Penanggungjawab : dr. Sari Amalia, Sp.

PK

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
No : S-220214-000649 / II / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Dokter PJK3 Laboratorium Klinik Galaxy dengan ini
menerangkan bahwa :
The undersigned, the galaxy laboratory Physician, explains that:
Nama / Name : AYU MARHAMAH
No MCU / MCU No. : S-220214-000649
Jenis Kelamin / Gender : Perempuan / Female
Tgl Lahir / DOB : 15-02-2001 / 20 Tahun 11 Bulan 30 Hari
Tanggal Register / Register Date : 14-Feb-2022 18:46:40 WIB
Tanggal Selesai Hasil / Result Date : 15-Feb-2022

Telah dilakukan RT PCR (Real Time PCR) SARS-CoV-2 Pada yang bersangkutan dengan hasil
sebagai berikut :
RT PCR (Real Time PCR) examination has been carried out on the person concerned with the following results:

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE RT PCR /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative RT PCR ( Real Time PCR)

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=40 RT PCR ( Real Time PCR)
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=40 RT PCR ( Real Time PCR)

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah
pemeriksaan, silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sesuai kebutuhan.
This certificate is made to be used as intended.

Bekasi, 15/Feb/2022
Dokter PJK3

dr. Yunita Keumala Sari

No.SIP:440/5395/DU/DPM-PTSP.PPJU/OL.19

Print Date : 15-Feb-2022 1:02:22 WIB Page 1

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA
Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Sari Amalia, Sp.PK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RT PCR (Real Time PCR)

RT PCR (Real Time PCR) LABORATORY EXAMINATION RESULTS

No. Reg / Reg No. : S-220214-000649 Pengirim / Provider Name : Synapsa Medical Center
Nama / Name : AYU MARHAMAH NIK / Passport / ID Local : 3671105502010001
Tanggal Lahir / DOB : 15/02/2001 Alamat / Address : KOMP SERBAGUNA
Umur & JK / Age & Gender : 20 Tahun 11 Bulan 30 Hari / Perempuan SITANALA RT 002/013 KOTA
Tgl Sampling / Sampling : 14/02/2022 18:40:46 wib
Tgl Periksa / Check Date : 14/02/2022
Tgl Selesai / Result Date : 15/02/2022
Jenis Sample / Sample Type : Oropharynx & Nasopharynx

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE RT PCR /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative RT PCR ( Real Time PCR)

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=40 RT PCR ( Real Time PCR)
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=40 RT PCR ( Real Time PCR)

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah
pemeriksaan, silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Petugas Pemeriksa / Checker : Maria Euphrasia Ota, Amd.AK

Scan untuk Validasi Hasil

Bekasi, 15/Feb/2022

Approved By Pathologist
dr. Sari Amalia, Sp.PK

Please Scan for Validation of Results

Print Date : 15-Feb-2022 1:02:22 WIB Page 2

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA
Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com