RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.D......................................................................................................................DX MEDIS: Dyspnea

UMUR : 56 tahun ...............................................................................................................NO REGISTER: 031647

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
4-04-22 1. Mengkaji frekuensi, S: pasien mengatakan nyeri mereda
SURVEI PRIMER: Pola nafas tidak efektif kedalaman dan kualitas dan lebih membaik
A : Jalan nafas paten, obstruksi berhubungan dengan pernapasan serta pola
N/A, suara nafas N/A penggunaan otot pernapasan. O: pasien tampak membaik (lemas Nissfi
bantu pernafasan berkurang)
2. Kaji tanda vital dan tingkat
B : Gerakan dada simetris, irama ditandai dengan Ny. D TD: 125/90 mmHg
nafas normal, pola nafas teratur, mengeluh sesak, kesadaran N: 80 x/mnt
retraksi otot dada N/A, sesak nafas SPo2 51 dan badan RR: 22x/mnt
N/A RR: 22x/menit 3. Memposisikan pasien semi
lemas (D.0005) Spo2:100%
fowler S: 36,5° C
C : Nadi teraba (64x/mnt), tidak
sianosis, CRT < 2 detik, terjadi 4. Kolaborasi A: masalah resiko syok teratasi
pendarahan 4.1 Kolaborasi bersama dokter sebagian
untuk pemberian obat:
D : Respon verbal, kesadaran 5. Pemberiaan IVPD NS 20 lpm P: setelah dilakukan tindakan
delirium, GCS 1-1-1, pupil isokor, 6. Pemasangan nasal canul 4 keperawatan selama 1x24 jam
refleks cahaya ada lmpm maka tingkat syok menurun
7. Pemberian nebulizer
E :Tidak deformitas, tidak contusio, 8. Injeksi omeprazole 1 ampul I:
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak 9. Drip faramin A dan vit C 500 a/m 1. observasi tanda gejala syok
penetrasi, tidak edema ns 1000 2. Monitor status cairan (intake
10. Injeksi solvinex dan output cairan, turgor kulit,
SURVEI SEKUNDER: 11. Injeksi klanikain
Data subyektif: pasien mengeluh CRT)
12. Injeksi dexametasone 3. Monitor tingkat kesadaran
muntah darah pagi hari 6x, darah 13. Injeksi cefatrazidin
warna merah kehitaman dengan 4. menganjurkan dan memberikan
14. Injeksi cefovloksin asupan cairan oral
jumlah banyak, 2 hari lalu BAB
Obat oral 5. kolaborasi
warna hitam. Pasien sering
1. Ambroxol 3x300 mg
mengeluh nyeri perut.  Pemberian RL (350 mg)
 2. Mucylinn 3x200 mg  Hest 1 Hs (grojok)
Data objektif: 3. Nocid 3x1  Injeksi vascon 0,05-20
Pasien tampak lemas 4. Osteoran 3x1000 gamma
TD: 122/64 mmHg  Injeksi dobutamin 5-20
N: 64 x/mnt 14.1 Pemeriksaan penunjang: gamma
RR: 22x/mnt 15. Hemoglobin  PRC 2 kolf
Spo2: 99% Hasil: 12,5 gr/dl  Injeksi Kalnex 3x500mg
S: 36,2° C Nilai Rujukan: 13,0-18,0 gr/dl  Neuralgin
BB: 54 Kg 16. leokosit
TB: 160 m  Lactulax 3x1c
Hasil: 12.200 cmm
Mual, nyeri perut, muntah darah  Urdahex 3x500mg (iv)
Nilai rujukan : 4000-11000
P: Hematemesis Melena  Ceftriaxon 2x1gr (iv)
Q: Seperti diremas  Lansoprazole 2 ampul
R: Nyeri berfokus pada perut dalam NS 500 cc 20 tpm
S: 6
T: hilang timbul E: Tingkat syok menurun

NAMA PASIEN : Ny. L...................................................................................................................... DX MEDIS: Vulnus Laceratum
UMUR : 25 tahun................................................................................................................NO REGISTER:049051
NO.
TGL. PENGKAJIAN
DX.
11-02- D.012
22 9 SURVEI PRIMER:
A : Jalan nafas paten, obstruksi
N/A, suara nafas N/A
B : Gerakan dada simetris, irama
nafas normal, pola nafas teratur,
retraksi otot dada N/A, sesak nafas
N/A
C : Nadi teraba (99x/mnt), tidak
sianosis, CRT < 2 detik, tidak
pendarahan
D : Respon alert, kesadaran
compos mentis, GCS 4-5-6, pupil
isokor refleks cahaya ada
E : Tidak deformitas, tidak contusio,
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak
penetrasi, tidak edema
SURVEI SEKUNDER:
Data subyektif: pasien mengatakan
mengalami kecelakaan, nyeri
bagian lengan kiri dan siku tangan,
serta terdapat luka ringan di daerah
siku tangan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Gangguan intergritas Perawatan luka
kulit/jaringan 1. Memonitor karakteristik luka
berhubungan dengan dan tanda tanda infeksi
faktor mekanis 2. Membersihkan dengan cairan
(gesekan) ditandai NaCl
dengan kerusakan 3. Membersihkan jaringan
jaringan/lapisan kulit, nekrotik
nyeri, dan perdarahan 4. Memberikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi
5. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri
6. Kolaborasi bersama dokter
untuk pemberian obat:
 Salep gentamicin
EVALUASI TTD
S: Pasien mengatakan sudah
lebih membaik
O: Pasien tampak membaik
Nissfi
A: Gangguan intergritas kulit
teratasi sebagian
P: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
maka integritas kulit dan jaringan
pasien meningkat
I:
1. Perawatan luka mandiri
2. Kolaborasi bersama dokter
untuk pemberian obat salep
gentamicin
E: Gangguan integritas kulit dan
jaringan teratasi sebagian
Data obyektif:

TD: 116/85 mmHg

N: 83 x/mnt
S: 36,5°C
RR: 22x/menit
Spo2: 99%
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. K.....................................................................................................................DX MEDIS: ISPA

UMUR : 4 th........................................................................................................................NO REGISTER: 049290

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
17-02- D.013 Hipertermia Manajemen hipertermia S: Orang tua pasien
22 0 SURVEI PRIMER: berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia mengatakan anaknya
A : jalan nafas paten, obstruksi N/A, dehidrasi ditandai 2. Memonitor suhu tubuh lebih membaik
suara nafas N/A dengan suhu tubuh 3. Menyediakan lingkungan yang dingin
diatas normal, 4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian O: Pasien tampak tidak Nissfi
B : Gerakan dada simetris, irama takikardi, kulit terasa 5. Memberikan cairan oral lemas
nafas normal, pola nafas teratur, hangat 6. Menganjurkan tirah baring N: 158x/mnt
retraksi otot dada N/A, sesak nafas 7. Berikan kompres S: 38,7°C
N/A 8. Kolaborasi RR: 28x/mnt
8.1 Kolaborasi bersama dokter untuk SpO2: 97%
C : nadi teraba (174x/mnt), tidak pemberian obat: BB: 21kg
sianosis, CRT <2 detik, tidak
 Poro suppository 150 mg
pendarahan A: Hipertermia teratasi
 Amoxan 250 mg (3x1)
sebagian
D : Respon alert, kesadaran  Dexamethasone 0,25 mg (3x1)
compos mentis, GCS 4-5-6, pupil  Salbutamol 1 mg (3x1)
P: Setelah dilakukan
isokor refleks cahaya ada  Apialys sirup (2x1 malam)
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam maka
E : tidak deformitas, tidak contusio,
termoregulasi pasien
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak
membaik
penetrasi, tidak edema
I:
SURVEI SEKUNDER: 1. Memonitor suhu tubuh
Data subjektif: 2. Menyediakan
Orang tua px mengatakan anaknya lingkungan yang dingin
demam, batuk, pilek sejak kemarin, 3. Melonggarkan atau
Muntah 1x lepaskan pakaian
4. Memberikan cairan oral
Data obyektif: 5. Menganjurkan tirah
Pasien tampak lemas baring
N: 174x/mnt 6. Kolaborasi bersama
S: 38,7°C dokter untuk pemberian
RR: 30x/mnt obat:
SpO2: 97%  Poro suppository 150
BB: 21kg mg
 Amoxan 250 mg (3x1)
 Dexamethasone 0,25
mg (3x1)
 Salbutamol 1 mg (3x1)
 Apialys sirup (2x1
malam)
E: Termoregulasi cukup
membaik