PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

No. Telp ( 0511 ) 3252180 No. Fax. ( 0511 ) 3252229
Jalan Jendral Ahmad Yani No.43
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN HEMODIALISIS RAWAT JALAN LEBIH DARI 2 KALI SEMINGGU

Nama Peserta : ..................................................................................................

No. Peserta JKN : .....................................................................
Nomor RMK : ....................................................................
Diagnosis :
Diagnosis Utama :
 Chronic Kidney Disease Stage 5 (Penyakit Ginjal Tahap Akhir)
 Acute Kidney Injury
 Acute Kidney Injury Superimposed on Chronic Kidney Disease
Diagnosis Sekunder :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
5. ......................................................................................................................
Indikasi HD lebih dari 2 kali seminggu adalah :
 Hemodinamik tidak stabil (apapun penyebabnya)
 Keperluan perioperatif
 Ibu Hamil
 Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
 Pasien dengan berat badan kering > 75 kg.
 Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeksi
 Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft function
Surat keterangan ini berlaku untuk :  1 (satu) bulan  3 (tiga) bulan

Banjarmasin, ............................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan HD

(............................................................................)