Form No:

PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN FISIOTERAPI

CONSENT TO PHYSIOTHERAPY PROCEDURES

1.1 Yang bertanda tangan di bawah ini meyetujui untuk dilaksanakan pada diri saya pelayanan fisioterapi :
The undersigned consents to undergo the physiotherapy procedures:

……………………………………………………………………………………………………………………………..................

Yang dilaksanakan oleh fisioterapis : …………………………………………………………………....................................

Which will be conducted by physiotherapist

Cara kerja, tujuan dan komplikasi, serta risiko yang mungkin terjadi dari tindakan tersebut telah dijelaskan kepada saya
oleh fisioterapis tersebut di atas.
The nature, purpose, and potential complications of which has been explained to me by the above mentioned
physiotherapist.

Saya juga telah dijelaskan mengenai :

I have also been explained clearly regarding alternative procedure as follows :
˗ Manfaat dari tindakan yang dilakukan, seperti : …………………………………………………...................................
Benefit of the procedure
˗ Pilihan tindakan alternative, seperti : ……………………………………………………………………………..
The choice of alternative procedures

Disetujui oleh pasien (Consent by patient)

Tempat (Place), tanggal (Date) Jam (Time)……………………………….

………………………,…………………………….

……………………………………………………... .........…………………………………………......
Tanda Tangan dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tangan Saksi Keluarga & Nama Jelas
Signature and Full Name (block letter) Signature of Family Witness and Full Name
 Form No:

1
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak menandatangani
surat di atas, dapat diambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga
terdekat atau wali dari pasien
Where the patient is below 21 year old or onvalid or for some other reason, unable to sign the above, the discretion to obtain
the signature of parent, spouse, next of kin or guardian of the patient.

*Jelaskan alasan lainnya …………………………………………………………………….........................................

Specify such other reason

Saya orang tua / pasangan / keluarga terdekat / wali (coret yang tidak perlu) dari pasien :…………………………………
I the parent / spouse / next of kin guardian (delete where applicable) of the patient:
˗ Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menandatangani form consent atas nama pasien :
Confirm that I have authority to sign the consent for on behalf on the patient :
˗ Telah membaca, memahami & menerima semua informasi pada form persetujuan ini
Have read and understand and accept all information on this consent form
˗ Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang tindakan tersebut
Confirm that I have been explained and fully understand about the treatment / procedure to be performed

Disetujui oleh pasien (Consent by patient)

Tempat (Place), tanggal (Date) Jam (Time)……………………………….

………………………,…………………………………………..

……………………………………………………... .........…………………………………………......
Tanda Tangan dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tandan Saksi Keluarga & Nama Jelas
Signature and Full Name (block letter) Signature of Family Witness and Full Name
 Form No:

2 3
MONITORING DAN INTERVENSI FISIOTERAPI

No :
Fisioterapis :

IDENTITAS PASIEN
Nama : Riwayat alergi :
Tanggal lahir : Berat badan : kg
Jenis kelamin : Tinggi badan : cm
Alamat : Email :
No telp/HP :
Kewarganegaraan :

No. Tgl Perkembangan Paraf

(S=Subyektif; O=Obyektif; A=Asesmen; R=Rencana.)
 Form No:

Ketentuan Tarif Layanan Fisioterapi

Ketentuan Tarif Lama

Kunjungan Zona 1 Zona 2 Zona 3 Potongan

1x Visit Rp. 400.000 Rp. 300.000 Rp. 250.000 20%
Paket 4x Visit Rp. 1.400.000 Rp. 1.100.000 Rp. 900.000 10%
Paket 8x Visit Rp. 2.400.000 Rp. 2.000.000 Rp. 1.600.000 10%

Ketentuan Tarif Baru – November 2021

Kunjungan Zona 1 Zona 2 Zona 3 Potongan

1x Visit Rp. 400.000 Rp. 300.000 Rp. 250.000 20%
Paket 4x Visit Rp. 1.400.000 Rp. 1.100.000 Rp. 900.000 10%
Paket 4x lanjutan
Rp. 1.000.000 Rp. 900.000 Rp. 700.000 10%
(pada pasien yang sama)

Keterangan:

˗ Detail Zona:
a. Zona 1 meliputi DKI Jakarta dan Banten
b. Zona 2 meliputi Jawa Barat, Jawa Timur, Bali, Sumatera, Kalimantan dan
Sulawesi Selatan
c. Zona 3 meliputi DI Yogyakarta dan Jawa Tengah
˗ Tarif belum termasuk potongan yang berlaku (pada kolom Potongan)
˗ Tarif diatas akan otomatis ditambah Rp. 15.000 (lima belas ribu rupiah) ke pasien
sebagai biaya administrasi pembayaran non tunai (biaya admin ini akan diberikan
kepada pihak ketiga payment gateway yaitu Xendit, bukan untuk Medi-Call ataupun
Partner Medi-Call).
˗ Untuk Tarif Paket akan otomatis terkirim ke rekening partner yang terdaftar di Medi-
Call pada setiap hari Jumat setelah masa paket selesai (bukan setiap selesai visit).