Kerugian >
1.000.000 1.000.000 s.d 10.000.000 50.000.000
atau tanpa 10.000.000 s.d
menimbulka 50.000.000
n dampak
terhadap
pasien

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 23

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Hampir sering muncul dalam waktu

4 Sering(Frequent) yang relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)

Kemungkinan akan muncul (dapat

Kadang-kadang
3 terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
(Occasional)
tahun)

Kemungkinan akan muncul (dapat

2 Jarang (rare)
terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

Hampir Tidak
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi
1 Pernah
dalam > 5 sampai 30 tahun)
(Remote)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR
TIDAK
4 3 2 1
PERNAH
1

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 24

 Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut
dengan Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka

tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk
hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana
gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut

(ACTION & OUTCOME MEASURE)
1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi, terima
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan
yang akan di eliminasi atau di kontrol
3) Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji
redisain proses
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
tersebut
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak
untuk melaksanakan rekomendasi

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 25

4. Menurunkan Resiko

a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk

memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko
pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 x 24 jam

Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu

Sedang (4-6) Sampai 6 Minggu

Risiko Rendah (1-

Sampai 12 Minggu
3)

5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah

sakikt. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu
risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya
akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi,

risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko

ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi
secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.

Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani

penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.

a. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan
akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan
Tim Manajemen Risiko setiap bulan.

b. Daftar Risiko Korporat

1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain
untuk memberi informulirasi kepada Direksi Rumah Sakit

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 26

 perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada
tingkat terendah yang mungkin.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko
unit kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat.
Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar
risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah
Sakit.

E. PENGAWASAN, AUDIT dan PENINJAUAN

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada
sampel Formulir Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar
risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan
pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi
seputar manajemen risiko.

F. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus

menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait
langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik

secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan
dari masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen

sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya
membuat rekomendasi (Action Plan) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 27

 BAB IV

PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Semua kegiatan yang dilakukan dicatat dengan menggunakan formulir

yang ada dan dilaporkan secara berjenjang hingga ke Pimpinan rumah
sakit.

ALUR PELAPORAN INSIDEN

INSIDEN

BUAT LAPORAN INSIDEN

Isi laporan KPRS
Penemu Waktu Pelaporan paling lambat 2 x 24 jam
Insiden

LAPOR ATASAN
LANGSUNG

MELAKUKAN GRADING
RISIKO

Atasan yang
INVESTIGASI dilaporkan
SEDERHANA

MELAPOR SUB. KOMITE KPRS

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

DIREKTUR RS

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU | MANAJEMEN RISIKO 28

 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit RSUD Raja Ahmad Tabib
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .....................................................................................
No. RM : ............................. Ruangan : ......................................
Umur * : 0-1 bulan >1bulan- 1 tahun
> 1tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun >15 tahun
- 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS ..................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tangga : ................................ Jam : ............................................

2. Insiden
.....................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................
.....................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event) / Kejaidan Sentinel
(sentinel Event)

5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*:

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pegunjung
Lain-lain ....................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada*:

Pasien Lain-lain ............................................................ (sebutkan)
Mis: Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor
ke K3 RS.

7. Inside menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien ugd
Lain-lain ....................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .................................................................... (Sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (Sesuai kasus penyakit/spesialis)
Penyakit Dalam dan Subspesialisnya
Anak dan Subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Sub Spesialisnya
Anastetsi dan Subspesialisnya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Lain-lain ....................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................. (Sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh*:
Tim : terdiri dari : .........................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
Lainnya .............................................................................. (Sebutkan)

14. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di Unit Kerja Lain?*

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf : Paraf :
Tgl. Lapor : Tgl. Terima :

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor):

BIRU HIJAU KUNING MERAH NB.* = pilih satu jawaban
 FORMULIR PENILAIAN RISIKO
No : ……………………………………………..

Bagian : ..................................................
Unit : ..................................................

Deskripsi risik / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Terindikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana? (missal : dokter, perawat,
staf, pasien, pengunjung, Gedung, reputasi RS) :

Akar Masalah (Root Cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (missal : peralatan, kesapan
staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1.
2.
3.

1 2 3 4 5
Consequence Tidak bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun Setahun Triwulan Sebulam

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) →…… X ….. = ………..

Extreme (15 – 25) High (8 – 12) Medium (4 – 6) Low (1 -3)

Rincian tindakan untuk mncegah / mengurangi risiko (misal : perubahan

dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan /
prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilaian Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )

Nama & TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja