SUPERVISI LUT TAHAP-I INFRASTRUKTUR

Hari/tanggal : …………./ ………………

PRG Event : ……………..
Proponen : ……………..
Alamat LUT : ……………..

Kondisi Umum:
• Pemilik lahan : ……………………..
• Status lahan : sewa/pinjam / lain-lain ………
• Lingkungan Lahan : persawahan/ladang/pemukiman
• Kondisi lahan saat ini: tanaman ………………../ kosong
• Luas areal LUT yang dipagar: … ha; Koordinat ………
• Jarak LUT dari jalan raya: …. km; dari jalan akses orang: …. m

No Obyek Ada Keteranga

A KONDISI LINGKUNGAN SEKITAR LUT
1 Keberadaan sungai dalam jarak
100 m dari LUT

2 Keberadaan tebing /jurang dalam

jarak 100 m dari LUT

3 Adakah keberadaan kegiatan

orang dalam jarak 100 m dari LUT
(sekolah, wisata, pemukiman,
pasar, kantor, dll)

4 Situasi lahan sekitar LUT dalam

jarak 100 m)
• Utara

• Timur

• Selatan

• Barat

5 Bila ada tanaman sejenis dengan

PRG yang diuji disekitar LUT,
sebutkan sebelah mana dan
berapa jarak dari LUT

*) Tuliskan komoditas pertaniannya

**) Coret yang tidak perlu
 ……..
……..
……..

B PERLENGKAPAN DIDALAM LUT

6 Plank nama & keterangan LUT

7 Pagar (bahan tiang dan

jarring/net, tinggi, Panjang)
Jelaskan konstruksi
pemasangannya

8 Pintu pagar (bahan, ukuran) &

gembok

9 Pos jaga & Gudang (bahan,

ukuran & letak)

10 Kesiapan petak-petak percobaan

&papan label masing-petak

11 Lebar areal untuk tanaman

border dan jumlah baris border

12 Jenis tanaman border

13 Keberadaan saluran irigasi, bak

control dan saringan

14 Sumber air untuk penyiraman

15 Peralatan penyiraman (sebutkan)

……..
……..
……..

C PERLENGKAPAN PENDUKUNG
16 Alat angkut benih (dari Gudang
ke LUT)

17 Gudang penyimpanan /transit

benih dan jarak ke LUT (m)

18 Tempat proses penyiapan benih

*) Tuliskan komoditas pertaniannya

**) Coret yang tidak perlu
 ……..
……..
……..

D PERALATAN PENGAMATAN
19 Perangkap serangga

20 Perangkap biota tanah

21 Alat penyemprot serangga

22 Alat Penyemprot herbisida

……..
……..
……..

E PERLENGKAPAN ADMINISTRASI
23 Buku/ daftar nama petugas &
pengelola LUT

24 Buku kehadiran tamu (bukan

petugas sehari-hai di LUT)

25 Buku kehadiran harian petugas

LUT

26 Log book

……..
……..
……..

F PERLENGKAPAN & PERALATAN

PEMUSNAHAN
27 Lobang pemusnahan (jumlah,
ukuran, letak)

28 Mesin pencacah

29 Alat perebus

……..
……..
……..

*) Tuliskan komoditas pertaniannya

**) Coret yang tidak perlu
 G PETAK PENGAMATAN BIODIVERSITY DILUAR LUT
30 Jarak dari LUT dan arahnya

31 Luas areal akan diamati

32 Status lahan (pemilik)

33 Varietas & Umur tanaman sejenis

……..
……..
……..

H LAIN-LAIN
34 Nama & nomor HP Kontak person
Pengelola LUT

……..
……..
……..

REKOMENDASI TTKH:
Berdasarkan pengamatan langsung di lokasi dan dengan mempertimbangkan persyaratan
lokasi lahan yang harus dipenuhi seperti diatur dalam Permen LHK No 69/2016 tentang tata
cara pengujian keamanan lingkungan tanaman PRG di LUT, maka lokasi LUT yang telah
disupervisi ini dapat disetujui untuk digunakan dalam pengujian keamanan lingkungan
………………*) PRG event …………………………./ harus dipindahkan ke lokasi lain**) yang lebih
memenuhi persyaratan keamanan linkungan.

SARAN PERBAIKAN DARI TTKH:

1) ……………………………………………….
2) ……………………………………………….
3) ……………………………………………….
4) ……………………………………………….
5) ……………………………………………….
6) ……………………………………………….
7) ……………………………………………….
8) ……………………………………………….
9) ……………………………………………….
10) ……………………………………………….
11) ……………………………………………….
*) Tuliskan komoditas pertaniannya
**) Coret yang tidak perlu